Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

1 Orális antidiabetikus terápia Dr. Fövényi József.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "1 Orális antidiabetikus terápia Dr. Fövényi József."— Előadás másolata:

1 1 Orális antidiabetikus terápia Dr. Fövényi József

2 Inzulin szekréció egészséges és 2-es típusú diabeteses egyénben Inzulin szekréció ( pmol /min) Idő(óra) Egészséges 2-es típusú diabetes

3 3 Cukorbetegek kezelésének alapelve  1. diéta  2. fizikai aktivitás  3. antidiabetikus kezelés - oralis antidiabetikumok (2-es típusnál) - inzulin

4 4 Kockázati szintek Tehát a vércukrot étkezések előtt 4-6, étkezések után 6-9 mmol/l között szükséges tartani

5 5 2-es típusú diabetesesek kezelési stratégiája Étrend és életmód változtatás sikeressikertelen túlsúlyos beteg normális testsúlyú beteg metformin (+ akarboz) + sulfanilurea/glinid + rosiglitazon sulfanilurea/glinid + metformin (+ akarboz) + rosiglitazon sikeres sikertelen + inzulin (bedtime kombinációban: rosiglitazon leáll) sikeres sikertelen Inzulin monoterápia (esetenként metforminnal, vagy akarbozzal kombinálva)

6 6 Orális antidiabetikumok 2004.

7 7 Az oralis antidiabetikus kezelés lehetőségei  Biguanid-készítmények  Szulfanilurea-készítmények  Glinidek  Alfa-glukozidáz-gátló szerek  Glitazonok

8 8 Orális antidiabetikumok hatása Csökkentik a szénhidrátok felszívódását (gyomor-bélrendszer): Akarbóz Fokozzák az inzulin elválasztást a hasnyálmirigyben: Szulfanilureák, glinidek Csökkentik a glukóz leadást a májban: Metformin, glitazonok Csökkentik a perifériás inzulinrezisztenciát az izomban: Glitazonok, metformin Csökkentik a vércukrot

9 9 Biguanidok

10 10 Biguanid vegyületek  Nem hipoglikemizáló antihiperglikémiás szerek  Hatásmechanizmus: - glukoneogenezis gátlása - inzulinhatás növelése a receptorokon - glukóz felszívódás lassítása buformintbl. 50mg metformin tbl. 500mg, 850mg  Korszerűnek ma a metformint tartjuk, de alkalmazásának 20%-ban korlátot szab a mellékhatásként fellépő diarrhoe  Egyéb mellékhatás: tejsavacidózis (veszélye minimális) Emiatt nem alkalmazható vese-, máj- és szívelégtelenségnél

11 11 Biguanidok

12 12 pancreas izommáj vércukor 7.7 mmol/l inzulin glukóz vércukor 7,7 mmol/l 1 inzulin szint 122 A metformin csökkenti az inzulinrezisztenciát 33 Merckformin

13 13 A metformin ugyanolyan hatékony, mint a szulfanilureák éhgyomri vércukor -44.5% -12.5% Postpran- diális vércukor HbA 1c -14% -19% Metformin Szulfanilureák Metaanalízis 11 tanulmány n=651

14 14 A mertformin hat az inzulinrezisztenciára az inzulinszenzitivitás javítása által  gátolja a máj glukóz termelését  fokozza az izmok glukóz felhasználását  nem stimulálja az inzulinszekréciót - nem okoz hiperinzulinémiát - nem okoz hipoglikémiát Lassítja a cukor felszívódását a belekben

15 15 A metformin 24 órán át csökkenti az insulinaemiát éhomi2 órával reggeli után 2 órával ebéd után 2 órával vacsora után Insulin (µE/ml) Átlag inzulinszint 24 órán át 2-es típusú diabeteses betegeknél Metformin Gliclazid

16 16 A metformin segít csökkenteni vagy szinten tartani a testsúlyt A testsúly átlagos változása 9 év után UKPDS alapján k g 7, inzulinMerckfor-mindiétaSzulfanil-urea

17 17 Szulfanilureák

18 18 Szulfanilurea vegyületek Hatásmechanizmus :  inzulinelválasztás serkentése  glukoneogenezis gátlása  inzulinkötés elősegítése

