Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A peritoneális dialízis infektív szövődményeinek diagnosztikája és kezelése az evidenciák tükrében Dr. Schneider Károly adjunktus Petz Aladár Megyei Kórház,

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A peritoneális dialízis infektív szövődményeinek diagnosztikája és kezelése az evidenciák tükrében Dr. Schneider Károly adjunktus Petz Aladár Megyei Kórház,"— Előadás másolata:

1 A peritoneális dialízis infektív szövődményeinek diagnosztikája és kezelése az evidenciák tükrében Dr. Schneider Károly adjunktus Petz Aladár Megyei Kórház, Immunnephrologia és Hypertonia Osztály, Győr

2 Az ISPD és EBPG 2005-ös ajánlásai alapján a B.Braun Avitum Nephrologiai Hálózat PD oktató team konszenzus anyaga

3 Tenckhoff-katheter hasfali elhelyezkedése Exit site (ES) Tunnel

4 4 A PD-peritonitisz megelőzése – általános elvek  Technikai hibákból és/vagy a beteg tudatlanságából eredő baktérium invázió megelőzése (A beteg edukációjával kezdődik, majd félévente kontroll és sze. retréning) Kéz higiéne, antiszeptikus kézmosás nagy jelentőségű!  Staph. aureus (SAU) hordozás szűrése (orr és garat teny. legalább 2x)* Elvégzendő, amint a beteg elkezdi a felkészülést a CPD-re. Pozitív esetben mupirocin intranasalisan 5 napig, naponta kétszer (ezt követően a kezelést havonta ismételni vagy havonta tenyészteni és csak pozitív esetben ismételni a kezelést)  Intra- és perioperatív baktérium invázió megelőzése Tenckhoff-katheter beültetés előtt 1 órával: első generációs cefalosporin iv.egyszeri adása (Pl: 1 gr.Cefazolin) az implantáló sebészeti osztályon (ellenőrízni kell!) (EBPG „A” szintű evidencia)  Az exit site és a tunnel kialakulás (dakron gyűrű rögzülés) védelme - műtét után a katétert immobilizáló kötés két hétig (kötéscsere csak szövődmény esetén, steril körülmények között) - a katéter megfelelő rögzítése a későbbiekben is ( a vongálódás, külső dakron gyűrű körüli szövetek sérülésének megelőzése) * Álnegativitás elkerülésére, 2 héten belül

5 5 Az ES posztoperatív kezelése  Povidon (Braunol) ill. H-peroxid a friss ES ápolására nem javasolt (ld. EBPG)* /Ez a későbbi (ESI kezelése) alkalmazást nem zárja ki/  Az immobilizáló kötés szükség szerinti cseréje (vérzés, leak..) csak steril körülmények között történhet

6 6 Mupirocin az ESI megelőzésére  Mupirocin az exit site köré Naponta tisztálkodást követően minden betegnek, ha  ismert nazális hordozó, vagy  aktuálisan pozitív SAU tenyésztési lelete van (orr, ES)  nagy kockázatú csoportba tartozik ( DM, immunledált állapot)  Mupirocin intranasalisan (naponta 2x, 5-7 napig) alternatívák:  Csak SAU pozitív orrváladék tenyésztés esetén (tenyésztés havonta, rendszeresen)  Tenyésztési lelettől függetlenül havonta, ha a beteg egyszer már nazális hordozónak bizonyult

7 7 Az ES gyulladás (ESI) kezelése (1) Definíció: ESI veszély = Eritéma + szerózus váladék ESI = purulens váladék  ESI kezelésére minden oldatcsere alkalmával - az ES tisztítása 10 %-os NaCl-al - törmelékes, pörkös területek kezelése H-peroxiddal - Bactroban krém vagy Fucidin kenőcs az ES köré  Nem gyógyuló esetekben (5-7 nap), vagy már kezdetben súlyos tünetek esetén egyidejű per os antibiotikum indítás (po.Cefalexin vagy Sumetrolim, sze. módosítás a tenyésztési lelet alapján)  Az ESI nem kellő további javulása esetén (+ 3 nap) - SAU : po. rifampicin napi 2x300 mg hozzáadása, - Gram negatív esetben váltás po. ciprofloxacin-ra (napi 2x500 mg) Az antibiotikus kezelést az ES teljes gyógyulásáig, de minden esetben legalább 2 hétig kell folytatni.

