Sebészi onkológia Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika.

Az előadások a következő témára: "Sebészi onkológia Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika."— Előadás másolata:

1 Sebészi onkológia Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika

2 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

3 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Az előadás vázlata  Epidemiológia  Etiológia  A daganatok kórfejlődése  Familiaris daganatok  Prevenció, szűrés, korai felkutatás  Tünettan  Diagnosztika  TNM és egyéb beosztások, stadium  A daganatok komplex kezelése  A nem sebészi kezelésekről röviden  A daganatsebészet alapfogalmai  A therápia eredményének felmérése  Prognózis  A daganatos betegek követése  A daganatok kezelésének jelene és jövője

4 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Epidemiológia ÉvFérfiakNők 1970.10.hely a világon5.hely 1980.1.hely4.hely 1990-2000.1.hely2.hely A magyarországi daganatos halálozás változása

5 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Epidemiológia 2000-2001.Esetszám Új daganat 58 772 Új daganatos beteg 51 136 össz.daganatos halálozás 33 679 Férfiak 18 914 Nők 14 765 A magyarországi daganatos halálozás adatai

6 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Epidemiológia Daganat Férfiak számaVáltozás jellege 1. Tüdő-hörgő5727 Csökken(stagnál) 2. Colorectális2514 Kissé csökken 3. Ajak-szájüreg 1413 Növekszik 4. Prostata1399 Növekszik 5. Gyomor 1256 Csökken A magyarországi férfiak daganatos halálozási sorrendje (2000.év)

7 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Epidemiológia Daganat Nők számaVáltozás jellege Emlő 2316 Csökken Colorectális 2372 Növekszik Tüdő-hörgő 2097 Növekszik Gyomor 911 Csökken Nyirok-vérképzőszervi 9o8 Csökken A magyarországi nők daganatos halálozási sorrendje (2000.év)

8 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Epidemiológia A magyarországi daganatos halálozás összesített sorrendje (2000.év) Daganat 1. Tüdő-hörgő 2. Colorectális 3. Emlő 4. Gyomor 5. Nyirok- vérképzőrendszer

9 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Epidemiológia  a legtöbb daganat a férfiakat nagyobb arányban érinti, mint a nőket pl: szájüreg, gége, nyelőcső esetén 5-9 : 1  a 40-70 év közötti férfiak daganatos kockázata, halálozása magasabb, mint a nőké  a daganatos halálozás a férfiakat fiatalabb korban éri

10 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Etiológia  A daganatokat mai tudásunk szerint genetikai eredetű megbetegedéseknek tartjuk  Genotoxikus / karcinogén / hatásokra részben un.  "protoonkogének" aktiválódhatnak onkogénekké (emlő, vastagbél, leukémiák), részben  szuppresszor gének inkativálódhatnak (emlő, petefészek familiáris vastagbél polyposis), illetve  onkogén aktiválódás és szuppresszor gén inaktiválódás együttesen is előfordulhat  további lehetőség a " hibajavító gének " károsodása (xeroderma pigmentosum, HNPCC-Lynch-sy)

11 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Etiológia FizikaiKémiaiBiológiai Ionizáló sugárzásdohányfüstbaktérium: Helicobacter pylori UV-B (290-320 nm)benzinpirénekvírusok: Ebstein-Barr v. Rtg sugárzásaromás szénhidro-Human papilloma vírus gének Isotop anyagoknitritek,nitrátok,Hepatitis B,C vírus nitrózaminok Atomrobbantásazbeszt, korom,arzénHTLV-1 Atomerőmű sérülésnikkel, faporHuman herpes vírus 8 alkohol,vinilklorid anilinfestékben benzidin naftilamin Exogén tényezők - karcinogén hatások

12 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatok kórfejlődése  Iniciáció: ép sejt, karcinogén hatás, mutáció, protoonkogén aktiválódás, vagy szuppresszor gén inaktiválódás, stb.  Promóció: iniciált sejt - további karcinogén hatások, mutáció - preblastoma  Konverzió: további génkárosodás, malignus tumor  Propagáció: klinikailag észlelhető daganat  Invázió: áttétek

