Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A veseelégtelenség és az össszmortalitás-, a CV események- és a hospitalizáció rizikója N = 1 120 295, követési idő: 2,8 év, kor: 52 év ≤60 59- 44- 29-

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A veseelégtelenség és az össszmortalitás-, a CV események- és a hospitalizáció rizikója N = 1 120 295, követési idő: 2,8 év, kor: 52 év ≤60 59- 44- 29-"— Előadás másolata:

1 A veseelégtelenség és az össszmortalitás-, a CV események- és a hospitalizáció rizikója N = , követési idő: 2,8 év, kor: 52 év ≤ < ≤ < ≤ < GRF ml/min

2 Az idült veseelégtelenség etiológiája Diabeteses nephropathia - 25%! Hypertonia Glomerulonephritis Idült interstitialis nephritis Analgetikum nephropathia Polycystás vesebetegség Ischemiás nephropathia (ko-i a. renalis stenosis) Herediter vesebetegségek (pl. Alport syndroma)

3 A vesebetegségek progressziója: Brenner hypothesis nephropathia nephron vesztés maradék nephron adaptáció Ang II hatás, növekedési faktorok Intra-glomeruláris hypertonia endothel oxidatív stress mesangium matrix  epithel proteinuria glomeruláris sclerosis

4 Nephron adaptáció unilaterális nephrectomia után patkányban Miller S et al. Am J Physiol 1992,262:F1032 Kontroll Unilaterális nephrectomia EGF expressio

5 A progresszió rizikófaktorai Nem befolyásolható –Diagnózis –Idős kor –Férfi nem –Genetika –Rassz Befolyásolható –Magasvérnyomás –Glomeruláris hypertonia –RAAS aktivitása –Dyslipidaemia –Proteinuria –Protein diéta –Vércukor kontroll –Anaemia –Ca-PO4 háztartás zavara –Nephrotoxikus gyógyszerek –Dohányzás –Obesitas –Acidosis

6 Farsang Cs, Alföldi S, Barna I, Finta PE, Kapocsi J, Kishegyi J et al. Effective control of hypertension: a project of the Hungarian Society of Hypertension, baseline data. J Hum Hypertens. 2004;18:591. Felmérés 50 budapesti háziorvosi körzetben A fel nem ismert hypertonia prevalenciája: 34,6% A hypertoniások közül gyógyszeresen kezelt: 85,3% A kezeltek közül jól beállított vérnyomás: 27,8%

7 Hypertoniás nephrosclerosis - klinikum Hypertonia Lassan progrediáló veseelégtelenség MAU, mérsékelt proteinuria ( < 1 g/nap) Vizeletüledék “inaktív” Csökkenő veseméret Hypertoniás retinopathia Balkamra hypertrophia Hyperuricemia

8 Arteriola lumen változás hypertoniában NormálÉrátmérő Lumen átmérő Fal/lumen Hypertonia

9 Glomerulus típusok hypertoniás vesében és normotoniás idősek veséjében NormálHypertrophiás Szegmentális sclerosis (FSGS) Globális sclerosis Hill G et al. KI, 2006;69:823.

10 Normál glomerulusok Arteriola lumen átmérő Glomerulus kapilláris terület Hypertonia Idős kor Hill G et al. KI, 2006;69: %12%

11 Arteriola lumen átmérő Glomerulus kapilláris terület Hypertonia Idős kor Hypertrophiás, sclerotikus (fokális, globális) glomerulusok 35% 88% Hill G et al. KI, 2006;69:823.

12 Hypertoniás nephrosclerosis - pathologia Vascularis elváltozások A) Intima megvastagodás - Media hypertrophia - Hyalin-szerű anyag depozició - Arteriola dilatáció, lumen tágulat Glomeruláris elváltozások - Hypertrohia, hyperfiltráció - Fokális-szegmentális sclerosis - részleges hypertrophia - Fokális globális sclerosis - Glomerulusok felszívódása Interstitialis elváltozások - Tubuláris atrophia és - tágulat - Interstitialis nephritis -kereksejtes beszűrődés Autoreguláció elvesztése

