Veseátültetés és alapellátás Debreceni Egyetem KK. Sebészeti Intézet Szervtranszplantációs Tanszék, Debrecen Dr. P. Szabó Réka belgyógyász, nephrologus klinikai szakorvos

A vesetranszplantáció és az alapellátás DR. P. SZABÓ RÉKA SEBÉSZETI INTÉZET, TRANSZPLANTÁCIÓS NEM ÖNÁLLÓ TANSZÉK DNN,

Bevezetés I. A transzplantált betegek halálokai II. Az infekciók megelőzése, védőoltások III. Kardiovaszkuláris rizikó csökkentése a gondozás során IV. Gyógyszerinterakciók gyakorlati jelentősége (posttranszplantációs anaemia)

A vesetranszplantált beteg gondozása a korai posztoperativ szakban (1-3 hónap) Graft funkció monitorizálása, Megfelelő ISU therápia (mellékhatások,NODAT, interakciók követése) Infekciók kezelése Beteg edukáció (vérnyomás, pulzus észlelés, napi diurézis, folyadék bevitel regisztrálása, napló vezetés)

Késői poszttranszplant gondozás (6 hónapon túl…) „egészséges graft egészséges betegben” A sikeres veseátültetést követően elért veseműködés átlagosan a fiziológiás érték fele, azaz a betegek többsége a CKD3 stádiumba sorolható A krónikus GFR csökkenés megelőzése Kardiovaszkuláris mortalitás és morbiditás megelőzése: életmódváltás (dohányzásról való leszokás, testsúlycsökkentés), hypertonia kezelése, diabetes kezelése, hyperlipidemia kezelése Hosszútávú ISU kezelés és a krónikus veseelégtelenség malignitas, infektiv szövődmények, anaemia, csontbetegségek, acidózis kezelése

I. A halálozás megoszlása transzplantációt követően (ANZDATA regiszter, és a Egyesült Királyság Vese Regisztere alapján)

II. Az infekciók időrendben a transzplantációt követő periódusban 1 hónapon belül1-6 hónap között6 hónap utáni Bakteriális fertőzések Húgyuti, légúti, kathéterek, drének, seb, intraabdominális fertőzések, centrum függő multirezisztens kórokozók Opportunista Viursok: CMV, HHV-6, HHV-7, HBV, HCV, EBV, VZV, Influenza, RSV, adenovirus, BK virus Késői opportunista fertőzések:Crypotcoccus, CMV retinitis, VZV, parvovirus B19, BK virus,Listeria, tuberculosis Virusok:HSVGom: Aspergillus, Crypotococcus Perzisztáló: HBV, HCV Gomba: Candida, azole- rezisztens Candida Bakterialis: Nocardia, Listeria, Mycobacterium, Legionella, tuberculosis Malignitassal tarsuló: EBV, papillomavirus, HHV-8 Donor eredetű fertőzésekParazita: Toxoplasma, Pneumocystis jiroveci, Strongyloides, leishmaniasis, Trypanosoma cruzi Berenger BM, Doucette K, Smith SW. Trasnpl. Infect Dis 2016 Apr;18(2): Epidemiology and risk factors for nosocomial bloodstream infections in solid organ transplants over a 10-year period.

II. Ajánlott védőoltások a transzplantáció előtt és után VakcinaTX előttTX után MMRX- Di-Per-TEXDiphteria és tetanus VaricellaXKontraindikált PoliovirusXInaktivált polio vakcina Hemophylus infulenzae B típus XX InfulenzaXX PneumococcusXX Hepatitis AXX Hepatitis BXX HPVX- Neisseria meningitidisxX BCGKontraindikált SárgalázKontrindikált Comprehensive Clinical Nephrology,1189 o.

