Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Inzulinkezelés 1-es és 2-es típusú diabetesben Dr. Fövényi József.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Inzulinkezelés 1-es és 2-es típusú diabetesben Dr. Fövényi József."— Előadás másolata:

1 Inzulinkezelés 1-es és 2-es típusú diabetesben Dr. Fövényi József

2 Az inzulinkezelés céljai  Az élet biztosítása 1-es típusú diabetesben  A klinikai tünetek megszüntetése.  Az akut és késői szövődmények kivédése, megelőzése.  A közérzet javítása.  A (közel) normoglikémia lehető legteljesebb biztosítása: Étkezés előtti vércukor:4-7 mmol/l Postprandialis vércukor: 6-9 mmol/l  A HbA 1c szint 7,0 % alatt tartása

3 A diabetes kezelésének menetét meghatározó kockázati szintek

4 2-es típusú diabetesesek kezelési stratégiája Étrend és életmód változtatás sikeres sikertelen túlsúlyos beteg normális testsúlyú beteg metformin (+ akarboz) + sulfanilurea/glinid + rosiglitazon sulfanilurea/glinid + metformin (+ akarboz) + rosiglitazon sikeres sikertelen + inzulin (bedtime kombinációban: rosiglitazon leáll) sikeres sikertelen Inzulin monoterápia (esetenként metforminnal, vagy akarbozzal kombinálva)

5 de.du. Reggeli Ebéd Vacsora Bazális inzulin Bazális vércukor Inzulin (µE/ml) Vércukor (mmol/l) óra Egészséges egyén inzulin és vércukor profilja

6 Normális inzulinszekréció Bazális inzulin szekréció (éhgyomri) 0,5-1 E inzulin/óra 5-15  E/ml szérum- inzulin koncentráció Stimulált inzulin szekréció (étkezés hatására)  E/ml szérum- inzulin koncentráció (étkezés kezdetétől percig, majd 2-4 óra múlva tér vissza bazális értékre)

7 Az inzulin útja a szervezetben Egészséges szervezetben: pancreas  v. pancreatico-duodenalis  hepar (50 % visszamarad a májban). Inzulinnal kezelt cukorbetegeknél: subcutis  vena cava  jobb szívfél  pulmo  bal szívfél  nagyvérkör  periféria  a. hepaticán keresztül a hepar: Elégtelen a máj inzulinizációja, állandó perifériás hyperinsulinaemia szükséges a máj relatív inzulin ellátottságának biztosítására. Inzulin kezelésnél az inzulin nem akkor, nem ott és nem a megfelelő mennyiségben van jelen

8 Az inzulinkezelés javallatai  1-es típusú diabetes  2-es típusú diabetesben ha: Éhomi vércukorszint ismételten > 7,0 mmol/l Étkezés után 1 órás vércukorszint ismételten > 9 mmol/l HbA 1c > 7,0 % Átmeneti inzulinadás: lázas állapotban, perioperatív időszakban Fogamzóképes 2-es típusú diabeteses nő prekoncepcionalis kezelése Gestatios diabetes, ha diétával nem biztosítható a normoglikémia

9 A 2-es típusú diabetes: Progresszív megbetegedés Csak idő és terápiás cél (a beteg optimális életkilátásai, a szövődmények megelőzése, stb.) kérdése, hogy mikor kerül sor az inzulinkezelés valamely formájának bevezetésére

10 Mikor kell átállni inzulinkezelésre?  Amikor az éhgyomri vércukor ismételten 7 mmol/l felett van  Amikor az étkezés után 1-1 1/2 órával mért vércukor ismételten 9 mmol/l fölé emelkedik,  Amikor a HbA1c szintje meghaladja a 7%-ot. Még akkor is, ha a betegnek semmilyen panasza sincs. Alig valószínű, hogy éves diabétesz tartam felett szakmailag elfogadható lenne, hogy valaki csupán tablettás gyógykezelésen maradjon.

11 Inzulinkészítmények

12

13

14

15 Inzulinrezsimek Kombinált inzulinkezelés Nappal tabletta, lefekvés előtt NPH (esetenként hosszú hatású cinkinzulin) adása. Étkezés 3-5-ször. Norm. inz. szekréció étkezés

16 Miért van szükség a szulfanilurea (szulfanilurea + metformin) és (bedtime) inzulin kombinált adására? A hazai háziorvosi praxisokban orális antidiabeticumokkal kezelt betegek 45-50%-ának 7,5% fölötti a HbA 1c szintje. A kombinált kezelés - bevezetésének egyszerű volta miatt - az inzulinterápia első lépéseként kínálja magát, mely a háziorvosi praxis keretében is megvalósítható.

