A Gólem 3. előadás „Dr. Gólem” - Útmutató az orvostudományhoz A placebohatás Héder Mihály, Nádasi Eszter, Paksi Dániel BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Dr. Gólem  A tudomány és a technika gólemek: nem eleve veszélyesek, jó szándékúak, de esetlenek;  Az orvostudomány sem más, de esetében ez talán kevésbé újdonság: a halál és a betegség végigkísérik életünket; közvetlen érintettségünk sürgetővé teszi a terület jobb megértését;  A nyugati orvoslás alkalmi kudarcai nagyobb feltűnést keltenek, mint folyamatos sikerei; Az orvoslásról szóló híradásokban a szélsőségek előtérbe kerülnek:  Az orvos, aki nem vizsgálja a beteget, hanem algoritmusok alapján keresi a hibát…  A hátfájás, amin se a gyógyszer, se a kezelés nem segít, de a csontkovács igen… A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Az orvostudomány gólemei  Milyen ellentmondásos eseteket dolgoz fel a Dr. Gólem? 1. Placebohatás; 2. Álorvosok; 3. Diagnosztika- milyen ismeret szükségesek ahhoz, hogy szót értsünk az orvossal? 4. Alternatív gyógyászat: a rák és a C-vitamin; 5. Vitatott betegségek: menedzserbetegség, krónikus fáradtság; 6. Az újraélesztés; 7. AIDS aktivizmus: laikus szakértőség, 8. Védőoltások; A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Középpontban: az emberi test  Miért lehet ennyire ellentmondásos és sokféle az orvoslás?  Mert az emberi testek nagyon sokfélék: A modellek, ábrák leegyszerűsítőek…  Genetika (öröklött tulajdonságok)+ az élet lenyomatai;  Öngyógyítás: nehezíti a kezelés hatásosságának megállapítását; A kezelésekkel, műtétekkel komplex rendszerbe avatkozunk bele: nem elég a sikeres beavatkozás, a testnek be kell gyógyítani a sebet; A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

A medicina: tudomány vagy támasz?  Mit tehet az orvoslás a betegség, öregedés, halál ellen?  Az élettartam növekedésben nagyobb szerepe van az életvitelnek, étrendnek, higiéniának? Ezek egyszerre elméleti és gyakorlati kérdések:  Személyes döntéshelyzetek: milyen gyógymódot válasszak;  Mire költsük az adónkat: a „nagy társadalmi kérdés”- egészségpolitika;  Különböző érdekek szembekerülése: A társadalmi és egyéni érdek:  védőoltás: senki sem szeretne a köz javára egy kísérlet kontrollcsoportjába tartozni; Hosszú és rövidtávú célok:  tudomány fejlődése vs. gyors állapotjavulás;

Az orvos-beteg kapcsolat  A tudománnyá válás folyamata során csökken a beteg ismeretfölénye, beleszólása: Boncolás- anatómiai ismeretek; Orvosi eszközök fejlődése; Szaknyelv kialakulása;  De még mindig támaszkodni kell a beteg beszámolójára: Eszméleténél lévő beteg esetében: egyezkedéses/beleegyezés folyamat játszódik le „Informed consent”;  Hogyan teszünk szert orvosi ismeretekre? A média és az Internet hatására megváltozott a korábbi modell A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

A placebo  „Az orvostudomány szívében, legbelül hiányzik valami: a placebohatás magyarázata.” (Collins&Pinch:32)  A placebo latin eredetű szó, az „örömöt szerez” kifejezésből ered;  Placebohatás: az elme önmagában, mindenféle fizikai beavatkozás nélkül is képes meggyógyítani a testet;  Ezt a hatást általában egy álgyógyszerrel váltják ki, ez a placebo (=kémiailag inaktív vegyületből készült tabletta); A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

A gyógyszerek tesztelése  Az új gyógyszereket és gyógymódot úgy tesztelik, hogy placeboval állítják szembe;  De a placebohatás egy új gyógyszer kémiai-fizikai hatóanyagának tesztelése szempontjából igen problémás: Nehéz megállapítani, hogy mi okozta a betegek gyógyulását: 1. a gyógyszer biokémiai hatásai; 2. a pszichológiai hatások (pl. a kezelés tudata);  Egy új gyógyszernek mindenképpen hatékonyabbnak kell lennie a saját placebójánál…  …az álgyógyszerek azonban gyakran zavarba ejtően jók, sőt sokszor jobban hatnak, mint az igazi!  Nem tudjuk, hogyan hat egymásra az elme/ test;  Mi az igazi placebohatás? A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