8 8  Visszatérő, vagy SAU okozta ESI esetében mupirocin krém az ES- ra minden oldatcserekor és hetente 1-2x az orrba is a kezelés teljes tartama alatt. (A mupirocin kenőcs a poliuretán katéter anyagát károsítja, ezért az ES kezelésére csak a krém használható)  Két hét után sem javuló (krónikussá váló) esetben (sze. már előbb) a kezelés folytatása mellett a tunnel UH-vizsgálata indokolt.  Peritonitiszt okozó krónikus ES gyulladás* esetén a katéter eltávolítása indokolt (*PTIS kórokozó = ESI kórokozó)  Az újabb katéter implantációja a kifolyó oldat 100/ml alá csökkenő fvs száma esetén biztonsággal elvégezhető Az ES gyulladás (ESI) kezelése (2)

9 9 Tunnel infekció  Diagnózisa fizikai tünetek és a lágyrész UH alapján állítható fel. (az UH vizsgálat a kiterjedés megítélésére és a folyamat nyomonkövetésére egyaránt indokolt) - Az implantáló sebésszel való konzultáció kezdettől javasolt. - Nyitva kezelés esetén a peritonitisz kockázata fokozott.  Kezelése - minden esetben azonnal per os antibiotikum (az ESI ab. kezelési javallata szerint) – elsősorban S. aureus ellen, ismert korábbi Gram neg. fertőzés esetén annak megfelelően)  Antibiotikum ill. adagolási módozat váltása - tenyésztési eredménytől és klinikai javulástól függően (az ESI-nál leírtak szerint)  Rezisztens esetekben* – T-katéter eltávolítás (*= célzott kezeléstől számított 2 hét alatt sem gyógyul) - ld. ESI -nál

10 10 ES és tunnel infekció kezelésére per os alkalmazható antibiotikumok és napi adagjaik Amoxicillin 2 x mg Ceclor 2 x 500 mg Zinnat 2 x 500 mg ciprofloxacin 2 x mg Klacid 2 x 250 – 500 mg q.d. = naponta egyszer b.i.d. = naponta kétszer t.i.d. = naponta háromszor

11 11 PD-PTIS - Definíciók  PD-peritonitis: (2 vagy 3 kritérium megléte) zavaros kifolyó oldat, hasi fájdalom, kimutatott kórokozó, dial. fvs szám >100/ul (>50% neutrophil),  Peritonitis relapsus: Komplett th. ellenére 4 héten belül a korábbival megegyező kórokozóval (vagy teny.negatív) ismét jelentkező epizód.  Recurráló peritonitis: Komplett th. végigvitele ellenére 4 héten belül az előzőtől eltérő kórokozóval jelentkező ismételt epizód.  Recidív peritonitis: Komplett th. ellenére 4 héten túl a korábbival megegyező kórokozóval ismételten jelentkező peritonitis.

12 12 A PD-PTIS megelőzése  Részleteket illetően ld. az ES infekció és tunnel infekció fejezeteket  H2 receptor blokkolók vagy PP-gátlók a Gram negatív PTIS kockázatát növelik *  Hypokalaemia növeli a PTIS kockázatát (lassult bél motilitás)  kolonoszkópia, urológiai és nőgyógyászati beavatkozások előtt legyen „száraz” a has.  profilakticus antibiotikus kezelés (pl. fogászati és kissebészeti beavatkozások) - indikációja az adott szakma szabályai szerint * Caravaca M & al.: „Gastric acid inhibitors may increase the risk for developing enteric peritonitis in peritoneal dialysis patients.” Perit Dial Int Jan-Feb;18(1):41-5.

13 13  Legegyszerűbb a beteg által behozott, zavaros oldatot tartalmazó zsákot egészében a mikrobiológiai laborba küldeni.  Helyi megbeszélés alapján ezzel egyenértékű lehet a zsákból kellő sterilitás mellett lezárt steril kémcsőbe vett oldatminta küldése  A PD oldatot Hemokultúrás táptalajra oltva is lehet - szintén helyi megbeszélés szerint - tenyésztésre küldeni. (Ebben az esetben speciális irányú tenyésztésekre már nem nyílik lehetőség)  A tenyésztést minden esetben aerob és anaerob baktérium ill. gomba irányában is el kell indítani A PD-PTIS diagnosztikája – dializátum tenyésztés

14 14  Egyidejűleg sejtszámolást és - ahol lehet - a dializátum-kenet Gram festésének értékelését is el kell végezni  Egyidejű ESI ill. tunnel infekció esetén orr / garat váladék levétele, szisztémás tünetek (magas láz, más fertőzés gyanúja) esetén hemokultúra egyidejű küldése javasolt.  Fontos a személyes (telefon) kapcsolattartás, egyeztetés a mikrobiológiai laborral (mintavételek módja, negatív tenyésztések kezelése, arányának csökkentése). A PD-PTIS diagnosztikája – további teendők

