Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A peritoneális transzport klinikai vizsgálatának módszerei, a dialízis adag mérése Dr. Szigeti Zsuzsanna főorvos Jósa András Megyei Kórház I. sz. Belgyógyászati.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A peritoneális transzport klinikai vizsgálatának módszerei, a dialízis adag mérése Dr. Szigeti Zsuzsanna főorvos Jósa András Megyei Kórház I. sz. Belgyógyászati."— Előadás másolata:

1 A peritoneális transzport klinikai vizsgálatának módszerei, a dialízis adag mérése Dr. Szigeti Zsuzsanna főorvos Jósa András Megyei Kórház I. sz. Belgyógyászati Osztály, B. Braun Avitum 2. sz. Dialízisközpont, Nyíregyháza

2 A peritoneális transzport klinikai vizsgálatának módszerei, a dialízis adag mérése Dr Szigeti Zsuzsanna Jósa András Oktató Kórház I. Belgyógyászat, BBraun Avitum Zrt. 2. Dialízis DNN június 5.

3 A PET vizsgálat (Peritoneal Equilibration Test)‏ A vizsgálatot Dr. Zbylut Twardowski és munkacsoportja fejlesztette ki és közölte 1987-ben. Azóta a „standard PET” a klinikai gyakorlatban leggyakrabban használt vizsgálati módszerré vált a peritoneum transzport tulajdonságainak jellemzésére. A kezelés megkezdése után 4-6 héttel, peritonitis után kb. 1 hónappal és félévente vizsgáljuk ml 2,27% oldattal végzünk oldatcserét, 0, 120, 240 perces oldatmintákat és 120 perces serum mintát veszünk creatinin és cukor meghatározásra.

4 Peritonealis transport meghatározás – PET (Peritoneal Equilibration Test) ‏   kreatinin – D/P kreat   A hashártya diffúziós kapacitásának jellemzője. (Hatékonyság)‏   A dializátum kreatinin szintjének a plazma kreatinin koncentrációjához viszonyítása 4 órás benntartási idő elején valamint a 2. és 4. órában. Karbamidra szintén meghatározható.   glucose – D/D 0   A hashártya glucose felszívó kapacitásának jellemzője. (UF becslés)‏   4 órás benntartási idő során a kifolyó ( 0, 2, 4 órás ) dializatum glucose concentrációinak összehasonlítása az induló dializátum glucose (D 0 ) koncentrációjával  A TESZTET 2,27% GLUCOSE TARTALMÚ PD OLDATTAL VÉGEZZÜK

5 B.Braun Avitum Group5 Transzport típusok

6 A PET vizsgálat prognosztikai értéke A PET vizsgálat prognosztikai értéke  Transzport típus UF Clearance Javasolt PD  modalitás  CAPD, CCPD+CAPD, HD nem megfelelő kiváló Lassú CAPD, CCPD CCPD+CAPD megfelelő vagy nem jó Átlagos lassú CAPD (standard)‏ CCPD,NIPD+CAPD megfelelő Átlagos gyors NIPD, CCPD,TPD megfelelő gyenge Gyors

7 A PD hatékonyság mérése Mikor mérjük?   A kezelés megkezdését követő egy hónapon belül,   majd három havonta a total clearance ill. össz. heti KT/V mérése.   ha a diuresis hirtelen lecsökken, akkor soron kívüli mérés indokolt! Hogyan mérjük?:   24 órás vizeletgyűjtés; residuális karbamid és creatinin clearance.   Serum karbamid, creatinin koncentráció.   24 órás kifolyó PD oldatgyűjtés; peritoneális clearance ( az oldatokból a drenált volumen arányában veszünk mintát: pl ml.2,7 ml minta). Total napi KT/V: ( napi perit.Clu+napi resid Cl) / V ( V: urea megoszlási tér: ffi tskg60%,nő tskg55% Watson képlet alapján) Heti creat Cl l/nap : /( perit.Clcr+resid. Cl)x7/ x1,73m2/BSA Célérték: heti KT/V ≥ 1,7, Össz. Creat. Cl ≥ 50l/hét/1,73m2.

