Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A hypertonia, mint a stroke rizikófaktora: fókuszban a szisztolés nyomás Dr. Alföldi Sándor Semmelweis Egyetem, I. Belklinika Budapest, 2005.05.07.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A hypertonia, mint a stroke rizikófaktora: fókuszban a szisztolés nyomás Dr. Alföldi Sándor Semmelweis Egyetem, I. Belklinika Budapest, 2005.05.07."— Előadás másolata:

1 A hypertonia, mint a stroke rizikófaktora: fókuszban a szisztolés nyomás Dr. Alföldi Sándor Semmelweis Egyetem, I. Belklinika Budapest,

2 Rokkantságot okozó betegségek sorrendje világszerte (DALY) 1990 Respirator icus infecti ók Diarrhoea Perinatal is kórképek Unipolar is depress zió Ischaemi ás szívbetegség Cerebrovascular is kórképek 2020 Ischaemi ás szívbetegség Unipolar is depress zió Közúti balesetek Cerebrovascular is kórképek COPD Respirator icus infecti ók Murray & Lopez Lancet 1997;349: and

3 Stroke tények –a második leggyakoribb halálok –rendkívülien rontja az életminőséget és a függetlenséget –az emberek ezért sokkal jobban félnek a stroke-tól, mint az infarctustól –súlyos financiális teher (család, kórház, biztosító) Morbiditás: minden 2. mp-ben 1 stroke Mortalitás: minden 6. mp-ben 1 stroke halál

4 Number of Strokes Patients Hospitalised Annually in Europe Country Number of Strokes Austria 36,596 Belgium 20,000 Croatia 16,259 Denmark 12,500 Estonia 3,037 (1st Only) Finland NA France NA Germany 50,000 Greece NA Hungary 50,722 Country Number of Strokes Ireland NA ItalyNA Israel 13,000 Netherlands NA Poland 50,000 Portugal 29,054 Slovenia 3,202 Spain NA Sweden 25,000 Turkey 108,000 UK 130,000 Brainin M, et al., European Journal of Neruology, 2000; 7:5-10.

5 A stroke-helyzet Magyarországon Magyarországon az 50 évnél fiatalabb nők 5-ször, a férfiak 6-szor gyakrabban kapnak szélütést évente, mint az EU országok lakosai. 2 Az ismételt stroke előfordulási aránya 5 éven belül: %. 2 Halálozás: - országos átlag 18,2% - stroke centrumokban 12,1% 1, Agyérbetegségek 6. évf. (különszám): 3-7, Agyérbetegségek 8. évf. (különszám): 7-9, 2002.

6 Módositható stroke-rizikófaktorok Előfordulás %Relatív rizikó Felelős % hypertonia hypercholest (>6.2) dohányzás inaktivitás elhízás tünetmentes carotis stenosis alkoholizmus pitvarfibrilláció15 nonvalv 17 valv. 9

7 atheroscleroticus agyi infarctus Az atheroscleroticus agyi infarctus rizikófaktorai Framingham Heart Study - 36-Year Follow-up Cholesterol > 240 mg/dL > 240 mg/dLHypertension > 140/90 mmHg > 140/90 mmHgDiabetesECG-LVHSmoking * 3.0  5.1* 2.5  * 2.4  8.1* *1.63.6* *2.9*5.0*1.9* Adv Intern Med 1997; 42:39-66 * p<0.001,  p<0.01,  p<0.05 Kor év Kor év Kor év Kor év RR RR RR RR Ffi Nő Ffi Nő Ffi Nő Ffi Nő

8 Stroke és hypertonia A stroke betegek 60%-a hypertoniás Az ismert hypertoniások 30%-a egyáltalán nem, >70%-a nem megfelelően kezelt. A hypertonia növeli a cardioemboliás stroke kockázatát is –A pitvarfibrilláló betegek 46 %-a hypertoniás –Az összes ischemiás stroke >10 %-a PF eredetű

