Ortopédia Dr. Farkas Judit

Csuklóízület és a kéz

Az ember teremtése, és az Isten teremtette emberi kéz.

És a kéz, amit az ember alkotott

A kéz nem fajspecifikus szerkezet.

Ennek ellenére az emberi kéz kiemelt jelentőségű Ennek ellenére az emberi kéz kiemelt jelentőségű. Ahogyan a katedrális nem a kövek összessége, (Saint-Exupéry) úgy az emberi kéz is lényegesen több, mint egy ízület-rendszer.

Arisztotelesz szerint az emberi kéz a műszerek műszere Arisztotelesz szerint az emberi kéz a műszerek műszere. De nemcsak sokoldalú használhatósága miatt fontos a kéz, hanem a gesztikuláció által érzelmek, hangulatok kifejezésében, az érintés, tapintás révén az emberi kapcsolatokban is alapvető jelentőségű.

A kéz a felső végtag alkotta nyitott kinetikus lánc legdistalisabb tagja. Karhossznyi sugarú kúppalást mentén mozgatható. Mivel rendszeresen nem ütközik külső ellenállásba, ezért a mozgási lánc nyitott. Működésében nem specializált, így minden funkcióhoz szabadon alkalmazkodik.

Az összezárt ujjak tengelyei nem párhuzamosak egymással, a basistól a körömpercig csökkenő keresztmetszetük miatt enyhén convergálnak. A szétterpesztett öt ujj tengelye a thenar basisán, az os scaphoideum jól tapintható tuberculumának megfelelő pontban fut össze.

Normál viszonyok közt a III. ujj a leghosszabb, a hüvelykujj a II Normál viszonyok közt a III. ujj a leghosszabb, a hüvelykujj a II. ujj alappercének feléig ér. A behajlított pollexre a többi ujjakat ráhajtva az a tenyér ulnaris szélén nem ér túl.

A kéz teljesen lapos, vagy boltozatos formát egyaránt felvehet A kéz teljesen lapos, vagy boltozatos formát egyaránt felvehet. Nagy tárgy megragadásakor a tenyér a tér három irányába kiöblösödik. A tenyéri ív proximális része transversalis irányú, ez a carpalis ív. A tenyér által alkotott boltozat distal felé a metacarpus-fejek által alkotott metacarpalis ívig folytatódik.

A tenyéri boltozat hossztengelye - vagy tengelyei - az ujjaknak megfelelő sugár irányban a carpustól az ujjpercekig menő, a tenyér felé concav ív, melyek legmélyebb pontja a MP ízület.

A kéz sokirányú működését a számos ízület, a kéz izmainak és összetett beidegzésük mellett még a tenyér bőrének sajátos felépítése is segíti. A tenyér bőre vastag, jól alápárnázott, és számtalan finom, de erős fibrotikus köteggel az aponeurosishoz rögzített. Ez a rögzítettség segíti elő, hogy a tárgyak megfogásakor vagy megtámaszkodáskor a bőr az alapján ne csússzon el.

A bőr függőleges rögzítettsége biztosítja a stabilitást, az ujjpercek területén a kis, zsírszövettel kitöltött rekeszek pedig a jobb tapintást. Ugyanakkor a tenyéri redők és barázdák lehetővé teszik a hajlékonyságot.

A csuklóízület felépítése és mozgásai A kéz a radiocarpalis ízületben kapcsolódik az alkarhoz A radiocarpalis ízület mechanizmusa szerint kéttengelyű tojásízület, melynek hosszanti tengelye körül a dorsal-, illetve palmarflexio, a rövidebb haránttengely körül pedig az ulnar-, és radialductio történik.

Az ízvápát a radius distalis vége, illetve az ulna fejéhez kapcsolódó discus articularis (TFCC= trigonum fibrocartilagineum complex), az ízfejet a kéztő alkotja.

A vápa síkja ferde, lateral felé lejt A vápa síkja ferde, lateral felé lejt. Az ízületre ható erők eredője a kéztövet ulnar felé vinné. 30 fokos ulnarductionál az eredő erő az ízület síkjára merőleges, ekkor maximális a csuklóízület stabilitása. Radialductionál az instabilitás fokozódik.