13 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Familiáris daganatok

14 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Prevenció, szűrés, korai felkutatás Daganat prevenció  primer : a karcinogén hatások elkerülése / pl.dohányzás elleni küzdelem, UV- védelem, munkaegészségügyi rendszabályok stb./  secunder: szűrés - a daganatok felismerése a még tünet és panaszmentes egyéneknél  A szűrés célja: a daganatok minél koraibb felismerése, lehetőleg még / ha van / preblastomaként, a hatékony therápia, a jobb gyógyeredmény és a csökkenő mortalitás érdekében  feltétele: nagy betegszámot érintő daganat, a szűrés legyen egyszerű, olcsó, a beteg számára elviselhető, legyen hatékony, ismételhető

15 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Prevenció, szűrés, korai felkutatás Szűrésre ajánlott daganatok  1. Emlő - mammográfia 45 éves kortól 2 évente  2. Méhnyak - exfoliativ citológia / bimanualis vizsg. kolposzkópia /  3. Vastagbél - széklet occult vér vizsgálata  4. Ajak-szájüreg - megtekintés, tapintás  5. Prostata - PSA, tapintás / vitatott /

16 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Prevenció, szűrés, korai felkutatás A szűrés és a korai felkutatás nem azonos fogalmak  szűrés: tünet és panaszmentes egyén vizsgálata  korai felkutatás: már minimális, de nem egyértelműen daganatra utaló panaszok, tünetek miatt végzett kivizsgálás

17 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Tünettan 1. Lokális tünetek: a daganat elhelyezkedésétől is függően: tünetmentesség, fájdalom, vérzés, mechanikus akadály - obstructio, térfoglalás, irritatív tünetek, tapintható resistencia stb. 2. Általános tünetek: fogyás, cachexia, gyengeség, étvágytalanság, anaemizálódás, hőemelkedés, láz, oedema, sárgaság stb. 3. Metastasisok okozta tünetek: pl. csontfájdalom, fefájás, icterus, ascites, pleuritis stb. 4. Paraneoplasias tünetek: pl. - hormontermelő tumorok - parathormon, ACTH, ADH, somatostatin, stb. - thrombophlebitis migrans, endocarditis, - neurológiai tünetek, depresszió, kisagyi, corticalistünetek, periférias idegbántalmak - börtünetek: dermato-myositis, acanthosis nigricans, herpesz zoster, stb.

18 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Diagnosztika  Anamnézis  Fizikális vizsgálat  Képalkotó eljárások:  hagyományos rtg. vizsgálatok, mellkas, irrigoscopia, iv.urográfia, csont rtg. felvételek, mammográfia stb.  ultrahang vizsgálat / transcutan, endoscopos, intracavitalis, intraoperatív, stb. / color doppler vizsgálat  CT, MR  PET / pozitron emissziós tomográfia /  isotop diagnosztika /direkt, indirekt leképezés, immunscintigráfia, stb. /  Angiográfia  ERCP, PTC  CT angiográfia, CT cholangiográfia stb.

19 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

20 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

21 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

22 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

23 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

24 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

25 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

26 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

27 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

28 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

29 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

30 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

31 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

32 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

33 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

34 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

35 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

36 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Diagnosztika  Endoscopia / garat-gége, felső-alsó tápcsatornaszakasz, légutak, hugyutak, hüvely,méh stb./  Hisztológia  Laborvizsgálatok, tumormarkerek  Műtéti exploráció

37 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Diagnosztika A szövettani mintavétel / biopszia / módjai: 1.Vékonytűbiopszia / FNAC/ : aspirációs CITOLÓGIAI vizsgálat pl: emlő, pajzsmirigy, máj, tüdő,pancreas, nyirokcsomók, stb. vizsgálatára 2.Vastagtű/core/biopszia /szövethenger/ 3. Incisionalis biopszia: tumorszórás lehetősége miatt ha lehet nem végzik, chemotherapia előtt pl.csonttumoroknál, vagy egyéb, nem eltávolitható daganatokból 4. Excisionalis biopszia: a tumor épben való kimetszése 5. Endoscopos biopszia - biopsziás fogókkal 6. Exfoliativ citológia: - pl: méhnyakrák szűrése 7. Testnedvek - köpet, vér, vizelet, ascites, mellkasi folyadék,stb.citológiai vizsgálata 8. Csontvelőbiopszia / sternumpunctio, cristabiopszia /

