Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Thrombosis profilaxis vesebetegekben dr. habil. Barna István Semmelweis Egyetem I. Belklinika XVI. DNN, Debrecen 2011. június.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Thrombosis profilaxis vesebetegekben dr. habil. Barna István Semmelweis Egyetem I. Belklinika XVI. DNN, Debrecen 2011. június."— Előadás másolata:

1 Thrombosis profilaxis vesebetegekben dr. habil. Barna István Semmelweis Egyetem I. Belklinika XVI. DNN, Debrecen június

2 Mélyvénás thrombosis klinikai jelentősége

3 Mélyvénás trombózis (MVT) és tüdőembolia (PE) Az alsó végtagi mélyvénás thrombosis 46,2%-ában aszimptómás pulmonalis embolia igazolható Pulmonális embolia esetén mélyvénás thrombosis igazolható a betegek 82%- ában Pesavento R et al. Minerva Cardioangiol 1997; 45: Girard P et al. Chest 1999; 116: Embolus Migráció Trombus

4 80% tünetek nélküli 1,2 A vénás thromboembolia közel 80%-ban nem jár tünetekkel 1,2 (aszimptómás) A halálos pulmonális embolia 70%-a csak a boncoláskor derül ki 2,3 1 Lethen H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—9 2 Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—5 3 Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81

5 A VITAE study - epidemiológiai vizsgálat  Európában évente 0,7 millió MVT és 0,4 millió PE  A VTE okozta halálozás (543454)  AIDS (5860)  mellrák (86831)  prosztatarák (63636)  közúti balesetek (53599) Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:

6 A VITAE epidemiológiai vizsgálat A VTE okozta halál 93%-át nem diagnosztizálják a beteg halála előtt, aminek oka:  a PE miatti hirtelen halál (34%)  a nem diagnosztizált (nem kezelt) VTE-t követő PE okozta halál (59%) A VTE thromboprofilaxist nem alkalmazzák kellő mértékben Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:

7 A VITAE epidemiológiai vizsgálat következtetései Európában a VTE nagy egészségügyi teher a hosszú távú morbiditás és a betegek kezelésének költségei miatt. Az orvosok és egészségügyi törvényhozók a megfelelő profilaxis alkalmazását szélesebb körben elterjesztve, javíthatnák a népegészségügyi helyzetet. Az evidenciákon alapuló thromboprofilaxis irányelvek megvalósítását célzó stratégiákat felül kell vizsgálni és azokat a gyakorlatban alkalmazni kell. Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:

8 Krónikus vesebetegségek és mélyvénás thrombosis

9 Az idült vesebetegség osztályozása StádiumMeghatározásGFR (ml/min*) 1Vesebetegség, normális vagy ↑GFR≥90 2Vesebetegség, mérsékelt ↓GFR60–89 3Mérsékelt veseelégtelenség ↓GFR30–59 4Súlyos veseelégtelenség↓GFR15–29 5Végstádiumú veseelégtelenség<15 (vagy dialízis) *GFR: glomerulus flitrációs ráta, mértékegysége: ml/min/1.73 m 2 1. Levey AS et al. Kidney Int. 2005; 67:

10 Nephrosis szindróma és haemostaseologia Várható szövődményei  a hyperlipidaemia és  a hiperkoagulabilitás Következményei  a fokozott cardiovascularis rizikó,  a vesebetegség progressziójának fokozódása  megnő a thromboembolia kockázata. 1 A proteinuria homeostasis zavarhoz vezet  a plazmavolumen csökken  a máj protein- és lipid szintézise nő  a lipidek lebomlása csökken és a vizelettel specifikus fehérjék távoznak (pl. antithrombin). Nickolas T L. et al Semin. Nephrol., 2003, 23,

11 Nephrosis szindróma és thromboembolia Változó mértékű hiperkoagulabilitással jár együtt, ami korrelál a hypalbuminaemia szintjével –a II. V. VIII. XIII. alvadási fakorok, a fibronectin a fibrinogén plazmaszintjének emelkedése –a fibrinolysis megváltozása –a koaguláció inhibitorainak csökkenése Antithrombin Protein C szint és aktivitás Thrombocyta diszfunkció Az antithrombin szint csökkenésének mértéke és a thromboemboliás események bekövetkezése között szignifikáns az összefüggés. 1 1.Peces R. et al.Nephrol Dial Transplant Nickolas T L. et al Semin. Nephrol., 2003, 23, Rostoker G. et al Nephron, 1995, 69, 20–28.