1. Eset. „a kecskaharapás” ellátása A beteg kezén, törzsén, lábán mély szennyezett seb Th. Sebtoilette,Tetanus, antibiotikum (amixicillin/clavulansav) A th-t követően kontrollon készült felvétel

III. Kardiovaszkuláris rizikó „A recipiensek alapos kardiovaszkuláris kivizsgálása, a jó beteg túlélés érdekében az egyik legfontosabb teendő” Járay J. Listára helyezéskor: szűrés jelentősége Kontroll a listán tartás alatt, sz.e. invazív kivizsgálás- optimalizált gyógyszerelés TX-t követően: rizikó faktoroknak megfelelően történik

III. Kardiovaszkuláris rizikó felmérése a transzplantáltaknál Hart et al. Kidney Int AMI INCIDENCIÁJA A VÁRÓLISTÁN, A POSZTRANSZPLANTÁCIÓS PERIÓDUSBAN

2. Eset. 71 éves nő beteg, CAPD-s 3 évig, szárazsúlya:58 kg Cadaver TX: , vizelete indult, kreatinin: , GFR:28 közötti volt, tenziója rendezett, alszárvizenyő mko. tap. Korai post op. szakban heves mellkasi fájdalom, anterior STE, EF:28-30 %, coronarografia: szignifikans eltérést nem talált, Tako-Tsubo cardiomyopathiat véleményeztek Jelenleg: testsúlya: 55 kg, isu th. : Prograf_Medrol_MMF Antitenziv th: bisoprolol, indapamid, rilmenidin Statin, ASA EF: 55 %, kreatinin: 102, GFR:47 Scott W. Sharkey et al. Circulation. 2011;124:e460-e462, japán polipfogó eszköz

3. Eset 65 éves férfi beteg, 4 évig CAPD, pitvarfibrillatio, 2014-ben coron neg., Aorta műbill (Medtronic ATS) impl., karidológus és szívsebészeti vélemény kardiol kontroaindikációt tx-re nem talált, cartois sten %-os TX: án, Isu: ATG (indukció), MMF+ Tac+ Steroid NODAT alakult ki, inzulin th ISU váltás: tac+ mtor+ steroid vérkép eltérések miatt Anginiform panaszok, pangásos pulmok, inferior és posterior fal hypokineticus volt, jobb kamrai nyomás emelkedett Hgmm Mellkas rtg-n jobb oldali túlsúlyú pneumonia, Mellkas CT: embolia nem igazolódott Coronarografia, angioplasztika: CX-be 4 BMS stentet implantáltak Kombinált AB th mellett infekció szanálódott

Coronarographia, PCI Kettős TAG, és OAC három hónapig, szoros vérkép ellenőrzéssel Jelenleg: krea.208, GFR:28, Hgb:100, LDL-C: 3,6 mmol/L, HgbA1C:7,2% Th:Isu: tac+certican, antitenziv: labetalol,amlodipine, ramipril,TAG: clopidogrel, OAC: marfarin, inzulin (Humulin R, HumulinN),statin, furosemid

IV. Gyógyszerinterakciók CYP3A4 INDUKTOROK Antimikrobialis szerek (rifampicin, caspofungin) Anticonvulziv szerek (carbamazepine, phenytoin) Egyéb (orbáncfű) CYP3A4 INHIBITOROK Antibiotikumok(erytrhomycin, clarithromycin) Antimikotikumok (fluconazole, ketoconazole) Ca-catorna blokkolók: diltiazem, verapamil, lercanidipine carvedilol Egyéb (grapefruitlé,citrusfélék, flavonoidok, ritonavir) IMURAN +allopurinol

4. Eset 36 éves férfi, cadaver Tx ISU th: Medrol, Prograf, MMF FVS csökkenő trendje miatt Valcyte, Sumetrolim leállítás MMF leépítése, majd mtor konv Hasmenés nem volt, diétás naplót írattunk, melyből kiderült, hogy gránátalmalevet gyakran fogyasztott A tacrolimus szintek: 15, ,2 ug/L, everolimus: 2,9-2,3-3 ug/L vérképzési zavart okozva, Hgb:50 g/L, Reticulocyta:0,1 %., haematológus konzílium történt. PRA merült fel, folsav:7,3 nmol/L, Rety:0,1 %, B12:290 pmol/L, Parvo B19 negativ volt, 8 E vvt szuszpot kapott szupportiv therápiaként Jelenleg: hgb: 90 körüli, krea.: umol/L, reticulocyta: 0,7 % Forrás: Pomegranate-containing products and tacrolimus: A potential interaction Heart Lung Transplant 2013;32(2):272-4.