38 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Diagnosztika A szövettani vizsgálat ideje lehet  1. preoperatív  2. intraoperatív /un.fagyasztásos szövettani vizsgálat/  3. postoperatív

39 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Diagnosztika Az intraoperatív diagnosztika lehetőségei  UH vizsgálat / nyitott, vagy laparoscopos műtétnél /  endoscopia  vitalis festék, isotop anyag pl. sentinel nyirokcsomó vizsgálata  szövettani vizsgálat / elsősorban a daganat igazolása, vagy kizárása érdekében, dignitás meghatározására, épben való rezekció bizonyitására /  testüregi folyadékgyülem citológiai vizsgálata  angiográfia, cholangiográfia, stb.  labor, pl. PTH meghatározás

40 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Diagnosztika A tumormarkerek  minden olyan testazonos anyag, amely a daganatos beteg testfolyadékaiban emelkedett értékben van jelen  az ideális tumormarker alkalmas lenne a daganat jelenlétének, növekedésének, szóródásának, a kezelés eredményének jelzésére, ilyen azonban nincs  a használt tumormarkerek szenzitivitása, és specificitása alacsony  nem alkalmasak szűrésre, korai diagnosztikára, elkülönítő diagnosztikára  alkalmasak lehetnek a már felismert és kezelt daganat követésére

41 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia TNM és egyéb beosztások, stádium  A TNM rendszer gondolata Pierre Denoix / 1943-52 /  UICC bizottsága WHO javaslatok alapján 1950-70 között dolgozta ki a TNM beosztást több mint 30 daganatnál  Rendszeres korrekció, aktualizálás történik  A világ legtöbb országában elfogadták, használják  A TNM rendszer szerepe:  segítség a beteg kezelésének tervezésében  információt ad a prognózisról  segít a kezelési eredmények kiértékelésében  segíti a kezelési eredmények összehasonlítását / tudomány /  segíti a daganatkutatás

42 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia TNM és egyéb beosztások, stádium  Ttumor méretTo - T4  Nnyirokcsomó érintettségNo - N3  Mmetastasis /távoli/M0 - M1  GgradeG1 - G4  Vvénák érintettségeVo - 1 - 2  rrecidiv daganat  ppathológiaipTNM  C bizonyosság (certainity)C 1-5  Rreziduális tumorR 0-2

43 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatok komplex kezelése  Sebészi kezelés  Sugártherápia  Chemotherápia  Hormontherápia  Biológiai válaszmódosító eljárások  Angiogenesis gátlás - antimetasztatikus kezelés  Rehabilitáció  Pszichotherápia  Szupportív kezelés

44 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatok komplex kezelése  Onkológus /chemotherapeuta /  Sugártherapeuta  Sebész / mellkas seb, urológus, nőgyógy, fej- nyak seb.stb. /  Pathológus, citológus  Radiológus  Pszichiater  Logopedus  Rehabilitációs szakember  Onkológiai szakápoló  Sztomatherápiás szakember  Gyógytornász  Civil szervezetek tagja Az onkológiai team lehetséges tagjai

45 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatok komplex kezelése A kezelés sorrendisége  1. Műtét - adjuváns kezelés nem indokolt / pl. bőrdaganatok /  2. Műtét + adjuváns kezelés - irradiáció és vagy chemotherápia és vagy egyéb / pl. emlőrák /  3. Neoadjuváns kezelés / chemotherápia és vagy irradiáció /, majd műtét / pl.csont-lágyrészdaganatok /  4. Chemotherápia egyedül / pl.haematológiai daganatok /  5. Sugártherápia egyedül / pl. bőrdaganatok /  6. Chemo-és sugártherápia / pl. kissejtes tüdőrák /