15 15 A PD-PTIS antibiotikus kezelése (nem célzott - empirikus óra)  Bevezető kezelés: első generációs cefalosporin (Pl.:Cefazolin) 1 gramm ip. azonnali hosszú benntartással (legalább 6 óra), 24 órán belül ismételve. Ezt követően naponta 1x1 gramm ismételve ip. az éjszakai cserében. Egyidejűleg + 2x500 mg Ciprofloxacin per os naponta. Centrum specifikus kórokozók gyakoriságának és rezisztenciájának ismeretében a bevezető empirikus terápia változhat (helyi kórokozó- regiszter alapján)  Vancomycin-t első körben a jelenlegi elvek szerint csak célzottan adunk (ismert, cefazolinra rezisztens bakt. okozta PTIS recidivája)  Aminoglikozidokat a potenciális vese- ill. halláskárosító mellékhatás miatt szintén csak célzottan, a GFR szerint csökkentett adagban adunk. (naponta 1x, egy zsákban 0.6 mg/tskg ip.)  A PD peritonitisz kezelése hazai viszonyok között minden esetben kórházi felvételt indokol (ip. antibiotikum elszámolása!)

16 16  Célzott ab. kezelés: az empirikus kezelés szükség szerinti módosítása a PD folyadék tenyésztési eredményétől függően.  Amennyiben a tenyésztési lelet alátámasztja, a már elkezdett ip. antibiotikumot (cefazolin) folytatjuk, a ciprofloxacin elhagyása mellett.  A tenyésztési lelet (antibiotikum érzékenység) és a klinikum ellentmondása vagy negatív tenyésztési lelet esetén a kezelést döntően a klinikai kép változása szerint kell módosítani.  Újabb tenyésztésre nincs szükség, ha a kifolyó oldat sejtszáma csökken és a tünetek javulnak.  3 nap után sem változó vagy romló tünetek/sejtszám esetén a tenyésztés ismétlése ajánlatos. A PD-PTIS célzott antibiotikus kezelése

17 17  A célzott kezelés (4-5 nap) ellenére sem javuló klinikum és leletek esetén ismételt tenyésztésre alapozott, célzott gyógyszerváltás szükséges (a prognózis romlik – katheter eltávolítása megfontolandó).  Pozitív tenyésztési lelet hiányában 2. lépcsőként Vancomycin ip. (5-7 naponta mg/itskg) + aminoglikozid (naponta 1x, 0.6 g/itskg) ip. adása javasolt. (itskg = ideális testsúly)  Ismételten negatív tenyésztési eredmény (kb.2 hét) és nem javuló klinikai kép esetén a peritonitisz tbc-s eredetének gyanúja merül fel, ez irányban végeztessünk mikrobiológai vizsgálatot, rifampicin ex juvantibus indítása mellett (napi 2x300 mg po.). Gombás PTIS lehetősége már előzetesen kizárandó (Gram kenet!!)  A PD-PTIS hatásos kezelésének tartama nap (SAU esetében minimálisan 14 nap). Javuló Gram poz. (S.epid.) esetekben (tünetek megszűnése, kifolyó oldat tartós feltisztulása, sejtszám- és fehérjetartalom csökkenés) az antibiotikus kezelés 1 hét után per os folytatható. (recidiváló S.epid. PTIS esetekre et nem vonatkozik) Nem javuló PD-PTIS célzott antibiotikus kezelése (1)

18 18  Peritonitisz relapszus: (az első epizód után négy héten belül ismétlődő PTIS, azonos kórokozóval). Kutatás a relapszus oka, forrása után (G + : tunnel? G- : hasi absc?), 3-4 hét antibiot. th. cefalosporin (+rifampicin). MRSA vagy MRSE esetében vancomycin (+rifampicin) indokolt. 96 óra után sem változó vagy javulás után ismét romló esetben katéter eltávolítás, rövid időre a PD felfüggesztése.  Recidiv peritonitis: Harmadik PTIS recidiva esetén, ha azt biofilm képző kórokozó okozta (S. epidermidis, Ps.aeruginosa) a korábbi tenyésztésnek megfelelő antibiotikus protokollt és javulást követően, tünet és panaszmentes állapotban, még antibioticus védelemben, együlésben katheter eltávolítás és ellenoldali T-katéter beültetés javasolt. A PD kezelést legalább 2 hétre függesszük fel (a biztonságos gyógyuláshoz 4 hét ajánlott) Nem javuló PD-PTIS relapszus-recidiva kezelése

19 19  Gyakorisága 2% - 20% a különböző közlésekben  Okai (csökkenő gyakoriság szerint felsorolva): - alacsony érzékenységű mikrobiol. tenyésztési módszerek - elégtelen térfogatú minta - spec. táptalajt igénylő kórokozó (pl. M. tbc., gomba!) - a minta antibiotikum tartalma - a hasi tüneteket nem fertőzés okozza (!)  Nem javuló tünetek és negatív tenyésztés első sorban tbc-s és gomba-eredetű PTIS gyanúját keltik. Jellemző a zavaros kifolyóban a rel. alacsony sejtszám, melyben döntően limfociták ill. mononukleáris sejtek vannak. PD-PTIS – negatív tenyésztési lelettel

