Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Idült vesebetegség jelentősége, új klasszifikációja, felismerése Debreceni Egyetem OEC Belgyógyászati Intézet Nephrologiai Tanszék, Debrecen Dr. Mátyus.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Idült vesebetegség jelentősége, új klasszifikációja, felismerése Debreceni Egyetem OEC Belgyógyászati Intézet Nephrologiai Tanszék, Debrecen Dr. Mátyus."— Előadás másolata:

1 Idült vesebetegség jelentősége, új klasszifikációja, felismerése Debreceni Egyetem OEC Belgyógyászati Intézet Nephrologiai Tanszék, Debrecen Dr. Mátyus János egyetemi docens

2 A krónikus vesebetegség (CKD) fogalmának megalkotása, osztályozása, KDOQI 2002 Stá- dium JellemzőkGFR (ml/perc /1,73m 2 ) Diagnózis feltétele 1.vesebetegség norm. v. magas GFR-rel >90vizeleteltérés (PU, HU) ultrahang v. egyéb eltérés 2.vesebetegség csökkent GFR-rel mérs. veseelégtelenség 30-59GFR <60ml/p >3hónapon túl önmagában is CKD-t jelent! 4.súlyos veseelégtelenség végstádiumú veseelégtelenség <15 önkényes határok Hol legyen a határ? ? 75ml/p: CV↑ ? 45ml/p: CV↑↑ konszenzus: 60ml/p „arany standard” Jav.: GFR számítása

3 A számított GFR (eGFR) szűrésre alkalmas módszer tükrözi a kor és nem befolyásoló hatását nem igényel vizeletgyűjtést nem igényel magasságmérést, felszínszámítást nem igényel testsúlymérést (MDRD) a rassz befolyásoló hatását is tükrözi (MDRD) adatok (kor, nem) a labor beutalón szerepelnek → a GFR-t a labor tudja számolni és közölni DE OEC 2005-től, MANET ajánlás 2006

4 Orvosi Hetilap 2008

5 MDRD egyenlet előnyei - hátrányai Előnyök nagy populáción (1.070 veseelégt. beteg) nyerték megbízható ( 125 I-thalamat) módszert használtak a GFR-t becsüli, nem a Ccr-t pontos a GFR <60ml/p/1,73m 2 tartományában Hátrányok ugyanolyan populáción hitelesítették (558 VE) egészségesekben, egyéb betegekben nem tesztelték pontatlan a normális/magas GFR-nél → ilyenkor leletben: eGFR > 60ml/p <18 év nem alkalmazható (Schwartz: kor, tm, Scr)

6 Kezdeti vesekárodás pontosabb jelzője: CKD-EPI GFR Levey Ann Intern Med study ~8000 felnőtt Scr adataiból validált képlet Roche enzimatikus Scr-ra számítva, IDMS GFR CKD-EPI együttható változik nemtől és a Scr ref. tart alsó felében –Nő, Scr<62μmol/l; eGFR=144x(Scr/62) x (0.993) kor –Nő, Scr>62μmol/l; eGFR=144x(Scr/62) x (0.993) kor –Ffi, Scr<80μmol/l; eGFR=141x(Scr/80) x (0.993) kor –Ffi, Scr>80μmol/l; eGFR=141x(Scr/80) x (0.993) kor fekete rassz esetén x1,159 Hypertonia Nephrologia 2012.

7

8 Mikor nem javasolt pontatlansága miatt az eGFR alkalmazása? gyorsan változó vesefunkció – acut VE teendő: gyanú esetén sürgős nephrológia oedemás állapot (fals alacsony Scr → ↑eGFR) pl. cardiális decomp., nephrosis, terhesség teendő: oedema megszüntetés után Scr kontroll hypovolemiás állapot (fals magas Scr → ↓eGFR) pl. hányás, hasmenés, szomjazás vérvétel előtt teendő: rehidrálás után Scr kontroll izomtömeg ↓ (alacsony Scr → ↑ eGFR) pl. malnutritio, paresis, amputácio teendő: clearance vizsgálatok, cystatin C

9 Kombinált creatinin – cystatinC eGFR ma a legpontosabb ( Inker LA NEJM 2012) CystatinC –kevésbé függ az izomtól (rassz !) –ma már van referencia anyag, azonos módszer, ára csökkent CKD-EPI vizsg. egyénei –13 study 5352 beteg (kiv. transzpl.) (átl. GFR 68ml/p/1,73m 2 ) –külső hitelesítés: 5 study 1119 beteg (GFR 70ml/p/1,73m 2) GFRcys Scys<0,8mg/l, GFR=133x(Scys/0,8) -0,499 x 0,996 kor (x0,932 ha nő) Scys>0,8mg/l, GFR=133x(Scys/0,8) -1,328 x 0,996 kor (x0,932 ha nő) Kombinált GFRcr-cys (4x2=8 egyenlet) Átlag (GFRcr + GFRcys)/2