12 Nephrosis szindróma és thromboembolia 682 beteget magában foglaló 13 prospektív vizsgálat meta-analízise alapján nephrosis szindromában –a vesevéna-trombózis incidencia 21,4% –a tüdőembólia incidencia 14% (95% CI 9-21%) Membranosus nephropathiában a betegek –MVT kockázata 11%-os, –a klinikailag jelentős PE kockázata 11%-os, –a vesevéna trombózisé 35% A MVT és a v. renalis trombózisa gyakoribb membranosus nephropathiában, mint a nephrosis szindróma más típusaiban. 1.Peces R. et al.Nephrol Dial Transplant Nickolas T L. et al Semin. Nephrol., 2003, 23, Rostoker G. et al Nephron, 1995, 69, 20–28.

13 Belgyógyászati rizikótényező- Nephrosis szindróma Mivel az albumin és az antithrombin molekulatömege igen közel áll egymáshoz, nephrosis szindrómában szerzett antithrombindeficit várható és ez fokozza a VTE rizikót. A nephrosis szindróma a hospitalizált, csökkent mobilitású betegek esetében „A-szintű” evidenciával rendelkező VTE rizikótényező, míg önmagában konszenzuson alapuló rizikó tényezőnek tekinthető - B szintű evidencia. David M et al. Orvosi Hetilap, 2010;151:

14 Idült vesebetegség az NSTEMI-ACS* betegekben: GRACE †  GRACE: nagy, prospektív, multinaconális, obszervációs regiszter az NSTEMI-ACS betegekről.  A betegek CrCl szerint. ≤30 ml/min (n=982) >30–≤60 ml/min (n=3705) >60 ml/min (n=7194) p-érték (3-as) Életkor (átlag± SD)78 ± 1175 ± 961 ± 11<0,0001 >80 év (%)49272<0,0001 Nő (%)574823<0,0001 Diabetes (%)332925<0,0001 BMI (mean ± SD)24 ± 526 ± 429 ± 6<0,0001 Jellemző adatok Adaptálva Collet J-P et al. Eur Heart J 2005; 26: CrCl: kreatinin clearance *Non-ST-segment elevációs akut coronaria-szindróma †Global Registry of Acute Coronary Events

15 Idült vesebetegség az NSTE-ACS* betegekben: GRACE † regiszter Collet J-P et al. Eur Heart J 2005; 26: CrCl ≤30 ml/min (n=982) >30–≤60 ml/min (n=3705) >60 ml/min (n=7194) p-value (3-as) 30 napon belüli halálozás (%) 165,681,91<0,0001 Major vérzés(%)9,474,64,62,37<0,0001 Klinikai végpontok 30 napon belüli halálozás az antithrombotikus kezelés mellett Major vérzés az antithrombotikus kezelés mellett *p< mindhárom csoportra*p< mindhárom csoportra minden antithrombotic kezelésre CrCl: kreatinin clearance, *Non-ST-segment elevációs akut coronaria- szindróma †Global Registry of Acute Coronary Events Súlyos veseelégtelenség Mérsékelt veseelégtelenség Normális veseműködés Súlyos veseelégtelenség Mérsékelt veseelégtelenség Normális veseműködés