13 Glomeruláris elváltozások - Hypertrohia, hyperfiltráció - Fokális-szegmentális sclerosis - részleges hypertrophia -Fokális globális sclerosis - Ischemiás laesio, firbosis - Glomerulusok felszívódása Interstitialis elváltozások - Tubuláris atrophia és - tágulat - Interstitialis nephritis - kereksejtes beszűrődés Hypertoniás nephrosclerosis - pathologia

14 Hypertoniás nephrosclerosis

15 A hypertonia a végállapotú veseelégtelenség jelentős, független prediktora Multiple Risk Factor Intervention Trial: ffi, követési idő: 16 év

16 Systolés vérnyomás (Hgmm) A nephropathia progressziója és a vérnyomás GFR csökkenés (ml/min/év) AASK r =0,69; p<0,05 kezeletlen HT Δ12 Hgmm 50é ffi, 70 kg, cr=180, GFR=43ml/min Dialysis kezdés (GFR<10ml/min) 13 év 5,5 év múlva

17 ACE gátló kezelés hatása a veseelégtelenség progressziójára: AIPRI Study 583 veseelégtelen hypertoniás beteg (creat: mmol/l) Benazepril vs placebo Követési idő: 3 év Végpont: se creat megduplázódása, dialysis Rizikó csökkenés az ACE gátló csoportban C-creat > 45 ml/min 71 % ≤ 45 ml/min 46 % Férfiak 56 % Nők 40 % 24 h vizelet fehérje < 1g 31 % 1-3 g 53 % > 3g 66 % Hónapok Se creat (  mol/l) ACE-i Placebo

18 Intraglomeruláris hypertonia és progresszió

19 2001;135:73 A RAS blokád renoprotektív szerepe

20 Az antihypertensiv kezelés elvei veseelégtelenségben Célvérnyomás: < 130/80 Hgmm > 1g/d proteinuria:< 125/75 Hgmm ACE gátló / ARB kezelés ACE gátló 20 ml/min creatinin clearance felett biztonságos A kezelés elkezdése után egy héttel a se creat és K ellenőrzendő A célvérnyomás a betegek 75%-ában kombinációval érhető el: Thiazid µmol/l creat szintig 180 µmol/l creat szint felett furosemid +/- thiazid 180 µmol/l creat szint felett NE : verospiron, amilorid Ca antagonista - hosszú hatású készítmények b-blokkoló, a/b-blokkoló - ISZB, szívelégtelenség Centrálisan ható szerek

21 A probléma: konvencionális adagban adott ACE gátló és megfelelő vérnyomáskontroll esetén is progrediál a veseelégtelenség. Annál gyorsabb a progresszió, minél nagyobb mértékű a proteinuria

22 A veseelégtelenség progressziója a proteinuria és a vérnyomás függvényében MAP (Hgmm) Proteinuria (g/d) 0,25-1,0 1,0-3,0  3,0 GFR csökkenés (ml/min/év) Peterson JC et al. Ann Intern Med, 1995; 123:754

23 Az albuminuria csökkenése és a CV-események rizikója a RENAAL-vizsgálatban n=1513, Circulation 2004;110:921 progresszió remisszió

24 Konvencionálisnál nagyobb adagú ACE gátló/ARB ACE-gátló + ARB kombináció Aldosteron antagonista kezelés A veseelégtelenség progressziójának további csökkentése  Konvencionális adagban adott ACE gátló és megfelelő vérnyomáskontroll mellett fennálló proteinuria esetén :  Hypecholesterolemia esetén: HMG-Co reduktáz inhibitor (statin) kezelés lipidszint csökkentés endothel funkció javítása proteinuria csökkentés veseelégtelenség progressziójának lassítása

25 Cooperate: kombinált ACEi+ARB kezelés Prospektív, kettős vak, randomizált vizsgálat 263, nem diabeteses vesebeteg (GN, HTN), kor 45 év GFR: ml/min (creat: µmol/l, x : 265 µmol/l) U-prot > 0,3 g/nap, x : 2,5 g/nap Kezelés: A: 100 mg losartan B: 3 mg trandolapril C: 100 mg losartan + 3 mg trandolapril Kezelési idő: 3 év Végpont: creatinin szint megduplázódása, ESRD Presne C et al Lancet, 2003;361:1054