10 A GFRcys nem jobb mint a GFRcr (a nem-GFR függő tényezők mértéke hasonló) A mért és számított GFR-ek átlagos eltérése a három képlet esetében egyforma (3,5-4ml/p/1,73m 2 ), azonban a kombinált GFRcr-cys pontosabb mint az önálló GFRcr vagy GFRcys (30% nagyobb eltérések aránya 8,5% vs %) átlag GFRcr – GFRcys hasonlóan jó eltérés: 3,9ml/p/1,73m 2 pontosság: 8,2%

11 Mikor kérjünk GFRcr-cys -t? alacsony izomtömeg (BMI<20) CKD pontosabb klasszifikálása; ha 45

12 eGFR alkalmazásának előnyei Veseelégtelenség felismerése, szűrése Kardiovascularis rizikó szűrése Vesebetegek követése, gondozása Gyógyszerek adagolása Szakmai (és OEP) irányelvek készítése, követése Beteg felvilágosítás, edukáció Milyen a vesefunkcióm ? Annyi %, amennyi ml/p a GFR !

13 Alkalmazható-e a normalizált GFR a gyógyszerek adagolására? Probléma: –betegség dg.: normalizált GFR (MDRD v. CKD-EPI) ml/p/1,73m 2 –gyógyszerkiválasztás: nyers GFR (Cockroft, CCr) ml/perc –kreatinin meghatározás módszere változott: Cockroft nem számolható!! Legjobb a CKD-EPI-ből a normalizálás eltávolítása –nyers GFR= normalizált GFR x testfelszín/1,73m 2 –testfelszín: Dubois and Dubois: Tf=ts 0,425 x tm 0,725 x 0, Nem kritikus dózisú gyógysz.: eGFR-re támaszkodhatunk –adag csökkentését az alacsony GFR felismerése indokolja, –ezt az eGFR ránézésre biztosítja, fontosabb mint a teljes pontosság! Mindennapi gyakorlat: –ha ts>70kg : normalizálás kivonása emeli, <70kg csökkenti

14 60é ffi, sCr:150umol/l, eGFR=43ml/p/1,73m 2 Tm:160cm, Ts:70kg, Tfelszín: 1,73m 2 magasság Nyers GFR ml/perc 50kg70kg90kg110kg 150 cm cm cm cm

15 Javaslatok Beszűkült vesefunkció (eGFR < 90ml/perc/1,73m 2 ) esetén a metformin adagját a eGFR-nek megfelelően csökkenteni kell. Javasolt maximális dózisok: GFR ml/p/1,73m2 között napi 2x1000 mg, ml/perc/1,73m2 között 2x500 mg, ml/perc/1,73m2 között napi 1x500 mg. Amennyiben a GFR 30 ml/perc/1,73m2 alá csökken, a kezelés abbahagyása javasolt. CKD stádium GFR ml/p/1,73m 2 Napi max. adag mg 1> x a x 500 3b x 500 4<300

16 Állásfoglalás

17 Orv Hetil 2012;153:

18 Jó a CKD eredeti, 2002-es GFR alapú beosztása? Jelzi a CV veszélyt, prognózis? KDIGO Controversies Conference London 2009.okt. KI 2011;80: ,5 millió beteg adatai egy adatbázisban!

19 GFR-albuminuria és halálozás, Coresh Lancet 2010 ACR: 14 study n: Tesztcsík 7 study n: Korrigálás: Kor, Nem Rassz CV betegség Hypertonia Diabetes Dohányzás Cholesterin

20 Az össz és CV halál és vese rizikókat jelző görbék lefutása egyező!

21 Ugyanaz hőtérképpel Következtetések 1.GFR mellé PU-t minden std-ban mellé kell tenni 2. normoAU-MAU-PU határok jók 3. 60ml/p GFR határ jó 4. 45ml/p GFR-nél ugrásszerű rizikóemelk. CKD-3.std. kettéosztandó

22 3– 30 mg/mmol A CKD javasolt új GFR-PU beosztása Vesebeteg study-k: nephrotikus PU és ESRD jelenti a legnagyobb rizikót

23

24

25

26

27 1.1.1.Az idült vesebetegség fogalma CKD is defined as abnormalities of kidney structure or function, present for >3 months, with implications for health. (Not Graded) Idült vesebetegség (chronic kidney disease, CKD) alatt a vese mindazon strukturális vagy funkcionális eltéréseit értjük, melyek 3 hónapnál hosszabb ideje fennállnak és hatásuk van az egyén egészségére. (NG)

28 CKD kritériumai GFR<60ml/p/1,73m 2, Scr v. alapú számított GFR (megerősítésre cystatin alapú számított vagy mért GFR) vagy Vesekárosodás egyéb jelzői közül legalább egy: –fehérjevizelés (albuminuria, proteinuria) –vizelet üledék eltérések (vvt, fvs, cylinderek, tub. epithelsejt) –elektrolit eltérések v. a tubuluskárosodás egyéb jelzői (renalis tubularis acidosis, Fanconi sy, nephrogen diabetes insipidus, K-Mg vesztés) –szövettannal felismert rendellenességek (GN, TIN, vascularis, cystas) –képalkotó vizsgálatok során felismert rendellenességek (polycystas, dysplasia, nagyobb v. kisebb vese, veseart. stenosis, pyelectasia, heg) –vesetranszplantáció az előzményben Időtartam >3 hónap, dokumentumok v. következtetés alapján

29 Az idült vesebetegség osztályozása We recommend that CKD is classified based on cause, GFR category, and albuminuria category (CGA). (1B) A CKD osztályozása a kiváltó ok, valamint a glomeruláris filtráció ráta (GFR) és fehérjevizelés mértékének figyelembe vétele javasolt. (1B) A CKD-hoz vezető okok megnevezésekor az igazolt vagy feltételezhető pathológiai folyamat vesén belüli elhelyezkedésének (glomeruláris, tubulointerstitialis, vascularis, cystás és veleszületett) valamint szisztémás betegség jelenlétének vagy hiányának (szisztémás vagy primér vesebetegség) figyelembe vétele javasolt. (NG)

30 A CKD ok szerinti beosztása Példák systhemas, vesét is érintő okra Példák primer vesebetegségre Glomerularisdiabetes, systhemas immunbaj, tumor, infectio, gyógyszer minimal change GN, FSGS, félholdas GN, membranosus GP Tubulointersti- tiális köszvény, systh. infectio, autoimmun, sarcoidosis, gyógyszer, aristolochsav obstructio, kő, húgyúti fertőzések Vascularisathrosclerosis, hypertonia, chol.kritály embolizáció, HUS fibromuscularis dysplasia Cystas v. congenitalis polycystas vese, Fabry, Alportdysplasia, medullaris cystas vese

31 A GFR stádiumok jelölésére javasolt beosztás GFR stádium jelölés GFR ml/p/1,73m 2 KDIGO meghatározás Hazai javasolt meghatározás G1≥90Normal or highnormális vagy magas G260-89Mildly decreasedenyhén csökkent G3a45-59Mildly to moderately decreased mérsékelten csökkent G3b30-44Moderately to severely decreased középsúlyosan csökkent G415-29Severely decreasedsúlyosan csökkent G5<15Kidney failureveseelégtelenség

32 Fehérjevizelés stádiumainak KDIGO beosztása

33

34 Proteinuria szűrésre használható-e a tesztcsík? koncentrált vizelet álpozitív, híg vizelet álnegatív!! pH, egyes gyógyszerek is befolyásolják a színt mikroalbuminuriát nem jelzik Bence-Jones proteinuriát nem jelzik ha pozitív, laborban kell megerősíteni, nem költséghatékony KDOQI, UK-CKD megengedi (kiv. diabetes), többi ajánlás rendszerint nem javasolja Tesztcsík CKD szűrésre nem javasolt Lamb AnnClinBioch 2009

35 Milyen vizeletmintát küldjünk a laborba és milyen vizsgálatot kérjünk? Proteinuria diurnális ingadozása nagy → 24ó vizeletgyűjtés Ambuláns körülmények közt 24 ó gyűjtés körülményes, nagy hibájú (intraindividuális variancia 150%) Reggeli első minta koncentrációja is jelentősen különbözhet (kritikus differencia 140%) Kreatininra történő korrigálás jelentősen javítja a hibát (kritikus differencia 40%) Valamennyi ajánlás szerint legjobb: reggeli 1. vizelet albumin/kreatinin (uMA/krea = ACR) v. összfehérje/kreatinin (uTP/krea = TPCR) Laboratóriumok automatikusan adják meg ezeket, ha uMA v. uTP kérés érkezik! Addig is az orvos kérje és számolja!

36 Labortól ACR vagy TPCR meghatározást kérjünk? Diabetes: ACR érzékenyebb (általánosan elfogadott) nem-DM-ban is ACR? a CV morbiditást jelzi –Bence-Jones és tubularis PU-t nem jelzi - ezt a TPCR sem –ugyanakkor tubuloint. NP is van albuminuria De! –non-albumin PU jobban jelzi a kimenetelt („non-selektiv”) –az uTP is érzékeny a MA tartományban is –PU tartományban a MA kevéssé érzékeny (Methven 2010) Elvileg az albumin assayk jobbak; –standardizált calibrator van, a protein keverékre nincs De! ma Mo-n a laboratóriumok közötti variancia az albuminnál sokkal nagyobb, mert nem egységes a módszer uTP lényegesen (6-10x) olcsóbb mint az uMA uMA >0,5g/l felett hígítani kell, 3g/l felett fals neg. (prozone)

37 Proteinuria vizsgálatok költségei Multistix: 89 pont (kb. 100 Ft/tesztcsík) ACR: uMA/kreatinin473 pont + 36 pont TPCR: uTP/kreatinin 36 pont + 36 pont haematuriát, pyuriát is jelzi

38 A TPCR jobban korrelál a napi proteinuriával, mint az ACR és érzékenyebben a jelentős (0,5- 1g/n) proteinuria kimutatására Methven NDT 2010.

39 A TPCR ugyanolyan jól jelzi a renalis és CV kimenetelt mint az ACR Methven AJKD 2011 Eddig ez az egyetlen ilyen vizsgálat CKD-ben!

40 Fehérjevizelés stádiumainak javasolt beosztása Fehérje- vizelés stádium Meghatá- rozás Fehérjeürítés (mg/nap) Fehérje/kreatinin ürítés (mg/mmol) albumin -uria protein- uria ACR= albumin / kreatinin hányados TPCR= összes protein / kreatinin hányados A1normális<30<150<3<15 A2mérsékelt A3jelentős> > A3nnephrotikus>3500>350

41 Oláh A., Kappelmayer J., Nagy J., Mátyus J.: Ajánlás a számított GFR és az albuminuria, proteinuria vizsgálatára laboratóriumi szakemberek részére. Hypertonia Nephrologia 2012.

42 Az idült vesebetegség prognózisának előrejelzése A CKD kimenetelének előrejelzése céljából vegyük figyelembe: 1. a vesebetegség okát, 2. GFR stádiumát, 3. proteinuria fokát, 4. egyéb kockázati tényezőket, társbetegségeket, szövődményeket. (NG) A kombinált GFR-proteinuria táblázat jól jelzi a kórkép prognózisát mind a kardiovaszkuláris megbetegedések és halálozás, mind a vesebetegséggel kapcsolatos kimenetelek tekintetében (NG).

43 Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol normális ACR<3 v TPCR<15 mérsékelt ACR 3-30 v. TPCR jelentős ACR>30 v. TPCR nephrotikus ACR>220 TPCR>350 GFR stádi- um ml/ min/ 1.73m 2 magas / normális >90 alacsonymérsékeltnagyigen nagy enyhén csökkent alacsonymérsékeltnagyigen nagy mérsékelt mérsékeltnagyigen nagy középsúlyos nagyigen nagy súlyos igen nagy veseelégtelenség <15 igen nagy Kombinált eGFR-proteinuria táblázat jól jelzi a CKD prognózisát és a kardiovascularis kockázatot. A zöld szín alacsony, a sárga mérsékelt, a narancs nagy, a piros igen nagy kockázatot jelent, a kardiovaszkuláris halálozásra vonatkozó korrigált kockázati arányok sorrendben: 1-1,5; 1,51-2,3; 2,31-3,7; >3,7.

44 n= A GFR számítása a CKD-EPI képlettel, az albuminuria mérése az ACR meghatározással történt CKD gyakorisága 6,7% 4,8%

45 Idült vesebetegség jelentős népegészségügyi probléma Gyakori: lakosság 10-15%-át érinti –nagyrészt aluldiagnosztizált –bár többsége laboratóriumban diagnosztizálható Súlyos következményekkel jár –végstádiumú VE-hez –cardiovascularis betegségekhez –korai halálhoz vezet A CKD-t szűrni kell, a kiszűrteket ellátni Mo: 1-1,5 millió beteget 200 nephrológus nem győzi! Háziorvosok, társszakmák részvétele elengedhetetlen!