16 Idült vesebetegség az NSTEMI-ACS* betegekben: GRACE regiszter – többváltozós analízis A vesekárosodás mértéke független rizikófaktora a 30 napon belüli halálozásnak  Súlyos veseelégtelenségben az esélyhányados: 3,64; 95%-os CI 2,64–5,01  Közepes veseelégtelenségben az esélyhányados: 1,58; 95%-os CI 1,21–2,10. Major vérzés  Súlyos veseelégtelenségben az esélyhányados: 2,51; 95%-os CI 1,82–3,54  Közepes veseelégtelenségben az esélyhányados: 1,32; 95%-os CI 1,02–1,71. Collet J-P et al. Eur Heart J 2005; 26: Kórházi halálozás (UFH) Kórházi halálozás(LMWH) Kórházi major vérzés (UFH) Kórházi major vérzés (LMWH) A kórházi mortalitás és major vérzés a CrCl és az UFH vagy LMWH szerint CrCl: kreatinin clearance *Non-ST-segment elevációval járó akut coronaria-szindróma Kreatinin clearance (ml/min) A kórházi események becsült kockázata

17 RIETE regiszter: a VTE, PE és veseelégtelenség folyamatos, nemzetközi regisztere  Célkitűzés  n= betegből 1037 (5,7%) elemzése - a VTE 3 hónapos gyakoriságát vizsgálta a eGFR <30 ml/min betegekben  Eredmények  VTE gyakrabban fordult elő az eGFR 30 ml/min esetén:  Szimptómás PE (esélyhányados 1,5; 95% CI 1,3–1,7; p<0,001).  Gyakoribb nőkben (p<0,001), 70 év felett (p<0,001), 70 kg-nál kevesebb testsúly esetén (p<0,001) Falga C et al. Thromb Haemost 2007; 98:

18 RIETE regiszter: PE és veseelégtelenség eGFR 30 ml/min  első PE miatti halál (5,2% vs 0,8%; esélyhányados 6,5; p<0,001)  rekurrens PE miatti halál (1,2% vs 0,5%; esélyhányados 2,3; p=0,014)  összes halálozás (25% vs 7,3%;  esélyhányados 4,2; p<0,001). Falga C et al. Thromb Haemost 2007; 98:

19 Idült vesebetegség és a klinikai végpontok az ExTRACT­-TIMI 25* vizsgálatban CrCl (ml/min) <30 (n=212) 30–60 (n=3671) >60–90 (n=7203) >90 (n=7462) p-érték Életkor (évek) <0,001 Férfiak (%)41,054,876,188,2<0,001 Testsúly, kg (median) <0,001 Jellemző adatok a CrCl szerint ExTRACT-TIMI 25 a STEMI ‡ betegek adjuváns enoxaparin és frakcionált heparin kezelés hatásosságát hasonlította össze fibrinolyticus kezelés esetén beteget a tünetek jelentkezését követő 6 órán belül randomizáltak. A vesefunkció hatását vizsgálták a klinikai végpontokra. *Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment–Thrombolysis In Myocardial Infarction 25 †Frakcionálatlan heparin ‡ST-segment elevációval járó myocardialis infarctus Adaptálva Fox KAA et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49:

20 Idült vesebetegség és a klinikai végpontok az ExTRACT­-TIMI 25* vizsgálatban A veseelégtelenség súlyossága, a halálozás, a stroke, a major vérzés és az intracranialis vérzés (ICH) között szignifikáns összefüggés volt. Fox KAA et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49: CrCl (ml/min) <30 (n=212) 30–60 (n=3671) >60–90 (n=7203) >90 (n=7462) p-érték a trendre Halál vagy nem halálos MI (%)35,419,410,96,26,2<0,001 Halál (%)31,115,37,17,12,62,6<0,001 Nem halálos vagy re-MI (%)4,34,34,14,13,83,83,53,50,14 Sürgős revascularisatio (%)0,50,52,72,72,32,32,42,40,77 Stroke (%)2,82,82,52,51,51,50,50,5<0,001 Halál, nem halálos re-MI, vagy sürgős revascularisatio (%) 35,421,613,08,38,3<0,001 Major bleeding, ICH is (%)4,24,22,72,71,91,91,01,0<0,001 Intracranialis haemorrhagia1,41,41,21,21,11,10,20,2<0,001 Minor vérzés (%)5,65,64,34,32,02,01,41,4<0,001 Halál, nem halálos re-MI,vagy nem halálos major vérzés (%) 36,320,911,96,86,8<0,001 A 30 napon belüli események a CrCl szerint CrCl: kreatinin clearance *Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment–Thrombolysis In Myocardial Infarction 25