19 19 Szulfanilureák

20 20 Néhány szulfanilurea szerkezeti képleteBenzamido-csoportSzulfanil-csoport Gliclazid (Diaprel) Glibenclamid (Gilemal) Glimepirid (Amaryl) (aminoazobiciklo- oktán gyûrû)

21 21 A szulfanilurea terápia lehetőségei  Glibenclamid (Gilemal, Glucobene) - a leggyakrabban alkalmazott, legerősebb szer  Gliclazid (Diaprel) - többirányú előnyös tulajdonság, második leggyakrabban alkalmazott szer  Glipizid (Minidiab) - rövid felezési idő  Gliquidon (Glurenorm) - nem a vesén át ürül, ezért veseelégtelenségben is alkalmazható  Glimepirid (Amaryl) - napjában egyszer adható, előnyös kardiovaszkularis hatás Mellékhatás : hipoglikémia

22 22 A szulfanilureák hipoglikémia kockázata Adaptálva: European Policy Group. Diabet Med, 16: Glibenclamid Glipizid, gliquidon Gliclazid, glimepirid magas alacsony

23 23  Szulfonilureák – insulin-secretagog szerek, ezért nem kívánatos mellékhatásként hipoglikémiát okozhatnak.  Idősebb korban (>65 év), beszűkült vesefunkció esetén a hosszú hatástartamú szulfonilureák (pl. glibenclamid: Gilemal, Glucobene) kerülendők.  A gliclazidnak (Diaprel, Diaprel MR) előnyös haemorheológiai tulajdonságait igazolták.  Glibenclamid választása esetén a micronizált formát (Gilemal micro, Glucobene) kell előnyben részesíteni. Arrhythmia hajlam esetén előnyös  A glimepirid (Amaryl) előnyös lehet társuló coronaria-betegség esetén.  A glipizid (Minidiab) rövidebb hatástartamú, mint a glibenclamid.  A gliquidon (Glurenorm) vese-elégtelenség esetén is adható. Szulfanilureák: összefoglalás

24 24 Glinidek

25 25 Meglitinid-vegyületek – insulin-secretagog szerek, az inzulin-elválasztás első, gyors fázisát stimulálják, így hatásuk közel élettaninak minősül. Hipoglikémia előfordulhat, de alacsonyabb gyakorisággal, mint szulfonilurea-kezelés esetén. Prandiális glukózregulátor tulajdonságuk miatt a fő étkezések előtt alkalmazandók. Idősek és mérsékelt fokú vese- elégtelenségben szenvedők kezelésére is megbízhatóan használhatók. Hazánkban elérhető képviselőjük: repaglinid, nateglinid. Glinidek

26 26 Glinidek  Repaglinid: NovoNorm: étkezési (prandiális) glukóz regulátor: étkezés előtt adva 2-3 órán át fokozza az inzulin elválasztást.  Nateglinid: Starlix: főként az inzulin elválasztás első fázisára hat, e hatás 2-3 órán át áll fenn. Kisebb a hipoglikémia veszély, szabadabb az életvitel.

27 27 Inzulinszintek napi kétszeri, illetve mindhárom főétkezés előtt adott repaglinid (NovoNorm) kezelés során Dambso,1999,Diab.Res, n=25

28 28 A nateglinid (Starlix) az inzulinelválasztás korábbi fázisára hat, mint a repaglinid Dunning BE,Foley JE.New therapies to increase insulin secretion.In:Le Roith D, Taylor SI,Olefsky JM,editors.Diabetes mellitus,a fundamental and clinical text. 2nd ed.Philadelphia:JB Lippincott,2000.p.836 –842.

29 29 Alfa-glukozidáz gátlók

30 30 Alfa-glukozidáz-gátló szerek  Nem hipoglikemizáló antihiperglikémiás szer: akarbóz  Hatásmechanizmus: Szénhidrát enzimatikus lebontásának gátlása a vékonybélben Glucobay tbl. 50mg, 100mg. Maximális dózis: 3x100 mg Mellékhatás: gastrointestinalis panaszok: meteorismus, flatulencia. Emiatt az étkezések első falatjával 2x25-3x50 mg adagban kezdve „lopjuk be”.

