A közgyógyellátás új rendszere Szakmai értekezlet május 26.

A többször módosított évi III. törvény (a továbbiakban Szt.) §-ai 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet (a továbbiakban: R.) §-ai EÜM rendelet – előkészületben, az igénybe vehető gyógyszerek kiválasztásának szabályairól Fogalma: a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosított hozzájárulás. Ami nem változott:  A háromféle jogcímen megállapítható jogosultság (A, N, M)  Az alanyi jogosultság jogcímei  A normatív feltételrendszere ( % jöv. gyógyító ellátás nym. 10%-a)  A méltányos feltételrendszere rendeleti szabályozási jogkör ( % jöv., de nym. 25% gyógyító ellátás költsége!)

Emlékeztetőül Az alanyi jogosultság jogcímei: Bentlakásos intézményben elhelyezett átmeneti gondozott, átmeneti és tartós nevelésbe vett kiskorú; Bentlakásos intézményben elhelyezett átmeneti gondozott, átmeneti és tartós nevelésbe vett kiskorú; Pénzellátásban részesülő hadigondozott, nemzeti gondozott; Pénzellátásban részesülő hadigondozott, nemzeti gondozott; Az egészségkárosodott rendszeres szociális segélyben részesülő; Az egészségkárosodott rendszeres szociális segélyben részesülő; A központi szociális segélyben részesülő; A központi szociális segélyben részesülő; Rokkantsági járadékos; Rokkantsági járadékos; I., II. csoportú rokkantsága alapján nyugellátásban, baleseti nyugellátásban részesülő; I., II. csoportú rokkantsága alapján nyugellátásban, baleseti nyugellátásban részesülő; Az aki, vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül. Az aki, vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül.

A jelenlegi rendszer feszültségei, a változás indítékai  A leggyakrabban igénybe vett támogatási forma (A: 263e fő, N: 75e fő, M: 152e fő, majdnem félmillió ember, 23 milliárd Ft)  Szűk a támogatott gyógyszerek köre.  Rossz a célzottság – az egészségügyi és a szociális rászorultság nem esik egybe.  Indokolatlan, pazarló gyógyszerfogyasztás; nem személyre szabott felhasználás.  Nyilvántartási, ellenőrzési problémák.

A korszerűsítés szempontjai  Célzottá váljon, a rászorultsági elv működjön;  Jobban igazodjon az érintettek szükségleteihez;  Jól ellenőrzött működés.  Nem cél a költségvetési megtakarítás.

A változás főbb elemei Cél: a rendszer átláthatóbbá, ellenőrizhetőbbé tétele, az állami pénzzel való felelősebb gazdálkodás.  A jogosultságról a jegyző dönt mindhárom esetben!  Az eljárásban a MEP szakhatóságként közreműködik.  Az igénylő számára gyógyszerkeret kerül megállapításra.  Az igazolványokat a MEP állítja ki.

Rendszeres gyógyító ellátás havi költsége (gyógyszer + gyógyászati segédeszköz + gyógyászati ellátás) Gyógyszerkeret = egyéni gyógyszerkeret + eseti keret. Egyéni gyógyszerkeret : (személyre szabott)  A rendszeres gyógyszerszükséglet támogatását szolgálja,  Összege a jogosult egyéni havi rendszeres gyógyszerköltsége, 2006-ban legfeljebb havi Ft, a minimum összeg 1000 Ft. (A gyógyászati segédeszköz nem terheli a gyógyszerkeretet.) Eseti keret:  Az akut megbetegedésből eredő gyógyszerszükséglet támogatását szolgálja, összege 2006-ban évi Ft.  Ha egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra, gyógyszerkeret = eseti keret. (nincs egyéni gyógyszerkeret, ha nem kéri, illetve, ha nem éri el az 1000 Ft-ot – minimum összeg)

Mire használható fel az igazolvány? Gyógyító ellátások térítésmentes igénybevételére, azaz: - Járóbeteg-ellátás keretében rendelhető gyógyszerekre (tápszer is), - Gyógyászati segédeszközökre (protetikai és fogszabályzó eszközök is), - Orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra.

