Orális infekciók 2. Gombafertőzések Dr Bródy Andrea Semmelweis Egyetem Orális Diagnosztikai Tanszék

Orvosi szempontból jelentős gombák Fonalas gombák Dermatophytonok – obligát pathogenek Penészgombák - opportunisták Sarjadzó gombák - opportunisták Dimorf gombák – obligát pathogenek Sarjadzó gombák: sarjadzással szaporodnak, a sarjsejt (blastoconidium) leválik, vagy több összetapadva pseudohyphat képez. A fonalas gombák valódi fonalsejtek láncolatából állnak, melyeket pórusokkal megtört szeptumok választanak el, és külső faluk folyamatos. Dimorf: pl.: Blastomyces dermatiditis – 27 ℃-on fonalas, testhőmérsékleten a patogén sarjadzó forma

Az a bizonyos Candida fertőzés, amiről olyan sok szó esik: Mindenkinek van Tünetei felölelik a rosszközérzet teljes tárházát, konkrétum viszont nincs Specialitása, hogy csak természetgyógyász tudja kezelni Sokba kerül Gyerekek is elszenvedik a terápiát De van két jó hír:

A kuruzslóknak: hogy rengeteg pénzt kereshetnek a gyógyításával És a betegnek: hogy ilyen formában ez a betegség nem létezik

Szájüregi candidiasis Opportunista kórokozók, kolonizációjuk a szájüregben nem jelent candidiasist Candidiasis kialakulására a pseudohyphak megjelenése utal Pseudohypha Sarjadzó gombák: sarjadzással szaporodnak, a sarjsejt (blastoconidium) leválik, vagy több összetapadva pseudohyphat képez. A fonalas gombák valódi fonalsejtek láncolatából állnak, melyeket pórusokkal megtört szeptumok választanak el, és külső faluk folyamatos. Dimorf: pl.: Blastomyces dermatiditis – 27 ℃-on fonalas, testhőmérsékleten a patogén sarjadzó forma Valódi hypha

A szájnyálkahártya gombás fertőzései A bőr és a nyálkahártyák gombás fertőzésének gyakorisága világszerte nő. Jelentőségét az adja, hogy számottevően ronthatja az életminőséget és az életkilátásokat A leggyakoribb emberi gombás fertőzés Magyarországon nagyon aluldiagnosztizált betegség, még a fogorvosoknak is nehézséget okoz a felismerése, pedig ez fontos feladatuk lenne A gyakoriság növekedésének fő oka, hogy folyamatosan nő a HIV fertőzöttek és más immunhiányos betegek, valamint a hosszas antibiotikum, kortikoszteroid vagy citosztatikus terápiában részesülők, diabetes mellitusban, táplákozási zavarokban szenvedők száma. Mindezek eredményeképpen ma már a szájüreg Candida gombás fertőzése relatíve gyakori betegségnek tekintendő.

Kórokozó candida fajok Leggyakoribb: Candida albicans (70-90%) Opportunista kórokozóként egészséges egyének nagy részének szájából is kitenyészthető Non-albicans törzsek: Candida glabrata, krusei, tropicalis, parapsilosis, guillermondii Candida dubliniensis: ez a legutóbb megismert fajok közé tartozik, elsősorban HIV fertőzöttek szájüregéből izolálták. Egyre több szájüregi elváltozásnál találják meg, például parodontitis esetében is.

Prediszponáló faktorok Különböző eredetű immunhiányos állapotok (HIV fertőzöttek közel 90%-ban kifejlődik a pseudomembranosus forma) Diabetes mellitus Dohányzás Sjögren szindróma Hosszas antibiotikum kezelés Rossz szájhigiéne, trauma Gyermek- és csecsemőkor Hormonális változások Sugárkezelés

Lokális prediszponáló faktorok Kivehető fogpótlás, hibás fogművek, K+B hidak, fogszabályzó Éjszaka alváskor megnő a szájban a csíraszám A szájüreg megváltozott mikroflórája Klórhexidin, fogamzásgátlók, orális szex, a nyál Ph-nak a csökkenése Rossz táplálkozási szokások Dohányzás Orálisan alkalmazott szteroidok Rossz szájhigiéne

