„Gazdasági kihívások az egészségiparban” Budapest, 2004. január 22 Az OEP finanszírozás aktuális kérdései Dr. Boncz Imre Országos Egészségbiztosítási Pénztár

A 2004. évi költségvetési törvényről

A társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak 2004. évi költségvetése I. Az E. Alap költségvetése (70.§ (1)) Bevételi főösszeg: 1.115.898,0 millió forint Kiadási főösszeg: 1.402.649,6 millió forint Hiány: 286.751,6 millió forint

A társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak 2004. évi költségvetése II. A háziorvosok racionális gyógyszerfelírásának ösztönzése (72.§ (2)) A Gyógyszertámogatás kiadásai jogcím 223.743,3 millió forint éves előirányzat 90%-ának megfelelő összeg, valamint a MÁK adatai szerint 2004. november 30-ig ténylegesen folyósított támogatás megtakarításból eredő különbségének legfeljebb 30%-ával a Háziorvosi, háziorvosi ügyeleti ellátás jogcím előirányzat megemelése a Gyógyszertámogatás kiadásai jogcím előirányzat terhére.

A társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak 2004. évi költségvetése III. 13. Havi illetmény (74.§-75.§ a.) „…Az előleget az OEP a tárgyév február 1-jétől tizenegy havi egyenlő részletben vonja le az esedékes finanszírozás összegéből.” Intervenciós célelőirányzat (75.§ b.) Az egészségügyi intézmények 2004. évi energiaáremelésből adódó többletterheinek kompenzációjára szolgál. A kompenzációs összegből az egészségügyi intézmények pályázat útján részesülhetnek, melyet az ESzCsM miniszter ír ki a tv. hatálybalépését követő 60 napon belül. Fedezet: egyéb bevételekből. IBR (77.§) /lásd. előbb/

A 217/1998. (XII. 30.) Kr. rendelet módosításai

A nettósítás rendszerének változása I.

A nettósítás rendszerének változása II. (bruttó)

A gazdálkodási előleg visszavonása (korábbi szabályozás) Visszavonás 12 egyenlő részletben (nettó kör) Kiutalás: dec. 20 után (Felhasználható: a köv. évi előirányzat 5%-a)

A gazdálkodási előleg visszavonása 2004-ben

A jövőbeni szabályozás: járandósági előleg 49.§ a megnevezés változása: járandóság előleg járandóság előleg az érintett szolgáltató utalási évre vonatkozó 12 havi finanszírozási összegéből számított havi átlagának 40 %-a

A 43/1999. (III. 3.) Kr. rendelet módosításai

Reform jellegű módosítások I. Alapellátási szinten A védőnői ellátás normatív rendszerű finanszírozása A több rendelőben működő háziorvosi szolgálatok finanszírozásának növelése A háziorvosi adatszolgáltatás bővítése külön díjazás ellenében A hajléktalanok folyamatos egészségügyi alapellátása Fogászati prevenciós ellátás

Reform jellegű módosítások II. Szakellátási szinten Fix díjazás bevezetése a fekvőbeteg szakellátás finanszírozásában Teljesítményvolumen szerinti finanszírozás Krónikus fekvőbeteg ellátás finanszírozása Hosszú idejű ellátás, gondozás, hospice ellátás finanszírozása Az Irányított Betegellátási Rendszer továbbfejlesztése

Technikai jellegű módosítások I. Mentési feladatok E. Alapból történő finanszírozása A térítésmentesen nyújtandó fogászati ellátás szabályozásának pontosítása Az 50%-os béremelés, az ÁFA kulcsok változásának kompenzációjának a finanszírozás rendszerébe történő beépítése a teljesítményegységek módosításával, a 9/1993. NM rendelet egyidejű módosításával A telephelyen kívül végzett házi szakápolás díjazásának javítása Az orvosi klinikai laboratóriumi és a mikrobiológiai tevékenységek elkülönített labor kasszából történő díjazásának egységesítése

