Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A méhnyakrák korszerű kezelése Dr. Gőcze Péter egyetemi tanár Pécsi Női Klinika, Tudományos „SZALON” 2007. december 10.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A méhnyakrák korszerű kezelése Dr. Gőcze Péter egyetemi tanár Pécsi Női Klinika, Tudományos „SZALON” 2007. december 10."— Előadás másolata:

1 A méhnyakrák korszerű kezelése Dr. Gőcze Péter egyetemi tanár Pécsi Női Klinika, Tudományos „SZALON” december 10.

2 Repülni az embernek lehetetlen! A rákot gyógyítani lehetetlen!

3 A nőgyógyászati onkológia az onkológia zászlóshajója Onkológiai szűrések Radioterápia Kemoterápia Praeoperatív alkalmazások Radiokemoterápia HPV vírus – méhnyakrák Rákmegelőző vakcináció Rákkezelés vakcinációval

4 A méhnyakrák kezelése Műtét Műtét Definitiv radioterápia Definitiv radioterápia Kombinált kezelés Kombinált kezelés Cytostaticus kezelés Cytostaticus kezelés

5 A méhnyakrák műtéti kezelése Conisatio Conisatio Egyszerű méheltávolitás Egyszerű méheltávolitás Radikális méheltávolitás Radikális méheltávolitás Trachelectomia Trachelectomia Exenteráció Exenteráció

6

7 A méhnyakrák stádiumai O A daganat csak a hámban van, a bazálmembránt nem törte át I. Csak a cervixre lokalizált Ia. A tumor átmérője a 7 mm-t, mélységi kiterjedése az 5 mm-t nem haladja meg Ia1. A tumor átmérője a 7 mm-t, mélységi kiterjedése a 3 mm-t nem haladja meg Ia2. A tumor átmérője legfeljebb 7 mm, mélységi kiterjedése 3-5 mm Ib. Az ia2-nél nagyobb, de a méhnyak határát meg nem haladó daganat Ib1. A tumor átmérője 4 cm-nél kisebb Ib2. A tumor átmérője 4 cm-nél nagyobb

8 A méhnyakrák stádiumai II. A daganat a méhnyakon túlra terjed, de nem éri el a medencefalat, vagy ráterjed a hüvelyre, annak alsó harmada kivételével Iia. A parametriumot nem szűri be, a hüvelyre terjed, annak alsó harmada kivételével Iib. Infiltrálja a parametriumot, de a medencefalat nem éri el Iii. A daganat a parametriumokat a medencefalig beszűri, vagy eléri a hüvely alsó harmadát Iiia. Parametriumokat a medencefalig beszűri, vagy eléri a hüvely alsó harmadát Iiib. Eléri a medencefalat, vagy hydronephrosis, néma vese van Iv. Ráterjed a hólyagra és/vagy a végbélre és/vagy távoli áttéteket okoz Iva. A hólyagra és/vagy végbélre ráterjed Ivb. Távoli áttéteket is okoz

9 A méhnyakrák műtéti kezelése conisatioval Indikációk Cin II.-III - gyermekvállalási szándék esetén - Ha a kimetszés az épben történt Ia1 stádium - grade 1,2, negativ nyirokcsomóstusz Módszerek Hidegkés, elektromos-, nagyfrekvenciás kés, lézer Értékelés Épben történt kimetszés után fokozott ellenőrzés Nem épben történt kimetszés után collum amputáció Vagy méheltávolitás

10 Családtervezés befejezése után Családtervezés befejezése után Cin II.-III. Cin II.-III. I.A1 stádium I.A1 stádium I.A2 stádium grade 1-2,negativ nyirokcsomók I.A2 stádium grade 1-2,negativ nyirokcsomók (Laparoszkópos biopszia) Műtéti formák Műtéti formák Nyitott hasi műtét Laparoszkópos méheltávolítás A méhnyakrák műtéti kezelése egyszerű méheltávolítással