21 Idült vesebetegség és a klinikai végpontok az ExTRACT-­TIMI 25* vizsgálatban Egy változós analízis  10 ml/min CrCl csökkenés :  Nő a halálozás (OR 1,34, p<0,001) és a stroke 30 napon belüli kockázata (OR 1,22, p<0,001).  Egyaránt nő a major (OR 1,15, p<0,001) és minor vérzés kockázata (OR 1,19, p<0,001). Több változós analízis  10 ml/min CrCl csökkenés növeli a  halál vagy nem halálos rekurrens MI (OR adj 1,14, 95% CI 1,13–1,17)  stroke (OR adj 1.26, 95% CI 1,19–1,35)  intracranialis haemorrhagia (OR adj 1,24, 95% CI 1,15–1,35)  major vérzés (OR adj 1,16, 95% CI 1,10–1,22)  minor vérzés (OR adj 1,16, 95% CI 1,11–1,21) 30 napon belüli kockázatát, az összes p<0,001. Fox KAA et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49: CrCl: kreatinin clearance OR adj : illesztett esélyhányados *Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment–Thrombolysis In Myocardial Infarction 25

22 Vénás thromboembolia kockázata, profilaxisa hazai felmérés

23 Losonczy H, Tar A - Az Z ENDORSE magyar vizsgálói Orv Hetilap 2010;151: Az ENDORSE-2-HUNGARIA vizsgálat eredményei Az akut kórházi betegek vénás thromboembolia- kockázatának és -profilaxisának ismételt hazai felmérésére

24 ENDORSE-2-HUNGARIA Elsődleges végpont Az ACCP 2004-es irányelvei szerinti vénás thromboembolia veszélyeztetettség prevalenciájának 2009 évi felmérése, –a 2006-ben végzett ENDORSE vizsgálatban részt vevő kilenc magyarországi centrum közül hét, valamint két újonnan beválasztott kórház akut belgyógyászati és sebészeti osztályain fekvő betegeknél. (Két centrum kórházi funkciója időközben megszűnt). Annak megállapítása, hogy milyen mértékben változott az ACCP irányelvekben ajánlott profilaxis az akut kórházi ellátásban részesülő, trombózisra veszélyeztetett betegek körében.

25 ENDORSE-2-HUNGARIA Másodlagos végpont A megfelelő profilaxisban részesülő belgyógyászati betegek összesített arányának felmérése a sebészeti betegekhez képest. A VTE kockázatú betegek arányának megállapítása az akut megbetegedés típusa szerint (pl.: belgyógyászati és/vagy sebészeti).

26 Betegbeválasztás Beválasztási kritériumok –Belgyógyászati, ≥ 40 éves betegek –Sebészeti, ≥ 18 éves betegek Kizárási kritériumok –VTE kezelésére vették fel –Hiányzó adatok miatt nem elemezhető beteg

27 Elsődleges végpont A betegek 59%-a VTE kockázatú A betegek 68%-a kapott ACCP ajánlott profilaxist Összesen ( N= 886) A betegek 35%-a VTE kockázatú A betegek 40%-a kapott ACCP ajánlott profilaxist Belgyógyászati ( n = 559 ) Másodlagos végpont A betegek 100%-a VTE kockázatú A betegek 84%-a kapott ACCP ajánlott profilaxist Sebészeti ( n = 327) A VTE kockázatú és közülük az ACCP ajánlás szerint profilaxist kapó hospitalizált sebészeti és belgyógyászati betegek aránya