Technikai jellegű módosítások II. A CT, MR vizsgálatok finanszírozásában a teljesítmény korlát meghatározásának módosítása A közreműködői szerződés keretében nyújtott egészségügyi szolgáltatások ellenőrzésének szabályozása Az Európai Egészségbiztosítási Kártya 2004. június 1-i bevezetésével összefüggésben az adatlapok megfelelő módosítása

A teljesítményvolumen szerinti finanszírozás I. 12.§ (1) A Kr. 27. §-ának (1) bekezdése a következő szövegrésszel egészül ki: „…A járóbeteg-szakellátásra – ide nem értve a 29/A. § (1) bekezdés szerinti orvosi klinikai laboratóriumi és mikrobiológiai vizsgálatokat – és az aktív fekvőbeteg-szakellátásra vonatkozóan az elszámolható teljesítmény mennyisége szolgáltatónként éves szinten – az ellátási igények változásának figyelembevételével havi bontásban – kerül meghatározásra.” „(2) 2004. évre vonatkozóan a teljesítmény volumen meghatározásának az alapja a 2003. évre – járóbeteg-szakellátás esetében pontszámban, aktív fekvőbeteg szakellátás esetében súlyszámban – elszámolt teljesítmény 98 %-a, amit korrigálni kell a bázisidőszakot követő, az R. szerinti pontérték, illetve súlyszám érték változással, valamint a kapacitásváltozással…”

A teljesítményvolumen szerinti finanszírozás II. 12.§ „(4) A (3) bekezdés szerint megadott és a tárgyhónapra elszámolható teljesítmény mennyisége felett jelentett további teljesítményt a)      5 %-ig 60 %-os, b)     5-10 % között 30 %-os, c)     10 %-ot meghaladóan 10 %-os forintértéken számolja el az OEP. „ (INTÉZMÉNYI SZINTŰ „LEBEGTETETT” FINANSZÍROZÁS) „(5) Rendkívüli esemény miatti teljesítménynövekedésnél a (2)-(3) bekezdés szerinti degressziós szabályok alól az egészségügyi, szociális és családügyi miniszter - a pénzügyminiszterrel egyetértésben – felmentést adhat.”

Súlyszám összegek degressziós sávonkénti alakulása

2004 évi aktív teljesítménydíj várható alakulása degresszióval

Fix díjazás bevezetése a fekvőbeteg szakellátás finanszírozásában 12.§ (3) A Kr. 27. §-a következő (9) bekezdéssel egészül ki: „(9) Az aktív fekvőbeteg-szakellátást végző szolgáltatók a sürgősségi betegellátási, intenzív, traumatológiai, és a fertőző-betegellátásra szervezett osztályainak működtetéséhez az R-ben meghatározott havi fix összegű rendelkezésre állási díjra jogosultak.” Összeg: 1.000,- Ft/ágy/nap

A labortevékenység, a CT, MR vizsgálatok finanszírozása 13.§ A Kr. 29/A. §-ának (1) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép: „(1) Az R. 2. számú melléklete szerinti orvosi klinikai laboratóriumi és mikrobiológiai vizsgálatok, valamint a mintaszállítás – ide nem értve a mintavételt - teljesítménydíjazása a járóbeteg-szakellátás előirányzatán belül az 5. számú mellékletben e feladatra meghatározott előirányzat terhére történik, függetlenül a vizsgálatot végző szervezeti egység működési engedély szerinti szakmai besorolásától.” 14.§ A Kr. 32 §-ának (2) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép: „(2) Az elszámolás havonta az R. 2. számú mellékletében megállapított pontszám alapján történik az R-ben meghatározott szabályoknak megfelelően.” (CT, MR vizsgálatok teljesítménykorlát meghatározásának módosítása)

A mentési feladatot végző szolgáltatók finanszírozása 15.§ A Kr. a következő 33/A. §-sal egészül ki: „33/A. § (1) A mentési feladatot végző szolgáltatók finanszírozása – ide nem értve a koraszülött mentést végző Magyar Koraszülött Mentő Közalapítványt – az 5. számú mellékletben a mentési feladatra meghatározott előirányzat terhére a szolgáltatóval kötött szerződés szerinti fix összegű díjazással történik, melyet az OEP havonta a tárgyhónapot megelőző hónapban a 6. § (3) bekezdése szerint utalványoz….”  