Kisméretű, dysplasticus megakaryocyták (*) Megaloid erythroid sejtek - > Inklúziók az erythroid sejtek magjában > * * * * * > > dr. Bedekovics anyagából csvelő: hypocelluloid vérképzés megaloid vonásokkal

Összefoglalás Védőoltások (hepatitis B-n kívüliek, influenza split vakcinák) jelentősége Kardiovaszkuláris szűrés elengedhetetlen a tx előtt, majd transzplantációt követő első három-hat hónapban (magasabb gyógyszszintek, kedvezőtlen metabolikus profil) a rizikófaktorok agressziv kezelése fontos Antitenzívumok módosításakor, új gyógyszer indításakor legyünk körültekintőek Kerüljük az étrendkiegészítők kontrollálatlan használatát, az alternatív gyógymódokat, az immunoszupresszív gyógyszerek szintjét befolyásolhatják

Köszönöm a figyelmet! Köszönetnyilvánítás: DE KK, Kardiológiai Intézet: dr. Bódi Annamária, dr. Kertész Attila, dr. Varga István, dr. Nagy-Baló Edina DE KK, Belgyógyászati Inzézet, Haematológiai Tanszék: dr. Szász Róbert, porf. dr. Udvardy Miklós DE KK, Pathológiai Inzézet: dr. Bedekovics Judit, dr. Méhes Gábor

Vesetranszplantációs Ambulancia, adatok Közel 400 veseátültetett beteget gondozunk (transzplantációs sebész és nephrologus közösen) Szabolcs-Szatmár-Bereg, Hajdú-Bihar, Borsod-Abaúj Zemplén megyékből érkezik a betegeink nagy része háziorvosi ellátás a kisebb településeken nem megoldott

Gyakori kérdések  Meddig jár gondozásba egy transzplantált beteg?  Miben segíthet a háziorvos a jobb betegellátásban?  Mivel árthat az első alapellátó (SBO,háziorvos, ügyelet)? (NSAID-k?, orvosi szén?)  Comlience javításban?  Szorosabb kapcsolat a tx centrum és a háziorvos között? (gyógyszerváltáskor, antitenzivumok váltásakor)

III. Anamnézis, fizikális vizsgálat, kivizsgáláshoz szükséges vizsgálatok Anamnézis, fizikális vizsgálat Hányadik emeletre tud felmenni panaszok megjelenése nélkül? (4 emelet) Hallgatózás, pulzus EKGAnaemiaBKH Vérkép korrekcióját követően Echo Vizsgáló függő ROSSZ ECHOABLAK Euvolémia elérésekor Stressz teszt Diabeteszben nagyobb pitvari méretek Nehezebben érhető el a célfrekvencia Dinamikus terhelés Szívizom szcintigraphia Vizsgáló függő Koronarografia Nagy rizikójú beteg, angina pectoris esetén CCS III-IV és a gyógyszeres kezeléssel nem befolyásolható tünetek Prinzmetal angina

A javasolt antitenziv gyógyszerek Említésre méltó, hogy az első évben a diurnalis változás a normálistól eltérő, a beültetett vesék döntő többsége éjjel több vizeletet választ el, mint nappal. A műtét utáni anyagcsere változás, mely az immunszuppresszív kezelés hatására következik be, szintén előnytelenül befolyásolja a beültetett vese hosszútávú túlélését. A triglicerid, cholesterin-szint emelkedése valamint a szénhidrát anyagcsere diabetogén irányú eltolódása és a gyógyszeres kezelés (Cyclosporin) hatására kialakuló vérnyomásnövekedés a beültetett vesék ereinek károsodásához vezet.

ERBP 2013 irányelv Alacsony rizikó AnamnézisFizikális vizsgálatNyugalmi EKGMellkas RTG Magas rizikó Terheléses EKGEchoDSE (C evidencia) Coronarografia (pozitiv teszt esetén kardiológus indikáció alapján) KHA-CARI irányelv (rizikó faktorai: életkor, diabétesz, eltérés az EKG-n, korábbi ISZB, kongesztív szívelégtelenség,hosszú dialízis időtartam,dohányzás) Alacsony rizikó: NEM SZÜKSÉGES SZŰRÉS Közepes: Stressz teszt szükséges Magas : Stressz teszt szükséges ESC/ESA (rizikó faktorai: bal kamra diszfunkció,miokardiális iszkémia, valvuláris elégtelenség Non-invazív teszt: perioperatív szakasz, anesztézia típusa, hosszú távú prognózis Diagnosztikus tesztek ismétlésére van szükség ACS NSQIP sebészi rizikó kalkalátor: vesetranszplantáció nem szerepel benne