Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A peritoneális dialízis a gyakorló orvos szemszögéből adjunktus, orvosi-igazgató helyettes FMC Miskolci Nefrológiai Központ, Miskolc Dr. Kóbor Krisztina.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A peritoneális dialízis a gyakorló orvos szemszögéből adjunktus, orvosi-igazgató helyettes FMC Miskolci Nefrológiai Központ, Miskolc Dr. Kóbor Krisztina."— Előadás másolata:

1 A peritoneális dialízis a gyakorló orvos szemszögéből adjunktus, orvosi-igazgató helyettes FMC Miskolci Nefrológiai Központ, Miskolc Dr. Kóbor Krisztina

2 A peritoneális dialízis a gyakorló orvos szemszögéből Kóbor Krisztina FMC Miskolci Nefrológiai Központ XV.Debreceni Nephrologiai Napok 2010.jún.2-5.

3 Tartalom – „…amit mindenkinek tudnia kell…” az alapellátás, társszakmák szerepe a az alapellátás, társszakmák szerepe a peritoneális dialízis (PD) megvalósulásában a PD kezelés lényege a PD kezelés lényege szövődménymentes beteg gondozása szövődménymentes beteg gondozása ellátást indokló szövődmények - eredet ellátást indokló szövődmények - eredet - sürgősség a diabeteses és az obes betegek PD kezelése a diabeteses és az obes betegek PD kezelése

4 Ki alkalmas PD-re? Akinél nem áll fenn kontraindikáció! Organikus kontraindikációk (ritka!): - kiterjedt alhasi, kismedencei műtét ↓ - kiterjedt alhasi, kismedencei műtét ↓ - abdominális téraránytalanság → relatív! (LP,töltővol.) - abdominális téraránytalanság → relatív! (LP,töltővol.) - gyulladásos bélbetegség – IBD, recidiv diverticulitis - gyulladásos bélbetegség – IBD, recidiv diverticulitis - súlyos légzésfunkciós zavar - súlyos légzésfunkciós zavar - kezelhetelen alsóvégtagi nagyérszűkület - kezelhetelen alsóvégtagi nagyérszűkület Pszichoszociális kontraindikáció (gyakoribb): - a beteg elutasítja („magamat kezeljem?, katétert viseljek?”) - a beteg elutasítja („magamat kezeljem?, katétert viseljek?”) - a család, környezet nem támogatja - a család, környezet nem támogatja - alapvető komforttényezők hiánya → relatív! - alapvető komforttényezők hiánya → relatív!

5 Kiből lesz PD-s? Az időben nefrológiai gondozásba vett krónikus veseelégtelen betegből! - alapbetegség tisztázása - progresszió lassítása, szövődmények kezelése -felvilágosítás, előkészítés vesepótló kezelésre – PD,HD,TX -PD: géphez, kórházhoz való kötöttség érzése enyhébb -hasűri összenövések, epekövesség, sérv elektív megoldása Az urémiás tünetek megjelenése előtt, megtartott residuális diuresis (GFR:10-15 ml/min) mellett indulhat a PD kezelés!

6 Esetismertetés I es születésű egyetemista férfibeteg 1979-es születésű egyetemista férfibeteg 2003.:hypertonia : se kreat: 150 umol/l (Ckreat~55 ml/min), microhematuria, proteinuria(1,2gr/nap) → nefrológiai szakrendelés 2003.:hypertonia : se kreat: 150 umol/l (Ckreat~55 ml/min), microhematuria, proteinuria(1,2gr/nap) → nefrológiai szakrendelés 2004.: vesebiopszia eredménye IgA nephropathia – súlyos interstitialis károsodással 2004.: vesebiopszia eredménye IgA nephropathia – súlyos interstitialis károsodással jó vérnyomáskontroll, 2009 márc.-tól EPO kezelés – hasi dialízist szeretne! jó vérnyomáskontroll, 2009 márc.-tól EPO kezelés – hasi dialízist szeretne! 2009.okt.-ben TX Bizottság: alkalmas, édesanyja élődonor jelölt 2009.okt.-ben TX Bizottság: alkalmas, édesanyja élődonor jelölt 2009.nov.: PD katéter beültetés, 2009.dec.: CAPD indítás 2009.nov.: PD katéter beültetés, 2009.dec.: CAPD indítás ápr.: enyhe PD peritonitis, első adag AB után gyógyult ápr.: enyhe PD peritonitis, első adag AB után gyógyult 2010.máj.: sikeres élődonoros TX 2010.máj.: sikeres élődonoros TX 7 év alatt 3x rövid hospit., transzfúziót nem kapott 7 év alatt 3x rövid hospit., transzfúziót nem kapott