1. A kísérletező hatása az eredményre  A kísérletezők bizonyos reményekkel és várakozásokkal gondolnak a vizsgálat eredményére: Jellemző, hogy a nem meggyőző eredményeket a várakozásoknak megfelelően értelmezik a kísérletezők (ami minden tudományra jellemző!); Már az 1960-as években rámutatnak, hogy ez az attitűd alapjaiban rendítheti meg a kísérleti munkát;  Elme -> elme hatás: Ez a torzítás különbözik a placebohatástól, mert az elme nem változtatja meg a beteg testét; A változás a kísérletező elméjében van!  A torzítás részben kikerülhető, ha a kísérlet „vak”: Az alanyokat véletlenszerűen összeállított csoportokba sorolják; A kísérletező nem tudja, melyik beteg lett valódi és melyik placebóval kezelve; A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

2. A beteg hatása az eredményre A HAMIS placebohatás: Ha egy összetett orvosi probléma kezeléséről van szó (pl. depresszióról, ami egy szubjektív állapot, szemben egy csonttöréssel): a beteg állapotváltozását főleg saját beszámolója alapján lehet követni; Ha a beteg úgy gondolja, hogy hatásos kezelést kap, valószínűleg akkor is pozitív változásról számol be, ha ennek nincs valódi alapja! Ez a beteg eredménytorzítása! A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

3. A beteg hatása az eredményre Az IGAZI placebohatás:  Fiziológiai hatásokkal is mérhető:  De ha a beteg javulásra számít, akkor valóban bekövetkezhet pozitív fizikai változás… Az elmeállapot (pl. nyugodt optimizmus) kihathat a test állapotára is;  Nehéz megállapítani, hogy mi okozza a változást: az igazi vagy az eredményközlési torzításból származó hamis placebohatás: Ízületi gyulladás esetén fájdalomcsökkenést+ növekvő mozgásképességet tapasztalunk, aminek az endorfinszint növekedés az oka  de ez biológiai, vagy pszichológiai alapon következett be? Szubjektív betegségek esetén (depresszió) ha a beteg úgy gondolja, hogy jobban van, az nem azt jelenti, hogy valóban jobban is van, ha ennek nincs is látható fiziológiai jele? Az „objektív” teszteket is befolyásolja a várakozás: egy beteg egy futópadon is jobban teljesít, ha azt hiszi, hogy jobban van, vagyis az előzetes elvárásai meghatározzák a teljesítményét! A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

4. A várakozásból eredő hatások  Az előbb leírt hatást erősítheti, ha maga a kezelést végző személy is bízik a jobb eredményben  optimizmusa átterjedhet a betegre, és erősítheti: A beteg eredménytorzítását (2. hamis placebohatás) Az igazi placebohatást; A kísérletezőt és az alanyokat nem tekinthetjük egymástól független csoportoknak!  Párhuzam: ha egy tanár jó eredményt vár a csoporttól, a csoport jobban teljesít… A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Összegzés  Négy olyan hatásról beszélhetünk, ami pozitív eredményt hozhat egy fiziológiailag inaktív, közömbös anyag (álgyógyszer) vizsgálatakor: 1. A kísérletező eredménytorzítása; 2. A hamis placebohatás= a beteg eredménytorzítása; 3. Az igazi placebohatás= az elme hat a beteg szervezetére; 4. A kísérletezői várakozás hatása a betegre (ami fokozza a hatást); Megoldás: a kísérletezőnek és az alanynak is „vaknak” kell lenni! A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Létezik egyáltalán a placebohatás?  A placebohatást kb. az 1950-es évek óta tekintik a modern medicina tudományosan igazolt részének; (Típustól függően) a betegek 20-70%-ának használ a placebo; A bizonytalanságok ellenére a gyógyszergyárak és az ellenőrző állami szervek valósnak tekintik a jelenséget;  A placeboműtét is hatásos (hát, térd, szív);  Etikai kérdések: A beteg nem tudhat róla, hogy valójában nem kezelik/nem műtik meg, tehát szükségszerűen félre van tájékoztatva  Ugyanakkor lehetséges a spontán gyógyulás is, amikor a placebóval kezelt betegek saját szervezetük öngyógyítása révén gyógyulnak meg: Vagyis akkor is meggyógyulnának, ha nem kezelnék őket placebóval… Ez igaz lehet akár a valódi kezelésen/ műtéten átesett betegekre is!  Vagyis a placebohatás kimutatásához olyan csoportokat kellene összehasonlítani, akik placebót kaptak/ kezelésben nem részesülnek: Ebben az esetben akkor mutatkozik placebohatás, ha a placebos csoport állapota jobban javul, mint a nem kezelt kontrollcsoporté A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Hrobjartsson és Gotzsche kutatása  2001-ben a dán orvosok 114 placebo vizsgálat eredményét hasonlították össze: Megállapításuk szerint nincs jelentős különbség a placebóval kezelt és a nem kezelt csoportok állapotjavulásában…  Ezzel a vizsgálattal az a probléma, hogy valójában nem létezik vak kísérlet a két eset összehasonlítására: A nem kezelt betegek ugyanis mindenképpen tudják, hogy nem kezelték őket:  hiszen ha látszólag kezelnék őket, az máris placebo lenne!