46 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatok komplex kezelése  Interferon kezelés - leukémiák, limfómák, myeloma mplex, vesedaganat, melanoma malignum, Kaposi-szarkóma, carcinoid tumor, hugyhólyagrák  Interleukin - 2 kezelés - melanoma malignum, vesedaganat  LAK / limfokin aktivált killer / sejtek, TIL / tumort infiltráló limfociták / sejtek  Tumorvakcináció  Tumorellenes monoklonális ellenanyagok / MAB / pl: Panorex, Herceptin  MAB - hoz kötött citosztatikum, isotop, toxinok, limfociták/ Biológiai válasz módosító kezelések

47 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai SebészDaganat Billrothgyomor Halstedemlő Kocherpajzsmirigy Milesvégbél Whipplepancreas Grahamtüdő Toreknyelőcső Wertheimméh A daganatsebészet úttörői

48 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Theodore Billroth

49 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia William Stewart Halsted

50 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Theodor Kocher

51 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai  Indikáció:  esztétikai, funkcionális indikáció: reconstructiv, plasztikai műtétek - fej-nyak, emlő, lágyrészdaganatok stb.  relatív indikáció: benignus daganatok  abszolut indikáció: malignus daganatok  vitális indikáció: a daganat okozta heveny, az életet veszélyeztető szövődmény /obstructio, vérzés, perforáció stb./  Kontraindikáció / relatív és abszolut /:  inoperábilitas (a beteg a műtétre alkalmatlan)  incurábilitas (a daganat irresecábilis, vagy disseminált) Műtéti indikáció és kontraindikáció

52 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai  Operábilitás - inoperábilitás : a betegre vonatkozik, függetlenül a daganatától, a beteg műtétre alkalmas állapotban van-e  meghatározói: a beteg általános állapota, kora, társbetegségei / obesitás, cachexia, cardio-pulmonális állapot, hypertonia, érelmeszesedés stb. /  részben szubjektív, részben vizsgálatokkal objektivizálható fogalom  megfelelő belgyógyászati előkészítéssel, korszerű narcosissal, sebészi technikával, és postoperatív intenzív therápiával egyre több rossz állapotú, idős beteg kerülhet daganata miatt műtétre

53 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai  Rezekábilitás - irrezekábilitás: a daganatra vonatkozik - eltávolítható -e a daganat, vagy sem  rezekábilis az a daganat melynek eltávolítása a beteg életbenmaradásával összeegyeztethető / elvben minden daganat eltávolítható /  szintén szubjektív fogalom, a sebésztől és technikai lehetőségeitől is függ, bár attól függetlennek kellene lennie  az irrezekábilitás a preoperatív vizsgálatokkal, vagy a műtét során derül ki

54 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai Kuratív műtét  a daganatot teljes egészében sikerül eltávolítani (véleményünket a preoperatív vizsgálatok eredményére és a műtéti beavatkozásra alapozzuk)  az, hogy a betegben daganat nem maradt vissza, csak feltételezés, a beteg kórlefolyása, daganatmentes túlélése igazolhatja

55 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai Palliatív műtét  a műtéttel a beteget nem tettük daganatmentessé / pl. metastásisok maradtak vissza /, de  életveszélyt hárítottunk el / pl: bélelzáródás, vérzés /  életminőséget javítottuk /pl:GEA, bypass, icterus megoldása/  az un. debulking, citoreduktív műtéttel az adjuváns kezelés esélyeit javítottuk

56 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai Radikalitás : a beteg daganatmentessé tételére való törekvés  a primer tumort egyben, a szükséges mennyiségű ép szövettel együtt távolitjuk el  a szomszédos szerve/ke/t infiltráló daganat esetén, indokolt esetben kiterjesztett rezekció végzése  a nyirokcsomó blockdissectio akkor radikális, ha az összes, ép és metastatikus nyirokcsomót egy blockban, lehetőleg a primer tumorral együtt távolítjuk el  indokolt esetben /ld.később/ törekvés a távoli metastásis/ok/ eltávolítására

57 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai A primer tumor műtéte az épben való kimetszés /szervenként különböző javasolt határok pl: emlő, vastagbél, végbél, melanoma malignum, agydaganat stb./ a tumorszórás lehetőségének elkerüléséért :  " no-touch " technika  mono-block elv / tumor és regionalis nyirokcsomók /  lehetőség szerint a vénák korai lekötése  indokolt esetben kiterjesztett rezekció végezhető a daganatosan infiltrált szomszédos szerv, szervekkel együtt / pl: gyomor + vastagbél, vékonybél, pancreasfarok, lép stb./