7 Esetismertetés II es születésű férfibeteg 1974-es születésű férfibeteg 5 éve hypertonia, antihypertenzív th., (secundaer eredet?) 5 éve hypertonia, antihypertenzív th., (secundaer eredet?) okt.: hypertenzív krízis, belgyógyászati obs., okt.: hypertenzív krízis, belgyógyászati obs., (se kreat: 580 umol/l, K: 6 mmol/l), th-módosítás történt ápr.: felesége (eü.dolg.) sápadtnak látta, ápr.: felesége (eü.dolg.) sápadtnak látta, se kreat: 1200 umol/l, K: 6,1 mmol/l, Hgb:6,2 g/dl. Sürgősségi Amb.: nefrológiai gondozásba vétele javasolt (???) hospit., kanül, dialízis, transzfúzió, nehéz vérnyomásbeállítás hospit., kanül, dialízis, transzfúzió, nehéz vérnyomásbeállítás zsugorvesék – ESRD → felvilágosítás HD-ről, PD-ről, TX-ről zsugorvesék – ESRD → felvilágosítás HD-ről, PD-ről, TX-ről a beteg azt mondta: ELÉG!!! – nem akar PD-t a beteg azt mondta: ELÉG!!! – nem akar PD-t Cimino-fisztula 4 hete, Hgb~7 g/dl, nagydózisú EPO, iv. vas Cimino-fisztula 4 hete, Hgb~7 g/dl, nagydózisú EPO, iv. vas jelenleg láz, kanülinf., újabb trafó - TX-et szeretne (???) jelenleg láz, kanülinf., újabb trafó - TX-et szeretne (???)

8 Peritoneális dialízis kezelés katéter: - tunnelizált - dupla cuffos - szilikon -„swan-neck” peritoneum: - diffúzió (oldott a.) - ozmózis (víz) ↓ méregtelenítés dehidrálás

9 Stay-safe ® oldatok - steril, zárt rendszer Y - konnektálás száma ↓ - „flush before fill” technika -

10 Continuus Ambuláns PD Automata PD

11 Szövődménymentes beteg gondozása tréning - szájmaszk, kézfertőtlenítés tréning - szájmaszk, kézfertőtlenítés - cserék technikája, jegyzőkönyv vezetése - cserék technikája, jegyzőkönyv vezetése - kilépési hely (exit site=ES) kötözése - kilépési hely (exit site=ES) kötözése - szövődmények felismerése - szövődmények felismerése havi vizit - fiz. vizsg., ES elllenőrzés havi vizit - fiz. vizsg., ES elllenőrzés - vérkép (EPO, vas) - vérkép (EPO, vas) - retenciós szintek, kezelés hatékonysága - retenciós szintek, kezelés hatékonysága - ionok, Ca-P anyagcsere - ionok, Ca-P anyagcsere - metabolikus paraméterek (vc, vérzsírok) - metabolikus paraméterek (vc, vérzsírok) - vizelet, PD oldat, ultrafiltráció, hidráltsági állapot, RR - vizelet, PD oldat, ultrafiltráció, hidráltsági állapot, RR - gyógyszeregyeztetés, felírás, - gyógyszeregyeztetés, felírás, - comorbiditások, TX alkalmasság követése - comorbiditások, TX alkalmasság követése PD asszisztens – minden részlet !!!