8 CANUSA Study (Churchill et al, 1996) 680 indított CAPD beteg, 3 éves követés (1990 – 1993) 680 indított CAPD beteg, 3 éves követés (1990 – 1993) CANUSA tanulmány megerősítette a feltételezést, hogy a magasabb Kt/V esetén javul a PD túlélés. 2,1 Kt/V-nél ill. 70 l/1,73 m2 kreat Cl-nél a legjobb a 2 éves túlélés (78%)‏ KT/V 0,1 emelkedése 6 %-os, a kreat. clearance 5 l/week/1.73m2 emelkedése 7 %-os relativ mortalitás csökkenést eredményezett. PD dialízis dózis emelése (NKF-DOQI Guideline): KT/V: > 2/ w TCC: > 60 l/w/1,73m2 A reanalízis során azonban igazolódott, hogy az RRF volt meghatározó a túlélés javulása terén !

9 Várható 2 éves túlélés fenntartott Kt/V urea esetén (CANUSA, 1996) Kt / V Urea (renal + peritoneal)‏ %

10 ADEMEX study Mexico ( Paniagua et al, 2002)‏ 965 CAPD-s beteg, 2 éves követés, randomizált, kontrollált. A cél az volt, hogy igazolják a nagyobb PD dózis és túlélés javulása közötti összefüggést. Két csoport: I. 4x2 l II. 4x2,5-3 l oldat Cr Cl: 45 l/w 60 l/w KT/V: 1,62 2,13 Halálok: CHF CAD, peritonitis ( UF alacsonyabb)‏ uraemia hyperkalaemia A mortalitási arányban nem volt különbség a két csoport között!

11

12 Hong Kong Study (Lo et al, 2003.)   RCT, 320 CAPD-s beteg, 24 hónapos követés. 3 betegcsoport: KT/V: 1,5-1,7 1,7-2,0 2,0 felett.   A residuális GFR hasonló volt a betegcsoportokban:   2,38, 2,48, 2,64 ml/min/1,73m2.   Nem volt különbség a túlélésben a három csoport között!

13 EAPOS Study ( European APd Outcome Study) Brown et al,2003. Prospektív, multicentrikus, 2 éves követés, 177 anuriás APD-s beteg. Cél: Ccr ≥ 60 l/w/1,73m2 UF ≥ 750 ml/24h A D/P és Ccr nem befolyásolta a túlélést, az elért UF igen! A túlélést rontotta: 65 év felett életkor tápláltsági állapot diabetes UF < 750 ml/24h

14 Török study : Ates et al, Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritoneal dialysis patients   125 beteg, 31 hónapos követés.   A mortalitás predictiv tényezőit vizsgálták: komorbiditás, demographiai tényezők, peritonitis ráta, RR, D/P, RRF, KT/V urea, TCC, nPNA, Na- és folyadékeltávolítás.   A túlélést befolyásoló független faktorok voltak: komorbiditás, total Na-és folyadékelvonás, hypertonia, RRF.   A KT/V és TCC nem!   A hospitalizációt befolyásolta: Na és foly. eltáv., RR!   Az RR összefüggést mutatott az UF és Na eltávolítással!

15 Az adekvát PD European best practice guidlines for PD ( 2005): Az urea és folyadék-eltávolításra egyaránt vonatkozik célérték! Anuriás beteg :KT/V ≥ 1,7 ( evidence level A) peritoneális UF≥ 1000ml (ev. l. B) Az RRF kompenzálja a peritoneális targetet. APD-s betegek Ccr-je kevesebb lehet a rövid benntartás miatt; Ccr target 45 l/w/1,73m2, KT/V: 1,7. ( ev. L. C ) UK Renal Association (2008) target: KT/V renalis+ peritoneális: 1,7 Napi UF anuriás betegnél: 750 ml.