Térítésmentesség Gyógyszer: keretösszegig, Gyógyszer: keretösszegig, Egyéb: a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár erejéig. Egyéb: a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár erejéig. Szolgáltatások – gyógyszer: A módosítás a gyógyszerellátásra vonatkozó szabályokat érinti. A módosítás a gyógyszerellátásra vonatkozó szabályokat érinti. Kettéválik a gyógyszer és a gyógyászati segédeszköz. Kettéválik a gyógyszer és a gyógyászati segédeszköz. A gyógyszerlista megszűnik. A gyógyszerlista megszűnik. Minden TB által támogatott gyógyszer hozzáférhetővé válik. Minden TB által támogatott gyógyszer hozzáférhetővé válik.

Az eljárás lefolytatása I.  Kérelem benyújtása  Ideje: a jogosultság lejártát megelőző három hónapban is benyújtható.  Módja: a R. 9. sz. melléklete szerinti formanyomtatványon  Kivétel! átmeneti és tartós nevelésbe vett kiskorú esetében a gyámhivatal kezdeményezi hivatalból a jogosultság megállapítását a gondozás helye szerint illetékes jegyzőnél, és beszerzi a háziorvosi igazolást.  Mellékletek:  Háziorvosi igazolás (elektromos hozzáférés lesz az orvosoknak)  Az alanyi jogcím igazolása  A jövedelem-nyilatkozat megalapozottságának igazolása.

A háziorvosi igazolás  Alanyinál:  Nem szükséges, ha a kérelmező egyéni gyógyszerkeret megállapítására nem tart igényt.  Csak a gyógyszerköltséget kell feltüntetnie (gyógyászati segédeszközt, gyógyászati ellátást nem).  Általában:  Csak a személyes szükséglet kielégítéséhez szükséges gyógyító ellátást lehet feltüntetni.  + a szakorvos által havonta rendszeresen rendelt gyógyító ellátást is.  Zárt boríték: rajta a kérelmező neve, TAJ-száma, az orvos neve és a cím: HÁZIORVOSI IGAZOLÁS KÖZGYÓGYELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ.

Az eljárás lefolytatása II.  A jövedelmi feltételek vizsgálata N é M-nál  Ha nem teljesül: a kérelem további érdemi vizsgálat nélküli elutasítása (igazolás bontatlanul vissza a kérelmezőnek).  Ha teljesül: 3 napon belül a MEP megkeresése (a R. 11. sz. melléklete szerint) szakhatósági állásfoglalásáért, csatolva a háziorvosi igazolást.  Alanyi jogosultságnál teendő az utóbbi pontban vázolt lépés.

A szakhatósági eljárás A havi rendszeres gyógyító ellátás iránti szükséglet vizsgálata  A háziorvosi igazolás megalapozottságának vizsgálata.  Szakhatósági állásfoglalást ad a jegyzőnek a rendszeres gyógyító ellátások elismert havi költségéről, melyben külön megjelöli a gyógyszerköltséget.  A gyógyszerköltség megállapításánál a legalacsonyabb napi terápiás költséggel alkalmazott készítményeket kell alapul venni.  Az állásfoglalást megalapozó iratokba a kérelmező betekinthet és másolatot kérhet.  Ha az eljárás során a MEP a kérelmező jogosultságának érvényességét állapítja meg, az állásfoglalással egyidejűleg tájékoztatja a jegyzőt a jogosultság lejártának időpontjáról.

A HATÁROZAT I.  Megelőzi a havi rendszeres gyógyító ellátás költségének összevetése az Sz-ben, illetve a rendeletben – a N vagy M ellátásra való jogosultság feltételéül – meghatározott határértékkel.  A szakhatósági állásfoglalás kézhezvételétől számított 8 napon belül készül.  TARTALMI ELEMEK:  Rendelkezés a jogosultságról  A jogosultság kezdő időpontjának megjelölése – a határozathozatal napjától (dátuma) számított 15. nap, vagy a korábbi jogosultság lejártát követő nap.