A szájnyálkahártya Candida fertőzéseinek beosztása Sokféle osztályozás létezik, eredet, klinikai kép, lokalizáció szerint. Egyre többször osztják a fertőzéseket két nagy csoportra: Primer orális candidiasis: a száj és száj környéki szöveteket érint Szekunder orális candidiasis: generalizált candida fertőzés szájüregi manifesztációja

Candida fertőzés és a gazdaszervezet Rizikótényezők Kóros kolonizáció Fokális fertőzés Szisztémás fertőzés Mikroflóra

Szisztémás mukokutan candidiasisok oralis manifesztációi Primer formák Szekunder formák Akut formák: - pseudomembranosus - erythemas Krónikus formák: - hiperplasztikus papillaris plakkos (Candida leukoplakia) (- krónikus multifokális candidiasis) Candidahoz kapcsolódó léziók (multifaktoros betegségek): - fogsor stomatitis - angular cheilitis - median rhomboid glossitis - linear gingival erythema Szisztémás mukokutan candidiasisok oralis manifesztációi

Akut pseudomembranosus orális candidiasis Egészséges emberben (kivéve a csecsemőket) mindig valamilyen súlyos háttérbetegséget jelez AIDS betegeknél megjelenése pontosan jelzi a betegség stádiumát

Pseudomembranosus candididasis Könnyen letörölhető fehér vagy krémszínű, gyakran összefolyó nagy plakkok a buccalis, labialis, palatinalis nyálkahártyán, és a nyelv felszínén, néha erythemas széllel. Letörölve erythemas terület vagy ezen belül még apró, pontszerű vérzések láthatók, attól függően, hogy mennyire mélyen hatolt be az invázió a szövetekbe. A fehér lepedék gombahyphaból, blastophorból, bactériumokból, gyulladásos sejtekből és epithel sejtekből áll.

Pseudomembranosus candidiasis Az idős betegnek van fogsora, orvosnál régen nem járt, általános betegségről nem tud, de fáradékony, gyenge. Nehezen táplálkozik, szája fájdalmas, ég. ismeretlen

A beteg asztmája miatt új fajta szteroid tartalmú aerosolt használ naponta többször. A szájüregben érzett égő, csípő érzés miatt jelentkezett. Asztmás beteg

A beteg szájnyálkahártya fájdalommal jelentkezett, néhány héttel korábban széles spektrumú antibiotikumot szedett elhúzódó megfázás miatt. Rendszeresen vannak hüvelygombás panaszai is a menstruáció körül, amit ő természetes tisztulásnak tekintett. Egyébként egészséges. Elhúzódó megfázás

A beteg másodszor jelentkezett nagyjából ugyanazzal a panasszal, hogy a szájpadlásán piros folt van, melyet csíp az étel. A foltot fehér, letörölhető lepedék borította. Többféle hüvelyi fertőzése is van (HPV pozitív), citológia hosszabb ideje P3 Hüvelyi fertőzések

Erythemas candidiasis A leggyakoribb megjelenési forma A legtöbb felosztás atrophias változatnak tekinti – hosszú fennállás után a nyelv felszíne sima, piros lesz Létrejöhet a pseudomembranosus formából de gyakrabban elsődleges, illetve HIV fertőzötteknél az első lépcsőt jelentheti Leggyakrabban kivehető fogsor viselése kapcsán láthatjuk – gyakran kapcsolódik hozzá median rhomboid glossitis és/vagy angular cheilitis

Akut erythemás Gyakran HIV pozitív betegekben fordul elő, de más immunhiányos állapotban vagy szexuális fertőzés következményeként is Általában tünetekkel jár, égő, csípő érzést okoz a nyálkahártyán

Akut erythemas forma RA A beteg RA-ra szisztémás, biológiai kezelést kap. Ínye, szájpadlása fáj, ég.