28 VTE rizikófaktorok a kórházi tartózkodás alatt VTE rizikófaktorok VTE kockázat sebészeti betegeknél (N=327) VTE kockázat belgyógyászati betegeknél (N=196) VTE kockázat összesen (N=523) Akut szívelégtelenség (NYHA III/IV)1 (0.3%)41 (20,9%)42 (8,0%) Ischaemiás stroke4 (1,2%)19 (9,7%)23 (4,4%) Vérzéses stroke1 (0,3%)3 (1,5%)4 (0,8%) Más cardiovascularis betegség 51 (15,6%)67 (34,2%)118 (22,6%) Hematológiai betegség1 (0,3%)11 (5,6%)12 (2,3%) Akut nem fertőzéses tüdőbetegség 3 (0,9%)48 (24,5%)51 (9,8%) Tüdőgyulladás 2 (0.6%)66 (33,7%)68 (13,0%) Aktív daganatos betegség11 (3,4%)6 (3.,1%)17 (3,3%) Fertőzés (nem légúti)8 (2,4%)21 (10,7%)29 (5,5%) Reumás vagy gyulladásos betegség 7 (2,1%)16 (8.2%)23 (4,4%) Ideggyógyászati betegség6 (1,8%)20 (10,2%)26 (5,0%) Vesebetegség5 (1,5%)28 (14,3%)33 (6,3%) Endokrinológiai/ metabolikus betegség20 (6,1%)29 (14,8%)49 (9.4%) Gastorintestinalis/máj-epeút betegség16 (4,9%)17 (8,7%)33 (6,3%) Más betegség21 (6,4%)12 (6,1%)33 (6,3%)

29 Vérzéses kockázat VTE kockázat sebészeti betegeknél (N=327) VTE kockázat belgyógyászati betegeknél (N=196) VTE kockázat összesen (N=523) Szignifikáns vesekárosodás4 (1,2%)35 (17,9%)39 (7,5%) Koponyaűri vérzés1 (0,3%)1 (0,5%)2 (0,4%) Thrombocytopenia (<100000/  l) 1 (0,3%)8 (4,1%)9 (1,7%) Ismert vérzéses betegség (veleszületett vagy szerzett) 1 (0,3%)2 (1,0%)3 (0,6%) Májkárosodás (klinikailag releváns) 7 (2,1%)16 (8,2%)23 (4,4%) Vérzés a kórházi felvételkor4 (1,2%)7 (3,6%)11 (2,1%) Aktív gastrointestinalis fekély0 (0,0%)1 (0,5%)1 (0,2%) Aszpirint kapott a felvételig43 (13,1%)58 (29,6%)101 (19,3%) NSAID a felvételkor21 (6,4%)14 (7,1%)35 (6,7%)

30 Enoxaparin (Clexane) adagolás módosítása vesekárosodásban szenvedő betegeknek Súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknek (kreatinin clearance < 30 ml/perc) alkalmazva az adagolás módosítása ajánlott az alábbi táblázatok szerint: Vénás tromboembóliás szövődmény megelőzése indikációban Standard adagolásSúlyos vesekárosodás esetén Nagy rizikójú beteg: naponta 1-szer 40 mgnaponta 1-szer 20 mg Mérsékelt rizikójú beteg: naponta 1-szer 20 mgnaponta 1-szer 20 mg Mélyvénás trombózis, valamint instabil angina és non-Q myocardialis infarctus kezelése indikációban Standard adagolásSúlyos vesekárosodás esetén 1 mg /ttkg naponta 2-szer1 mg /ttkg naponta 1-szer 1,5 mg/ttkg naponta 1-szer1 mg /ttkg naponta 1-szer Standard adagolásSúlyos vesekárosodás esetén 30 mg egyszeri intravénás bolus valamint ezzel egyidőben 1 mg/ttkg szubkután adag, majd ezt követően 1 mg/ttkg szubkután naponta kétszer alkalmazva 30 mg egyszeri intravénás bolus valamint ezzel egyidőben 1 mg/ttkg szubkután adag, majd ezt követően 1 mg/ttkg szubkután naponta egyszer alkalmazva 75 év feletti idős betegek (csak akut STEMI indikáció esetén) 0,75 mg/ttkg szubkután injekció napi kétszer alkalmazva a kezdeti intravénás bolus alkalmazása nélkül 1 mg/ttkg szubkután injekció naponta egyszer alkalmazva kezdeti intravénás bolus alkalmazása nélkül ST-elevációval járó akut myocardialis infarktus esetén Az adagolás módosítása nem vonatkozik a hemodialízis során történő alkalmazásra. – Mérsékelt és enyhe vesekárosodásban szenvedő betegek: Mérsékelt (kreatinin clearance ml/perc) illetve enyhe (kreatinin clearance ml/perc) vesekárosodásban szenvedő betegeknek alkalmazva nem szükséges az adag módosítása, azonban fokozott klinikai ellenőrzés ajánlott.

