Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A szekunder hyperparathyreosis modern szemlélete Dr. Deák György egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A szekunder hyperparathyreosis modern szemlélete Dr. Deák György egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest."— Előadás másolata:

1 A szekunder hyperparathyreosis modern szemlélete Dr. Deák György egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

2 A szekunder hyperparathyreosis modern szemlélete Deák György I.sz. Belgyógyászati Klinika Semmelweis Egyetem

3

4 PTH _ P _ FGF23 _ + A Ca/P anyagcsere feedback szabályozása _ +

5 Krónikus vesebetegség / csont- ásványi-anyagcsere zavar: Szisztémás betegség Lágyrész- és vaszkuláris kalcifikáció Ca, P, PTH, D vitamin metabolizmus zavara Renális osteodystrophia: Csont átépülés, mineralizáció, volumen, lineáris növekedés, erősség zava - SHPTH - Osteomalacia - Adynámiás - Kevert

6 Osteocyta, osteoblast Foszfát ürítés Kalcitriol szint NaPi-2a NaPi-2c 24-hidroxiláz 1α-hidroxiláz CaSR VDR PTH Hyperplasia A fibroblaszt növekedési faktor (FGF-23) hatásai Foszfát retenció FGF-23 Klotho-FGFR

7 + mellékpajzsmirigy Foszfát PTH _ _ _

8

9 1,25(OH) 2 D 3 A SHPT patogenezise: tradicionális szemlélet Wetmore J and Quarles D. Nat Clin Pract Nephrol. 2009;5(1): Ca kiáramlás P kiárámlás Ca felszívódás PTH szekréció Szérum Ca Foszfát retenció 1. Vesefunkció csökkenés Szérum P + + -

10

11 Slatopolsky E, Bricker NS. The role of phosphorus restriction in the prevention of secondary hyperparathyroidism in chronic renal disease. Kidney Int 1973; 4: GFR ml/min PTH (U) Foszfát diéta < 100 mg/nap 1200 mg/nap Foszf át

12 Evenepoel P.Clin J Am Soc Nephrol 2010;5: n=125 A foszfát, FGF-23, PTH és kalcitriol szintek a GFR függvényében a vesebetegség korai stádiumaiban p<0,001p<0,0001 Foszfát (mg/dl)PTH (ng/l) FGF23 (ng/ml) Kalcitriol (ng/l)

13 Craver L. Nephrol Dial Transplant 2007;22:1171–1176 Frakcionális foszfát exkréció 24 h vizelet foszfát (mg) Frakcionális foszfát exkréció és foszfát ürítés veseelégtelenségben FGF-23 Kalcitriol PTH KVB stádium KVB stádium p<0,05 Frakcionális foszfát exkréció

14 Wetmore J and Quarles D. Nat Clin Pract Nephrol. 2009;5(1): Foszfát retenció P ürítés PTH szekréció Szérum Ca P felszívódás Ca felszívódás FGF-23 szekréció 1,25(OH) 2 D 3 P reabszorpció A SHPT patogenezise: modern szemlélet 1. Vesefunkció csökkenés _ _ +

15 Direkt parathyreoidea sejt hatás PTH szintézis: pre-pro-PTH mRNS stabilizálás PTH szekréció Hyperplasia FGF-23 termelődés fokozódása Vese: 1-alfa hidroxiláz gátlása Klotho expresszió gátlása Foszfát retenció

16 A receptorok szerepe a szekunder hyperparathyreosis patogenezisében

17 Klotho expresszió szekunder hyperparathyreosisban normál diffúz noduláris hyperplasia p<0,01 p<0,001 Klotho score normál diffúz hyperplasia noduláris hyperplasia

18 D vitamin receptor expresszió szekunder hyperparathyreosisban kontroll Kidney Int. 2002;62:1196 Noduláris hyperplázia

19 CaSR pozitív sejtek (%) Kálcium érzékelő receptor expresszió szekunder hyperparathyreosisban Gogusev J. Kidney Int1997;51:328 normál sec HPTsec HPT noduláris diffúz h y p e r p l a s i a

20 Vitamin D receptor (VDR) és kálcium érzékelő receptor (CaSR) Veseelégtelenségben Csökkent VDR expresszió Csökkent kalcitriol-VDR kötődés Lassult sejtmagba történő kalcitriol-VDR migráció Kisebb VDR hatékonyság a pre-pro-PTH génre Csökkent CaSR expresszió Metabolikus acidosis: csökkent CaSR érzékenység Normális CaSR működés és normokalcemia esetén a PTH normalizálódik VDR működés hiányában is, míg CaSR hiányában a kalcitriol nem normalizálja a PTH-t. A CaSR működése domináns Li Y. Endocrinology 1998;139:4391, Drüeke T. Nephrol Dial Transplant 2007;22:1828

21 ionizált Ca mmol/l iPTH ng/l maxPTH %-a deFrancisco A. Nephrol Dial Transplant 2008;23: 2895 Kalcimimetikum hatása a PTH szekrécióra Kalcimimetikum Ca érzékenység CaSR expresszió VDR expresszió PTH maximum Hyperplasia

22 Jelentősen emelkedett FGF23 rezisztens SHPTH-t tükrözhet. A foszfát restrikció (diéta, foszfát kötők) az elsődleges terápiás cél. Foszfát restrikció mellett csökken a PTH szekréció, fokozódik a Klotho expresszió. A seCa szint a normál tartomány alsó felében legyen. Az acidosis korrekciója fokozza a CaSR Ca ++ érzékenységét. Kalcimimetikumok: PTH, Ca, P, hyperplasia prevenció Aktív D vitamin: PTH, hyperplasia prevenció, DE: Ca, P Kalcimimetikum és kis adagú aktív D vit. kezelés nagyon hatékony. DE: Hypokalcemia esetén a kalcitriol nem gátolja a PTH szekréciót! (A calreticulin gátolja a VDR hatást) A szekunder hyperparathyreosis patogenezise alapján levonható klinikai következtetések

23 A terápiás lépések hierarchiája Foszfát /kálcium kontroll Kis adag aktív D vitamin + Kalcimimetikum + Kis adag aktív D vitamin Natív D vitamin D vitamin hiány esetén ?

24 A se Foszfát szint változás a 60 ml/min feletti GFR tartományban normál tartomány Cirillo M. Nephrol Dial Transplant 2009;24:2123–2131

25 Ix J. Nephrol Dial Transplant 2010;25:993 Az FGF-23 szint a GFR tükrében (Heart and Soul Study) N=792

26 FGF-23 Quartilisek (RU/ml) 1. Quartilis: <1100; 2. Quartilis: 1100–2700; 3. Quartilis: 2701–8400; 4. Quartlis >8400 seP mmol/l Jean G. NDT 2009;24:2792 logFGF23 RU/ml A mortalitás és FGF-23 szint kapcsolata hemodializáltakban napok

27 PTH és 1,25(OH) 2 D 3 szintek a GFR függvényében 1. Levin A, et al. Kidney Int. 2007;71: N = 1,814 iPTH (pg/mL) 1,25(OH) 2 D 3 (pg/mL) GFR (mL/min) iPTH 1,25(OH) 2 D 3 CKD 2CKD 3CKD 4 & 5

28 mort. N % Teng M. J Am Soc Nephrol 16: , Hemodializált betegek 2 éves mortalitása aktív D vitamin kezelés mellett D vitamin kezelés: N = 37173, D vitamint nem kapók: N = 13864


Letölteni ppt "A szekunder hyperparathyreosis modern szemlélete Dr. Deák György egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest."

Hasonló előadás


Google Hirdetések