9 A vérnyomás emelkedése és a stroke kockázata

10 A stroke mortalitás az életkor és a szisztolés vérnyomás függvényében: 1 millió egyén adatainak meta-analízise Prospective Studies Collaboration, Lancet, 2002;360: év: > 115/75 Hgmm, +20/10 Hgmm, RRR = 2.0

11 Neaton et al. Arch Intern Med, (152) , 1992 MRFIT: a szisztolés vérnyomás emelkedése nagyobb rizikót jelent, mint a diasztolés Éves stroke halálozás betegre vetítve <70 < Diasztolés vérnyomás (Hgmm) Szisztolés vérnyomás (Hgmm)

12 Hypertoniás betegeken történt vizsgálatokban a stroke 1990 után már gyakoribb, mint a myocardialis infarctus 1990-ig a gyógyszervizsgálatokban 773 stroke-ot és 1442 akut coronaria syndromát (ACS) jelentettek 37,000 betegben óta ismertetett vizsgálatokban 2233 stroke-ot és 1627 ACS-t jelentettek 59,650 betegben. A változás oka ismeretlen. ( Kjeldsen,S. et al. Blood Pressure 2001; 10: )

13 Antihypertensiv therapia hatékonysága a stroke preventiojában

14 A gyógyszeres antihipertenzív terápia hatása a szövődményekre Cerebrovascularis esemény Coronaria betegség Congestiv szívelégtelenség Malignus hypertonia Vese- károsodás Egyéb Előfordulás (%) Modified from Veterans Study 1970; J Am Med Assoc.,

15 A hypertonia kezelés és a stroke-előfordulás összefüggése Laragh-Brenner, Hypertension Stroke incidencia Kezelt hypertonia Évi incidencia arány főre Hypertonia kezeltségi foka (%)

16 Vérnyomás normalizációs rátája Monoterápiával a betegek mintegy %-ában normalizálható csak a vérnyomás.

17 ALLHAT HOPE PROGRESS CAPPP INSIGHT NORDIL HOT STONE STOP SBPSBP DBPDBP mmHg mmHg Mancia G., Grassi G., J Hypertension 2002 Systolic vs Diastolic BP Control in Trials on Hypertensives BTBT LIFE

18 Gyógyszerek száma a célérték eléréséhez DBP < 85 Hgmm MAP < 92 Hgmm DBP < 80 Hgmm DBP < 75 Hgmm DBP < 85 Hgmm (Reprinted with permission from Bakris GL, et al for the National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group. Am J Kidney Dis. 2000)

19 A hipertónia nem megfelelő beállításának okai okok a betegek szerint: a gyógyszer hatástalansága túl sok tablettát kell bevenni túl sokszor kell váltogatni a terápiát okok a betegek szerint: a gyógyszer hatástalansága túl sok tablettát kell bevenni túl sokszor kell váltogatni a terápiát okok az orvosok szerint: a betegek nem megfelelő complance-e (több, mint 70%) okok az orvosok szerint: a betegek nem megfelelő complance-e (több, mint 70%)

20 Hypertonia és compliance vagy adherence (passzív vagy aktív kapcsolat) NON-COMPLIANCE OKAI feledékenység (40%), mellékhatás (10%), életmód (10%) A napi egyszeri gyógyszerszedést a betegek 94%-a betartja, a kétszeri szedést csak 78% Jobban tudják gyógyszereik nevét azon betegek, akik otthon rendszeresen mérik vérnyomásukat (55 vs. 33%) Ashida et al: Hyperten., 2000, 23:21-24

21

22 Az éjszakai-nappali arány és a 24-órás szisztolés átlag önálló cardiovascularis rizikófaktor SystEur ABPM Substudy: Staessen et al, JAMA. 1999;282: % HR: mmHg HR: 1.23

23 A kora reggeli vérnyomáskiugrás („extrém peaking”) jelentősége a hipertónia kezelésében  BP mmHg Hours MidnightAMPM Pre-TreatmentPost-Treatment p<0,05 at all time points *p=0,0001 (n=111) * * * * * * * * * * * * * * * Adapted from Pickering TG et al., Am J Hypertens, 1994;7:

24 A stroke fellépésének cirkadián ritmusa

25 Az excesszív reggeli vérnyomásemelkedés és a stroke Kario et al., Circulation, márc MS nem MS ,3 *p<0,001 *p<0,004 Multiplex cerebralis infarktus prevalenciája (%) Stroke (%) n=519 hypertoniás, ids japán páciens n=519 hypertoniás, idős japán páciens Követés: 4 év Az életkor és a 24 h szisztolés vérnyomásra történt korrekciót követen. korrekciót követôen. MS (morning surge): Ébredés utáni 2h átlaga és a legalacsonyabb vérnyomású óra különbsége>55 Hgmm különbsége>55 Hgmm RRR:39% RRR:62%

26 Az antihipertenziv gyógyszerek teljes intervallumú hatékonyságát mérik: –Maradék/csúcshatás (M/Cs): A a kezelés előtti görbéhez viszonyított cs ú cshat á s (Cs) é s a k ö vetkező adag bev é telekor m é g é szlelhető marad é khat á s (M) ar á nya. Ide á lis: 100%, elfogadhat ó >50% – Simas á gi index (SI) : gy ó gyszerek v é rnyom á s cs ö kkentő hat á s á nak vizsg á lata a teljes 24- ó ra alatt. Sz á m í t á sa: kisz á m í tjuk a kezel é s indukálta átlagos ó r á nk é nti v é rnyom á s csökkenést és annak szórását: SI =  H/SD  H A tartós és egyenletes gyógyszerhatás mérőszámai

27 Amlodipine < 5% < 5% hatástalan hatástalan metabolitok metabolitok 65-85% 65-85% Csúcskoncentráció (h) Felezési idő (h) (h) Biohasznosulás (%) “First-pass” metabolizmus (%) Maradékhatás per csúcshatás (%) Nifedipine GITS 5-10“12-18”30-60 < 50% hatástalanmetabolitok45-85% Felodipine ER 3-7“16-22”15-35 < 65% hatástalanmetabolitok25-50%Lacidipine < 75% hatástalanmetabolitok35-65% Dihidropiridinek farmakokinetikai és farmakodinamikai tulajdonságai

28 Az egyes antihipertenzív szerek smoothness indexei: az egyenletes és tarós gyógyszerhatás mértéke Parati G, J Hypertens 2001;19 (suppl2):S174

29 VALUE: A 6. hónapban jól beállított vs nem beállított betegek kockázata Kardiovaszk. események Stroke Összhalálozás Myocardialis infarktus Szívelégtelenség miatti hosp. 0,40,40,60,60,80,81,01,01,21,41,4 Korai jól beállítottak * (n = 10755) Nem-beállított betegek (n = 4490) *sziszt. vérny. < 140 Hgmm a 6. hóban. Poolozott kezelési csoportok ** **p < 0,01. 0,75 (0,67–0,83) 0,55 (0,46–0,64) 0,79 (0,71–0,88) 0,86 (0,73–1,01) 0,64 (0,55–0,74) Esély hányados Weber MA et al. Lancet. 2004;363:2047–49. RRR(%)

30 Vérnyomáskontroll stroke-os betegekben 129 stroke-os beteg közül csak 1-nek jól kontrollált a vérnyomása Weinehall L et al. J Hypertens 2002;20:

31 INVEST A stroke incidenciája és a diastolés vérnyomás

32 Egyformán hatékonyak-e a különböző típusú antihypertensiv szerek?

33 A kalciumantagonista hatás előnyei hypertoniában  A leghatékonyabb antihipertenzív szerek: systolés  Önálló natriuretikus, diuretikus hatás  Antihypertrophiás hatás (LVH, vasculoprotektív)  Antiatherosclerotikus hatás  Metabolikus neutralitás  Igen jó kombinációs hatékonyság: additiv hatás diuretikummal, potencírozó a többi elsőként választandó antihipertenzív szerrel