11 I. Ia std-ban egyszerű méheltávolítás I. Ia std-ban egyszerű méheltávolítás II. parametrium és a nyirokcsomók többségét eltávolítják, de az uretert a lig. vesicouterinummal összefüggésben hagyják II. parametrium és a nyirokcsomók többségét eltávolítják, de az uretert a lig. vesicouterinummal összefüggésben hagyják III. Wertheim-Meigs műtét: A parametrium és a paracolpium eltávolítása a nyirokcsomókkal együtt III. Wertheim-Meigs műtét: A parametrium és a paracolpium eltávolítása a nyirokcsomókkal együtt IV. ureter teljes felszabadítása a lig. cardinale- és a vesicouterinum ágyából, a hüvely ¾ részének eltávolítása IV. ureter teljes felszabadítása a lig. cardinale- és a vesicouterinum ágyából, a hüvely ¾ részének eltávolítása V. a IV. fokozat kiegészítése a hólyag, ureter és/vagy a végbél eltávolításával V. a IV. fokozat kiegészítése a hólyag, ureter és/vagy a végbél eltávolításával A méheltávolítás fokozatai (Piver és mtsai 1974)

12 Műtéttipusok: Wertheim - meigs Wertheim - meigs Schauta Schauta Piver (iii. – Iv.-Es tipus) Piver (iii. – Iv.-Es tipus) Laparoszkópos méheltávolitás és kismedencei lymphadenectomia Laparoszkópos méheltávolitás és kismedencei lymphadenectomiaIndikációk: I.A2 std. (Grade 3 és pozitiv nyirokcsomók) I.A2 std. (Grade 3 és pozitiv nyirokcsomók) I.B std. I.B std. Ii.A std. Ii.A std. Ii.B std. (Nekrotikus, sugárrezisztens daganat Ii.B std. (Nekrotikus, sugárrezisztens daganat A méhnyakrák műtéti kezelése radikális méheltávolítással

13 Piver II-es és piver III-as tipusú radikális hiszterektómia eredményeinek összehasonlitása i.B, ii.A stádiumú méhnyakrákban piver II. Piver III. piver II. Piver III. Műtéti idő135180perc Műtéti idő135180perc Vérveszteség530580ml Vérveszteség530580ml Transzfúzió % Transzfúzió % Szövődmények 13 28% Szövődmények 13 28% Kiújulás 24 26% Kiújulás 24 26% Halálozás 18 20% Halálozás 18 20% Öt éves túlélés 81 77% Öt éves túlélés 81 77% (LANDONI ÉS MTSAI GYNECOL ONCOL 2006) (LANDONI ÉS MTSAI GYNECOL ONCOL 2006) A méhnyakrák műtéti kezelése radikális hasi méheltávolítással

14 A méhnyakrák fiatal, gyakran a még nem szült nők megbetegedése. A méhnyakrák fiatal, gyakran a még nem szült nők megbetegedése. Korai stádiumban, amikor a betegség csupán a méhnyakra lokalizálódik, radikális műtéttel igen jó gyógyulási eredmények érhetők el. Korai stádiumban, amikor a betegség csupán a méhnyakra lokalizálódik, radikális műtéttel igen jó gyógyulási eredmények érhetők el. (Ia2 és Ib1 stádiumban, a nyirokcsomó negatív esetekben 90% fölötti a gyógyulási arány) (Ia2 és Ib1 stádiumban, a nyirokcsomó negatív esetekben 90% fölötti a gyógyulási arány) A betegségből gyógyult fiatal nők, a hagyományos kezelések során – különböző radiaklitású Wertheim műtét vagy sugárkezelés - meddővé válnak A betegségből gyógyult fiatal nők, a hagyományos kezelések során – különböző radiaklitású Wertheim műtét vagy sugárkezelés - meddővé válnak A méhnyakrák műtéti kezelése trachelectomiával

15 Wertheim óta tudjuk, hogy a méhnyakrák a parametriumokon keresztül a kismedencei majd a paraortikus nyirokcsomók irányába terjed. Wertheim óta tudjuk, hogy a méhnyakrák a parametriumokon keresztül a kismedencei majd a paraortikus nyirokcsomók irányába terjed. Korai stádiumokban a petefészkeket eddig is konzerváltuk – miért ne lehetne a méhtestet is megőrizni? Korai stádiumokban a petefészkeket eddig is konzerváltuk – miért ne lehetne a méhtestet is megőrizni? A méhnyakrák műtéti kezelése trachelectomiával