31 Az alfa-glukozidáz gátló hatása a postprandiális vércukorra ReggeliEbédVacsora Vér cukor (mmol/l) Alfa-glukozidáz gátló kezelés előtt 3 hetes kezelés után 2 órás étkezés utáni szintek Étkezés előtti szintek Hara et al. Diabetes Care 1996; 19(6):

32 32 NGTNGT Acarbose (n = 682) 35.3* * Placebo (n = 686) Az acarbose hatása a glukóztoleranciára IGT egyénekben ITT *p< Glukóztolerancia a kezelés végén (%) IGTIGTT2DMT2DM

33 33 Az akarbóz csökkenti a kardiovaszkuláris megbetegedések kockázatát csökkent glukóztoleranciás egyénekben (is) STOP NIDDM *A hipertónia kialakulásának kockázata csökkent. Az adatok a Cox arányos kockázat model alapján kerültek kiértékelésre Bayer AG, data on file 2002 Új hipertónia*Miokardiális infarktus Bármilyen kardiovaszkuláris esemény p= p=0.0226p= %91% 49%

34 34 Placebo Mean IMT (mm) Kezelés előtt Kezelés után Glucobay ® Glucobay ® lassítja az intima-media megvastagodását dysglycaemias betegekben STOP NIDDM Hanefeld M et al. Stroke 2004

35 35 Glitazonok

36 36 Glitazonok (tiazolidin-dionok): PPARγ-agonisták Sankyo/Parke-Davis SmithKline Beecham Takeda/Lilly Pioglitazon H3CH3C HO O Troglitazon Rosiglitazon O O S NH O O O S NN CH 3 O O O S NH Et N O Saltiel AR. Diabetes 1996; 45:

37 37 Rosiglitazon (Avandia) hatásmechanizmus A rosiglitazon egy peroxisoma proliferátor-aktiválta receptor (PPAR- γ) agonista. (A PPAR-γ receptor egyike azon hormon receptoroknak, melyek szabályozzák a szénhidrát- és zsíranyagcserébe bevont proteinek szintjét). A rosiglitazon magas affinitással kötődik a PPAR-γ receptorhoz, mely szor nagyobb koncentrációban expresszálódik a zsírszövetben, mint akár az izomban vagy a májban. A rosiglitazon elsősorban a zsírszövetben, másodsorban az izomban javítja az inzulin érzékenységet és bizonyos mértékben gátolja a májban a glukoneogenezist.

38 38 Rosiglitazon (Avandia) hatásmechanizmus A PPAR-γ aktiválása befolyásolja a különféle anyagcsere folyamatokba – mint az adipogenezis, az inzulin szignalizáció és a glukóz transzport – bevont gének expresszióját, azáltal számos szövetben csökkentik az inzulin rezisztenciát. A rosiglitazon befolyásolja a zsírsejtek differenciálódását a szubkután, zsírszövetben. Szignifikánsan képes növelni a szubkután zsírt és csökkenteni a máj zsírtartalmát, de érintetlenül hagyja az intra-abdominális zsírt.

39 39 Rosiglitazon: hatásmechanizmus összegzés Vázizomzat és zsírszövet  inzulinrezisztencia  glükózfelvétel Máj ↓ inzulinrezisztencia ↓ glükóztermelés ↓ (glükoneogenezis) Vércukor Hasnyálmirigy  inzulintermelés igénye   -sejtek inzulintartalma Átvéve: Saltiel, Olefsky. Thiazolidinediones in the treatment of insulin resistance and type II diabetes. Copyright: The American Diabetes Association. Engedélyezett utánnyomás Diabetes 1996; 45:

40 40 –0.8 –0.6 –0.4 – placebo Avandia 4 mg/nap Avandia 8 mg/nap HbA 1c változása 26 hét után (%) * * **  70  60  50  40  30  20  Éhomi vércukor változása 26 hét után (mg/dL) placebo Avandia 4 mg/nap Avandia 8 mg/nap * * Éhomi vércukor HbA 1c n = 493 *p = vs placebo **p = vs baseline Lebovitz HE, Dole JF, Patwardhan R et al.: Rosiglitazone monotherapy is effective in patients with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab Jan;86(1): Az Avandia monoterápia hatása az éhomi vércukorra és a HbA 1c -re 6 hó kezelés 1.2%  1.5%  3.22 mmol/l  4.22 mmol/l  Kiindulási éhomi vc. : mmol/l Kiindulási HbA1c: 8.9 %

