Az orvos biztosítóval szembeni felelőssége Dr.Keller Éva

Orvosi felelősség kérdése a biztosítás orvostan területén nem az un klasszikus orvosi felelősségről van szó biztosítási orvoslás területén alkalmazásban álló orvosok jogviszonya a munkáltatóhoz is különböző

Biztosítási alapfogalmak A biztosítás a kockázatfelosztás statisztikai módszerén alapuló pénzalap képzés a veszélyközösség tagjainak jövőbeni, véletlenszerű és felmérhető (pl. az un. nyugdíjbiztosítások) szükségleteinek kielégítése céljából. Véletlen az esemény, amelynek bekövetkezését az érintettek nem tudják előre. Egy biztosítási eseménynek mindenképpen véletlen eseménynek kell lennie. A kockázatközösség szerveződésének módja alapján megkülönböztetünk kötelező és un magánbiztosítói rendszert.

Társadalombiztosítás A kötelező egészségbiztosítási rendszer, a társadalombiztosítás, a társadalom tagjainak közös kockázatvállalása alapján működő rendszer, a lakosság egész szintjén értelmezett kockázatközösség, amelynek fenntartásához minden társadalombiztosítási jogosultnak bizonyos befizetésekkel, járulékokkal kell hozzájárulnia. Biztosítástechnikai szempontból lényeges, hogy a kockázatok csökkentésére szolgáló egyéni kockázat-elbírálás ezen rendszeren belül nem alkalmazható. A magánbiztosítástól elkülönült intézményrendszere van, forrásait zömében a munkavállalók járulékfizetési kötelezettségeiből fedezik. Alapelve a szolidaritás, tényleges biztosítási jellemzőkkel nem rendelkezik; gyakorlatilag egy központi elosztórendszer. A társadalombiztosítás központi hivatali szerve az egészségbiztosítási ágazat tekintetében, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP). Az OEP irányítása alá tartoznak igazgatási szervei: a fõvárosi és a megyei egészségbiztosítási pénztárak és az Országos Orvosszakértõi Intézet (OOSZI).

Üzleti biztosítás A magán vagy üzleti biztosítás során a biztosított által fizetett díj ellenében a biztosító megszünteti vagy csökkenti a biztosítottnak gazdasági terhet jelentő kockázatát, s ezáltal gazdálkodását biztonságosabbá teszi. Az üzleti típusú magánbiztosítás az egyetlen, mely a kockázatközösség kialakításánál figyelembe veszi az egyéni kockázatokat (nem, életkor, egészségi állapot), és a biztosítási díjat ennek alapján határozza meg. Az önkéntességből következik, hogy az átlagnál betegebbek, nagyobb kockázatúak kötik meg elsősorban a biztosítást.

Biztosítótársaság A Biztosító társaságok s az általuk alkalmazott egészségügyi személyzet között megbízási jogviszony jön létre, ahol a megbízott nem egy meghatározott eredmény elérésére vállalkozik, hanem gondos eljárásra. Mikor tekinthetjük gondosnak az eljárást? Akkor tekinthetjük gondosnak az eljárást, ha megfelel a szakértő tevékenységére vonatkozó jogszabályoknak, az adott szakmai területre vonatkozó egyéb előírásoknak

Legfontosabb kötelezettségek: Megbízó utasításai szerinti és a megbízó érdekének megfelelő eljárás (Ptk. 474. (2) A megbízást a megbízó utasításai szerint és érdekének megfelelően kell teljesíteni.(? Mit tegyen, ha a megbízásban szereplő kérdések homályosak?) Személyes eljárás (Ptk. 475. § (1) A megbízott személyesen köteles eljárni; igénybe veheti azonban más személy közreműködését is, ha ehhez a megbízó hozzájárult, vagy ha ez a megbízás jellegével együtt jár. A megbízott az igénybe vett személyért úgy felel, mintha a rábízott ügyet maga látta volna el.) Megbízó tájékoztatása (Ptk. 477. § (1) A megbízott köteles a megbízót tevékenységéről és az ügy állásáról kívánságára, szükség esetén enélkül is tájékoztatni, különösen, ha más személy igénybevétele vált szükségessé, vagy ha a felmerült új körülmények az utasítások módosítását teszik indokolttá.

A biztosító részére leletet, véleményt adó kezelőorvos, háziorvos felelőssége (a biztosítóval szemben) Nincs a felek között szerződéses jogviszony, az orvos a beteggel áll jogviszonyban Büntetőjogi felelősség (Btk. 318. § (1) Aki jogtalan haszonszerzés végett mást tévedésbe ejt, vagy tévedésben tart és ezzel kárt okoz, csalást követ el.) Polgári jogi felelősség Ha az igazolás, lelet nem valós tartalmú (szándékosan vagy gondatlanul) és emiatt a biztosító indokolatlan kifizetést teljesít: kártérítés (Ptk. 339. § (1) Aki másnak jogellenesen kárt okoz, köteles azt megtéríteni. Mentesül a felelősség alól, ha bizonyítja, hogy úgy járt el, ahogy az az adott helyzetben általában elvárható.)

Csalás Csalás vétségét abban az esetben követheti el a kezelőorvos ill. háziorvos, ha az orvosi dokumentációt szándékosan megváltoztatja, s a biztosítottat ezáltal jogtalan anyagi haszonhoz juttatja. Az üzleti biztosító mellett ebben az esetben, a társadalombiztosítási rendszer is károsodik, hiszen fizet egy jogosulatlanul igénybe vett, vagy egyáltalán igénybe nem vett szolgáltatásért.