34 TOMHS VA TOMHS VA Neaton et al. Meterson et al. Neaton et al. Meterson et al. Kalciumcsatorna-blokkolók 11 Béta-blokkolók 22 Centrálisan ható szerek -3 ACE-gátlók 34 Thiazid vízhajtók 45 Alfa-blokkolók 56 Az első választásként ajánlott vérnyomáscsökkentők hatékonysági sorrendje

35 Az amlodipin vérnyomáscsökkentő hatékonysága A kiindulási értékkel arányos, dózisfüggő vérnyomáscsökkenés Calvo et al. Clin Drug Invest (19) , 2000 Putnam et al. Am J Hypertens (13pt2) 139A, 2000 Grimm et al. Am J Hypertens (13pt2) 134A, 2000 Pitt et al. Circulation (102) , 2000 Amlodipin hatása a szisztolésvérnyomásra (Hgmm)

36 A balkamra hypertrophia regressziója

37 Az artériák hypertoniában

38 A kalciumantagonisták vasculoprotectiv hatásai Antioxidáns hatás 2, lipidperoxidáció-gátlás 1 Endothel-protektív hatás 3 (endothelinszintézis és hatás csökken, NO-termelés nő), apoptosis gátlás 4 Thrombocytaaggregáció gátlása 5 Simaizom-proliferációt/migrációt gátló hatás 7 Atherosclerosis-progressziót gátló hatás 8 1 Sevanian A et al. Pharm Res 2000 Aug;17(8): Digiesi V. Clin Ter 2000 Jan-Feb;151(1): Schiffrin EL. J Hypertens Suppl 1998 Oct;16(5):S Mason RP. J Neurochem 1999 Apr;72(4): Chou TC et al. Biochem Pharmacol 1999 Nov 15;58(10): Stepien O. J Cardiovasc Pharmacol 1998 May;31(5): Stepien O. Int J Cardiol 1997 Dec 31;62 Suppl 2:S Kramsch DM, Sharma RC. J Hum Hypertens 1995 Mar;9 Suppl 1:S3-9

39 WHO-ISH tanulmány Klinikai esemény bekövetkezésének rizikója ACEi vs placebo CaA vs placebo ACEi vs standard th. CaA vs standard th. ACEi vs CaA Intenzív th. vs enyhébb th ns 0.86 ns (1.02) ns (0.79) ns borderl heterogen (0.81) 0.81 ns (0.87) ns (0.72) ns borderl. (0.82) ns ns (0.92) ns (1.04) ns 0.84 ns (0.87) ns (1.03) ns StrokeCHDCHF Major CV halálozás Összmort. BPLTTC Lancet 2000; 355: N=74 696

40 ALLHAT tanulmány Nagy kockázatú hypertoniásbetegek Randomizáláskimosás Amlodipin (5-10 mg) +/- Atenolol Chlorthalidon (12,5-25) Reserpin Doxazosin (2-8 mg) Clonidin Lisinopril (10-20 mg) Hydral. 42,448 fokozott kockázatú, Enyhe-középsúlyos hipertóniás Életkor  55 év Legalább 1 további fő CV morbiditási rizikófaktor

41

42 ALLHAT-vizsgálat: a chlorthalidon és az amlodipin jobban csökkenti a szisztolés vérnyomást a lisinoprilnél Követés (év) Vérnyomás (Hgmm) LisinoprilAmlodipinChlorthalidon  a chlorthalidonhoz képest, 5 év alatt  a chlorthalidonhoz képest, 5 év alatt +2 Hgmm p<0,001 +0,8 Hgmm p=0,03 ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288: (BP: vérnyomás)

43 Stanton, Clin Sci 2001; 101:455. Carotis IMT amlodipin és lisinopril után

44 24.9%, Adjusted risk reduction: 24.9%, p= Percent developing first event LIFE LIFE Stroke (fatal and non-fatal) Atenolol Losartan Dahlöf B. et al.Lancet 2002