41 41 Az Avandia monoterápia hosszútávú, legalább 30 hónapos glikémiás kontrollt biztosít Jones NP et al. Diabetologia 2000; 43 (Suppl 1): A192. Abstract 736 HbA 1c (%) Kezelési idő (hónap) 8 mg/ nap roziglitazon monoterápia hónap kezelés 0.8%  Baseline HbA1c: 8.2 %

42 42 Az Avandia csökkenti a posztprandiális hiperglikémiát is 1. Agrawal A et al. Diabetologia 2002; 45. Abstract Raskin P et al: Rosiglitazone short-term monotherapy lowers fasting and post-prandial glucose in patients with type II diabetes. Diabetologia Mar;43(3): ; Before placebo (n=62) After placebo (n=62) Posztprandiális idő (óra) Éhomi vércukor (mmol/l) 14 Kezelés előtt (n=60) Rosiglitazon 8 mg/nap után (n=60) Stand. ételkeverék 12 hét kezelés előtt és után *P = RSG vs baseline

43 43 Az AVANDIA tartósan javította az inzulinrezisztenciát Patwardhan R. Abstract & poster presented at US Endocrine Society hét

44 44 HbA1c (%) Avandia + metformin Kezelési idő (hónap) Rosigl 8 mg/nap + MET (n=100) Rosigl 4 mg/nap + SU (n=76) Avandia + Sulfanilurea Kezelési idő (hónap) HbA1c- (%) Az Avandia kombinációban tartós glikémiás kontrollt biztosít 24 hónap kezelés 1.2%  Study 093 and long-term open-label extension phase (study 113) 1.3%  Study 079 and a long-term open-label extension phase (study 112)

45 45 A glitazonok alkalmazása  Elsősorban metforminnal, másodsorban szulfanilureával, ill. metforminnal és szulfanilureával kombináltan, azok nem kielégítő hatása esetén.  A jövőben valószínűleg inzulinnal együtt is adható.

46 46 Az orális terápia gyakorlata

47 47 Orális antidiabetikus terápia A 2-es típusú diabetesben indikált: ha az étrendi és életmódbeli tanácsok (diéta, fokozott fizikai aktivitás) következetes megvalósítása önmagában nem vezet eredményre. A választásnál különös jelentőséggel esik latba, hogy az adott beteg diabetesének hátterében inzulinrezisztencia, vagy inkább inzulinszekréciós zavar áll-e. (alkat, testtömeg-index).

48 48 Orális terápia: első kezelés megválasztása  Inzulinrezisztencia (testsúlyfelesleggel rendelkezők) esetén: a kezelés biguanid-készítménnyel, vagy alfa-glukozidáz-gátlóval indítandó.  Inzulinszekréciós zavar (normális testsúllyal rendelkezők, vagy sovány alkatúak) esetén insulin-secretagog szer (szulfonilurea vagy glinid) választandó.  A glitazon (rosiglitazon) - jelenleg előírás szerint első kezelési lépcsőként önmagában nem alkalmazható.  Monoterápia esetén a választott gyógyszer dózisa a megengedett maximális értékig növelendő, ha kellő hatás nem mutatkozik.

49 49  Kombinált kezelésre kell áttérni, ha a monoterápia hatástalan: Kettős/hármas kombináció.  A kombinált kezelés elméleti alapját az képezi, hogy egy adott betegben az inzulinrezisztencia és az inzulin- szekréciós zavar (különböző arányú) együttes jelenlétével számolhatunk.  Fontos körülmény, hogy azonos hatású szerek kombinálása (pl. szulfonilureák + glinid-vegyületek, vagy különböző szulfonilureák együttes adása) céltalan és ezért kerülendő. Orális terápia:a gyakorlat

50 50 Orális terápia: kombinációk Előnyben részesített kombinációk:  Insulin-secretagog szer (szulfonilurea, vagy glinid) + metformin  Insulin-secretagog szer (szulfonilurea, vagy glinid) + acarbose  Insulin-secretagog szer (szulfonilurea, vagy glinid) + glitazon  Metformin + acarbose  Metformin + glitazon


Letölteni ppt "1 Orális antidiabetikus terápia Dr. Fövényi József."

Hasonló előadás


Google Hirdetések