A HATÁROZAT II.  A gyógyszerkeret megjelölése – külön az egyéni gyógyszerkeret összegét (idézve a szakhatósági állásfoglalást).  A jogosultság időtartama (1 év).  Rendelkezés az igazolvány átvételéről (ha a kérelmező a kérelemben nem postai kézbesítést kért).  A R §-ai szerinti változásjelentési kötelezettségre és a rosszhiszemű igénybevétel jogkövetkezményeire történő figyelemfelhívás.  Tájékoztatás az igazolvány felhasználásáról, a gyógyszerkeret igénybevételéről.  Rendelkezés eljárási költségről

A HATÁROZAT III.  Jogorvoslat (SMKH Szociális és Gyámhivatala)  A jegyző a megállapító határozatot 3 napon belül megküldi a MEP-nek.  M-nál az önkormányzat 3 napon belül utalja a MEP-nek a megállapított gyógyszerkeret éves összegének 30%-át.  A megállapító határozatban foglaltakat – a KET 101. § (2) bekezdése alapján – fellebbezésre tekintet nélkül teljesíteni kell.  A fellebbezési eljárásban a szakhatósági állásfoglalás felülvizsgálatát az OEP végzi.

FELÜLVIZSGÁLAT  A jogosultság megállapítása mindig egy évre történik, így csak az esetben kérhető, ha a havi rendszeres gyógyszerköltség legalább 1000 Ft-tal megváltozik.  A jogosultság utolsó negyedévében nem kérhető.  Az eljárás – a szakhatósági állásfoglalás kérésétől kezdődően – megegyezik az eddig vázoltakkal.  Az új gyógyszerkeret a határozathozatal 15. napjától nyílik meg, a jogosultság lejártáig.  Új igazolvány kiadására nem kerül sor.

A jogosultság megszűnése az érvényességi idő lejárta előtt: Három esetben: 1. A jogosultságot megszüntették. 2. Az igazolványt érvénytelenné nyilvánították. 3. A jogosult elhunyt.

1. A jegyző a jogosultságot megszünteti, ha: Az igazolvány kiállítására jogosultság hiányában került sor. Az igazolvány kiállítására jogosultság hiányában került sor. A jogosultság – az igazolvány kiállítását követően – megszűnt. A jogosultság – az igazolvány kiállítását követően – megszűnt. A jogosult az igazolványt rosszhiszeműen, jogszabályellenesen használta fel. A jogosult az igazolványt rosszhiszeműen, jogszabályellenesen használta fel.

A MEP az igazolványt érvénytelenné nyilvánítja, ha az: Elveszett Elveszett Megsemmisült Megsemmisült A jogosultság igazolására alkalmatlanná vált. A jogosultság igazolására alkalmatlanná vált. Az érvényesség megszűnése után a MEP az igazolványt bevonja és érvényteleníti, az OEP törli a nyilvántartásból.

Átmeneti rendelkezések  A régi igazolványok július 1-ig használhatók.  A jogosultság lejárta előtt is bármikor kérhető a jogosultság új rendszer szerinti megállapítása (egyirányú utca!).  A július 1. és október 1. között lejáró igazolványok – meghosszabbítás nélkül – felhasználhatók okt. 1-ig (biztonsági rendszer beépítése az esetleges átmeneti fennakadás miatt).

Szervező intézkedések  Javasoljuk, hogy június hó folyamán kerüljön sor lakossági tájékoztatóra a közgyógyellátás új szabályozásáról (nyugdíjas klub, lakossági fórum, helyi újság, helyi televízió, stb.).  A hivatal honlapján megjelenítjük a gyógyszertárak listáját, amelyek közgyógyellátás keretében gyógyszert szolgáltathatnak ki. Ezt az információt szintén közzé kell tenni.  A gyógyszerbeszerzés megszervezése (falugondnok, házi gondozó), ha nincs a településen gyógyszertár (vagy térítésmentes gyógyszer kiszolgáltatására jogosult gyógyszertár).  Az EAR-ban határozatmintákat, a honlapunkon az előadások diáit találhatják meg a kollégák. KÖSZÖNJÜK A FIGYELMET!