16 Radikális trachelectomia=hasi úton végzett méhtest és függelékmegtartó Wertheim műtét Radikális trachelectomia=hasi úton végzett méhtest és függelékmegtartó Wertheim műtét A méhnyakrák műtéti kezelése trachelectomiával

17 Radikális hasi trachelectomia (ART) Hasi feltárásból teljes kétoldali kismedencei lymphadenectomia történik ( iliaca communis, iliaca externa, obturator és presacrális nyirokcsomók) Hasi feltárásból teljes kétoldali kismedencei lymphadenectomia történik ( iliaca communis, iliaca externa, obturator és presacrális nyirokcsomók) Hagyományos Piver 3-4 radikalitású Wertheim szerinti hysterectomia (a két lig. infundibulo- pelvicum nem kerül átvágásra) Hagyományos Piver 3-4 radikalitású Wertheim szerinti hysterectomia (a két lig. infundibulo- pelvicum nem kerül átvágásra) A collumot, a parametriumokkal és a hüvely felső harmadával együtt a belső méhszáj magasságában amputálják (a resectio síkjából intra operatív histológia) A collumot, a parametriumokkal és a hüvely felső harmadával együtt a belső méhszáj magasságában amputálják (a resectio síkjából intra operatív histológia) Az uterus corpusát a hüvelycsonkra varrják Az uterus corpusát a hüvelycsonkra varrják

18

19

20

21 Hazai eredmények 1997 óta 42 ART műtét történt (valamennyi beteg rendszeresen jár kontrollra) 1997 óta 42 ART műtét történt (valamennyi beteg rendszeresen jár kontrollra) 1 beteg recidivált (hüvelyi recidíva) 1 beteg recidivált (hüvelyi recidíva) 39 beteg rendszeresen menstruál 39 beteg rendszeresen menstruál 7 terhesség fogant, öt szülés, két korai spontán ab., (két terhesség alatti ART) 7 terhesség fogant, öt szülés, két korai spontán ab., (két terhesség alatti ART) (Ungár-Pálfalvy, Budapest)

22 Radikális hasi trachelectomia, külföldi eredmények 123 RADIKÁLIS TRACHELECTOMIA -112 NEGATIV NYIROKCSOMÓ -112 NEGATIV NYIROKCSOMÓ 2 RECIDIVA / 45 HÓNAP 28 SZÜLÉS / 63 TERHESSÉG - 11 POZITIV NYIROKCSOMÓ ---TOVÁBBI KEZELÉS - 3 RECIDIVA / 45 HÓNAP - 11 POZITIV NYIROKCSOMÓ ---TOVÁBBI KEZELÉS - 3 RECIDIVA / 45 HÓNAP (THOMAS E.J. BJOG )

23 A méhnyakrák műtéti kezelése radikális méheltávolítással TLRHARH MŰTÉTI IDŐ perc Vérvesztés319548ml Kórházi tartózkodás 2 5 nap Posztop.Szövődmény 18 53% (FRUMOVITZ USA) (FRUMOVITZ USA)

24 D. Dargent, 1990 D. Dargent, 1990 Laparoscopos lymphadenectomia + hüvelyi radikális trachelectomia (méhmegtaró Schauta műtét) Laparoscopos lymphadenectomia + hüvelyi radikális trachelectomia (méhmegtaró Schauta műtét) Laparoscopos lymphadenectomia és hüvelyi radikális trachelectomia

25 LARVHARH LARVHARH Műtéti idő187131perc Transzfúzió igény16,7 40% Kórházi tartózkodás 5,9 7,8nap Recidiva (30 hónap) 6,9 6,7 % (DAVID DOUGLAS NEW YORK BJOG) (DAVID DOUGLAS NEW YORK BJOG) Laparoscopos hasi lymphadenectomia és hüvelyi radikális trachelectomia versus Wertheim műtét