58 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai A regionalis nyirokcsomók műtéte: - blockdissectio  segíti a pontos stádiumbeosztást  meghatározója lehet az adjuváns kezelésnek  megelőzi a nyirokcsomóból kiinduló recidívát  bizonyos esetekben javítja a daganatmentes túlélés idejét  támpontot adhat a prognózis meghatározásához  Profilaktikus- és therápiás céllal végzik: száj-garat-gége-, nyelőcső-, gyomor-, vastag-végbél-, emlő-, méhnyak-, vulva-, hüvely-, vese-, stb- daganatoknál  Stádiumtól függően végzik: pl.heredaganatoknál  Therápiás céllal / csak pozitív nycs. esetén / végzik: pl. melanoma malignum, bőr-laphámrák stb.

59 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai Őrszem (Sentinel) nyirokcsomó vizsgálata  A metastázismentes nyirokcsomók fölösleges kiirtásának elkerülése érdekében találták ki, elsősorban az emlőrák, melanoma malignum, bőrrák esetén végzik  Vizsgálják a szerepét: tüdő, máj, colorectalis, gyomor, hüvely-vulva stb.dagantok esetében  Cél: a primer tumorhoz eső legközelebbi / sentinel / regionális nyirokcsomó eltávolítása és szövettani vizsgálata ha tumor látható benne, a blockdissectio elvégzése indokolt, egyébként nem  Kivitelezése: a primer tumor mellé beadott izotóp anyag preoperativ, majd intraoperativ detektálása az eltávolitandó nyirokcsomóban, és vitalis festés

60 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

61 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Vitális festék befecskendezése

62 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Perimamilláris és axilláris metszés

63 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia Gamma-szonda használata

64 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai A metastázisok sebészete Feltételei:  a primer tumor legyen korrekt módon eltávolított  lokális recidíva nincs  egyéb szervben metastázis nincs  a metastázis soliter, vagy ha többes, nem érinti pl. az egész májat, vagy mindkét tüdőt  a metastázis resekábilis, eltávolítása nem okoz komoly parenchyma veszteséget  a beteg operábilis, műtététől a túlélés javulása várható

65 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai  Májmetastázisok : colo-rectális daganatok, carcinoid tumor esetén a leginkább ajánlott  Műtéti lehetőség : (intraoperatív UH, nycsomó biopszia)  resectio / atípusos, segmentectomia, bisegmentectomia, hemihepatectomia /  fagyasztás / kriodestructio /  radiofrekvenciás destructio  alkoholos infiltráció  arteria hepatica kanül behelyezés chemotherápia érdekében

66 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai Tüdőmetastázisok:  colo-rectális daganatok, carcinoid tumor, csont- lágyrészdaganatok, vesetumor metastázisa a leggyakoribb indikáció  Műtéti lehetőség:  atípusos rezekcio  segmentectómia  lobectómia  pneumonectómia már nem !

67 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai Csontmetastázisok:  elsősorban a pathológiás törés kezelése, megelőzése lehet indokolt, stabilizációs, fixációs mütétek, esetleg resekció / pl. végtagtörés, gerincvelő csigolyakompressziója / Agyi metastázis:  leggyakoribb oka tüdő-, emlőrák  kezelése többnyire tüneti  soliter agyi metastasis kezelése egyénileg mérlegelve :  metastazektómia és, vagy irradiáció  multiplex agyi metastázis : irradiáció

68 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

69 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

70 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

71 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai A lokális recidíva /reziduális tumorból alakul ki/  Műtéti eltávolítása indokolt lehet:  kuratív céllal, ha egyebütt tumorpropagáció nem mutatható ki  palliatív céllal, ha funkció károsodást pl. bél-, hugyúti-, epeúti elzáródást vagy vérzést, fájdalmat stb. okoz  Feltétele:  a beteg operábilitása  a daganat rezekábilitása