17 Kombinált inzulin kezelés háziorvosok által is lehetséges kivitelezésének lépései: Az orális terápia fenntartása mellett lefekvés előtt 6-8 E NPH inzulin (Insulatard, Humulin N) adása és az adag emelése 2-2 E-enként mindaddig, amíg az éhomi vércukor <7 mmol/l. Maximális adag: E Amennyiben déltől kezdve a vércukorszintek 10 mmol/l fölé emelkednek, az NPH inzulin felcserélhető hosszúhatású cinkinzulinnal (Ultratard HM, Humulin U). Maximális adag: E

18 Inzulinrezsimek Kombinált inzulinkezelés Nappal tabletta, vacsora előtt kevert (30:70) gyorshatású - NPH inzulin alkalmazása. Étkezés 3-5-ször. Norm. inz. szekréció étkezés

19 Kombinált inzulin kezelés Amennyiben csupán a vacsora után emelkedik túlzottan magasra a vércukorszint, a lefekvés előtt adott NPH inzulin helyett célszerű vacsora előtt gyorshatású-NPH inzulinkeveréket adni (Mixtard , Humulin M2-3-4). Nappal folytatható a kombinált orális terápia

20 Inzulinrezsimek Kombinált inzulinkezelés Főétkezések előtt gyorshatású inzulin, reggel és este metformin. Étkezés 3-5-ször. Norm. inz. szekréció étkezés

21 Inzulinrezsimek Napi kétszeri (kevert) inzulin adagolás Norm. inz. szekréció étkezés Reggeli és vacsora előtt perccel 30:70 vagy más arányú kevert inzulin adása. Arányok: reggel-este 2:1 (3:2) Étkezés 5-ször

22 A napi szénhidrátadag elosztása reggel és este adott gyors és közepes hatástartamú inzulinkeverék esetén

23 Napi egyszeri-kétszeri inzulin adásnál javasolt vércukor önellenőrzési módok Napi egyszeri mérés lépcsőzetes formában és az eredmények rögzítése naplóban: 1.nap reggeli inzulinadás előtt, 2.nap reggeli után 1-1 1/2 órával, 3.nap ebéd előtt, 4.nap ebéd után 1-1 1/2 órával, 5.nap esti inzulinadás előtt, 6.nap vacsora után 1-1 1/2 órával, 7.nap lefekvés előtt.

24 Napi kétszeri inzulin adásnál javasolt vércukor önellenőrzési módok Napi kétszeri mérés lépcsőzetes formában és az eredmények rögzítése naplóban: 1.nap reggeli inzulinadás előtt és reggeli után után 1-1 1/2 órával, 2.nap ebéd előtt és ebéd után /2 órával, 3.nap esti inzulin adás előtt és vacsora után 1 - 1/2 órával.

25 Mikor kell változtatni az inzulinadagolási rendszeren? Ha a beteg általi vércukor mérések több mint 30 %-ában:  7 mmol/l felett vagy 3 mmol/l alatt van az étkezés előtti vércukor,  10 mmol/l felett vagy 6 mmol/l alatt van az étkezés utáni vécukor. Ilyenkor a teendő:  a közepes hatástart. inzulin(ok) adagjának szükség szerinti módosítása, ill. a keverék váltása,  a gyorshatású inzulin(ok) adagjának megfelelő módosítása, ill. a keverék váltása,  áttérés valamely intenzív inzulinrezsimre, a beteg diabetes szakrendelőbe utalása

26 Inzulinrezsimek. Szubintenzív inzulinkezelés étkezés Reggeli és vacsora előtt keverék inzulin, ebéd előtt kis adagú gyorshatású inzulin (a délutáni vércukor emelkedés kivédésére ) Norm. inz. szekréció

27 Inzulinrezsimek. Szubintenzív inzulinkezelés Reggeli előtt kevert inzulin, Vacsora előtt gyorshatású, Lefekvés előtt NPH inzulin (a hajnali vércukor emelkedés kivédésére)

28 Intenzív inzulinkezelés Elsősorban az 1-es típusú diabetesesek kezelési módja Egyre gyakrabban kerül sor alkalmazására 2-es típusú cukorbetegeknél is Alkalmazásának elengedhetetlen feltétele a beteg részletekbe menő oktatása és a napi 4-6-szori vércukor önellenőrzés 1-es típusú betegek esetében a kezelés ellenőrzése a diabetesz szakrendelő szakorvosának a feladata 2-es típusú betegek esetében az intenzív inzulinkezelést a háziorvos és a diabetológus közösen ellenőrizheti

29 Intenzív inzulinkezelési alaprendszer felépítése I. Bázisinzulin Alkalmazásának célja: az étkezések közti és az éjjeli időszakban a vércukor normál szinten tartása Alkalmazásának formái: napi 1x- lefekvés előtt napi 2x- reggel és lefekvés előtt NPH inzulin reggel NPH és lefekvés előtt Semilente (Lantus?) napi 3x- reggel, délben és lefekvés előtt II. Gyorshatású inzulin étkezési inzulin korrekciós inzulin

