Adjunk-e orális foszfátkötőt predialízisben? Dr. Zakar Gábor orvos igazgató Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház, B. Braun Avitum 9. sz. Dialízisközpont, Székesfehérvár

Adjunk-e orális foszfátkötőt predialízisben ? Zakar Gábor dr. FM Szent György EOK II. Belgyógyászat, Nefrológia és B.Braun Avitum Hungary 9. Dialízisközpont Székesfehérvár DNN, 2016.06.02. DNN 2012

A foszfát mint kardiovaszkuláris kockázati tényező Média kalcifikációt indít. Aktív folyamat, melyet predialízisben a magas P-koncentráció, de normofoszfatémiás urémiás betegek széruma is indukál, DNN, 2016.06.02.

A krónikus VB ‚foszfor fázisai’ 1 A diétás terhelés és intesztinális felszívódás nagyobb mértékű, mint a renális és az intesztinális kiválasztás 2 1. Megtartott exkretoros kapacitás, „normál” se-P szintek, intervenció kérdéses 2.Csökkenő kiválasztó működés, hiperfoszfatémia, intervenció-igény DNN, 2016.06.02. Bellasi A.: NDT 31:184-188, 2016. DNN 2012

A predialízis szak Ca-P anyagcserezavara A krónikus VB 3-4. szakaszában kialakuló Ca-P anyagcserezavart a különböző mértékben és periódusokban emelkedő se-P szintek A foszfatúriás hormonok (FGF-23, iPTH) emelkedő szintje, a frakcionális foszfát-ürítés növekedése és az aktív D-vitamin, a kalcitriol csökkent renális képzése jellemzi. Csaknem lineáris, szignifikáns összefüggés van a foszfatémia mértéke és a „nem-dialízis krónikus vesebetegek” (ND-KVB) halálozási kockázata között a ‚normál’ se-P szintektől kiindulva. Az optimális se-P tartomány nem pontosan definiált. A se-P szint interpretálása kortól, nemtől, alapbetegségtől, napszaktól függően eltérső lehet, erre vonatkozóan nincsenek standardok. A hiperfoszfatémia egyértelmű CV kockázati tényező, de vajon hiánya elfogadható-e kezelést nem igénylő ‚normál’ állapotnak ? DNN, 2016.06.02. DNN 2012

Se-P szintek és iPTH cholecalciferol-kezelt KVB-ben 2010-2015 között D-vitamin kezelt KVB 3-5ND st. betegeink adatai Se-P szintjeik a normál tartományban voltak DNN, 2016.06.02. DNN 2012

Az iPTH és az eGFR összefüggése KVB 3-5 st. betegeinkben eGFR kategória (ml/min) n= iPTH min-max 10,0-15,0 7 111,0 - 523,0 15,1-20,0 12 107,0 - 378,0 20,1-25,0 23 92,0 - 236,0 25,1-30,0 20 92,9 - 287,0 30,1-35,0 24 99,5 - 821,0 35,1-40,0 8 103,0 - 342,0 40,1-45,0 102,0 - 255,0 45,1-55,2 105,0 - 194,0 Nem volt „arányos” a vesefunkció csökkenéssel, de a betegek se-P szintjével sem. Prandiális se-P emelkedések szerepe ? DNN, 2016.06.02. DNN 2012

Az intesztinális P-terhelés szerepe intakt X PTX Serum FGF-23 concentrations increase following the administration of exogenous 1α,25(OH) 2D [46], and FGF23 expression is increased in bone cells following 1α,25 (OH)2D33 treatment [47]. It is possible that the resultant increase in serum Pi concentrations after the administration of 1α,25(OH) 2D stimulates the release of FGF-23, which,in turn, reduces serum Pi by promoting phosphaturia (Fig. 6). In hyperphosphatemic states, elevated Pi and FGF-23 concentrations may jointly inhibit formation of 1,25 D3 Emberekben a hosszútávú (ismétlődő) P-terhelés és az exogen 1,25 OHD3 fokozza a FGF-23 expressziót Patkányokban a duodenális P-terhelés azonnali, a PTH-tól független foszfatúriás választ eredményez Shaikh A, Berndt T, Kumar R.: Pediatr.Nephrol. 23:1203-10, 2008. DNN, 2016.06.02.

Extra P-terhelés az étkezési adalékokból P-tartalom tartósító nélkül P-tartalom tartósítóval Főtt sonka Sült pulykamell Sült csirkemell A beteg edukáció során erre is fel kell hívnunk a figyelmet DNN, 2016.06.02.