72 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai  Sürgősségi műtétek - vitális műtéti indikáció - okai:  obstrukció pl. nyelőcső-gyomor -táplálkozási képtelenség, vékony-vastagbéltraktus - mechanikus ileus, epeutak - mechanikus icterus, gége, centrális légutak - nehézlégzés, fulladás, distalis húgyutak - vizeletretenció liquortér - intrakraniális nyomásfokozódás  perforáció  vérzés  pathológiás törés  gerincvelő kompresszió  egyéb

73 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai Palliatív műtéti lehetőségek /pl/:  rezekció, debulking műtét  bypass / pl. GEA, bilio-digestiv anastomosis, stb./  stomaképzés / tracheo-entero-colo-nephrostoma stb./  endoprothesis, tubus behelyezése / epeút, nyelőcső stb./  TUR / hugyhólyag, prostatatumor /  stabilizációs, decompressziós pl.csontműtétek  egyéb

74 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

75 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai Endoszkópos beavatkozások az onkológiában:  Diagnosztika, biopszia  Therápiás beavatkozások:  bizonyos " korai " stadiumú daganatok esetén: pl. T1a,b gégerák endoszkópos chordectomia, T1 nyelőcső-gyomorrák meghatározott eseteiben endoszkópos mucosectomia, Ta, Tp, T1 hugyhólyagrák -TUR, stb.  a thoracoszkópos, laparoszkópos műtétek helye az onkológiai sebészetben nem egyértelműen meghatározott, pro-és kontra vitatott / exploráció teljessége, radikalitás, onkológiai elvek betarthatósága, tumorszórás a trokárok helyén, stb. /

76 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai Rekonstrukció, plasztikai sebészeti beavatkozások  Ez történhet a műtéttel egyidőben, vagy halasztottan pl.:  fej-nyak sebészet  fej-nyak sebészet : mandibula, maxillaresectio utáni pótlás, szájfenék, szájpad, garatfal pótlása / bőr-myocután lebenyek /  emlőtumor  emlőtumor műtéte után: szilikonprothesis, emlőképzés m.latissimus dorsi, m.rectus abdominis lebennyel  nyelőcső  nyelőcső pótlása pl.gyomorral, vastagbéllel  húgyhólyag  húgyhólyag pótlása pl.vékonybélből  bőrtumorok  bőrtumorok kimetszése - bőrplasztika / félvastag, teljes bőr átültetése, bőr lebenyplasztika /  ideiglenes sztomák zárása  egyéb

77 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai A sebészi /szemlélet/ radikalitás változása  Fokozódó radikalitás /példák/:  pl. nyelőcsődaganat: 2-3 mezős lymphadenectomia  gyomordaganatok: kiterjesztett / többszervi / resectio, D 2-3 lymphadenectomia  pancreasdaganat: kiterjesztett nyirokcsomó dissectio, vena mes.sup, vena portae resectio, garftpótlás  metasztázisok sebészete,stb

78 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai A sebészi /szemlélet/ radikalitás változása  Csökkenő radikalitás / példák /:  emlődaganatok: emlőmegtartó műtétek  kissejtes tüdőrák / alig jelent műtéti indikációt /  csontdaganatok / előzetes chemotherápia, végtagmegtartó műtétek /  gyermekkori daganatok / előzetes chemotherápia /  I.a st./ egyo-i / petefészek daganat: fertilis korban / méh, ellenoldali petefészek megtartása  I.a1 st. méhnyakrák: fertilis korban - konizáció és ellenőrzés, stb

79 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

80 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia

81 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai A daganatsebészet technikai fejlődésének példái  korszerű varróanyagok  varrógépek / egyszer-és többször használatosak, biofragmentábilis gyűrű BAR-Valtrac, stb./  diathermiás készülékek, Argon spray,Ultracision, LASER  CUSA / ultrahang disszektor /  graftok, inplantátumok  bypass biopumpák  cryosebészet  intraoperatív diagnosztika / UH, szövettan stb /

82 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai Intraoperatív irradiáció, chemotherápia Intraoperatív sugárkezelés:  külső besugárzás vagy  a műtét során behelyezett applikátorokon keresztül végzett brachytherápia  Problémák : speciális műtőt igényel, a sugárkezelés alatt az altatott beteg monitorizálása Intraoperativ chemotherápia:  cél a műtét alatt keringésbe kerülő daganatsejtek elpusztítása  vizsgálatok történtek, de az eredményeket nem javította