20 20 Gombás PD-PTIS célzott antibiotikus kezelése (ISPD 2005)  Alapos gyanú esetén a bevezető kezelés amphotericin-B és flucytosin kombinációja lehet a gomba-eredmény megérkezéséig  PTIS gombás eredetének igazolása a hasi katéter azonnali eltávolítását indokolja. Nem tanácsos a gombaellenes szerekkel történő ip. kezelés eredményére várni, mivel a halálozási kockázat igen nagy (>25%) Alkalmazható szerek:  Amphotericin tartósan nem javasolt (ip=kémiai PTIS, iv=elégtelen perit. hatás),  Flucytosin csak rendszeres vérszint ellenőrzés mellett adható a csontvelő toxicitás veszélye miatt.  Fluconazol mg po. a megfelelő választás, a katéter eltávolítást követő 10 napig, az adott gomba species érzékenységét és az elérhető MIC értékeket is figyelembe véve.  Voriconazol lehet a flucytosin alternatívája, ezzel a szerrel a Candida PTIS önállóan is kezelhető a katéter eltávolítása után.

21 21 A PD–PTIS kezelése általános elvek (1)  Az antibiotikumokat lehetőség szerint ip. adjuk (kivéve a quinolonokat), naponta egyszer, a hosszú benntartási idővel (minimum 6 óra) előírt oldatcserében  Kerülni kell a „minden zsákba” antibiotikum adást (iatrogen fertőzés lehetőségének csökkentése)  A korábban automata PD-vel kezelt beteget célszerű az oldat feltisztulásáig CAPD-re átállítani, ezt követően CCPD-re lehet áttérni (függetlenül a korábbi APD kezelési módtól)  APD-s beteg peritonitisze esetén mindenképpen kerüljük el, hogy a hasüreg a folyamat teljes gyógyulásáig „szárazon” maradjon  A PD-PTIS gyógyulását követően a transzfer szett cseréje kötelező. Kolónia-képző kórokozó okozta PTIS lezajlása után a transzfer szett végét célszerű tenyésztésre küldeni a kifolyó oldatból vett mintával együtt.

22 22  Az oldat feltisztulásáig literenként 500 E (zsákonként 1000 E) Na-heparin adása javasolt a fibrin-lerakódás csökkentésére  Icodextrin (Extranal) oldattal antibioticum összeférhetetlenség nem ismert  Aminoglikozid antibiotikumok penicillin származékokkal egy zsákban kémiai összeférhetetlenség miatt nem adhatók.  Előzetes amoxicillin + klavulánsav th. (Augmentin, Aktil) fokozza a másodlagos gombás peritonitisz kockázatát! A PD–PTIS kezelése általános elvek (2)

23 23 T-katéter eltávolítást indokló PD infekciók  Tenckhoff katéter eltávolítást indokló állapotok refrakter PTIS (ab. kezelés ellenére 5 nap múlva is PTIS tünetek) recidiváló (relapsing) PTIS refrakter ESI és TI gombás PTIS  A katéter eltávolítása csak a kezelésre nem reagáló esetekben mérlegelendő TBC peritonitis Polimikróbás enteralis kórokozó

24 24 PD peritonitis (PTIS) – a „zavaros oldat” differenciál diagnosztikája  PD-peritonitis – pozitív tenyésztési eredménnyel  PD-peritonitis – negativ tenyésztéssel  Kémiai peritonitis  Eosinophyl PTIS  Haemoperitoneum  Malignoma  Chylosus kifolyó oldat  „Száraz” hasból vett minta

25 25 PD-PTIS kezelésére használt antibiotikumok javasolt adagolása (1)

26 26 PD-PTIS kezelésére használt antibiotikumok javasolt adagolása (2)

27 27 Candida képezte biofilm a katéteren Nodaira Y & al. Adv Perit Dial 24:65, 2008

28 28 SAU képezte biofilm a katéteren Nodaira Y & al. Adv Perit Dial 24:65, 2008

29 29 Ps.aeruginosa képezte biofilm a katéteren Nodaira Y & al. Adv Perit Dial 24:65, 2008 Köszönöm a figyelmet!


Letölteni ppt "A peritoneális dialízis infektív szövődményeinek diagnosztikája és kezelése az evidenciák tükrében Dr. Schneider Károly adjunktus Petz Aladár Megyei Kórház,"

Hasonló előadás


Google Hirdetések