Krónikus erythemás forma Cukorbetegség A beteg hosszabb ideje cukorbetegségben szenved. Nincs panasza, fogpótlást szeretett volna.

Krónikus erythemás forma A beteg régóta asztmás és szteroid tartalmú sprayt használ naponta többször. Száját nem szokta kiöblíteni a spray után.

Hyperplasticus candididasis – papilláris forma Amalgám allergia állt a krónikus gyulladás hátterében

Hyperplasticus candididasis - candida leukoplakia Ritkábban fordul elő a korábbiaknál Dohányosoknál gyakrabban találkozhatunk vele (energiaforrás a policiklikus szénhidrogének révén – a dohányzás elhagyásával rövid időn belül gyógyulhat Prekancerosis - a malignizáció veszélye nagy, egyes vizsgálatok szerint akár 15% is lehet Ha az antifungális terápiára nem reagál, akkor biopsziát javasolt végezni Nem tisztázott, hogy ebben a formában kóroki szerepe van-e a gombának?

Hyperplasticus candididasis (candida leukoplakia) Leggyakrabban a bucca nyálkahártyáján és ritkábban a nyelv szélén fordul elő Megjelenése a kis, áttűnő fehéres folttól a nagy, opaque plakkig változhat, és szemben a pseudomembranosus formával nem letörölhető Felszíne lehet homogén vagy papillomatosus A beteg 7 éve észleli a nyelvén a fehéres megvastagodást. Most azért jelentkezett, mert a nyelvháton csomót is észlelt. Nem dohányzik, alkoholt, fűszeres ételeket nem fogyaszt. A gombahyphak behatolnak a gyulladásos sejtekkel infiltrált, megvastagodott epitheliumba

Candidahoz kapcsolódó léziók Fogsor stomatitis Angular cheilitis Median rhomboid glossitis Linearis gingiva erythema

Fogsor stomatitis Krónikus ajak, nyálkahártya és szájzug gyulladást látunk, és/vagy a beteg krónikus szájégésre, csípő érzésre panaszkodik Ezen tünetek a kivehető fogsort viselők 50-70%-ban megjelennek, de gyakran nem okoznak panaszt Kivehető akrilát fogsort viselőknél fordul elő A nyálkahártya atrófiáját vagy hiperpláziáját okozza Sokszor tünetmentes, de kellemetlen panaszokat okozhat, gátolhatja a megfelelő táplálkozást Gyakran társul hozzá az angulus oris és a nyelvhát gyulladása, cheilitis – mintha málnacukrot szopogatott volna a beteg Egy vizsgálat szerint a gomba elsősorban a fogsor anyagában szaporodik, nagyobb számban találtak a felszíni rétegben hyphakat mint a vele érintkező nyálkahártyán Baktériumos felülfertőződés ronthatja Egy vizsgálat szerint nem a plakk jelenléte, hanem összetétele döntő a fertőzés kialakulásában

A fogsort eltávolítva jól látható annak körvonala erythemas folt formájában Nőknél gyakrabban fordul elő A palatumon gyakran a papillomatosus forma figyelhető meg Gyakran fordul elő fogsort viselőknél, mégis ritkán kezelik megfelelően

K+B híd mellett kialakult candidiasis

Cheilitis angularis A szájzug erythemas gyulladása, berepedésekkel az összefekvő részeken Gyakran felülfertőződik Staphylococcus aureussal vagy más baktériumokkal Hibás fogpótlás – alacsony harapási magasság Elősegítheti kialakulását vashiányos anémia, vitaminhiány Valószínűleg a szájból kiszivárgó nyál tartja fent a fertőzést

Median rhomboid glossitis Papilla atrófiával vagy a nyelv hiperplasztikus, lobularis elváltozásával járó krónikus gyulladás Multifaktoriális betegség, de gombaellenes terápia hatására gyakran meggyógyul