45 Dalhöf B és mtsai. European Society of Cardiology Congress; Berlin, aug. 31. –szept. 4. Poster Korrigált kockázatcsökkenés 49%, p = 0, Atenolol Losartan pitvarfibrillációs A stroke-kockázat csökkenése pitvarfibrillációs betegekben Betegek első eseménnyel (%) Idő (hónapok) Összes stroke 49% RRR= - 49% LIFE

46 Első nagy cardiovascularis esemény gyakorisága a hozzáadott kezelés nélküli betegekben Cand(n) Control(n) % RR = 32.1% p= Control Candesartan 54 Hónap Betegek aránya (%) Vérnyomáscsökkenés különbsége 4,7/2,6 Hgmm SCOPE (candesartan vs. placebo)

47 VALUE: szisztolés vérnyomás a vizsgálatban Julius S et al. Lancet. June 2004;363. Valsartan (N= 7649) Amlodipin (N = 7596) Hgmm Hónapok (vagy a záróvizitnél) Ülve mért szisztolés vérnyomás az idő függvényében, a kezelési csoportokban induláskor ,01,0 2,02,0 3,03,0 4,04, Hgmm Hónapok (vagy a záróvizitnél) 5,05,0 A szisztolés vérnyomás különbségei a valsartan és az amlodipin csoportban –1,0

48 VALUE : halálos és nemhalálos stroke Julius S et al. Lancet. June 2004;363. Number at risk Valsartan Amlodipine Time (months) Proportion of Patients With First Event (%) Valsartan-based regimen Amlodipine-based regimen HR = 1.15; 95% CI = 0.98–1.35; P = 0.08 (NS)

49 Stroke VALUE : Outcome and SBP Differences at Specific Time Periods: Stroke Julius S et al. Lancet. June 2004;363. Odds Ratios and 95% CIs valsartan előny amlodipin előny Time Interval (months) Overall study 36–48 24–36 12–24 6–12 0–3 Study end Δ SBP (mmHg) – STROKE

50 ASCOT The primary objectives of ASCOT BPLA are: oNonfatal MI and fatal CHD of a  -blocker (atenolol)  a diuretic (bendroflumethiazide+K + ) with those of a CCB (amlodipine)  an ACE (perindopril) oEligibility criteria: oHypertension o40-79 years of age o3+ CVD risk factors Sever PS, et al, for the ASCOT investigators. J Hypertens. 2001;19:

51 Terápiás protokoll az ASCOT-ban Sever PS, et al, for the ASCOT investigators. J Hypertens. 2001;19: New Standard Antihypertensive arm Amlodipine  Perindopril  Doxazosin GITS Amlodipine  Perindopril  Doxazosin GITS Atenolol  Bendroflumethiazide+K +  Doxazosin GITS Atenolol  Bendroflumethiazide+K +  Doxazosin GITS Lipid-lowering arm Atorvastatin 10 mg/d vs Placebo Atorvastatin 10 mg/d vs Placebo

52 Data Safety Monitoring Board: terminated the study i n 3Q ACC: Preliminary results: – Primary endpoint: favours aml/per-13% – Stroke: -23% – CV mortality-24% – New onset diabetes-32% Final results: ESC ASCOT BPLA

53 AZ EDDIGI VIZSGÁLATOK ALAPJÁN ÚGY TŰNIK, HOGY: - a DHP CaA (Syst-Eur) - az ARB (LIFE, SCOPE) kezeléssel folytatott antihypertensiv terápia megelőzheti a cognitiv functio romlását, illetve a dementia kialakulását. A thiazid (+BBL?) kezelés ilyen hatását még nem sikerült dokumentálni. Antihipertenzív kezelés és a dementia

54 „The brain is my second favourite organ” Woodie Allen


Letölteni ppt "A hypertonia, mint a stroke rizikófaktora: fókuszban a szisztolés nyomás Dr. Alföldi Sándor Semmelweis Egyetem, I. Belklinika Budapest, 2005.05.07."

Hasonló előadás


Google Hirdetések