83 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai A daganatok kezelési eredményeinek meghatározása  Overall survival / teljes túlélés /: a kezelés kezdetétől a beteg haláláig tart, meghatározása : daganatonként különböző időtartam, 3, 5, 10, 20 év elteltével a kezelt betegek hány százaléka él még  pl: pajzsmirigy papillaris rák : 20 éves túlélés is 90 % felett pajzsmirigy anaplasticus rák : 1 éves túlélés is alig van  Nyelőcső, pancreas daganata: 3-5 éves túlélést vizsgáljuk  Emlőrák: 10 éves túlélést kell meghatározni stb  Disease free survival / daganatmentes túlélés / : a kezeléstől a recidiváig eltelt idő  A kezelés lehetséges eredményei:  teljes remisszió  részleges remisszió  stabilizáció  progresszió, stb

84 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai Prognózis A túlélést, prognózist meghatározó tényezők:  A beteg részéről: életkor, nem, általános állapot, korábbi daganat  A daganat részéről: tumor mérete, stádiuma, szövettani típusa, grading, mitotikus aktivitás, ér-nyirokérinvázió, tumornekrózis, angiogenezis, S-fázis frakció, stb.  Genetikai tényezők: igazolható onkogén, szuppresszor gén mutációk / pl. p53, BRCA 1,2, Her-2 neu emlőrákban /stb.

85 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai Prognózis Nottingham Prognosztikai Index / emlőrák / :  Tumorátmérő x O,2 pont +  Pozitiv hónalji nycsomók száma  O nycs. : 1 pont  1-3 nycs: 2 pont  3 felett : 3 pont + Tumor grading Tumor grading  Gr.I. 1 pont  Gr.II. 2 pont  Gr.III.3 pont Összeadva: 3,4 pont alatt jó prognózis 5,4 pont felett rossz prognózis

86 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai Prognózis MACIS score / pajzsmirigy papillaris rák /  Metastasis: 3 pont, ha van távoli áttét  Age: 40 éves kor alatt 3,1 pont, felette életkor x O,O8 pont  Completeness: 1 pont, ha nem volt teljes a resectio  Invasion: 1 pont, ha a daganat a tokot áttörte  Size: tumorméret cm x O,3 pont Összeadva: 3,1-6 pont között 20 éves túlélés 90 % felett 8 pont felett 20 éves túlélés 25 %

87 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai A daganatos betegek követése  Időtartama: a beteg élete végéig szükséges( vitatott pl.epehólyag, pancreas,gyomor tu esetén, ahol a recidiva vagy metastasis rosszul,vagy nem kezelhető )  Rendszeressége: daganatonként különböző, de kezdetben 1-3 havonta, majd félévente, később évente  Végezheti: onkológus, sebész, belgyógyász, onkológiai team, vagy akihez a beteg ragaszkodik  Eszközei: fizikális vizsgálat, és a diagnosztika bármely eszköze  Célja: - a recidíva és a metasztázisok mielőbbi felimerése, és kezelése  - a kezelések szövődményeinek, későbbi következményeinek felismerése  - második daganat felismerése

88 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Sebészi onkológia A daganatsebészet alapfogalmai A daganatok kezelésének jelene és jövője  Karcinogén hatások felismerése és csökkentése: pl. dohányzás, környezetszennyezés, gyógyszerek / dietilstilboestrol/, dioxan stb  A daganatok keletkezésével kapcsolatos molekuláris, genetikai ismeretek bővülése, therápiás következményekkel : géntherápia, biológiai válaszmódosító eljárások, immuntherápia, chemoprevenció, chemoszenzitizáció, apoptózis indukció, antimetasztatikus therápia, angiogenezis gátlása stb  A daganatok korai felimerése a diagnosztika javulásával  Preblasztomák felismerése és kezelése / daganat megelőzés /  Korai stádiumban felismert daganatok csökkenthető radikalitású műtéti kezelése  Újabb hatékony chemotherápiás szerek felfedezése / pl.: taxánok, platinaszármazékok stb./