A KVB kóros foszfát anyagcseréjének jellemzése A se-P nem tükrözi a krónikus vesebetegség III. szakaszától kórossá váló szabályozási folyamatokat (FGF-23, iPTH) A foszfaturiás hatás és annak változása a tubuláris foszfát kiválasztás mérésével követhető (FE-P = frakcionális P exkréció) DNN, 2016.06.02.

A FE-P a krónikus vesebetegség szakaszaiban eGFR U-P se-kreat U-kreat se-P FE-P (ml/min) (mmol/L) umol/L mmol/L 28.2 17.5 232 8640 1.5 31.3 % A foszfát kiválasztás %-os aránya már a KVB 3. szakasz kezdetén emelkedik. Az iPTH és se-P szintek a norm. artományban lehetnek DNN, 2016.06.02.

Az étrendi P-bevitel csökkentésének hatásai A P-terhelés csökkentése a fehérjebeviteltől függetlenül csökkentette a proteinuriát Cit. Fouque D., NDT 28:493-495, 2013 DNN, 2016.06.02. DNN 2012

A foszfátkötő gyógyszerek a predialízisben is hatásosak A se-P céltartomány kalcium- és nem-kalcium alapú szerekkel egyaránt elérhető. Mikor indokolt ? Mikor lehet ? Mi a különbség ? DNN, 2016.06.02.

Gyulladásos aktiváció, citokin szintek különböző P-kötőkkel Alacsonyabb CRP és IL-6, IL-1 és magasabb IL-10 szintek a sevelamer-kezelt csoportban a Ca-acetáttal kezeltekhez képest DNN, 2016.06.02.

A sevelamer feltételezett hatásmechanizmusa vérkeringés epeutak portális keringés nyirokutak LPS a béltraktusban A bakterális LPS enterohepatikus ciklusát szakítja meg DNN, 2016.06.02.

Új alternatíva : vas alapú P-kötők Vas(III)-oxihidroxid (PA21), vas-citrát A bélben hatásosan kötik a táplálék P-tartalmát A vas-citrát a hepcidinnel kapcsolatos ‚mukóza blokád’ –ot áthidalva hatásos per os vaspótlást ad, javítja a KVB anémia vashiányos komponensét Ezzel kapcsolatiban hosszútávú, kemény végpontos adatok még nincsenek Randomizált, nyitott végű vizsgálatokban a kapcsolódó szövődmények a kontroll csoport szintjén maradtak Sikeres study eredmények esetén ígéretes alternativát jelenthetnek Nakanishi T és mts. NDT 2015. DNN, 2016.06.02.

A „titkos foszfátkötő” - a beteg együttműködése Ausztrál felmérés, 2010 (136 beteg, 25 nefrológus, 58 nővér / technikus kérdőívei) A betegek 40%-a nem ismeri / figyeli a veszélyes ételeket, kb. 30% nem szedi a P-kötőket A nefrológusok 70-a ezt tudja, tartja az elégtelen P-kontroll okának… A nővérek 60%-a is így gondolja, hatásos edukáció mégis csak az esetek 17%-ban történt Az a jó szer, amit a beteg be is vesz… NDT 26:1319-1326, 2011 DNN, 2016.06.02.

Ca/P-anyagcsere kezelési javaslat (KVB 3-5ND) Ha a se-P szint az elfogadott normál tartományban van (max. 1.5 mmol/L) 60 ml/min eGFR alatt, a fehérje / P-bevitel ésszerű korlátozása, a fehérjebevitel normalizálásával, az extra P-terhelések mellőzésével 30 ml/min eGFR alatt a fehérje / P-bevitel további csökkentése (AFD 0.6 g/ntkkg), ‚optimalizált fehérje diéta’ . P-kötő nem indokolt. A natív D-vitamin kezelés az elfogadott irányelveknek megfelelően történhet (napi 2-3000 E). Progresszíven emelkedő iPTH szintek esetén kisdózisú VDRA Ha a se-P szint emelkedett (ismételten 1.5 mmol/L felett) A 60 alatti eGFR-től függetlenül a fehérje / P-bevitel csökkentése (AFD max. 0.6 g/nttkg), a D-vitamin kezelés reviziója (aktív VDR készítmény ?) Nem kellő hatás esetén lehetőleg nem Ca-alapú P-kötő, a költséghatékonyság és a finanszírozási lehetőségek mérlegelésével. A Ca-alapú P-kötők lehetőleg mellőzendők. A natív D-vitamin kezelés folytatható, a VDRA kezelés kockázatos. DNN, 2016.06.02. DNN 2012

Köszönöm a figyelmet ! DNN 2012