Még egy probléma  Egy régi, jól bevált készítményt újratesztelése esetén v aktesztet végzünk a kísérleti és a kontrollcsoporttal; A betegek joggal hihetik, hogy a régi, jól bevált gyógyszernek bizonyított élettani hatása van; Valószínűleg erős placebohatás fog jelentkezni, mert ez a hatás függ az adott placebo eredetijébe vetett hittel!  Egy ilyen kísérlet eredményéből nem egyszerű következtetést levonni: Könnyen lehet, hogy a két csoport közötti kis eredmény különbségnek nem a gyógyszer hatástalansága az oka… Hanem a placebohatás szokatlan eredményessége, ami a felfokozott várakozásból következik… A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

A placebo alkalmazásának problémája  Ha működik a placebohatás, akkor miért ne alkalmazhatnánk rendszeresen? Tegyük fel, hogy megkérdezzük a betegtől: mit szeretne inkább, valódi kezelést vagy placebót?  A beteg nyilván azt feleli, hogy valódi kezelést;  Ha megmondjuk neki, hogy placebót kap, az nem placebo kezelés, hanem nem kezelés… Vagyis logikailag lehetetlen választási lehetőséget kínálni a betegnek!  Az orvos azonban megteheti, hogy placebót alkalmaz: Például egy olyan betegség esetében, amelyre nincs megbízható gyógymód, ha azt nem hozza a beteg tudtára; De ez persze továbbra is erkölcsi probléma! A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Alternatív gyógyászat Feltételezés: ahogy a hagyományos gyógyászatnak, úgy az alternatív gyógyászatnak is van olyan része, mely nem rendelkezik valós élettani hatásokkal („műkezelések”); Gyűjtőfogalom- meghatározása problémás:  Hagyományos és új gyógymódok,  Ami nem hagyományos gyógyászat (a rendszer nem ismeri el az orvostudomány részeként), nem támogatott…  Ami klinikailag (kettős vak kísérlet) nem igazolt…  Nehéz határvonalat húzni- az orvostudományban rejlő bizonytalanságok miatt is! Ide sorolható: Kiropraktika (csontkovácsolás); Oszteopátia (gyenge masszással, érintéssel történő gyógyítás); Hipnózis; Akupunktúra; Homeopátia; Íriszdiagnosztika; Fitoterápia (gyógynövényekkel történő gyógyítás);

Alternatív gyógyászat  Gyökerei a modern orvoslás előtti korokba, a hagyományos, népi gyógymódokig nyúlnak vissza;  Általában holisztikus ember/világnézeten alapulnak, míg a hagyományos gyógyászat inkább egymástól elkülönítve vizsgálja a különféle betegségeket; Rendszerint az odafigyelést és az optimizmust hangsúlyozza az „egész ember” vonatkozásában; Szinte sohasem alkalmazza a hagyományos gyógyászat rideg és mechanikus eljárásait  A modern orvoslás az alternatív gyógymódokat az ’50-es évekig nagyon határozottan, ideológiai alapon igyekezett kiszorítani. (Nagy-Britanniában fegyelmi eljárás volt kilátásba helyezve az alternatív gyógyászatot művelő orvosokkal szemben még a '80-as években is);  A '60-as évektől kezdve egyre népszerűbb lett az alternatív gyógyászat is (hippi mozgalmak, „vissza a természetbe!”);

Alternatív gyógyászat  A ’80-as évektől már komoly támogatói is akadtak (Carter elnök; Károly herceg);  A '90-es évek elején Nyugat-Európában/ USA- ban az alternatív gyógyászok többségbe kerülnek;  1997-től (USA)/1998-tól (UK) az Egészségvédelmi Intézet része lett;  Ma már elfogadottabb, de továbbra is sok ellenzője akad: A nyugati orvoslás placebo hatásnak nevezve elutasítja azokat az alternatív eredményeket, amelyeket nem lehet igazolni az általa elfogadott paradigmák alapján…  Milyen módszerrel értékeljük a teljesítményét. és ezáltal hogyan szűrjük ki a csalást?  Javaslat: az alternatív gyógymódokat is klinikai vizsgálat alá kell rendelni: Azonban egy más világnézeten alapuló gyógymódokat nehéz ugyanazon módszer alapján vizsgálni!