16 Ultrafiltrációs elégtelenség   Az ultrafiltrációs elégtelenség ( UFF) a peritoneális membrán legfontosabb funkcionális abnormalitása, mely a PD-s beteg hyperhydratiojához, hypervolaemiájához vezet és növeli a kardiovascularis mortalitás rizikóját.   A 4-6 évet meghaladó kezelési idejű PD-s betegek 30-50%-nál megfigyelhető!   Definició (ISPD): 2 l 3,86%-os oldattal végzett vizsgálat során az UF< 400ml/4 óra   Az UFF peritoneális okai: - D/P ( nagy vascularis felszín ) => osmotikus gradiens - szabad-víztranszport zavara - peritoneum felszínének csökkenése; kis vascularis felszín: adhesiók, sclerotizáló peritonitis - lymphaticus absorptios ráta (LAR) növekedése: nagyobb intraperitoneális nyomás és/vagy volumen,

17 A három porus modell   Ultra kis porusok; transcelluláris szabad-víztranszport; endotheliális Aquaporin- 1 csatornákon át (radius 4-5 Å). Csak vizet transzportálnak, az ozmotikus ultrafiltrációban vezető szerepük van.   Kis intercelluláris porusok: Víz és oldott anyagok eggyüttes transzportja. ( Å )   Nagy porusok: a folyadéktranszportban elenyésző szerep. Közép- és macromolekulák transportja. ( Å ).

18 A peritoneális UF lehetőségei A két víztranszport típus a peritoneális nátrium kinetikával jellemezhető

19 Copyright restrictions may apply. Coester, A. M. et al. NDT Plus : ; doi: /ndtplus/sfn203 Transcapillary ultrafiltration (TCUF) is induced by the crystalloid osmotic pressure gradient across the peritoneal membrane

20 Peritoneális UFF kivizsgálása Módosított PET 3,86% oldattal: UF<400 ml/4óra D/P transzport típus: Low High HA os LA -Adhesiók - „öröklött”(10-15%) - mechanikai ok -Menbrán felszín - zajló peritonitis - fokozott csökkenése (átmeneti) absorptio - hosszú PD - aquaporin : ( permanens) Na hígulás< 5mmol/l HD-re való átérés icodextrin icodextrin APD APD

21 A D/P nátrium hirtelen csökkenése az intenzív nettó AQP vízmozgással, ip. Na-hígulással kapcsolatos 1.36 % 3.86 % A peritoneális víztranszport két típusa Na-sieving (szűrés) ‏

22 Bimodális dialízis   Kombinált PD és HD; komplementer dialízis:   Megtartja a PD előnyeit:folyamatosság, RRF   Hozzáadódnak a HD előnyei: kis molekulasúlyú anyagok hatékony eltávolítása, jelentős UF érhető el. De: Nem szükséges nagy glükózkoncentrációjú oldat az elérendő UF-hez, kevésbé megterhelő a beteg számára, nem kell erőltetni a PD mennyiség emelését! Kawanishi, 2006.PDI: között 52 beteg, Hetente 1-2x3-4 óra HD és 5-6 nap PD/hét, átlag 24,5 hónapig. Azon betegeknél akiknél az RRF már csökkent,a PD célértékek nehezen tarthatóak,UFF áll fenn, a PD dózisának emelése helyett! Eredmények: Szignifikáns csökkenés: RR,testsúly,vizelet,BUN, Crea. Növekedés: albumin, napi UF Heti KT/V: 1,86 ±0,52 2,21±0,25 Javult az EPO resistentia, étvágytalanság, oedema.   Lehetséges indikációk: PD dózis emelése helyett, hernia abd., PD holiday, peritoneum pihentetése, HD-s beteg kardiális instabilitása.

23 Kawanishi PDI 2006;26:152.

24 Tanulságok Tanulságok   A kinetikai vizsgálatok fontosak a PD modalitás és adag tervezésében.   A KT/V érték önmagában nem elég érzékeny mutatója a túlélésnek, de a jelenlegi célértéket szükséges elérni és tartani, ehhez a beteg együttműködése, és a jó PD kezelési stratégia nélkülözhetetlen.   Az utóbbi években előtérbe került az RRF, UF és Na-eltávolítás szerepe, melyeket összefüggésbe hoztak a túléléssel.   Ezért van nagy jelentősége az ultrafiltráció vizsgálatának.   Az elmúlt évek nagy fejlődést hoztak a PD kinetika megismerése, a PD adag mérése, a kezelés ellenőrzése és irányítása terén, a PD-vel kezelt betegek kedvezőbb túlélését eredményezve.

25 Mit tegyünk? o oAz előírt KT/V és UF célérték elérése, a beteg adherenciájának ellenőrzése. o oBiztosítsuk a megfelelő UF-t! o oA hypertoniás glükóz oldat lehetőleg kerülendő.(memrán funkció kedvezőtlen változása, diabetogen hatás, testsúlynövekedés, hyperinzulinaemia). o oHosszú benntartásra icodextrin adása javasolt CAPD-s gyors transportereknek és APD kiegészítésére is! o oHyperhydratio mérséklése: diétás tanácsadás, sószegény diéta, folyadékegyensúly. o oRRF megtartása: hypovolaemia, vérnyomásingadozás, nephrotoxicus szerek kerülése, kacsdiuretikum adása, ACEI, ARB adása. o oKezeljük a metabolikus acidosist, a hypertoniát, figyeljünk a tápláltsági állapotra, anaemiára és a többi uraemiás szövődményre is!

26

27 B.Braun Avitum Group27 Források I. Casino FG,Lopez. The equivalent renal urea clearance. Nephrol Dial Transplant 1996;11: Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis:association with clinical outcomes.Canada-USA (CANUSA)Peritoneal Dialysis Study Group. J Am Soc Nephrol 1996;7: Kawanishi H,Hashimoto Y. Combination therapy with peritoneal dialysis and haemodialysis. Perit Dial Inter 2006;26: Brown EA et al. Survival of functionally anuric patients on APD:the Europien APD Outcome Study.J Am Soc Nephrol 2003;14: National Kidney Foundation Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates, Peritoneal Dialysis Adequacy. KDOQI Lo WK,Ho YW,LiCS et al. Effect of Kt/V on survival and clinical outcome in CAPD patients in a randomized prospective study.Kidney Int 2003;64: Ates K.et al. Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritoneal dialysis patients.Kidney Int.2001;60:

28 B.Braun Avitum Group28 Források II. Paniagua R,Amato D,Vonesh E,et al. Effects of Increased Peritoneal Clearance on Modality Rates in PD:ADEMEX, a prospective, randomized,controlled trial. J Am Soc Nephrol 2002;13: Twardowski ZJ et al. Peritoneal Equilibration Test. Perit Dial Bull 1987,7: Dombros N et al. European best practice guidelines for peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2006;20(suppl. 9). Renal Association UK Peritoneal Dialysis Guidelines,2007. Gokal R.Khanna R.Krediet R.Nolph K.Textbook of Peritoneal Dialysis.2th edition   Satko, SG, Burkart, JM, Bleyer, AJ, et al. Frequency and causes of discrepancy between Kt/V and creatinine clearance. Perit Dial Int   Burkart et al.Why KT/V and creatinin clearance may not correlate in continuous peritonel dialysis.Am. J.Kidney 2001; 37 Suppl.1

29 B.Braun Avitum Group29 Források III.   S.Mujais,K.Nolph,R.Gokal.Evaluation management of ultrafiltration problems in peritoneal dialysis.Perit.Dial.Int.2006;V20,Suppl.20.   A.M.Coester,W.Smit.Peritoneal function in clinical practice:the importance of follow-up and its measurement in patients.NDT plus 2009,2:   W.Smit,D.G.Struijk. Quantification of free water transport in peritoneal dialysis,Kidney Int.2004;66:   A.Fuβhöller,S.Nieden.Peritoneal Fluid and solute Transport:Influence of Treatment Time, Peritoneal Dialysis Modality, and Peritonitis Incidence.   JASN 2002;13:   W.Smit et al.Analysis of the prevalence and causes of ultrafiltration failure during long-term peritoneal dialysis.Perit. Dial. Int.2004;24:   C.W.McIntyre. Bimodal dialysis:an integrated approach to renal replacement therapyPerit. Dial. Int 2004,24:


Letölteni ppt "A peritoneális transzport klinikai vizsgálatának módszerei, a dialízis adag mérése Dr. Szigeti Zsuzsanna főorvos Jósa András Megyei Kórház I. sz. Belgyógyászati."

Hasonló előadás


Google Hirdetések