12 Infektív szövődmények: Infektív szövődmények: exit site, tunnel infectió PD peritonitis

13 Prevenció! Prevenció! katéter típusa, zárt – Y rendszer katéter típusa, zárt – Y rendszer potenciális góc kiderítése, szanálása (pl. köves cholecysta) potenciális góc kiderítése, szanálása (pl. köves cholecysta) katéterbeültetésnél, bevatkozásnál antibiotikum profilaxis katéterbeültetésnél, bevatkozásnál antibiotikum profilaxis (fogászat, colonoscopia, hasi műtét) ES gyógyulásáig steril nővéri kötözés ES gyógyulásáig steril nővéri kötözés szárazon tartás, immobilizálás obstipáció elkerülése obstipáció elkerülése orrváladéktenyésztés, kezelés (mupirocin) orrváladéktenyésztés, kezelés (mupirocin) betegtréning- retréning! betegtréning- retréning!

14 ESI, tunnel infectió kezelése kontroll 1-2 napon belül a PD Ambulancián, lehetőleg leoltás kontroll 1-2 napon belül a PD Ambulancián, lehetőleg leoltás leggyakoribb kórokozók: leggyakoribb kórokozók: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa per os antibiotikum per os antibiotikum (amoxicillin+klav., fluorokinolonok, érzékenységnek megf.,) elhúzódó kezelés (2-4 hét) elhúzódó kezelés (2-4 hét) recidiva biofilm PD peritonitis recidiva biofilm PD peritonitis katétercsere együlésben! katétercsere együlésben!

15 PD peritonitis eredete: intralumináris („touch kontamináció”) eredete: intralumináris („touch kontamináció”) perilumináris („catheter releted”) perilumináris („catheter releted”) transvisceralis („bowel leak), haematogen, „vaginal leak” transvisceralis („bowel leak), haematogen, „vaginal leak” kórokozó: Staphylococcus coag.neg; aureus; Gram - - enterális kórokozó: Staphylococcus coag.neg; aureus; Gram - - enterális diagnózis: klinikai tünetek: hasfájás, megtört kifolyó oldat diagnózis: klinikai tünetek: hasfájás, megtört kifolyó oldat laborleletek: PD üledékben fvs, feh., tenyésztés! laborleletek: PD üledékben fvs, feh., tenyésztés! képalkotás: csak sebészi ok felmerülésekor képalkotás: csak sebészi ok felmerülésekor NEM SEBÉSZETI, SZISZTÉMÁS TÜNETEKET OKOZÓ PERITONITIS! GYORSAN ÉS EREDMÉNYESEN KEZELHETŐ! A PD kezelés szempontjából jár súlyos következményekkel: peritoneum funkció változása, elégtelensége

16 PD peritonitis kezelése a kezelés azonnali megkezdése szükséges a háttérosztályon a kezelés azonnali megkezdése szükséges a háttérosztályon intraperitoneális kezelés (AB beadás a port-on) intraperitoneális kezelés (AB beadás a port-on) kombinált empirikus th.: Gram + és Gram- ellenes szerrel kombinált empirikus th.: Gram + és Gram- ellenes szerrel (pl. vancomycin + brulamycin (pl. vancomycin + brulamycin /1.+3. gen.cephalosporin) /1.+3. gen.cephalosporin) tenyésztés eredménye alapján célzott módosítás tenyésztés eredménye alapján célzott módosítás antibiotikum protokollok (adagolás ideje, dózisa) antibiotikum protokollok (adagolás ideje, dózisa) refrakter (5 nap)/ recidív / gombás peritonitis refrakter (5 nap)/ recidív / gombás peritonitis katéter eltávolítás sürgősséggel! katéter eltávolítás sürgősséggel!

17 Nem infektív szövődmények intraperitoneális nyomás : sérvek intraperitoneális nyomás : sérvek (0,5-2,2 → 13,5 vízcm) leak (csorgás),pleuro-peritoneális köhögés → 30 vízcm) hátfájás (lordosis, éjszakai kezelés) köhögés → 30 vízcm) hátfájás (lordosis, éjszakai kezelés) GERD,gyomorürülés ↓ (nappali) GERD,gyomorürülés ↓ (nappali) nem ip. nyomás emelkedés : hemoperitoneum nem ip. nyomás emelkedés : hemoperitoneumhiperhidráció „infusion pain” (oldat hőmérs.,ph) elektrolitzavar (K-pótlás)

