Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Dialízis étrend: bizonyíték értékű tanulmányok Semmelweis Egyetem I. sz. Belklinika FMC Dialízis Központ, Budapest Dr. Tapolyai Mihály klinikai szakorvos.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Dialízis étrend: bizonyíték értékű tanulmányok Semmelweis Egyetem I. sz. Belklinika FMC Dialízis Központ, Budapest Dr. Tapolyai Mihály klinikai szakorvos."— Előadás másolata:

1 Dialízis étrend: bizonyíték értékű tanulmányok Semmelweis Egyetem I. sz. Belklinika FMC Dialízis Központ, Budapest Dr. Tapolyai Mihály klinikai szakorvos

2 Tapolyai Mihály, MD, FASN, FACP Fresenius Medical Care, SOTE, I. Sz. Belkinika PannonPharma Kft., Pécsvárad DIALÍZIS ÉTREND: BIZONYÍTÉK ÉRTÉKŰ TANULMÁNYOK

3

4 Mean serum phosphate levels as a function of baseline estimated creatinine clearance (CrCl). Kestenbaum B et al. JASN 2005;16: ©2005 by American Society of Nephrology

5 Kaplan-Meier survival plots by serum phosphate group, relative to estimated CrCl. Az idült vesebetegek túlélése romlik a magasabb szérum PO4 szinttel Kestenbaum B et al. JASN 2005;16: ©2005 by American Society of Nephrology

6 Copyright ©2006 American Society of Nephrology Am J Kidney Dis 31: 607–617, 1998 Az emelkedett foszforszint emelkedett halálozást jelent: USRDS: (United States Renal Data System) A dializált betegek halálozása a foszforszinttel emelkedik

7 A foszfátszint csökkentése étrenddel A foszfátszint csökkentésének egyik leghatásosabb módja a foszfátszegény étrend Ebben a tanulmányban a kísérleti kutyák foszfátszegény étrendjének hatékonyságát vagy annak ellenőrzését a PTH szint emelkedésével mérték Következtetés: A foszfátszegény étrend müködik, a PTH szintet alacsonyan lehet tartani ezzel az étrenddel kísérleti körülmények között

8 KDIGO javaslata a Nem-Dializált betegeknek A 2C tipusú javaslat: „jó ötlet” erejű javaslat érvényű Ez a javaslat, viszont nem alkalmazható a dializált betegekre: A KDIGO nem is tesz javaslatot a dializált betegek foszfátszegény étrendjére Kidney International (3)

9 Association between PDP and all-cause mortality on baseline analyses Foszfátszegény étrend és a dializált betegek túlélése. Lynch K E et al. CJASN 2011;6: ©2011 by American Society of Nephrology A kalória és fehérjebevitelt is figyelembevéve: HEMO tanulmány: (n = 1751) 2,3 éves követés 4596 beteg-év Prospective tanulmány Az összhalálozás és az alacsony foszfát-bevitel között pozitiv hatás nem mutatható ki! A dializált betegeknél nem alkalmazhatók a nem- dializált betegekre vonatkozó tanulmányok eredményei

10 Associations between PDP and survival using marginal structural models (MSM) to adjust for age, sex, race, dialysis vintage, access type, eKt/V, diabetes, congestive heart failure, arterial disease, serum albumin, serum creatinine, corrected serum calcium,... Lynch K E et al. CJASN 2011;6: ©2011 by American Society of Nephrology  marginal structural models (MSM):  Egy statisztikai eszköz amellyel ok-okozati összefüggést mutathatunk ki visszatekintő tanulmányokban  A PO4-megszorított étrend nem javítja a dializált betegek túlélését – talán még növeli is a halálozást!

11 FGF23 szint és a foszfátmegszorított étrend a Nem-dializált betegeknél A PO4-megszorított étrend csökkenti a PO4 szintet... A PO4-megszorított étrend csökkenti az FGF23 szintet ha PO4 kötőt is alkalmazunk a foszfátszegény étrend mellé A foszfátkötők (Lanthan) egymagukban vagy a foszfát szegény étrend egymagában nem elégséges az FGF23 szint csökkentésére Mindez az idült vesebetegekben igazolt, de a végstádiumú betegeknél erről nincs adat CJASN ISAKOVA: June 07, ): (6) 1009; /CJN

12 Relative 1-year mortality rate between users and nonusers of calcium-containing phosphate binders Hazard Ratio a a 95% CIP Univariate to 0.73<0.001 Adjusted for demographic variables (age, gender, race, ethnicity) to 0.80<0.001 Additionally adjusted for marital status, living situation, educational level, comorbidities, b and baseline dialysis modality b to Additionally adjusted for blood pressure and laboratory measurements b b to Additionally adjusted for use of other medications b b to Propensity score–matched cohort (n = 1600) to WINKELMAYER WC et al. CJASN January 2011 vol. 6 no

13

14 (A through E) Survival of treated and untreated patients in the overall propensity score– matched cohort (A) and according to quartiles of baseline serum phosphate: <3.7 mg/dl (B), 3.7 to 4.5 mg/dl (C), 4.6 to 5.5 mg/dl (D), and ≥5.6 mg/dl (E). Isakova T et al. JASN 2009;20: ©2009 by American Society of Nephrology  Függetlenül a foszfátszinttől, a foszfátkötés túlélést jelent  Mindegyik foszfátszint mellett a túlélést a foszfátkötő alkalmazása adja  Ami jelentős: nemcsak a foszfátszint hanem a foszfátkötők alkalmazása is jelent túlélést!  Mindegy, hogy milyen foszfátkötőt használtak