A krónikus ellátás A krónikus ellátások szakmai szorzói megemelésre kerülnek, melyet meg kell előznie a rehabilitációs ellátás terén egy szakmai minősítésnek. (8.sz. melléklet)

Az ápolás-gondoskodás biztosítás rendszerének megalapozása 17.§ (1) (6) Az ápolás-gondoskodás biztosítás rendszerének megalapozása érdekében az OEP pályázatot írhat ki a) szociális és egészségügyi feladatot is ellátó, vegyes profilú házi szakápolásra, gondozásra, továbbá otthoni hospice ellátásra a házi szakápolási előirányzatban e célra elkülönített 300 millió forint felhasználásával, b) vegyes profilú ápolási osztályon végzett hosszú idejű ellátásra vagy intézeti hospice ellátásra a krónikus fekvőbeteg–szakellátás előirányzatban e célra elkülönített 300 millió forint felhasználásával.”

Elszámolásbeli változások, a GYÓGYINFOK átszervezése A Kr.-ben a GYÓGYINFOK várható átszervezése miatt átnevezésére kerül sor. Az átszervezés célja az OEP racionálisabb adatkezelésének és az adatok feldolgozásának biztosítása, továbbá a tárca költségvetésének kímélése. OEP egyesül a Gyógyinfókkal az elszámolás és finanszírozás integrációja az intézményeket jelenleg nem érinti a változás ugyanott, ugyanazok, ugyanazt csinálják.

Az irányított betegellátási rendszer szabályozásának változásai

Költségvetési törvényből eredő változások I. 75 ezer fő a minimális létszám (2004. 06. 30.!) 2 millió főre bővül a rendszer 300e fő: a „bentlévők” bővítése 700e fő: bővítési pályázat Érintett lakos: a háziorvosi szolgálatnál TAJ alapján bejelentkezett és az E.Alap terhére jogosult az ellátások igénybevételére Fejkvóta – fedezet Bevételi többlet mértéke és megoszlása: az ideivel megegyező szabályozás, 20 %-os közös kockázati alap A pályázat az Egészségbiztosítási Közlönyben fog megjelenni Bennlévők: a részvétel a 2004. Évben folyamatos, pályázat nélkül max. 100 ezer főre növelhetik a létszámukat – a 75 ezer főt kötelezően 2004. Június 30. Napjáig kell elérniük Előnyt élvez az, aki területi integritással teremti meg a 75 ezer fős kockázatközösséget

Költségvetési törvényből eredő változások II. Szerződéskötés: a Szervező vállalja az érintett lakosok ellátását, ill. az ellátások megszervezését A szerződött szolgáltatók teljesítménydíjának elszámolása a Szervezőn keresztül történik a rendszerben résztvevő TAJ számokra. A szerződött szolgáltatónak az érintett lakosok részére nyújtott ellátás után a a teljesítmény díjat a szervezőn keresztül kell elszámolnia az Országos Egészségbiztosítási Pénztár felé. A felek által vitatott elszámolás esetén az OEP-nél kezdeményezett – kormányrendeletben meghatározott – egyeztetés meghiúsulásakor az OEP főigazgatója dönt a vitatott finanszírozási összegfolyósításáról Tehát: a pályázathoz csatolni kell, hogy a megállapodásokat, melyeknek tartalmaznia kell ezt a kitételt (43/1999) A Szervező a bevételi többlet terhére megállapodást köthet OEP által nem finanszírozott egészségügyi szolgáltatóval az érintett biztosítottak ellátására. A szerződéseket jelenteni kell az OEP felé