18 Sérvek lokalizáció: inguinalis, umbilicalis, hegsérv, exit site lokalizáció: inguinalis, umbilicalis, hegsérv, exit site polycystás vesebetegeknél gyakoribb (térarányt., kötőszövet) polycystás vesebetegeknél gyakoribb (térarányt., kötőszövet) Prevenció: PD katéter, belső cuff elhelyezése köhögés, obstipáció megelőzése köhögés, obstipáció megelőzése beültetés után legalább 2 hetes „break-in” beültetés után legalább 2 hetes „break-in” kis sérvek megoldása katéterbeültetés előtt kis sérvek megoldása katéterbeültetés előtt Kezelés: elektív műtét, 2-4 hétre PD felfüggesztése kizáródás: oldat leengedése, sürgős műtét! kizáródás: oldat leengedése, sürgős műtét! katéter megőrzése! katéter megőrzése! későbbiekben automatával végzett PD (APD,NIPD) későbbiekben automatával végzett PD (APD,NIPD)

19 Pleuro-peritonealis leak Pleuro-peritonealis leak Tünetek: PD kezelés indítása után röviddel! Tünetek: PD kezelés indítása után röviddel! asymptomatikus (25%), jobb oldali mellkasi foly.(50-80%) dyspnoe, ultrafiltrációs elégtelenség - súlyosabb esetek! Oka: Oka: congenitalis kommunikáció – nagyerek, nyelőcső mentén kis defectus a diaphragmán Diagnózis: Diagnózis: rtg, mellkasi UH, thoracocentesis – glucose! (peritoneális scintigraphia, CT- kontrasztanyag ip. MRI – T2 s. felvételeken kontrasztanyagként működik) MRI – T2 s. felvételeken kontrasztanyagként működik) Therápia: súlyos esetben azonnali thoracocentesis, áttérés HD-re! enyhe esetben nappali kezelések, éjszakára üres has Therápia: súlyos esetben azonnali thoracocentesis, áttérés HD-re! enyhe esetben nappali kezelések, éjszakára üres has esetleg műtéti megoldás esetleg műtéti megoldás

20 Hemoperitoneum Tünet: véresen tingált kifolyó PD oldat (< 1 ml vér elegendő!) Tünet: véresen tingált kifolyó PD oldat (< 1 ml vér elegendő!) Okok: ovuláció, retrograd menstruáció, endometriosis (60%) Okok: ovuláció, retrograd menstruáció, endometriosis (60%) katéter behelyezés v. manipuláció, usuratio katéter behelyezés v. manipuláció, usuratio intrarabdominális pathológia (máj,lép,vese,ovarium stb.) intrarabdominális pathológia (máj,lép,vese,ovarium stb.) véralvadási zavar (ASA,cumarin) véralvadási zavar (ASA,cumarin) Scelortizáló Encapsuláló Peritonitis – hosszú PD után Scelortizáló Encapsuláló Peritonitis – hosszú PD után Diagnózis: klinikum, UH, CT, MRI – (intraperitoneális levegő, Diagnózis: klinikum, UH, CT, MRI – (intraperitoneális levegő, folyadék norm. esetben is!) folyadék norm. esetben is!) Terápia: enyhe vérzés: gyakori cserék, szobahőmérsékletű oldat Terápia: enyhe vérzés: gyakori cserék, szobahőmérsékletű oldat contraceptivum; aspirin, anticoagulálás felfüggesztése contraceptivum; aspirin, anticoagulálás felfüggesztése masszív vérzés: masszív vérzés: acut sebészi beavatkozás, LC, katéter megtartása!