Glossitis

Linearis gingivalis erythema Először HIV fertőzötteken írták le Nem plakk okozza, nem jár tasakképződéssel Kb. 2mm-es gyulladásos szegély a marginális gingiván Kiterjedhet néhány fogtól a teljes fogsorra Valószínűleg kevert bakteriális - Candida fertőzés immunhiányos egyénekben Candida dubliniensist izoláltak több esetben az elváltozásból

Krónikus mucocutan candida fertőzés Immunhiányos betegekben alakul ki Perzisztáló mucocutan fertőzés, ami lokálisan alkalmazott szerekre nem reagál Szisztémás azol kezelés szükséges

A szájnyálkahártya candida fertőzése esetén alkalmazható gyógyszerek A terápiás kudarc nem ritka a szájüregi fertőzések esetében, főleg a lokális terápia kapcsán: a nyál hígító és az izomzat tisztító hatása könnyen a hatékony szint alá csökkentheti az antifungális szer koncentrációját A fogsor felszínén kialakuló Candida biofilm akadályozza a gyógyszer perfúzióját

Poliének Nystatin A leggyakrabban alkalmazott lokális szer Elsőként érdemes választani, amennyiben nincs szisztémás betegség a háttérben, vagy nem nagyon súlyos vagy régi a fertőzés Amphotericin B krém, szuszpenzió Nem szívódik fel az emésztőtraktusból Hatékony a candida non-albicans törzsek egy részénél is

Azolok Lokális szerek: Imidazolok: clotrimazol, etoconazole, miconazole, isoconazole csak dermatológiai és nőgyógyászati kiszerelések kaphatók nálunk Szisztémásan ható szerek: Ketoconazole: szintén széles spektrumú, de nagyon toxikus, fatális májelégtelenséget okozhat, és nem lehet megjósolni, hogy kinél, ezért nem alkalmazható a tabletta első vonalbeli terápiaként - kapható krém, tabletta, sampon

Triazolok Flukonazol A British National Formulary belistázta fogorvosi használatra A non-albicans törzsek kevésbé érzékenyek vagy rezisztensek rá Elsőként választandó a szisztémás szerek közül, ha nem áll fenn a gyanú, hogy a fertőzést non-albicans törzs okozta Csak ebből kapható orális fertőzésekre kifejlesztett szuszpenzió – a szájban kell 1-2 percig tartani, azután lenyelni Kevés lényeges gyógyszerinterakció Dormicum, Coordinax, Terfenadin napi 400mg dózis felett

Triazolok Itrakonazol Spektruma szélesebb a fluconazolnál, így jól alkalmazható immunhiányos betegek flukonazol rezisztens fertőzéseiben Felszívódása nem megbízható, így szisztémás fertőzésben nem alkalmazható Májtoxikus lehet, ezért a májfunkciót a kezelés során ellenőrizni kell Gyógyszerkölcsönhatásra figyelni kell: ciklosporin, terfenadin, astemizol, digoxin. A ciklosporin és a digoxin szintjét monitorizálni kell.

További antifungális vegyületek terbinafin vorikonazol caspofungin posaconazol 5-fluorocitozin Szájüregi Candida fertőzésben nem alkalmazzák

Fogsor stomatitis kezelése Antifungális terápia + a fogsor cseréje vagy alapos tisztítása Ezután a fogsor rendszeres fertőtlenítése szükséges – például klórhexidinnel (alaposan el kell távolítani, mert elszínezi a fogsort) A nystatin és a klórhexidin közömbösíti egymást, így a fogsort le kell mosni, és levegőn megszárítani Mikrosütő - 3 percig 650W teljesítményen egy pohár vízben

Profilaxis U.S Centers of Disease Control and Prevention és a HIV Medicine Association ajánlása szerint nem javasolt a flukonazol profilaxis rutinszerű alkalmazása a következő okok miatt: Alacsony mortalitás Az akut betegség kezelése hatásos Lehetséges gyógyszerkölcsönhatások Magas költségek Rezisztencia kialakulása, illetve rezisztens törzsek térnyerése A bevezetett HAART terápia javítja az immunstátuszt – ez a legjobb megelőzés Ezzel megegyezőek az európai ajánlások is HAART – nagy hatékonyságú antiretroviralis terápia

Ritka gombafertőzések szájüregi manifesztációi Aspergillosis (A. fumigatus, flavus) A candida fertőzés után a második leggyakoribb, opportunista fertőzés Az orofacialis forma érintheti az arcüregeket, gégét, füleket és a szájüreget. Sárga vagy fekete fekélyes léziók a szájpadláson vagy nyelven. Csontdefektusok is kialakulhatnak. Differenciáldiagnózis: mucormycosis, pseudomonas Terápia: szisztémás Amphotericin B vagy vorikonazol

Baktériumok okozta szájüregi betegségek és tünetek Dr Bródy Andrea

Gingivostomatitis ulcerosa A gingiva fekélyes, fájdalmas, akut gyulladása Tünetei rossz lehelet, az ínyszélt borító sárgás fekélykoszorú, és a rossz szájhigiéne Súlyos esetben akár szisztémás antibiotikumra is szükséges lehet (metronidazol, amoxicillin) Kezelés nélkül maradandó parodontális károsodás marad utána Kevert fertőzés Baktériumok és spirochéták. Prediszponáló tényező a dohányzás, immunhiány, diabetes. Interdentalis papillák fekélyével kezdődik. A csontot is érintheti sequestráció alakulhat ki.

A Streptococcusok, Staphylococcus aureus Impetigo contagiosa A Streptococcusok, Staphylococcus aureus Felületes pyodermát okoz Leggyakrabban az arcon, a száj körül, az orrnyílások körül alakul ki A sárgás pustulákból sárgás pörkök alakulnak ki, amelyek terjednek Gyakran gyerekeken látható – ótvar Differenciáldiagnózis: herpes, herpes zoster A szájüregben is jelentkezhet fájdalmas, felületes fekélyek formájában

Fusobacterium Plauti-Vincenti és Borrelia Vincenti Plaut-Vincent angina Fusobacterium Plauti-Vincenti és Borrelia Vincenti Csak a szájüreget érinti Spirocheták és fuzobaktériumok okozzák Kialakulhat gingivostomatitis ulcerosaból is Necrotikus fekélyek, rossz lehelet, megnagyobodott nyirokcsomók, fájdalom Differenciáldiagnózis: Stomatitis ulcerosa, diphteria Kimenetele jó Egyoldali mandulagyulladás, a klinikai képhez képest a betegek általános állapota jó. Fiatalok betegsége, jól gyógyuul Augmentin vagy Klion kezelésre. Diff diagn.: tonsilla tályog

Actinomycosis Actinomyces israelli – nem gomba Leggyakoribb a mandibula szögletben Sérülésen keresztül jut be a kórokozó

Diphteria Európában a védőoltások miatt ritka, de megint felütötte a fejét Általános tünetek – láz, hányás, elesettség, idegrendszeri és toxikus tünetek Regionális nyirokcsomó duzzanat Álhártyával fedett fekélyek a szájpadon, garatban, nyelven buccán, orrban – fulladás Differenciáldiagnózis: Plaut-Vincent angina, herpangina, mononucleosis, leukaemia

Streptococcus pyogenes (beta haemolytikus ) Skarlát Streptococcus pyogenes (beta haemolytikus ) Cseppfertőzéssel terjedő akut betegség Általános tünetek, torokfájás A szájnyálkahártya duzzadt, vörös (stomatitis scarlatina) Epernyelv Differenciál diagnózis: diphteria, mononucleosis infectiosa, candidiasis Málnanyelv

Syphilis – STD betegség Treponema pallidum (spirohéta) okozza. Az elsődleges szakaszban egy fekély, a másodlagosban sok kicsi és nyirokcsomó duzzanat, a harmadlagosban gumma.

Köszönöm a figyelmet.