30 Intenzív inzulinkezelési alaprendszer felépítése Gyorshatású inzulin: étkezési inzulin

31 Intenzív inzulinkezelési alaprendszer felépítése Gyorshatású inzulin: korrekciós inzulin

32 Inzulinrezsimek Intenzív inzulinkezelés Főétkezések előtt gyorshatású inzulin (Actrapid vagy Humu- lin R), lefekvés előtt Insulatard vagy Humulin N. Norm. inzulin szekréció étkezés

33 Inzulinrezsimek Intenzív inzulinkezelés Főétkezések előtt gyorshatású, reggel és lefekvés előtt bázis- inzulin, (2-es típusnál+metformin). Étkezés 3-5-ször. Norm. inz. szekréció étkezés

34 Inzulinrezsimek Extra gyorshatású analóg inzulinokkal (Humalog, NovoRapid) történő kezelés formái 2-es típusú diabetesben 1. Naponta 3x alkalmazott extra gyorshatású inzulin analóg, bázis inzulin nélkül, metforminnal kiegészítve (főként obes betegeknél) 2. Naponta 3x alkalmazott extra gyorshatású inzulin analóg, lefekvés előtt adott bázisinzulinnal (esetenként metforminnal kiegészítve) 3. Naponta 3x alkalmazott extra gyorshatású inzulin analóg reggel és lefekvés előtt adott bázisinzulinnal (sz.sz. metforminnal kiegészítve)

35 Intenzív inzulinkezelés 3. Extra gyorshatású „analóg” inzulinokkal Normális inzulin szekréció Főétkezések előtt extra gyorshatású inzulin analóg, reggel és este bázis inzulin, étkezés 3-szor. étkezés

36 Intenzív inzulinkezelés 4. Lantus inzulinnal Normális inzulin szekréció Főétkezések előtt extra gyorshatású inzulin analóg (Humalog vagy NovoRapid), lefekvés előtt Lantus inzulin, étkezés 3-szor. étkezés

37 Az extra gyorshatású analóg inzulinokkal történő kezelés előnyei  Az étkezések száma csökkenthető (akár napi 3-ra is)  Az étkezések időpontjai - bizonyos határok között - változtathatók  Az egyes étkezésekre elfogyasztható szénhidrátok mennyisége nem kötött  Csökken a hipoglikémia veszély  Jelentősen szabadabb életmód lehetőségét kínálja Nem az inzulinhoz igazítjuk az életet, hanem az inzulinadást igazítjuk az élethez!

38 Diéta és intenzív inzulinkezelés 1. A naponta háromszori gyors hatású és lefekvés előtt adott közepes hatástartamú inzulin (egyszeri bázis) alkalmazása esetén az egyes étkezések szénhidráttartalma nem feltétlenül kötött. A főétkezések időpontjai azonban meglehetősen kötöttek, pl. 7,13 és 18 óra.

39 Diéta és intenzív inzulinkezelés 2. A napjában kétszer (reggel és lefekvés előtt) adott bázisinzulin melletti háromszori gyors hatású inzulinnal való intenzív inzulinkezelés esetén válik lehetségessé a diéta nagyobb fokú liberalizálása. A táplálkozás időpontjai és az egy-egy alkalommal elfogyasztható szénhidrát mennyiségek viszonylag tág határok között mozoghatnak. Az esetek mintegy felében általában elegendő naponta 3 főétkezést elfogyasztani a kis étkezések mellőzhetők.

40 Mikor kell változtatni az inzulinadagolási rendszeren? Ha a mérések több mint 30 %-ában:  7 mmol/l felett vagy 3 mmol/l alatt van az étkezés előtti vércukor,  10 mmol/l felett vagy 6 mmol/l alatt van az étkezés utáni vércukor. Ilyenkor a teendő:  A bázisinzulinok adagjának szükség szerinti módosítása, illetve  Az étkezési inzulinok adagjainak megfelelő módosítása, azaz az egyénileg kívánt étkezések és az előttük adagolt gyors hatású inzulinok adagjainak újbóli összehangolása.