46 Szűrés feltételei - CKD megfelel ezeknek! (WHO 1968) Fontos, súlyos következményekkel jár –ESRD, CV morbiditás, mortalitás Preklinikai fázisa felismerhető –GFR csökken, proteinuria jelentkezik Rutin, olcsó vizsgáló tesztek vannak –Scr / eGFR, vizelet tesztcsík / uTP/crea A kiszűrtek kezelése lehetséges –CKD progressziót↓, CV betegség megelőzhető Költséghatékony legyen –szűrés és kezelés költsége < dialízis/Tx és CV betegség

47 Az idült vesebetegség szűrésére a GFR számítása és a proteinuria megbízható vizsgálata javasolt, szükség esetén vizeletvizsgálattal és a vesék ultrahang vizsgálatával kiegészítve. –Az idült vesebetegség szűrése elsősorban a háziorvos feladata, de a CKD szempontjából fokozott kockázatú betegeket kezelő szakrendeléseken, fekvőbeteg ellátó helyeken (diabetes, hypertonia, kardiológia, angiológia, urológia stb.) is ajánlott a szűrés végzése A kiszűrt betegek jelentős részének kivizsgálása és kezelése elvégezhető a háziorvosi gyakorlatban illetve a beteget egyébként gondozó szakrendeléseken, szükségtelen nephrológiai szakrendelésre történő beutalásuk.

48 Elfogadta a MANET vezetősége Richards NDT 2008 Nephrologia szakrendelésen megjelentek és esetek száma (www.gyogyinfok.hu)

49 Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol Normoalb. ACR <3 TPCR <15 Mérs.albuminu. ACR 3-30 TPCR Proteinuria ACR >30 TPCR >45 GFR stá- dium ml/ min/ 1.73 m 2 1. magas / norm. GFR >90 543,60,4 2. enyhén csökkent GFR ,32,90,3 3.A mérsékelt VE GFR ,60,80,2 3.B középsúlyos VE GFR ,40,2 4. súlyos veseelégt. GFR ,20,1 5. végstádiumú VE GFR <15 000,1 >3,5 g/n 0,1% 0,2% 0,4% 0,1% 1,4% 0,6% A CKD betegek tizede, a populáció 1,4% tartozik az igen nagy rizikójú csoportba! Ezt a nephrológia már elbírja! X X X X X X X 0,1

50 eGFR vizsgálata indokolt eGFR<60 kapott eGFR megbízható? fals ↓eGFR hypovol. fals ↑eGFR hypervol. izomveszt. terhesség akut veseel. korábbi eGFR>60? 5: <15 4: a: : sürgősséggel mindig,sürgős, ha instabil 4ml/p/év kóros Hb,K,HCO 3,Ca,P csak ha egyéb ok pl. PU, hypertonia nephrol. beutalás eGFR>60 1. vesebetegségre utaló tünetek oedema, hypertonia, polyuria vizelet v. vese UH/CT eltérés sziszt. kórkép (pl. SLE, amyloid) 2. nagy CKD rizikó, asymptomás diabetes, hypertonia, metabol. sy érbeteg (szív, agy, avtg), szívelégt struct. vese-húgyúti eltérés, obstr. nephrotox.szer (pl. NSAID, analg) famil. vesebetegség gyanúja 3.vesén ürülő szer (fibr., metfor.) eGFR csökkenés >25% / 3 hó ? CKD diagnózisa felállítható CKD + acut VE ? acut VE ? vizelet elt. (PU)? vese UH eltérés? kontroll GFR 1 év (ha >60) 3 hó (ha <60) ismert előző eGFR? 1: >90 CKD-GFR stádium 3b: kezelés, kontroll clearance cysC nem nincs van igen nem igen Vesefunkció vizsgálata

51 AU/PU vizsgálat indokolt ál v. átmeneti AU/PU/HU ? láz, húgyúti inf., fiz. terh., glu↑, RR↑,menses, kolpitis TPCR<15 v. ACR<3 állapot rendezés reggeli 1. ACR random (reggeli 1.) vizeletminta 15350 v. ACR> TPCR>350 proteinuria v. ACR>30 reggeli 1. TPCR TPCR>350 nephrotikus PU 1. Vesebetegségre utaló tünetek oedema, hypertonia, haematuria ↑Scr, eGFR<60ml/p, vese UH elt sziszt. kórkép (pl. SLE, amyloid) jelentős hyperchol., thrombosis 2, nagy CKD rizikó, asymptomás diabetes, hypertonia, metabol. sy érbeteg (szív,agy,avtg), szívelégt. struk.vese-húgyu.elt, famil. veseb nephrotox. szer (NSAID, analg.) megerősítés ACR<3 norm. AU PU stádium kezelés 3


Letölteni ppt "Idült vesebetegség jelentősége, új klasszifikációja, felismerése Debreceni Egyetem OEC Belgyógyászati Intézet Nephrologiai Tanszék, Debrecen Dr. Mátyus."

Hasonló előadás


Google Hirdetések