31 A thromboembolia kockázatának csökkentése és kezelése Az Egészségügyi Minisztérium Szakmai Irányelve 2010 Egészségügyi Közlöny, évi 4. szám

32 Akut megbetegedés miatt kórházban fekvő betegek VTE kockázatnak vannak kitéve. VTE előfordulása 11-15%, alsóvégtag magasra terjedő thrombosisáé 5 %. Az ambuláns betegeknél szükség lehet a profilxisra, amelynek alkalmazása a háziorvossal szoros együttműködésben célszerű. Közepes és nagy VTE kockázatú belgyógyászati beteget, ha nincs vérzés vagy annak kifejezett veszélye, antithrombotikus profilaxisban kell részesíteni. A legfontosabb belgyógyászati kockázati tényezők: –nephrosis szindróma –szívelégtelenség (NYHA III-IV), –krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) akut fellángolása, –súlyos fertőzések, különösen septikus állapot, –malignus betegségek –myocardialis infarctus, –három napnál hosszabb ágynyugalom. Egészségügyi Közlöny, évi 4. szám

33 A profilaxis formái: a.) átmeneti: néhány naptól-néhány hétig tartó – kockázat során a megelőzésre elsősorban LMWH ajánlott. Az alkalmazott dózis az adott gyógyszer alkalmazási előíratnak megfelelő legyen, de esetenként - a kockázat és a vérzésveszély mérlegelése után - attól eltérő is lehet. A gyógyszeres megelőzés időtartama általában 6-14 nap, amit a kockázat további fennállása esetén nyújtani lehet. b.) tartósabb (hónapok) : megelőzés során is adható LMWH, azonban – ellenőrzési, betegkényelmi, financiális stb. - szempontok alapján mérlegelendő a VKA-ra való átállítás. Egészségügyi Közlöny, évi 4. szám VKA: K-vitamin antagonista

34 Összefoglalás A vesekárosodás (idült vesebetegség) gyakoribb időskorban A vesekárosodás rosszabb klinikai kimenetellel jár MVT-ban vagy PE-ban non-STEMI-ACS-ban, STEMI-ben Nephrosis szindróma a hospitalizált, csökkent mobilitású betegek esetében „A-szintű” evidenciával rendelkező VTE rizikótényező, Veseelégtelenség esetén a VTE gyakoribb nőkben, 70 év felett, 70 kg-nál kisebb testsúly esetén (p<0,001) Veseelégtelenség esetén gyakoribb a PE

35 Üzenet A thromboembolia kockázatának csökkentése vesebetegekben megfelelő időtartamban és dózisban alkalmazott thrombosis profilaxissal lehetséges és egyben javasolt!

36 Köszönöm a figyelmet!


Letölteni ppt "Thrombosis profilaxis vesebetegekben dr. habil. Barna István Semmelweis Egyetem I. Belklinika XVI. DNN, Debrecen 2011. június."

Hasonló előadás


Google Hirdetések