Költségvetési törvényből eredő változások III. Prevenciós díj: 500 Ft/fő Szervezési díj: 1. évben: 500 Ft/fő 2. évtől: 200 Ft/fő • a szervezésre és koordinálásra létrehozott független szervezet (menedzsment) személyi és tárgyi feltételeinek biztosítására • követelmények részletes jogszabályi rögzítése KR 50/B. § (1) Az OEP a prevenciós kiadásokra szolgáló díjat az ellátásszervező által a negyedévet követő hónap 10. napjáig megküldött jelentés alapján, a következő hónap 20. napjáig utalványozza. A létszámváltozás miatti korrekció a prevenciós díjjal együtt kerül elszámolásra. (2) Az OEP havonta, a tárgyhónapot követő hónapban a 6. § (2) bekezdés szerint utalványozza a szervezési feladatok ellátásáért járó díjat az ellátásszervező részére. A létszámváltozás miatti korrekciót a létszámváltozást követő 2. hónap elszámolásánál kell elvégezni. (3) Amennyiben az ellátásszervező nem tesz eleget a szerződésben vállalt prevenciós tevékenységének, vagy ezzel kapcsolatos jelentési kötelezettségének, a prevenciós díjat az OEP nem utalványozza, illetve az a következő elszámolásnál visszavonásra kerül.

43/1999. Korm. rend. változásai I. A bevont ellátások köre: Az eddigi 11 kassza (1, 6, 17, 20, 21, 24, 25, 32, 60, 61, 62) Gondozóintézeti ellátás (12-15, 26; 27) Betegszállítás orvosi rendelvényre (23) Az új rekordkép: 50/A. § (2) A szerződés mellékletét képezi… Útmutató: …gc) a tételes betegforgalmi adatok jelentési kötelezettségét (morbiditási és mortalitási – BNO – gondozási, gyógyszer-, GYSE vényfelírási, közgyógyellátási adatok, továbbá külföldi állampolgárok ellátására vonatkozó, valamint betegút követési adatok) Új háziorvosi rekordkép Első alkalommal: 2004. február havi adatszolgáltatás Háziorvosi, házi gyermekorvosi ellátás; Fogászati ellátás; Járóbeteg szakellátás; Fekvőbeteg-szakellátás (aktív, krónikus); CT, MRI; Művese kezelés; Házi szakápolás; Gyógyszer (kivéve: speciális beszerzésű gyógyszerek); GYSE; Gyógyfürdő 12: bőr 13: tüdő 14: ideg 15: onkológia 26: Alkohol Be nem vont ellátások: 9/1993. NM rendeletben meghatározott nagy értékű, országosan nem elterjedt eljárások, tételes elszámolás alá eső egyszer használatos eszközök, implantátumok Személyre nem bontható feladatfinanszírozott ellátások: háziorvosi ügyeleti szolgálat, védőnő, anya-gyermek-ifjúságvédelem, halottszállítás orvosi rendelvényre Utazási költségtérítés Speciális beszerzésű gyógyszerkiadás Anyatej-ellátás Vénykezelési díj Mentés

43/1999. Korm. rend. változásai II. A szervező feladata: (50/C. §) Ellátásszervezés és koordinálás, betegút követése Menedzsment létrehozása Prevenciós terv végrehajtása Pénzeszközök kezelése, ösztönzési rendszer Minőségbiztosítási rendszer (Eütv.) Adatszolgáltatás, monitoring rendszer működtetése Megállapodásos ellátások elemzése Keresőképtelenségi napok elemzése Kapacitás kérelmek véleményezése Nem finanszírozott szolgáltatóval kötött szerződés egy példánya az OEP-nek, igénybevételről és kifizetésről jelentés Az ösztönzési rendszernek tartalmaznia kell ennek fedezetét Ellátásszervezés és koordinálás, betegút követése Menedzsment létrehozása - modell működtetésére önálló szervezeti egység, személyi és tárgyi feltételek biztosítása Prevenciós terv végrehajtása Pénzeszközök (szervezési és prevenciós díj) kezelése a jogszabály szerint, ösztönzési és érdekeltségi rendszer működtetése Minőségbiztosítási rendszer (Eütv.) 1997. évi CLIV. Tv.: minőségpolitikai nyilatkozat, szakmai protokollok alkalmazása és fejlesztése, prevenciós terv, oktatási és képzési terv teljesítése, hibák feltárását elősegítő módszerek fejlesztése, használata Adatszolgáltatás, az OEP-től kapott betegforgalmi adatok elemzése, monitoringrendszer működtetése