Beutalási rend Ebtv. 18. § (1): A biztosítottat az e törvény szerint járó egészségügyi szakellátásra finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa vagy külön jogszabályban meghatározott feladatot ellátó orvos utalhatja be. Vhr. 3. § (2): A biztosítottat fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra a Vhr.2. § (2) és (4) bekezdésben meghatározott orvos utalhatja be (magánrendelést végző orvos e körben nincs nevesítve!) Vhr. 4.§ (1) a.) a MEP-el egészségügyi szolgáltatás nyújtására finanszírozási szerződést nem kötött egészségügyi szolgáltató orvosa beutalása alapján is jogosult a beteg fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra, ha az orvos megállapítása szerint közvetlen életveszély áll fenn, és az életveszély csak fekvőbeteg-gyógyintézetben alkalmazható gyógymóddal hárítható el. dr. Soltész Katalin

Beutalási rend Vhr. 4. § (3): Az (1) b.) pontjában foglalt esetben az az egészségügyi szolgáltató, amelynél a biztosított az ellátását kezdeményezi, a biztosított vizsgálatát követően dönt az azonnali ellátás szükségességéről. Amennyiben a vizsgálat megállapítása szerint a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátását, az egészségügyi szolgáltató orvosa a biztosítottat a beutalásra jogosult orvoshoz irányítja, ha a biztosított továbbra is kezdeményezi az azonnali ellátást, tájékoztatja a biztosítottat az orvosi beutaló nélkül indokolatlanul igénybe vett egészségügyi ellátásáért fizetendő térítési díjról Dr.Soltész Katalin

Keresőképtelenség A keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről szóló 102/1995. (VIII. 25.) Kormányrendeletben foglaltak, mely szerint: 10. §: A keresőképtelenség okát az orvos a biztosított dokumentációjában rögzíti, továbbá kiállítja az „Orvosi igazolás a keresőképtelen állományba vételről” elnevezésű nyomtatványt, melyen a táppénz jellegére vonatkozóan a rendelet 2. sz. mellékletében foglalt kódokat alkalmazza (üzemi baleset – 1-es kód, közlekedési baleset – 3-as kód, egyéb baleset - 4-es kód) Dr.Soltész Katalin

Jelentési kötelezettség A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. tv (továbbiakban Ebtv.), valamint ennek végrehajtására kiadott 217/1997. (XII.1.) Korm. rendelet (továbbiakban Vhr.) – ben foglaltak, melyek szerint: Vhr. 47. § (1): A táppénzben részesülő biztosítottnak az üzemi balesetnek nem minősülő balesetéről – az előírt nyomtatványon – nyilatkoznia kell. Dr.Soltész Katalin

Munkaköri alkalmasság véleményezése A munkaköri, szakmai, illetve személyi higiénés alkalmasság orvosi vizsgálatáról és véleményezéséről szóló 33/1998 (VI.24.) NM rendeletben foglaltak, mely szerint: 7. § (1) d.) pontban foglaltak alapján soron kívüli munkaköri alkalmassági vizsgálatot kell végezni minden, 30 napot meghaladó keresőképtelenséget követően. (A biztosított által „igényelt” mértékű – balesetből eredő – maradandó egészségkárosodás adott esetben befolyásolhatja a munkaköri alkalmasságát) Dr.Soltész Katalin

Dokumentációs kötelezettség Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 136. §: A beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kapcsolatos adatokat az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. Az egészségügyi dokumentációt úgy kell vezetni, hogy a valóságnak megfelelően tükrözze az ellátás folyamatát. (Hamis dokumentáció, OEP adattár)

Dokumentációs kötelezettség (1) (2) Az egészségügyi dokumentációban fel kell tüntetni a) a beteg személyazonosító adatait, b) cselekvőképes beteg esetén az értesítendő személy, kiskorú, illetve gondnokság alatt álló beteg esetében a törvényes képviselő nevét, lakcímét, elérhetőségét, c) a kórelőzményt, a kórtörténetet, d) az első vizsgálat eredményét, e) a diagnózist és a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredményeket, a vizsgálatok elvégzésének időpontját,

Dokumentációs kötelezettség (2) f) az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásának alapjául szolgáló betegséget, a kísérőbetegségeket és szövődményeket, g) egyéb, az ellátást közvetlenül nem indokoló betegség, illetve a kockázati tényezők megnevezését, h) az elvégzett beavatkozások idejét és azok eredményét, i) a gyógyszeres és egyéb terápiát, annak eredményét, j) a beteg gyógyszer-túlérzékenységére vonatkozó adatokat, k) a bejegyzést tévő egészségügyi dolgozó nevét és a bejegyzés időpontját, l) a betegnek, illetőleg tájékoztatásra jogosult más személynek nyújtott tájékoztatás tartalmának rögzítését,

Dokumentációs kötelezettség (3) m) a beleegyezés [15. § (3) bekezdés], illetve visszautasítás (20-23. §) tényét, valamint ezek időpontját, n) minden olyan egyéb adatot és tényt, amely a beteg gyógyulására befolyással lehet. (3) Az egészségügyi dokumentáció részeként meg kell őrizni: a) az egyes vizsgálatokról készült leleteket, b) a gyógykezelés és a konzílium során keletkezett iratokat, c) az ápolási dokumentációt, d) a képalkotó diagnosztikus eljárások felvételeit, valamint e) a beteg testéből kivett szövetmintákat.