Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Proteinuria a háziorvos szemével Mátyus János DNN 2011.06.01.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Proteinuria a háziorvos szemével Mátyus János DNN 2011.06.01."— Előadás másolata:

1 Proteinuria a háziorvos szemével Mátyus János DNN

2 Háziorvos kérdései Miért fontos a proteinuria szűrése? Mikor ne végezzem, inkább halasszam el a szűrést? Szükséges-e egyúttal a tünetmentes húgyuti fertőzés kizárása ? Tesztcsík alkalmas-e a szűrésre? Milyen vizeletmintát küldjek a laborba? Vizelet mikroalbumin vagy összfehérje vizsgálatot kérjek? Mik a normális értékek? Mikor küldjem nephrológushoz? Hogyan kezeljem? Milyen hazai irányelvekre támaszkodhatok?

3 Coresh JAMA 2007

4 Miért fontos az albuminuria/proteinuria vizsgálata? Gyakori, a felnőtt lakosság 8-9%-a érintett praxisonként beteg Kezdeti vesekárosodás sokszor egyetlen jele diabetes mikroalbuminuria, asymptomas proteinuria Vesebetegség progressziójának jele minél nagyobb a PU, annál valószínűbb a későbbi ESRD Cardiovascularis rizikó jele mikroalbuminuria hypertoniában, arterioscl. nephrosisban

5

6 Indokolatlan a mikroalbuminuria, proteinuria éles elkülönítése ! Hagyományos szemlélet: –proteinuria = vesefunkcióromlás rizikótényezője –microalbuminuria = cardiovasculáris betegség rizikófaktor De! –proteinuria is fokozza, mértékének csökkentése pedig csökkenti nemcsak a renalis hanem a CV rizikót is –microalbuminuriás betegek nemcsak a CV betegségek, hanem a későbbi veseelégtelenség szempontjából is fokozottan veszélyeztetettek, A mikroalbuminuria szűrése a CKD korai (1-2. stádium) felismerése miatt is fontos. A mikroalbuminuria fennállása egyértelműen CKD–t jelez - diabetes jelenlététől függetlenül!

7 CKD klasszifikációjában a GFR és albuminuria kombinálása a javítja a ESRD előrejelzését (Hallan JASN 2009) >10éves követés

8 Ha a GFR-t és albuminuriát figyelembe veszük, a többi tényező szerepe elhanyagolható az ESRD becslésében tényező szerepe elhanyagolható az ESRD becslésében

9 GFR>60GFR 45-59GFR 30-44GFR Normal ACR Microalbu- minuria Proteinuria

10 A kombinált eGFR-ACR tábla jól előrejelzi a cardiovascularis halálozást is! Hallan J Nephrol 2010 normál ACRoptimalisalacsonymérsékelt mérsékelt mikroalbuminuriaalacsonymérsékletnagy proteinuriamérsékeltnagyigen nagy

11 GFR-albuminuria és halálozás, Coresh Lancet 2010 ACR: 14 study n: Tesztcsík 7 study n: Korrigálás: Kor, Nem Rassz CV betegség Hypertonia Diabetes Dohányzás Cholesterin

12 1. kérdés 50 éves, 5 éve hypertonia miatt kezelt nőbetege cystitises panaszok miatt keresi fel. RR 130/85 Hgmm, láztalan, vesetájak üt-re nem érzékenyek. Vizelet tesztcsík fs:1028, a:2+, nitrit: poz., glu: neg., vér: neg., Mi a véleménye, mit javasol? –A. a proteinuriát cystitis okozza, antibiotikum után vizelet tesztcsík kontrollra visszahívja –B. a proteinuriát cystitis nem indokolja, subklinikus pyelonephritis valószínű, tenyésztést is végeztet a kontroll során –C. a proteinuria elsősorban a koncentrált vizeletminta következménye, és a vizelet nagylaboratóriumi vizsgálatát kéri a kontroll során –D. a jelentős proteinuriát a húgyúti fertőzés és a koncentrált vizelet együttesen sem indokolja, nephrológiára utalja

13 Mikor ne szűrjük az albuminuriát – proteinuriát? átmeneti albuminuriát, proteinuriát, haematuriát okoz; –láz, akut intercurrens megbetegedés, –tünetekkel járó húgyúti infekció, –nehéz fizikai terhelés, –kontrollálatlan hypertonia vagy hyperglycaemia, –menstruáció, kolpitis szűrést ezek rendezése után lehet elvégezni Ha panaszok miatt keresi fel a háziorvos: ne szűrjük ha csak receptet irat: szűrjük

14 Kizárandó-e proteinuria szűrésekor a tünetmentes húgyúti fertőzés? Tünetekkel járó pyelonephritis → proteinura (tubularis) kezelés után megszűnik Cystitis: ritkán előfordulhat albuminuria Asymptomás fertőzés: legtöbbször nincs proteinuria, albuminuria Ha asymptomás fertőzés és proteinuria együtt van: mindkettőre hajl. ok (pl. diabetes NP) valószínű Tenyésztés növeli a költséget, késlelteti a PU diagnózisát Nem kell szűrni a tünetmentes fertőzést Carter NDT 2006

15 Proteinuria szűrésre használható-e a tesztcsík? koncentrált vizelet álpozitív, híg vizelet álnegatív!! pH, egyes gyógyszerek is befolyásolják a színt mikroalbuminuriát nem jelzik Bence-Jones proteinuriát nem jelzik ha pozitív, laborban kell megerősíteni, nem költséghatékony KDOQI, UK-CKD megengedi (kiv. diabetes), többi ajánlás rendszerint nem javasolja Tesztcsík CKD szűrésre nem javasolt Lamb AnnClinBioch 2009

16 Tesztcsík „trace” v. „1+” proteinuria legtöbbször mikroalbuminuriát jelez Konta Clin Exp Nephrol 2007;11:51-5. reggeli 1. vizelet!

17 2. kérdés Kontroll során milyen vizeletmintát és vizsgálatot kér a betegétől ill. a laboratóriumtól? A. 24 órás gyűjtött vizeletből mikroalbumin ürítést B. 24órás gyűjtött vizeletből összfehérje ürítést C. reggeli 1. vizelet mikroalbumin koncentrációt D. reggeli 1. vizelet összfehérje koncentrációt E. reggeli 1. vizelet albumin/kreatinin hányadost F. reggeli 1. vizelet összfehérje/kreatinin hányadost

18 Milyen vizeletmintát küldjünk a laborba és milyen vizsgálatot kérjünk? Proteinuria diurnális ingadozása nagy → 24ó vizeletgyűjtés Ambuláns körülmények közt 24 ó gyűjtés körülményes, nagy hibájú (intraindividuális variancia 150%) Reggeli első minta koncentrációja is jelentősen különbözhet (kritikus differencia 140%) Kreatininra történő korrigálás jelentősen javítja a hibát (kritikus differencia 40%) Valamennyi ajánlás szerint legjobb: reggeli 1. vizelet albumin/kreatinin (uMA/krea = ACR) v. összfehérje/kreatinin (uTP/krea = TPCR) Laboratóriumok automatikusan adják meg ezeket, ha uMA v. uTP kérés érkezik! Addig is az orvos kérje és számolja!

19 A reggeli random vizelet TPCR és a 24 órás gyűjtött vizelet TP jól korrelál (Ginsberg NEJM 1983)

20 Labortól ACR vagy TPCR meghatározást kérjünk? 1. Szempontok Diabetes: ACR érzékenyebb (általánosan elfogadott) nem-DM-ban is ACR? a CV morbiditást jelzi –Bence-Jones és tubularis PU-t nem jelzi - ezt a TPCR sem –ugyanakkor tubuloint. NP is van albuminuria De! –non-albumin PU jobban jelzi a kimenetelt („non-selektiv”) –az uTP is érzékeny a MA tartományban is –PU tartományban a MA kevéssé érzékeny (Methven 2010) Elvileg az albumin assayk jobbak; –standardizált calibrator van, a protein keverékre nincs De! ma Mo-n a laboratóriumok közötti variancia az albuminnál nagyobb, mert nem egységes a módszer uTP lényegesen (10x) olcsóbb mint az uMA uMA >0,5g/l felett hígítani kell, 3g/l felett fals neg. (prozone)

21 Proteinuria vizsgálatok költségei Multistix: 89 pont (kb. 100 Ft/tesztcsík) ACR: uMA/kreatinin473 pont + 36 pont TPCR: uTP/kreatinin 36 pont + 36 pont haematuriát, pyuriát is jelzi

22 Hazai helyzet: QualiCont évi adatai (v.Oláh A. DNN 2009) OL, RO: mérések pontossága megfelelő, csoport CV <~10% CV 25-50% oka: 8-12 féle reagens, nem CRM470 kalibrátor!

23 A TPCR jobban korrelál a napi proteinuriával, mint az ACR és érzékenyebben a jelentős (0,5- 1g/n) proteinuria kimutatására Methven NDT 2010.

24 A TPCR ugyanolyan jól jelzi a renalis és CV kimenetelt mint az ACR Methven AJKD 2011 Eddig ez az egyetlen ilyen vizsgálat CKD-ben!