43/1999. Korm. rend. változásai III. Szerződött eü. szolgáltató teljesítmény jelentése hó 5. nap hó 10. nap SZERVEZŐ MEP v. OEP hó 10. nap Vitatja Ellenjegyzi hó 15. nap Egyeztetés (megállapodnak v. OEP Főigazgatója ellenőrzést rendel el) Költségvetési törvény: A szerződött szolgáltatók teljesítménydíjának elszámolása a Szervezőn keresztül történik A KR 50D. § (5) Az e rendelet 19. számú mellékletének „A” pontjában foglalt ellátások biztosítására a szervezővel megállapodást kötött egészségügyi szolgáltató az érintett lakosok részére nyújtott – a finanszírozás alapjául szolgáló – egészségügyi szolgáltatások teljesítmény jelentését a tárgyhót követő hónap 5. napjáig - kísérőjegyzékkel számítógépes adathordozón, vagy adatátviteli vonalon – az OEP által megadott formátumban (rekordkép) küldi meg a szervezőnek. (6) Amennyiben a szervező az (1) bekezdés szerinti jelentést nem vitatja, akkor az általa ellenjegyzett teljesítmény-jelentést – a fekvőbeteg szakellátás kivételével – megküldi az egészségügyi szolgáltatót finanszírozó MEP részére, valamint a fekvőbeteg szakellátásról szóló teljesítmény-jelentést a kijelölt szervezet részére. A jelentések megküldésének határideje a tárgyhónapot követő hónap 10. napja. (7) A felek által vitatott elszámolás esetén a tárgyhónapot követő hónap 10. napjáig egyeztetést kezdeményeznek az OEP-nél. Az egyeztetést a tárgyhót követő hónap 15 napjáig kell lefolytatatni, s annak eredményét jegyzőkönyvben kell rögzíteni. A jegyzőkönyv alapján el kell végezni a jelentésben vitatottak korrekcióját. (8) A felek közti egyetértés hiányában az OEP főigazgatója azonnal ellenőrzést rendel el, melynek eredménye alapján dönt a felek által vitatott tétel elszámolásáról.”

Köszönöm a megtisztelő figyelmet !

Keresőképtelenség és pénzbeli ellátások változásai

Táppénz szabályok változása 1. „passzív táppénz” 2003. július 1-jétől érvényes a passzív táppénz 180 napos korlátozása 2004. április 1-jétől ez az időtartam 90 napra csökken egyik változás sem érinti a biztosítási jogviszony fennállásának idején folyósítható táppénz időtartamát (biztosítási jogviszonytól függően 1 év)

Táppénz szabályok változása 2. „passzív táppénz”: méltányosság 2003. július 1-jétől kibővült a méltányossági jogkör a passzív táppénz folyósítási idejének meghosszabbítására vonatkozó lehetőséggel méltányossági jogkörben tehát a passzív táppénz folyósítása meghosszabbítható legfeljebb hat hónappal ezt a lehetőséget a törvény 2004. április 1. után 90 napra korlátozta.

Keresőképtelenség ellenőrzése A keresőképtelenség elbírálása tekintetében intenzívebb ellenőrzésre kell számítani mind az állományban tartó orvosoknak, mind betegeknek A fokozottabb ellenőrzés azonban csak azok számára jelent (jelenthet) szigorítást, akik esetében a keresőképtelenség fennállása – illetve indokoltsága – valamilyen okból megkérdőjelezhető

Pénzbeli ellátások és táppénz mértéke: nincs változás A pénzbeli ellátások (táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj) megállapítására vonatkozó szabályok nem változnak. Nem változik a táppénz mértéke. A legalább két éves folyamatos biztosítási idővel rendelkező biztosítottak továbbra is az átlagkeresetük hetven százalékának megfelelő összegű táppénzre jogosultak. A rövidebb biztosítási idő esetén, illetőleg a kórházi ápolás idejére pedig változatlanul hatvan százalékos táppénz jár.

Összefoglalás A megkezdett reformok folytatása Forrásallokáció hatékonyságának javítása Transzparencia és kiszámíthatóság fokozása a finanszírozásban