26 Méhnyakrák Méhnyakrák Méhtestrák Méhtestrák Petefészekrák Petefészekrák Laparoscopia szerepe a nőgyógyászati onkológiában

27 Kezelés Kezelés Kórismézés Kórismézés Stádiumbeosztás Stádiumbeosztás Laparoscopia és a méhnyakrák

28 Laparoszkóposkismedenceinyirokcsomóeltávolítás Radikális hüvelyi trachelectomia Radikális hüvelyi trachelectomia Schauta-műtét Schauta-műtét Laparoszkópos Wertheim-műtét Laparoszkópos Wertheim-műtét + Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében

29 Hasonló onkológiai kimenetel Hasonló onkológiai kimenetel Hasonló nyirokcsomó-szám Hasonló nyirokcsomó-szám Minimális vérveszteség Minimális vérveszteség Rövidebb kórházi tartózkodás Rövidebb kórházi tartózkodás Hosszabb műtéti idő Hosszabb műtéti idő Laparoszkópos Wertheim-műtét Canis 1990, Spirtos 1996, 2002, Pomel 2003 Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében

30 Kismedencei nyirokcsomó-eltávolítás

31 Diagnosztikus laparoszkópia exenteratio előtt Diagnosztikus laparoszkópia exenteratio előtt Laparoszkópos exenteratio Laparoszkópos exenteratio Pomel et al 2003, 2004 Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében

32 Diagnosztikus laparoszkópia őrszem-nyirokcsomóeltávolítással Ál negatív eredmények!!! Marchiole 2004 Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében

33 Előrehaladott stádiumban a sugárkezelés kiterjesztésének meghatározására Előrehaladott stádiumban a sugárkezelés kiterjesztésének meghatározására Paraaorticus nyirokcsomó-eltávolítás Paraaorticus nyirokcsomó-eltávolítás Transperitonealis vs retroperitonealis Transperitonealis vs retroperitonealis Stádiumbeosztás Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében

34 Retroperitonealisparaaorticusnyirokcsomó-eltávolítás

35 Stádiumbeosztás Lai et al 2003

36 A méhnyakrák minimál invazív műtéti kezelése operációs robottal Zeus Zeus Da Vinci Da Vinci

37 A méhnyakrák konzervatív kezelése Sugárkezelése külső Sugárkezelése külsőüregi Gyógyszeres kezelése daganatgátlókkal Gyógyszeres kezelése daganatgátlókkal Kombinált sugár + cytostatikus kemoirradiáció Kombinált sugár + cytostatikus kemoirradiáció

38 Sugárkezelés A sugárkezelés a méhszájrák bármelyik stádiumában hatásos! Gyógyulási arány I. stádiumban 85 %, II. stádiumban 65%, III. stádiumban 45%, és IV. stádiumban 25 %. A besugárzás terv indviduálisan készül a klinikai és sebészi stádium továbbá a beteg állapota alapján. Leggyakrabban a sebész és sugárkezelés kombinációját alkalmazzák esetleges kemoterápiával kiegészítve.

39 Külső besugárzás Készülék: lineáris gyorsító Alkalmazás: praeoperatív, postoperatív, Különféle technikák: CT szimuláció, konformális besugárzás ( box technika), IMRT TCT: kismedence (foramen obturatorok között, illiacalis ny. cs. lánc, hüvely felső része) Paraaorticus metsztázis esetén a mező felfelé kiterjesztett Kiegészítő kezelés: szűkített mezőkből a cervixre + biztonsági zóna

40 Brachyterápia Különféle techikák: HDR, PDR, LDR ( töltet: 192 Ir, cesium-137) HDR előnye: rövid kezelési idő, személyzet kisebb sugárterhelése, precíz dozimetria Vékony fém aplikátor kerül a cervikális csatornába és a méh üregébe, továbbá két ovoid alakú vaginális colposztátot a hüvelyboltozatba. A dóziseloszlás klasszikusan körte alakú. Két referenciapont: A pont- 2 cm-re lateralisan és fölfelé a vaginalis fornixtól B pont- 3 cm-re laterálisan az A ponttól

41 Besugárzó készülékek teleterápia teleterápia LINAC LINAC CT 3D tervezés CT 3D tervezés nyílt mezős, multiszegmentális, konformális, IMRT nyílt mezős, multiszegmentális, konformális, IMRT Intracavitáris kezelés: HDR-Al brachyterápia HDR-Al brachyterápia LDR, PDR LDR, PDR

42 Sugárkezelés

43 Palliatív besugárzás IVB stádium, vagy recidíva esetén. leggyakrabban vérzés, vagy kismedencei fájdalom megszüntetése a fő cél. Egyszeri nagy dózis intracavitaris besugárzás A pontra 55 Gy, vagy ha már korábban kapott sugarat alacsonyabb dózis. Külső besugárzás.

44 Első vonalbeli kezelésként ritkán alkalmazzák (leghatásosabb: Cisplatin, 5-fluorouracil) Kemoradioterápiát egyre gyakrabba alkalmazzák : IIB, III, IVA, bulky IB stádiumok: cisplatin, cisplatin és 5-fluorouracil (5-FU) Daganatgátló kezelés - kemoterápia

45 Posztoperatív sugárkezelés (esetleges kemoterápiával): magas rizikójú betegcsoport esetén: pozitív kismedencei ny.cs., közeli resectios szél (<3 mm), mély stromalis invázió, vascularis- lymphaticus érbetörés Dózis: 50 Gy a kismedencére. para-aortikus ny. cs. érintettség esetén 50 Gy a periaortikus régiókra Posztoperatív kombinált kezelések radikális hysterectomia után

46 Definitív radioterápia illetve radiokemoterápia indikációja és dózisai a klinikai stádium függvényében StádiumKezelésTeleterápia dózisaBrachyterápia dózisa St. I/A1RT: egyedüli brachyterápia -6 x 7 Gy HDR AL (heti 1 frakció) St. I/A2- I/B1 RT: kombinált, akcelerált RT (brachy- + teleth.) 45 Gy (26-30 Gy után kp. takarás) (akcelerált kezelés, heti 4 frakció) 6 x 7 Gy HDR AL (akcelerált kezelés, heti 1 frakció) St. I/B2- IV/A RKT: heti 40 mg/m 2 cisplatin + teleterápia + boost brachyterápia 45-50,4 Gy  10 Gy parametrán boost 3-4 x 7 Gy HDR AL boost (kezelés végén)

47 Szimultán radiokemoterápia versus egyedüli radioterápia eredményei prospektív randomizált vizsgálatokban VizsgálatStádiumnKövetésKezelési karokProgr. mentes túlélés Teljes túlélés SWOG 8797 I/B-II/A2433,5 év1. Postop. RT 2. Postop. RT + Cis + 5-FU 1. 63% 2. 80% 1. 71% 2. 81% RTOG 9001 I/B2- IV/A 4033,6 év1. RT 2. RT + Cis + 5-FU 1. 40% 2. 67% 1. 58% 2. 73% GOG 85II/B-IV/A3688,7 év1. RT + HU 2. RT + Cis + 5-FU 1. 47% 2. 57% 1. 43% 2. 55% GOG 120II/B-IV/A5263 év1.RT + HU 2.RT+Cis+FU+HU 3.RT + Cis 1. 47% 2. 64% 3. 67% 1. 50% 2. 67% 3. 66% GOG 123I/B23693 év1. Preop. RT 2. Preop. RT + Cis 1. 63% 2. 79% 1. 74% 2. 83% Hong- Kong I/B2-III2206,4 év1. RT 2. RT + Epirubicin 1. 68% 2. 80% 1. 68% 2. 80% Yale University I/B2- IV/A 1603,8 év1. RT 2. RT + Mito C 1. 44% 2. 71% 1. 56% 2. 72%

48


Letölteni ppt "A méhnyakrák korszerű kezelése Dr. Gőcze Péter egyetemi tanár Pécsi Női Klinika, Tudományos „SZALON” 2007. december 10."

Hasonló előadás


Google Hirdetések