21 Hyperhidráció (hypervolemia) az euvolemia fenntartása a vesepótló kezelések egyik az euvolemia fenntartása a vesepótló kezelések egyik elsődleges célja mérése: szárazsúly (ödémamentes testsúly) mérése: szárazsúly (ödémamentes testsúly) bevitel (beteg) ~ eltávolítás (kezelés) bevitel (beteg) ~ eltávolítás (kezelés) PD – continuus therápia steady state fenntartásában, PD – continuus therápia steady state fenntartásában, volumeningadozás elkerülésében volumeningadozás elkerülésében superior kezelési mód superior kezelési mód mindezek ellenére a betegek egy része hypervolémiás, volumenhypertoniás mindezek ellenére a betegek egy része hypervolémiás, volumenhypertoniás

22 Hyperhidráció okai „túl sok bevitel” (too much in): - diétahiba (folyadék, sós étkezés, magas vércukor) - PD oldat felszívódása „ túl kevés eltávolítás” (too little out): - kevés ozmotikus stimulus - reziduális veseműködés csökkenése - peritoneális membrán hiba (high transporter) comorbid faktorok: - szívelégtelenség - hypalbuminemia - mechanikai, anatómiai problémák (rossz katéter poz., sérv, leak) (rossz katéter poz., sérv, leak)

23 Diagnosztika „fill and drain test” – 2l-es öblítés (mech., anatomiai ok) „fill and drain test” – 2l-es öblítés (mech., anatomiai ok) PET: transporter jelleg, optimális benntartási idő megtalálása PET: transporter jelleg, optimális benntartási idő megtalálása

24

25 Hyperhidráció kezelése „túl sok bevitel” (too much in): - diétás napló, folyadékegyenleg vezetése, hospitalizáció - felszívódás esetén: benntartási idő rövidítése „ túl kevés eltávolítás” (too little out): - magasabb glucose konc.-jú oldat (1,5%;2,3%;4,25 %) - glucose polymer (Icodextrin) - residuális diuresis ↑ : diuretikum - automata (cycler) kezelés, rövid idejű, gyakoribb cserék comorbid faktorok: - szívelégtelenség diagnosztikája, kezelése (gyógyszeres) - tápláltsági állapot javítása (diéta, tápszer) - katéter repozíció, sérv, leak megoldása - gyógyszermellékhatás! (Ca-antagonista)

26 Diabetes és veseelégtelenség diabeteses nephropathia: elhanyagolt esetben gyors progressziójú diabeteses nephropathia: elhanyagolt esetben gyors progressziójú nefrológiai gondozás: vérnyomás normalizálása nefrológiai gondozás: vérnyomás normalizálása szén-hidrát-, zsíranyagcsere rendezése szén-hidrát-, zsíranyagcsere rendezése anaemia kezelése ESRD prog. ↓ anaemia kezelése ESRD prog. ↓ dializált betegek 30-44%-a cukorbeteg (Európa – USA) dializált betegek 30-44%-a cukorbeteg (Európa – USA) USRDS felmérése: 5 éves túlélés 25%! (3 hó-t túlélők között!) USRDS felmérése: 5 éves túlélés 25%! (3 hó-t túlélők között!) halálok : >50%-ban cardiovasculáris halálok : >50%-ban cardiovasculáris oka: szisztémás AGE képződés - urémiában felgyorsul oka: szisztémás AGE képződés - urémiában felgyorsul ha insufficiens a dialízis → anorexia, malnutríció → anorexia, malnutríció → mortalitás↑ → mortalitás↑ USRDS,Am J Kidney Dis 2008;51:S1 Locatelli, J Am Soc Nephrol 2004;1:S25

27 A PD kezelés diabetesben Előnyei: folyamatos ultrafiltráció – hemodinamikai stabilitás folyamatos ultrafiltráció – hemodinamikai stabilitás anticoagulálás elkerülése (retinopathiás betegek) anticoagulálás elkerülése (retinopathiás betegek) nincs szükség érbehatolásra (többszöri sikertelen fisztula, nincs szükség érbehatolásra (többszöri sikertelen fisztula, kéz ischaemia, kanülinfekciók) Körültekintéssel végzendő: manualitás, látászavar manualitás, látászavar katéter infekció gyakoribb (alkat, bőrinfekciók) katéter infekció gyakoribb (alkat, bőrinfekciók) ip.glucose felszívódása – diéta, insulin dózis módosítása! ip.glucose felszívódása – diéta, insulin dózis módosítása! AGE képződés, fibrosis – low GDP oldatokkal ↓ (Balance) AGE képződés, fibrosis – low GDP oldatokkal ↓ (Balance) hatékonyság rendszeres ellenőrzése! hatékonyság rendszeres ellenőrzése! - heti KT/V urea >1,7 (2005 EBPG, 2006 K-DOQI, ISPD)