A placebohatás és a nyugati orvoslás  Tegyük fel, hogy biztosan meg tudjuk állapítani, hogy egy konkrét esetben a gyógyszeres kezelésnek nincs valódi fiziológiai hatása, és kizárólag csak a placebohatáson keresztül működik  Mi történne, ha ez kiderülne? A „primitív” társadalmak esetében ennek nem sok következménye lenne – a placebohatás változatlanul működne, mivel a gyógyítás közege inkább mágikus, mint fizikai; A nyugati társadalmakban azonban teljesen megrendítené a kezelést, hiszen náluk az indokolt beavatkozás alapja szinte kizárólag fizikai vagy kémiai lehet, a gyógymódokat csak akkor alkalmazzák, ha hatásosságukat randomizált, kontrollált vizsgálatok is alátámasztják; A placebohatás működése egy adott társadalomban éppen annyira törékeny, mint amennyire az adott társadalmat a tudományos világnézet hatja át! A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

A tudományos aranyszabály  A placebohatás jelenségének rombolásával gyógyító képességéből veszít a nyugati orvostudomány…  Mivel nem tudjuk biztosan megállapítani, hogy van-e valódi fiziológiai hatása egy-egy gyógyszernek vagy kezelésnek, a placebohatás léte megköveteli, hogy az új gyógyszereket vagy más beavatkozásokat randomizált, kontrollált vizsgálatokkal teszteljék;  Ez a mai tudományos orvoslás aranyszabálya azonban az orvosi tudatlanság ékes bizonyítéka is egyben! A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Az MVT és kezelése  Az aranyszabályra vonatkozó megállapítást a következőképpen szemléltethetjük: találjunk ki egy betegséget, legyen a neve „meghatározatlan végtagtörés” (MVT): az MVT= a beteg négy végtagja közül az egyik törött, de nem tudjuk melyik;  Képzeljük el, hogy valaki feltalálja az MVT új kezelési módját: begipszelik a beteg bal lábát (GBL): ezt olyan randomizált, kontrollcsoportos vizsgálattal teszteljük; a kontrollcsoport nyakát gipszelik be (ez lesz a placebo), a kísérleti csoportnak (ahol azonos arányban vannak a törött végtagok) pedig a bal lábát… A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Az MVT tanulsága  Eredmény: a kísérleti csoport tagjainak 25%-a jobban lesz, míg a kontrollcsoportban nem tapasztalható javulás; Az aranyszabály tesztje megmutatja, hogy a GLB az esetek kb. 25%-ban hatásos gyógymód;  Ebben a karikírozott esetben a randomizált, kontrollált vizsgálat győzelme rámutat, hogy mennyire keveset tudunk az emberi testről:  Ha tudnánk egy betegség valódi okát, akkor célzott kezeléssel a betegek közel 100%-át meg tudnánk gyógyítani, mint ahogy azt látjuk a törések kezelése esetében is;  Arra kell törekednünk, hogy ugyanúgy megértsünk minden betegséget, mint a csonttörést, és akkor maga a randomizált, kontrollált vizsgálat fog eltűnni!  Már persze csak akkor, ha igaz a mechanisztikus, materialista szemlélet, és nincs valódi placebo hatás (3. eset);  Vagy ha van, akkor azt kell tudnunk, hogy hol a határ igazi placebo hatás és fizikai-kémiai kezelés között… A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Konklúziók  A komplex testi és főleg lelki betegségek teljesen más természetűek, mint egy egyszerű csonttörés: A komplex betegségekről messze nem is rendelkezünk olyan szintű tudással, mint a csonttörésről; Felmerül a kérdés, hogy lehet-e a komplex betegségeket úgy gyógyítani, mint a csonttörést?  A materialista (anyagelvű) szemlélet szerint igen:  Eszerint nincs valódi placebohatás - az csak látszat;  Ha a fiziológiai tudásunk kiteljesedik, nem lesz szükség randomizált, kontrollált kísérletekre!  De amennyiben nem igaz a materialista szemlélet, és tényleg létezik valódi placebohatás, akkor azt nyilván nem a materialista elvre épülő randomizált, kontrollált vizsgálatokkal kellene és lehetne kimutatni ! A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék