Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Első vonalbeli neoadjuváns kezelésként ritkán alkalmazzák Adjuváns kezelésként gyakrabban, kombinált kezelés formájában (cisplatin, 5-fluorouracil, bleomycin,

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Első vonalbeli neoadjuváns kezelésként ritkán alkalmazzák Adjuváns kezelésként gyakrabban, kombinált kezelés formájában (cisplatin, 5-fluorouracil, bleomycin,"— Előadás másolata:

1 Első vonalbeli neoadjuváns kezelésként ritkán alkalmazzák Adjuváns kezelésként gyakrabban, kombinált kezelés formájában (cisplatin, 5-fluorouracil, bleomycin, vinblastin). Teljes remisszió 18-23%-ban, részleges 60-72%-ban érhető el Kemoradioterápiát egyre gyakrabban alkalmazzák : IIB, III, IVA, bulky IB stádiumok: cisplatin, cisplatin + 5- fluorouracil (5-FU) Daganatgátló kezelés – kemoterápia – radiokemoterápia

2 Definitív radioterápia illetve radiokemoterápia indikációja és dózisai a klinikai stádium függvényében StádiumKezelésTeleterápia dózisaBrachyterápia dózisa St. I/A1RT: egyedüli brachyterápia -6 x 7 Gy HDR AL (heti 1 frakció) St. I/A2- I/B1 RT: kombinált, akcelerált RT (brachy- + teleth.) 45 Gy (26-30 Gy után kp. takarás) (akcelerált kezelés, heti 4 frakció) 6 x 7 Gy HDR AL (akcelerált kezelés, heti 1 frakció) St. I/B2- IV/A RKT: heti 40 mg/m 2 cisplatin + teleterápia + boost brachyterápia 45-50,4 Gy  10 Gy parametrán boost 3-4 x 7 Gy HDR AL boost (kezelés végén)

3 Szimultán radiokemoterápia versus egyedüli radioterápia eredményei prospektív randomizált vizsgálatokban VizsgálatStádiumnKövetésKezelési karokProgr. mentes túlélés Teljes túlélés SWOG 8797 I/B-II/A2433,5 év1. Postop. RT 2. Postop. RT + Cis + 5-FU 1. 63% 2. 80% 1. 71% 2. 81% RTOG 9001 I/B2- IV/A 4033,6 év1. RT 2. RT + Cis + 5-FU 1. 40% 2. 67% 1. 58% 2. 73% GOG 85II/B-IV/A3688,7 év1. RT + HU 2. RT + Cis + 5-FU 1. 47% 2. 57% 1. 43% 2. 55% GOG 120II/B-IV/A5263 év1.RT + HU 2.RT+Cis+FU+HU 3.RT + Cis 1. 47% 2. 64% 3. 67% 1. 50% 2. 67% 3. 66% GOG 123I/B23693 év1. Preop. RT 2. Preop. RT + Cis 1. 63% 2. 79% 1. 74% 2. 83% Hong- Kong I/B2-III2206,4 év1. RT 2. RT + Epirubicin 1. 68% 2. 80% 1. 68% 2. 80% Yale University I/B2- IV/A 1603,8 év1. RT 2. RT + Mito C 1. 44% 2. 71% 1. 56% 2. 72%

4 Eredményes neoadjuváns kezelés után az irresecabilis daganat resecabilissá válik - ritkán alkalmazzák Kemoradioterápia közben - egyre gyakrabban alkalmazzák Intervallum hysterectomia

5 Méhtest daganata: méhnyálkahártya-rák

6 A méhnyálkahártya-rák USA-ban a leggyakoribb nőgyógyászati rosszindulatú nemiszervi rák. USA-ban a leggyakoribb nőgyógyászati rosszindulatú nemiszervi rák. Magyarországon 2005-ben csaknem azonos volt a méhtest, méhnyak és petefészekrákos új betegek száma, és 1213 új méhtestrákot, valamint 219 méhtestrákos halálozást jelentettek (Nemzeti Rákregiszter és KSH Kiadványok). Magyarországon 2005-ben csaknem azonos volt a méhtest, méhnyak és petefészekrákos új betegek száma, és 1213 új méhtestrákot, valamint 219 méhtestrákos halálozást jelentettek (Nemzeti Rákregiszter és KSH Kiadványok).

7 Szövettan Histologiai klasszifikációja az endometrium tumorainak Histologiai klasszifikáció Incidencia (%) Endometrioid75–80 Ciliated adenocarcinoma Secretory adenocarcinoma Papillary or villoglandular Adenocarcinoma with squamous differentiation Adenocanthoma Adenosquamous Clear cell carcinoma4 Uterine papillary serous<10 Squamous cell<1 Mucinous1 Mixed10 Undifferentiated— Modified from Physicians' Data Query: Endometrial Cancer. Bethesda, National Cancer Institute, May 1999.

8 A túlélés alakulása a szövettani típus szerint Abeler VM.: In J Gynecol Cancer 1992,2:9-22

9 Endometrium carcinoma csoportosítása a hormomális háttér alapján (Bokhman 2006) I. Típus II. Típus Ösztrogén hatás kimutatható IgenNem Daganat körüli nyálkahártya HyperplasiásAtrophiás Életkor40-60>60 Stádium (felfedezéskor) Korai (St I) Előrehaladott GradeAlacsonyMagas Myometrium infiltratio NincsMély ER/PRPozitívNegatív P53 Gyengén pozitív Erősen poz. Ki-67AlacsonyMagas Prognózis Hysterectomia után kedvező Hysterectomia után kedvezőtlen

10 Stádium

11 A daganatos terjedés irányai A méhtestre korlátozódik, majd a méhizomzatot beszűrve direkt úton halad a peritoneális felszíne felé, ritkábban a méhnyak felé A méhtestre korlátozódik, majd a méhizomzatot beszűrve direkt úton halad a peritoneális felszíne felé, ritkábban a méhnyak felé A petevezetőkön keresztül közvetlenül terjed a hasüregi szervek felé A petevezetőkön keresztül közvetlenül terjed a hasüregi szervek felé Nyirokáttétek többnyire a kismedencei és a lágyéki-ágyéki nyirokcsomókban jelentkeznek, de a méh fundusából közvetlenül is keletkezhetnek áttétek az aorta melletti nyirokcsomókban Nyirokáttétek többnyire a kismedencei és a lágyéki-ágyéki nyirokcsomókban jelentkeznek, de a méh fundusából közvetlenül is keletkezhetnek áttétek az aorta melletti nyirokcsomókban Véráram útján ritkább az áttét képződés, elsősorban a tüdőben, de a májban, csontban stb. is keletkezhet Véráram útján ritkább az áttét képződés, elsősorban a tüdőben, de a májban, csontban stb. is keletkezhet

12 Stádium és a túlélés kapcsolata I. stádium: 5 éves túlélés 90% II. stádium: 90% nincs cervixre terjedés ha a cervixre is ráterjed % III. stádium: 40-50% IV. stádium: 15%

13 40 évesnél fiatalabb endometrium rákos betegek daganatának regressziós aránya a hormonterápia hatására Alacsony rizikójú betegek 80 % Alacsony rizikójú betegek 80 % Magas rizikójú betegek 11% Magas rizikójú betegek 11% N=1000 N=1000 Mencaglia L., et al.: Hysteroscopy, Boston, 1983

14 40 évesnél fiatalabb endometrium rákos betegeknél konzervatív kezelés megkísérelhető Ha a tumor endometrioid szövettani típusú Ha a tumor endometrioid szövettani típusú Nyálkahártyára lokalizált (My0-My1) Nyálkahártyára lokalizált (My0-My1) Grade 1 szövettani típus Grade 1 szövettani típus PgRp pozitív PgRp pozitív 70% remiszió 70% remiszió % recidiva % recidiva 6-12 hónapos kezelés 6-12 hónapos kezelés 3 havonta szövettani követés 3 havonta szövettani követés Beleegyező nyilatkozat Beleegyező nyilatkozat

15 Miért fontos a sebészi staging? Más módszerek pontatlanok Alacsony kockázatú: Std IA/B, G1, IA G2 Közepes kockázatú: Std IA, G3, IB G2-3, Std IC G1-2, IIA Magas kockázatú: Mélyen invazív G3 tu-ok, IIB, serosus papillaris cc., világossejtes cc. Kiújulási ráta: 5%, 10%, 14-42% A nyirokcsomó státusz a legfontosabb prognosztikai faktor, mely az adjuváns kezelést meghatározza !! Editors: Patricia J Eifel et al Gynecologic cancer 2006

16 Sebészi kezelés Olyan orvoscsoport végezze, akik felkészültek arra, hogy a műtétet kiterjesszék Olyan orvoscsoport végezze, akik felkészültek arra, hogy a műtétet kiterjesszék Pl. a műtétnél felvágott méhben a daganatos infiltráció meghaladja az izomzat belső felét, vagy az eltávolított gyanús nyirokcsomó fagyasztott metszete metastasist igazol Pl. a műtétnél felvágott méhben a daganatos infiltráció meghaladja az izomzat belső felét, vagy az eltávolított gyanús nyirokcsomó fagyasztott metszete metastasist igazol Javasolt ezen daganatos betegek műtéteit is centrumban végezni Javasolt ezen daganatos betegek műtéteit is centrumban végezni

17 Sebészi beavatkozás ajánlott módja A műtét során sebészi stádium meghatározás történjen A műtét során sebészi stádium meghatározás történjen Hasmegnyitás után kb. 50 ml fiziológiás sóoldatot kell a hasüregbe önteni, majd visszaszívni a kismedencéből és azonnal citológiai vizsgálatra küldeni Hasmegnyitás után kb. 50 ml fiziológiás sóoldatot kell a hasüregbe önteni, majd visszaszívni a kismedencéből és azonnal citológiai vizsgálatra küldeni A has áttekintése után történik a méh és a kétoldali függelék eltávolítása, majd áttapintandó az iliacalis, paraaortalis régió A has áttekintése után történik a méh és a kétoldali függelék eltávolítása, majd áttapintandó az iliacalis, paraaortalis régió Javasolt a méhnek a műtőben történő felvágása az izomzat beszűrtségének megállapítása Javasolt a méhnek a műtőben történő felvágása az izomzat beszűrtségének megállapítása Az izomzat felénél mélyebb infiltrációjakor, vagy G3 daganat esetén fel kell tárni a retroperitoneális teret és kismedencei, sz.e. PAO lymphadenectomiát kell végezni Az izomzat felénél mélyebb infiltrációjakor, vagy G3 daganat esetén fel kell tárni a retroperitoneális teret és kismedencei, sz.e. PAO lymphadenectomiát kell végezni A pTNM osztályozáshoz legalább 10 nyirokcsomó szükséges (Sobin) A pTNM osztályozáshoz legalább 10 nyirokcsomó szükséges (Sobin) Nem szabad a méhet horgas eszközzel (pl. museaux-vel) megfogni, e célra a sarki képletek lefogása javasolt Nem szabad a méhet horgas eszközzel (pl. museaux-vel) megfogni, e célra a sarki képletek lefogása javasolt

18 Mikor kell lymphadenectomia, mikor nem? Lymphadenectomia nem szükséges: Szövettan: Endometroid carcinoma Grading 1, 2 Nincs myometrialis infiltratio (ennek megállapítása sokszor nem egyértelmű!) Hasmosó folyadék cytológiája negatív CA 125 <20 IU/l Alacsony kockázatú betegcsoport: Std IA/B, G1, IA G2 Lymphadenectomia szükséges (pelvicus→PAO): Közepes kockázatú: Std IA, G3, IB G2-3, Std IC G1-2, IIA Magas kockázatú: Mélyen invazív G3 tu-ok, IIB Serosus papillaris carcinoma, világossejtes carcinima esetén Editors: Patricia J Eifel et al Gynecologic cancer 2006

19 Milyen legyen a nyirokcsomó eltávolítás? Teljes nyirokcsomó blokk-dissectio: Kismedencei negatív esetben PAO nyirokcsomó pozitivitás <2% pozítív esetben: PAO nyirokcsomó dissectio a veseerek magasságáig Milyen ne legyen a nyirokcsomó eltávolítás? Sampling Maping Santinel Editors: Patricia J Eifel et al Gynecologic cancer 2006 Creasman WT.: Cancer, 1987, 60:2035

20 Miért kell PAO lymphadenectomiát végezni? Kedvező terápiás hatása van Az eltávolított nyirokcsomók számával nő az 5 éves túlélés, (>5 nycs 77% vs. ≤ 5 nycs 42%) PAO recidíva csökken (PAO 0% vs. sampling 37%) Ha a PAO negatív, nincs szükség kiterjesztett mezős besugárzásra Mariani Gynecol Oncol 2000, 76:

21 Mikor végezzünk PAO lymphadenectomiát PAO nyirokcsomó pozitivitásra utaló jelek PAO pozitivitás (eset) PAO pozitivitásra utaló jel(%) 17/31 Makroszkóposan pozitív kismedencei nycs /93 Bármilyen kismedencei nycs. pozitivitás 32 3/7 Adnexum makroszkópos metasztázisa 27 12/51 Az adnexum bármilyen metasztázisa 17 47/48 Több tényező együttes előfordulása esetén 98 Morrow CP.: Gynecol Oncol 1991, 40:55-65

22 Sugárkezelés, inoperabilis korai endometrium carcinomában Inop.: általános állapota, kora, kísérő betegsége miatt műtétre nem alkalmas Inop.: általános állapota, kora, kísérő betegsége miatt műtétre nem alkalmas

23 I-II. stádiumban DFS 75-85%, a lokális recidíva % primér sugárkezelés esetén I-II. stádiumban DFS 75-85%, a lokális recidíva % primér sugárkezelés esetén Mérlegelendő a sebészi beavatkozás mortalitása, amennyiben a 20%-ot meghaladja primér sugárkezelés javasolt Mérlegelendő a sebészi beavatkozás mortalitása, amennyiben a 20%-ot meghaladja primér sugárkezelés javasolt Sugárkezelés, inoperabilis korai endometrium carcinomában Editors: Patricia J Eifel et all Gynecologic cancer 2006

24 FIGO II stádiumú endometrium rákos betegek megoszlása, akik Wertheim operáción estek át ST. 1 ST. 2 ST. 3 Total CervixinfiltrációPts.No.%Pts.No.%Pts.No.%Pts.No.% Nem3380,500819, Igen001458,31041, Total3350,81421,51827, Pete. I. OOI. 2006

25

26 Endometrium adenocarcinoma elkülönítése a cervix adenocarcinomától TechnikaEndocervixEndometrium Klinikum/RadiológiaA daganat legnagyobb tömege a cervixben van A daganat legnagyobb tömege az uterusban van H/E festésA daganatot tartalmazó szövet elkülönül az endometriumtól A daganatos fradmentumok és a kevésbbé atípusos környező szövetfragmntumok (endometrium hyperplasia, metaplasia) összehasonlítása ACIS az endocervicalis mirigyekben gyakran kimutatható Stromalis habos sejtek CIN gyakran társulA cervicalis kaparékban ACIS hiányzik ImmunhisztokémiaCEA positívCEA negatív ER/PR negatívER/PR pozitív Vimetin negatívVimetin pozitív HPVPozitívNegatív

27 Pete I. et.al.:Eur J Gynaecol Oncol. 2003;24(6): MRI/myometr. inf. : szenzitivitás (+) 80% specificitás (-) 100% MRI/cervix inf.: szenzitivitás (+) 33%, specificitás (-) 100 % Kinkel k.: Radiology 1999, 212:711-8

28 CA 125 prognosztikai értéke Sood (Obstet Gynecol 1997, 40: ) < 20 és G1 – vaginalis hysterectomia > 35 - gyakoribb mély myometrium infiltráció és nycs. metastasis > 65 – 6x gyakoribb távoli áttét Dotters (Am J Obst Gynecol 2000, 182: ) > 20 – G1,2-es tumorok esetén 9/12 –ben nycs. metastasis Ebina (Acta Obstet Gynecol Scand 2002, 81: ) > 20 – „cut off” – postmenopausa > 70 – „ cut off” – premenopausa A PAO metasztázisok előrejelzésében a nuclearis grade-el azonos értékű

29 Cyt.: P2 CA125.: 14.2 MR.: cervix neg Pete I OOI

30 Terápiás kihívás III. stádiumú endometrium carcinómák esetén Adnexumokra terjedés (metasztázis, synchron- dual tumor) Adnexumokra terjedés (metasztázis, synchron- dual tumor) Regionális nyirokcsomó metastasisok kezelése Regionális nyirokcsomó metastasisok kezelése Izolált pozitív hasmosó cytológia értékelése, kezelése Izolált pozitív hasmosó cytológia értékelése, kezelése

31 Synchron/metachron ovarium tumor Eltérő szövettan esetén synchron tumor Eltérő szövettan esetén synchron tumor Synchron (dual) adnex tumorok, endometrium carcinomában „worst-case scenario” Synchron (dual) adnex tumorok, endometrium carcinomában „worst-case scenario” Methachron (metastasis) kritériumai: Methachron (metastasis) kritériumai: a, major: multinoduláris megjelenés az ovariumban a, major: multinoduláris megjelenés az ovariumban b, minor: ovarium(ok) 50%, vascularis infiltratio, tuba lumene érintett b, minor: ovarium(ok) 50%, vascularis infiltratio, tuba lumene érintett Egy major jel, vagy 2 minor jel = metastasis Egy major jel, vagy 2 minor jel = metastasis Ulbright és Roth 2005 Ulbright és Roth 2005

32 Pozitív peritonealis cytológia I-II st.-ú endometr. ca. 10%-ban pozitív I-II st.-ú endometr. ca. 10%-ban pozitív Esetek 50%-ban egymagában fordul elő Esetek 50%-ban egymagában fordul elő Jelentősége : GOG 33, Takeshima, Mariani Jelentősége : GOG 33, Takeshima, Mariani Rossz prognosztikai faktor, uterusra localizált, és azon túlterjedt daganatok esetén is Rossz prognosztikai faktor, uterusra localizált, és azon túlterjedt daganatok esetén is Lokális és távoli recidivák gyakoribbak Lokális és távoli recidivák gyakoribbak DFS csökken DFS csökken G2-3, ér/nyér+, G3 szövettan, My>50%; adjuváns kezelés szükséges Uterusra lokalizált daganat esetén a cytológia pozítív ha: G2-3, ér/nyér+, G3 szövettan, My>50%; adjuváns kezelés szükséges G1, endometrioid, uterusra lokalizált, My0/superfic., ér/nyér(-) daganat esetén adjuvans kezelés nem szükséges G1, endometrioid, uterusra lokalizált, My0/superfic., ér/nyér(-) daganat esetén adjuvans kezelés nem szükséges

33 Műtét előtti sugárkezelés Régen rutinszerűen, ma ritkábban végzett eljárás a méhtestrák kezelésében Régen rutinszerűen, ma ritkábban végzett eljárás a méhtestrák kezelésében Nincs tudományos evidencia, ami alapján a preoperatív brachyterápia + műtét versus egyedüli műtét alkalmazásának előnyei, illetve hátrányai egyértelműen megítélhetőek lennének Nincs tudományos evidencia, ami alapján a preoperatív brachyterápia + műtét versus egyedüli műtét alkalmazásának előnyei, illetve hátrányai egyértelműen megítélhetőek lennének Preoperativ sugárkezelés méhnyakra való tumorterjedés (II. stádium), illetve rossz prognózisú szövettani típus (grade 3 daganat, serosus papillaris cc., világossejtes cc.) ajánlott Preoperativ sugárkezelés méhnyakra való tumorterjedés (II. stádium), illetve rossz prognózisú szövettani típus (grade 3 daganat, serosus papillaris cc., világossejtes cc.) ajánlott (NCI Guidelines, NCCN Guidelines, Maingon P és 1998, Pfeiffert D. 2003, Thomas L. 2001, Einhorn N 2003, Somogyi 2001, Grigsby PW 1991, Sobotkowski J 2004). A műtét előtti sugárkezelés nem befolyásolja a választandó műtét típusát, radikalitását A műtét előtti sugárkezelés nem befolyásolja a választandó műtét típusát, radikalitását

34 Jellemzők Postoperativ kezelés I/A, G1-2 I/B, G1 NEM SZÜKSÉGES! I/A, G3 Hüvelyi sugárkezelés I/B, G3 Hüvelyi sugárkezelés vagy megfigyelés I/B, G3 I/C, G1-2 Lymphadenectomia történt és neg.: Hüvelyi sugárkezelés(poz. nycs esetén st III-ról van szó!) Lymphadenectomia nélkül: Hüvelyi + kismedencei sugárkezelés II/A, G1-2, My1 Hüvelyi sugárkezelés I/C, G3 II/A, G1-2, My2 II/A, G3 II/B Hüvelyi + kismedencei sugárkezelés III/A Teljes hasi sugárkezelés hatékonysága vitatott Szisztémás kezelés (hormon- vagy kemoterápia) III/BIII/CIV/AIV/B Hüvelyi + kismedencei +/- PAO sugárkezelés Szisztémás kezelés (hormon- vagy kemoterápia) Megjegyzés: Serosus papillaris cc. ill. világossejtes cc. esetén minden esetben hüvelyi + kismedencei sugárkezelés végzendő. Műtét utáni sugárkezelés

35 Méhnyálkahártya-rák konzervatív kezelése A kemo- és a hormonális terápia 15-30%-ban eredményes Daganatkiújulás esetén sugár-, kemo- és hormonterápia egyénre szabottan Editors: Patricia J Eifel et al Gynecologic cancer 2006

36 A daganatterápia alapelve A betegek alcsoportokba sorolása a prognosztikai faktorok segítségével, mely alapján a „staging laparotomia” a legnagyobb haszonnal és a legkisebb szövődménnyel jár A betegek alcsoportokba sorolása a prognosztikai faktorok segítségével, mely alapján a „staging laparotomia” a legnagyobb haszonnal és a legkisebb szövődménnyel jár Csökkenteni az alulkezelést Csökkenteni az alulkezelést Csökkenteni a túlkezelést Csökkenteni a túlkezelést Maximalizálni a korrekt kezelést Maximalizálni a korrekt kezelést Podratz K.: ESGO, Istanbul, 2005

37

38 Kezelés Stádium meghatározás Méheltávolítás Peritoneális mosás Peritoneális mosás +/- Kismedencei nyirokcsomó eltávolítás +/- Kismedencei nyirokcsomó eltávolítás +/- Cseplesz kimetszés +/- Cseplesz kimetszés + Laparoscopia szerepe a méhtestrák kezelésében

39 Nyitott hasi Laparoscopias Esetszám5963 Recidíva58 DFS91,6%87,4% OS86,5%82,7% p>0.05 Tozzi et al. J Minim Invasive Gynecol Laparoscopia szerepe a méhtestrák kezelésében

40 Ellenjavallatok: Nyilvánvaló serosára történt terjedés Nyilvánvaló serosára történt terjedés Nagy méh/szűk hüvely Nagy méh/szűk hüvely A laparoscopia szerepe a méhtestrák kezelésében


Letölteni ppt "Első vonalbeli neoadjuváns kezelésként ritkán alkalmazzák Adjuváns kezelésként gyakrabban, kombinált kezelés formájában (cisplatin, 5-fluorouracil, bleomycin,"

Hasonló előadás


Google Hirdetések