41 A hipoglikémia kérdései

42 A hipoglikémia fokozatai Tünetmentes Enyhe-középsúlyos: a beteg képes felismerni és kezelni Súlyos: időlegesen magatehetetlenség, zavartság, eszméletvesztés; más egyén segítségére szorul

43 Tremor Palpitatio Szorongás/idegesség Izzadás Éhség Zavartság Fáradtságérzet/álmosság Gyengeség Beszédzavar Koordinációs zavar AUTONOM/ NEUROGEN NEUROGLIKOPENIA Hipoglikémia: Tünetek Végül: eszméletvesztés, hipoglikémiás kóma

44 A fiziológiás glukóz- ellenreguláció Azonnali válasz  Glucagon: fokozza a hepatikus glukóz termelést  Adrenalin: fokozza a hepatikus glukóz termelést, csökkenti a perifériás inzulin érzékenységet, fokozza a lipolysist Késői válasz  Növekedési hormon és cortisol: fokozza a hepatikus glukóz termelést, csökkenti a perifériás inzulin érzékenységet, fokozza a lipolysist

45 Károsodott glukóz-ellenreguláció 1-es típusú diabetesben Hiányzó glucagon válasz  Szelektív: a glucagon válasz egyéb stimulusokra megtartott  Abszolút: a hypoglykaemia súlyosságától függetlenül nem váltható ki  Irreverzibilis Csökkent adrenalin válasz  Szelektív: az adrenalin válasz egyéb stimulusokra megtartott  Küszöb effektus: az adrenalin válasz létrejön alacsonyabb vércukor értékeknél  A hypoglykaemia elkerülésével reverzibilis 2-es típusú diabetesben a hipoglikémia jelentősége sokkal kisebb

46 Teendők hipoglikémia esetén Gyorsan felszívódó szénhidrát (glukóz, hiányában répacukor) + folyadék bevitele Keményítő tartalmú étel fogyasztása A hipoglikémiát okozó szer (szulfanilurea, glinid, inzulin) adagjának mérséklése, ill. a szer és az étkezés összhangba hozása

47 Speciális problémák (elsősorban) inzulin kezelésnél

48 Somogyi hatás mmol/l Vércukor Posthipoglikémiás hiperglikémia

49 Hajnali jelenség óra mmol/l Vércukor

50 Hajnali jelenség megoldásai Minél később adni a lefekvés előtti inzulint Minél korábban kelni reggel NPH helyett Semilente inzulint adni Lantus inzulint alkalmazni Inzulin pumpakezelést alkalmazni

51 Az inzulinnal kezelt 1-es típusú cukorbeteg anyagcserelabilitása Vércukor görbék folyamatos vércukor monitorozással

52 31 é nő, 21 é diab.tart. HbA 1c 6%, 13 NPH, 16 gyorshatású Egy „stabil” eset

53 36 é ffi, 18 é diab.tart. HbA 1c 7,1%, 5x bázis (18 NPH), 17 Humalog Közepesen stabil

54 Stabil pumpakezelt 32 é nő, 15 év diab. tartam HbA 1c 7%, 20 E Humalog

55 22 é nő, 18 é diab. tartam HbA 1c 6,9%, 22 NPH, 22 gyorshatású Extrém labilis

56 37 é nő, 14 é diab. tartam HbA 1c 8,9%, 3 bázis (33 NPH), 14 gyorshatású Hajnali jelenség

57 Hiperglikémiával járó heveny szövődmények

58 Hiperglikémiás ketoacidózisos kóma 1. Ok: Abszolút, vagy súlyos relatív inzulinhiány (lázas betegség, inzulinadás elmulasztása, stb.) Következmény: A szervezet nem képes felvenni a glukózt, helyette zsírsavakat mobilizál és éget el: ezek bomlástermékei (ketontestek: aceton, acetecetsav, béta- oxi vajsav) felszaporodnak és a szervezet pH-ját savi irányba tolják el. Jellemző laboratóriumi leletek: vércukor mmol/l között, vizeletben aceton ++++, vizeletben cukor:++++, pH: 7,0-7,2 Jellemző klinikai kép: hányinger, hányás, tudatzavar, eszméletlenség, fokozott légvétel, acetonos lehelet, száraz, meleg bőr.

59 Hiperglikémiás ketoacidózisos kóma 2. Teendő: azonnali kórházba szállítás, lehetőleg intenzív belosztályon Terápia: sóinfuzio, óránként 4-8 E gyorshatású inzulin infuzióban, később glukózzal és káliummal kiegészítve, (a vércukorcsökkenéssel párhuzamosan az első nap 150 g glukóz bevitele). Második naptól (a hányinger elmúltával) szájon át étkezés és a szokásos inzulinterápia folytatása

60 Hiperglikémiás, nonketotikus kóma Ok: idős betegnél étkezés, iltalfogyasztás és gyógyszerszedés kihagyásakor lassan kifejlődő kiszáradás. Jellemző laboratóriumi értékek: mmol/l közötti vércukor, vizeletben aceton negatív, cukor: +++ Teendő: sürgős kórházi kezelés, sóinfúzió inzulinnal


Letölteni ppt "Inzulinkezelés 1-es és 2-es típusú diabetesben Dr. Fövényi József."

Hasonló előadás


Google Hirdetések