26 Cooperate: vérnyomásértékek

27 Cooperate: proteinuria P=0,01 Presne C et al Lancet, 2003;361:1054

28 Cooperate: vesefunkció

29 A protein-diéta hatása a progresszióra az MDRD-vizsgálatban NEJM 1994;330:877 n=585 0,58 g/kg vs. 1,3 g/kg

30 A protein-diéta hatása a progresszióra: meta-analízis AJKD 1998;31:954  GFR 0,53 ml/min/év

31 A diabeteses nephropathia regressziója pancreas transplantáció után 1-típusú diabetesben Fioretto et al. NEJM 1998;339:69 5 év11 év

32 ANEMIA SZÍV- ELÉGTELENSÉG VESE- ELÉGTELENSÉG Cardio-renalis-anemia szindróma

33 Az anaemia összefüggése a végstádumú veseelégtelenség előfordulásával a RENAAL vizsgálatban n=1513 2DN, KI 2004;66:1131

34 Az anaemia korai kezelésének hatása a veseelégtelenség progressziójára Gouva et al. KI 2004;66:753 Korai kezelés, Hb=101 g/l Késői kezelés, Hb<90 g/l n=88, cél Hb130 g/l, Elért Hb=129 g/l Elért Hb= 103 g/l

35 Levin A et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 370–377 HGB szintek a GFR függvényében 3028 nem dializált beteg GFR ml/min % HGB g/l

36 Levin A et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 370–377 Haemoglobin at time of referral prior to dialysis predicts survival

37 Incidens és prevalens hemodializált betegek hemoglobin szintje (DOPPS II): elégtelen kezelés a predialysis stádiumban

38 Erythropoietin kezelés Indikáció:Renalis anemia GFR < 60 ml/min Anemia egyéb etiologiája kizárható HB < 110 g/l Cél HB: g/l Szükség esetén a vashiány, B12-, folsav hiány kezelendő EPO rezisztencia: gyulladás, tumor, csontvelő fibrosis súlyos uremia, aluminum toxicitás

39  iPTH Renalis osteodystrophia -Osteitis fibrosa -Törések -Csont fájdalom -Demineralizáció Systemás Toxicitás Cardiovascularis -  morbidity/mortality Bőr  Ca 2+  Vit D  PO 4 Idült veseelégtelenség GFR < 80 ml/min  iPTH Renalis osteodystrophia (ROD)

40 Serum iPTH –9980–8970–7960–6950–5940–4930–3920–2910–19 CrCl (mL/min) iPTH (pg/mL) Serum ionizált Ca and P –9980–8970–7960–6950–5940–4930–3920–2910–19 CrCl (mL/min) Ca and P (mg/dL) Ca P A SHPT a CVE korai szakaszában kezdődik Martinez I et al. Am J Kidney Dis 1997;29:496–502 Patients not receiving phosphate binders, calcium, vitamin D or its analogues.

41 RENALIS OSTEODYSTROPHIA A csont remodelling zavara - Kóros szerkezet - Csökkent ásványianyag tartalom - Fokozott törési kockázat - Csontfájdalom A calcium / foszfor homeostasis zavara - Accelerált atherosclerosis - Calciphylaxis

42 Ca - depozició. Ca tartalom Plasma:0,025% Interstitialis:0,075% Intracellularis:0,9 % Csont:99% calcium R O D VESE Vese- elégtelenség

43 Media kalcifikáció: Mönckeberg sclerosis

44

45

46 Calciphylaxis H.E.alizarin red

47 ROD – kezelés I A hyperfoszfatemia, D-hypovitaminosis és secunder hyperparathyreosis kezelése során minden erőfeszítést meg kell tenni az atherosclerosis progressziójának késleltetésére. Célértékek: Calcium: 2,1-2,39 mmol/l Foszfor: 1,13-1,8 mmol/l Ca x P:< 4,4 mmol 2 /l 2 PTH:Dialysis: pg/ml 25(OH) D3: ng/ml ( nmol/l)

48 ROD: kezelés II Foszfát és - Foszfát megszorítás: mg/nap Calcium kontroll- Foszfátkötők adása:  Ca CO 3 : mg/d (1-6 t)  Aluminum P kötők: pl. sucralfate  Non-Ca, non-Al P kötő: sevelamer Aktív D vitamin- Calcitriol 0,25 µg másnaponta - 0,5 µg / d (calcitriol) - Alpha calcidol kezelés és- Paracalcitol: alacsonyabb CaxP PTH szuppresszió- Native vitamin D IU/d PTH szuppresszió- Calcimimetikumok (sensipar) és a CaxP alacsony szinten tartása