25 Mi a uMA/krea és a uTP/krea referencia értékei, ezek hogyan viszonyulnak a napi albumin és összfehérje ürítéshez? Vizelet teszt- csík TPCR mg/mmol Vizelet összfehérje ürítés mg/24ó ACR mg/mmol Vizelet albumin ürítés mg/24 ó Normális tartománynegatív< 15< 150< 2,5 (férfi) < 3,5 (nő) < 30 Mikroalbuminurianegatív „trace” < < ,5-30 (ffi) 3,5-30 (nő) Proteinuria= (makroalbuminuria) jelentős nephrotikus > 45 >100 > 350 > 450 > 1000 > 3500 > 30 >70 > 300 >700 (napi 1500 ml vizelet és 10 mmol kreatinin ürítéssel számolva)

26 ACR-t v. TPCR-t kérjünk? Mikor szükséges ismételni? A proteinuria szűrésére a TPCR meghatározása javasolt. Pozitív esetben (TPCR > 45 mg/mmol) a TPCR reggeli első vizeletmintából történő ismétlése szükséges (amennyiben az első vizsgálat nem abból történt). Jelentős proteinuria esetén (TPCR > 100 mg/mmol) ismétlés nem szükséges. A mikroalbuminuria szűrése céljából az ACR vizsgálata javasolt. Pozitív esetben (ACR > 2,5 mg/mmol férfiban ill. >3,5 mg/mmol nőben) reggeli első vizeletmintából történő ismétlése szükséges (akkor is, ha az első vizsgálat abból történt, kivéve, ha az ACR >70 mg/mmol).

27 Mivel kövessük a proteinuriát? A proteinuria ill. mikroalbuminuria mennyiségi megítélése követése céljából a reggeli első vizeletminta ACR ill. TPCR vizsgálata javasolt. A vizelet 24 órás gyűjtése a mindennapi háziorvosi gyakorlatban rendszerint szükségtelen. Mikroalbuminuria tartományában (ACR < 30 mg/mmol, TPCR < 45 mg/mmol) az ACR követése javasolt, a PCR használata kerülendő (kevésbé érzékeny). Proteinuria (ACR >30 mg/mmol, PCR >45 mg/mmol) esetén a követésben a TPCR használata javasolt (megbízhatóbb és lényegesen olcsóbb).

28 Proteinuria (TPCR) vizsgálata: mikor? Vesebetegségre utaló tünetek, gyanú jelentkezésekor; –klinikai tünetek (haematuria, oedema, hypertonia) –emelkedett serum kreatinin, eGFR < 60ml/p –szisztémás betegség gyanú (SLE, vasculitis, amyloid) –tisztázatlan okú jelentős hypercholesterinaemia –tisztázatlan okú thrombosis, tüdő-embolia –familiáris vesebetegség, végstádiumú CKD rokon –vesekárosító gyógyszer alkalmazásakor (pl. NSAID) Proteinuria megerősítésére –ACR > 30mg/mmol –tesztcsík >1+ Proteinuriás vesebetegség követése –TPCR >45 mg/mmol

29 Mikroalbuminuria (ACR) vizsgálata: mikor? CKD korai felismerése nagy rizikója esetén (évente) –cukorbetegség (kiv. I. típ. diabetes első 5 év) –hypertonia –manifeszt érbetegség (coronaria, agyi, alsóvégtagi) Nem-proteinuriás CKD (progresszió és CV rizikó mérés) –GFR < 60ml/p, egyéb tünet hiányában is –GFR > 60ml/p/, CKD igazolt/gyanított (pl. vese UH) Mikroalbuminuria megerősítése –tesztcsík: „trace”, 1+ –urina TPCR: mg/mmol Mikroalbuminuriás CKD követése –2,5 (ffi)-3,5 (nő) < ACR < 30 mg/mmol

30 3. Kérdés Mikor indokolt a beteg nephrológiai szakrendelésre utalása a proteinuria miatt? A. NIDDM betegben TPCR 100mg/mmol, PU 1 g/nap B. ACR 20mg/mmol, 0,2 g/n albuminuria IDDM fiatalban C. TPCR >45mg/mmol v. PU>0,5 g/n + mikrohaematuria D. A és C helyes E.:Mindegyik esetben

31 Mikor szükséges a proteinuria miatt nephrológiai beutalás? Sürgősséggel: –nephrosis sy –proteinuria mellett haematuria és emelkedő Scr Diabeteses betegben, ha PCR > 350 mg/mmol (proteinuria >3,5 g/nap) Nem-diabeteses betegben, ha a PCR >100 mg/mmol (proteinuria > 1g/nap) Proteinuria (PCR > 45 mg/mmol) és haematuria együttes jelenlétekor mindig (GFR-től, diabetes-től függetlenül)

32 Hogyan lehet csökkenteni a proteinuriát? diabetes és hypertonia jobb beállítása (RR <130/80) diéta: fehérjebevitel csökkentése (hyperfiltr.↓) –felnőttben : 0,8 g/kg/nap + u-protein ACEI /ARB –haemodin. + direkt podocyta hatás statinok (nagyadagú rosuvastatin nem!) –mesangialis sejt hatás Egyéb (spec. esetekben) –D-vitamin pótlás, acidosis koorekció –cyclosporin: direkt podocyta hatás? –NSAID: GFR csökkenés miatt, nem javasolt !!!

33

34


Letölteni ppt "Proteinuria a háziorvos szemével Mátyus János DNN 2011.06.01."

Hasonló előadás


Google Hirdetések