15 ALACSONY KÁLIUM ÉTREND

16 Alacsony kálium étrend A hyperkalémia egy súlyos és gyakori következménye a vesebetegségnek: A vese alacsonyabb kaliuretikus képessége miatt A metabolikus acidosis miatt Gyógyszerek miatt:  Béta blokkolók, ACE-bénítók, stb. A súlyos hyperkalémia (K+ >7.0) sürgős beavatkozást igényel A dializált betegek étrend oktatásának egyik legfontosabb tárgya a magas K+ szint elkerülése alacsony K+ bevitellel

17

18 Az alacsony kálium étrend hatása A Medline, PubMed, Medscape és Google Scholar, UpToDate keresők semmilyen tanulmányt nem találnak amelyek az alacsony kálium-étrendet vizsgálták volna... A hyperkalemia egyedüli ismert hatékony kezelése a K+ vesztés elősegítése (Kamel KS, Wei C Nephrol Dial Transplant. 2003;18(11):2215.)

19

20 Na-Polystyrene alkalmazás a hyperkalemia kezelésére: semmi bizonyíték nincs sem a hatékonyságra sem a biztonságra (Kayexelate, Resonium)

21 ALACSONY NÁTRIUM ÉTREND

22 A dializást betegek só (NaCl) fogyasztása és túlélési esélyei HEMO tanulmány: a magasabb Na+ fogyasztás (akár a kalóriához akár a K+ -hoz igazítva) magasabb halálozással jár FR McCausland et al Kidney Int. Jul 2012; 82(2): 204–211.

23 Copyright restrictions may apply. Wizemann, V. et al. Nephrol. Dial. Transplant : ; doi: /ndt/gfn707 Kaplan-Meier curve separating the patients for the relative hydration status ({Delta}HS >15%) A folyadéktöbblet és a túlélés kapcsolata ● A folyadéktöbblet az egyik legfontosabb meghatározója a túlélésnek ● A folyadéktöbblet szoros összefüggésben van a sófogyasztással ● Logikus tehát, hogy a sómegszorított étrend javítja a túlélést

24 A sófogyasztás és dializált betegek túlélése területi megoszlás szerint A legkövetkezetesebben a sómegszorítást a Tassin csoport gyakorolta: a legjobb túlélést is a Tassin Csoport éri el A legnagyobb sófogyasztás azonban Japánban van, mégis, a legjobb túlélést a Japán kezelés eredményezi

25 A dializált betegek sószegény étrendje 1944: Az idült vesebetegek vérnyomáskezelése sómegszororított étrendje: Kempner W. N C Med J1944; 5: 125– : A hemodializált betegek vérnyomásának kezelését sómegszorítással és ultrafiltracióval végezte Hegstrom: Hegstrom RM et al Trans Am Soc Artif Intern Organs1961; 5: 136– : A Tassin Csoport sikeresen kezeli a dializált betegeit sómegszorított étrenddel és antihypertensive szer nélkül: Charra B, Calemard E, Ruffet M et al. Kidney Int1992; 41: 1286–1291 Ozkahhya M, Ok E, Cirit M et al Nephrol Dial Transplant1998; 13: 1489– : „A sómegszorított étrend tanulmányozása a múlt évtizedekben nagyban elhanyagoltatott” Shaldon S Nephrol. Dial. Transplant. (2002) 17 (7): doi: /ndt/

26 Sófogyasztás és túlélés: a bizonyítékok A dializált betegek sófogyasztásának hatása a túlélésre csak visszatekintő tanulmányokkal bizonyítható A régi, történelmi tanulmányoknak nem voltak kontrol csoportjai és leginkább esettanulmányokra hagyatkoztak A klasszikus sóval kapcsolatos tanulmányok inkább megfigyelések mint próbák A japán példa (napi gm) pedig a sómegszorítás ellentétjét bizonyítja: amennyiben a sófogyasztás olyannyira mérgező lenne a halálozásuk sokkal magasabbnak kéne lennie Előremutató, próba jellegű tanulmány a dializált betegek étrendjének sótartalmáról nem létezik

27 Összegzés A legfontosabb electrolyt rendellenességekre sokféle logikusan kínálkozó étrendet ajánlunk betegeinknek Ezen étrendek közül csupán a foszfátmegszorított dietát vizsgálták meg előremutató tudományos próbával, amely étrend önmagában, foszfátkötők nélkül nem bizonyult jónak A hyperphosphatemia, hyperkalemia és folyadéktöbblettel járó sótöbblet minden bizonnyal károsak, de ezen jóindulatú diéta ajánlások alapja nem bizonyított FIGYELEM! A bizonyíték hiánya nem bizonyíték a hiányra! A bizonyítékok hiányából nem következik az, hogy ezen étrendek nem javaslandók

28

29


Letölteni ppt "Dialízis étrend: bizonyíték értékű tanulmányok Semmelweis Egyetem I. sz. Belklinika FMC Dialízis Központ, Budapest Dr. Tapolyai Mihály klinikai szakorvos."

Hasonló előadás


Google Hirdetések