49 Invazív beavatkozások Indikációk - Tünetek: súlyos hyperkalcemia súlyos csontbetegség calciphylaxis pruritus myopathia - PTH > 1000 pg/ml Műtét: total parathyreoidectomia + autotransplantatio mg > 500 mg Ethanol / calcijex infiltráció

50 Analgetikum nephropathia

51 A vesepótló kezelés elkezdésének indikációi Nem diabeteses beteg: GFR< 10 ml/min, Diabeteses beteg: GFR< 15 ml/min GFR = (C-creatinin + C-urea)/2 vagy: MDRD képlet Akut indikációk: - Konzervatív kezelésre nem reagáló tüdőoedema - Konzervatív kezelésre nem reagáló hyperkalemia - Konzervatív kezelésre nem reagáló hypertonia - Konzervatív kezelésre nem reagáló vérzékenység - Súlyos acidosis (pH < 7,15) - Pericarditis, uremiás encephalopathia, flapping termor - Creatinin > 900  mol/l (GFR < 5 ml/min)

52 Relatív dialysis indikációk Táplátság - Hányinger, hányás - Fogyás - Csökkenő albumin, transferrin, cholesterin Neurologiai tünetek - Lethargia, mentális dysfunkció - Perifériás neuropathia - Alvászavar - Restless leg Bőrgyógyászati tünetek - Viszketés

53 Nephrologushoz történő késői irányítás a dialysis megkezdése előtt Wavamunno MD, et al. Kidney Int. 2005;67(suppl. 94):S128. nagyobb mortalitás, morbiditás többszöri kórházi felvétel nagyobb kórházi kezelési költségek kisebb esély peritoneális dialysisre kisebb esély állandó vérnyerési lehetőségre (AV fistula) gyakrabb sürgős dialysis gyakrabb átmeneti dialysis kanül nagyvénába helyezés kisebb esély a vesetranszplantációra

54 Vérnyomás: Célérték 1 g/nap: < 125/75 ACE gátló vagy ARB vagy kombináció: kötelező Diéta: - Fehérje megszorítás: 0,8 g/kg. Ha GFR < 25 ml/min: 0,6 g /kg - Kalóriabevitel: kcal/kg/nap - Tápláltsági állapot: Alb, chol, Ts, bőrredő vastagság - Sószegény étrend. NaCl < 5-6 g/nap. Kontroll: vizelet Na - Hyperkalemia esetén K bevitel csökkentése, sze Resonium - Foszfát: < 800 mg/nap Lipidek: - Cél: LDL 1 mmol/l, TG < 2,1 mmol/l - Diéta, testmozgás - Hypercholesterolemia: Statin. Hypertrigliceridemia: fibrát Ca/P: - CaCO 3 ha P > 1,5 mmol/l. Al-foszfátkötők kerülése - Calcitriol: PTH > 2,5 x normál és P < 1,5 mmol/l - Kontroll: Ca, P, CaxP, PTH (3-6 havonta) Predialysis gondozás 1.

55 Anemia: - Fe + folsav. Cél: ferritin > 100 µg/l, TSAT > 20 % (ideális > 30%) - Erythropoietin. Cél: HB > 110 g/l. Ideális g/l. Metabolikus acidosis: HCO3 < 22 mmol/l: NaHCO3 Volumen status kontroll! Infekció: Hepatitis, HIV serologia. Hep B, ( Pneumococcus, influenza) oltás Nephrotoxikus gyógyszerek? Ischemiás nephropathia? Veseméret? Doppler. Dinamikus scinti. MR angio. Vénák: V. cephalica lehetőség szerinti megőrzése Dialysis modalitás eldöntése Transplantáció előkészítése Szociális gondozás: családi / anyagi háttér, psychés problémák Predialysis gondozás 2.

56 HEMODIALYSISPERITONEÁLIS DIALYSIS


Letölteni ppt "A veseelégtelenség és az össszmortalitás-, a CV események- és a hospitalizáció rizikója N = 1 120 295, követési idő: 2,8 év, kor: 52 év ≤60 59- 44- 29-"

Hasonló előadás


Google Hirdetések