28 Mortalitás HD és PD mellett Vonesh és mtsai, az USA több államában Vonesh és mtsai, az USA több államában beteg, dialízis indítás között beteg, dialízis indítás között 12% lett PD-s, 45% diabeteses, 51% >65 év, 55%>1 comorbiditás 12% lett PD-s, 45% diabeteses, 51% >65 év, 55%>1 comorbiditás mortalitás: mortalitás: HD > PD – fiatal, diabeteses, nincs comorbiditás HD < PD – idős, diabeteses, nincs/van comorbiditás HD = PD – fiatal, diabeteses, van comorbiditás legmagasabb túlélési ráta: home dialysis legmagasabb túlélési ráta: home dialysis Vonesh,EF;Kindey Int 2004;66:2389

29 Obesitas és veseelégtelenség Az obesitas prevalenciája a dializált (főleg a PD-s) betegek körében kb.1980 óta drámaian nő! Okai: megnövekedett prevalencia az átlagpopulációban megnövekedett prevalencia az átlagpopulációban az obesitas krónikus veseelégtelenségre hajlamosít (hyperfiltr.) az obesitas krónikus veseelégtelenségre hajlamosít (hyperfiltr.) gyorsítja az egyéb eredetű VE progresszióját gyorsítja az egyéb eredetű VE progresszióját kevesebben kerülhetnek tx listára kevesebben kerülhetnek tx listára PD mellett túlsúlyossá válhatnak a betegek – a peritoneális glucose absorpció adipogenetikus hatásának „köszönhetően” PD mellett túlsúlyossá válhatnak a betegek – a peritoneális glucose absorpció adipogenetikus hatásának „köszönhetően” revers epidemiológia („dialysis risk paradox”) revers epidemiológia („dialysis risk paradox”) → a túlsúlyos dializáltak túlélése jobb (BMI>27-30 kg/m 2 !) PD-ben szórnak a vizsgálati eredmények!

30 Obesitas és PD Johansen (AmJClin Nutr 2004,80: ) : USA, n= PD-s - jobb túlélés BMI: kg/m 2 között érvényesül McDonald (JASN, 2003,14: ) : Ausztrália és Új-Zéland, n= PD-s - legjobb túlélés BMI: 20 kg/m 2 –nél - 30 kg/m2< BMI a halálozás, technikai hiba független prediktora PD kezelés obesitasban: - katéter implantáció műtéttechnikailag nehéz - zsírszövet gyógyhajlama rossz – sebfertőzés - gyulladásos szövődmények, leak gyakoribb - súly, progresszív residuális veseműködés csökkenés → PD effektivitás, időtartam kérdéses → PD effektivitás, időtartam kérdéses Nincs evidencia arra, hogy nem végezhető!

31 Üzenet a háziorvosoknak, társszakmáknak A PD-s betegek aránya alacsony Mo-n (12%), de van lehetőség az arány javítására, ha tudjuk, hogy: - a PD hatékony, a HD-vel évekig egyenértékű dialízis modalitás - a PD katéterek, oldatok minőségileg kiválóak, logisztika megoldott - a technika elsajátítása könnyű - tréning elengedhetetlen! - a szövődmények legtöbbször könnyen kezelhetők - a PD Ambulanciákon teammunka folyik, szigorú szakmai útmutatók alapján szigorú szakmai útmutatók alapján - költséghatékony kezelés - hely, személyzet, betegszállítás - a PD-s beteg egészségkultúrája példát mutat hozzátartozóinak és a többi betegnek! hozzátartozóinak és a többi betegnek!

32 Köszönöm a figyelmet!


Letölteni ppt "A peritoneális dialízis a gyakorló orvos szemszögéből adjunktus, orvosi-igazgató helyettes FMC Miskolci Nefrológiai Központ, Miskolc Dr. Kóbor Krisztina."

Hasonló előadás


Google Hirdetések