A vápa anatómiai variációi: „0” variáns: a kéztőcsontsorral a radius és a hozzá csatlakozó discus triangularis ízesül, az ulna ebben közvetlenül nem, csak a rajta eredő szalagok révén vesz részt. Plusz variáns: az ulna hosszú, a radius helyzete miatt mérsékelt radial-ductio alakul ki. Mínusz variáns: az ulna rövid, a discus hypertrophiás, a centralis nyomás az os lunatumra tevődik át és azt deformálja.

Madelung-féle deformitás A radius distalis epiphysisének növekedési zavara. A radius distalis vége radial és volar felé elhajlik, az ulna túlnő, distalis vége az alkar dorsalis felszínén előemelkedik. (Plusz variáns) A radius distalis végének deformitása és a diaphysis görbülete pubertáskorban jelentkezik, a deformitás a növekedéssel együtt fokozódik.

Gyakran kétoldali, többnyire lányoknál előforduló növekedési zavar Gyakran kétoldali, többnyire lányoknál előforduló növekedési zavar. Az esetek egyharmadában öröklődő. Következményes extensios csuklóízületi mozgáskorlátozottságot okoz, mértékétől függően a radius korrekciós ék-osteotomiája szóba jön, ulna-rövidítéssel. Konzervatív kezelésre nincs lehetőség.

A csuklóízület ízfejét a kéztő alkotja A csuklóízület ízfejét a kéztő alkotja. A két kéztőcsontsor – proximalis és distalis sor – változatos idomú csontjai között feszes ízületek vannak.

Az os scaphoideum os lunatum os triquetrum os pisiforme által alkotott proximális kéztőcsontsor a vápa felé együttesen tojásdad alakú ízfelszínt képez. A kéztőcsontsort összekötő szalagoknak az ízület felé tekintő felszínei is porccal borítottak, úgyhogy az ízfej porcborítása egységes.

Az os trapezium os trapezoideum os capitatum os hamatum altotta distalis kéztőcsontsor a proximálissal egy erősen hullámos, ulnarisan distal-, középső részén erősen proximal felé ívelődő ízületi vonal mentén találkozik.

A kéztő azonban nem merev test, hanem egy golyókkal megtöltött zsákhoz hasonlóan viselkedik, elsősorban abductios mozgások során. Miközben a feszes ízületeket alkotó csontok egymáshoz viszonyított helyzete alig változik, a sok kismértékű mozgás összeadódása folytán az egész szerkezet szöglettörés nélküli, jelentékeny és sokirányú elmozdulásra képes.

Radialductionál a proximális kéztőcsontsor a capitatum-fej magasságában lévő centrum körül ulnar- és proximal felé elfordul. Amikor a proximalis sor mozgásait a megfeszülő collateralis szalagok lefékezik, csak a distalis sor mozog tovább.

Az ulnarductio első fázisában a proximális sor distal és radial irányba helyeződik át. Amikor az os scaphoideum distal felé csúszását a collateralis szalag megállítja, akkor az ulnarductio a distalis sorban folytatódik tovább.

A radiocarpalis ízület alaphelyzetében oldalirányban a kinyújtott kéz és az alkar, felülnézetben pedig a III. ujj sugara és az alkar hossztengelye egy egyenesbe esik. Fő mozgásai a dorsal- és volarflexio, a radial- és ulnarductio. A csuklóízületben a kéz kúppalást mentén circumducalható. A forgás csúcspontja a csukló középpontjában van.

A kézközép – carpometacarpalis - ízületek A distalis kéztőcsontsor négy csontja distal felé az öt kézközépcsonttal ízesül: az os hamatum a IV. és V. metacarpussal, többnyire lapos ízületi felszínekkel. Az os trapeziumnak a hüvelykujj kézközépcsontjával való ízesülése a szervezet egyetlen nyeregízülete.

A II-V. CM ízületek feszes ízületek, melyekben flexio-extensio, kevés oldalirányú mozgás és rotatio lehetséges. A mozgások amplitúdója II.-V. metacarpusig nő.

Az I. CM ízület a hüvelykujj nyeregízülete A hüvelykujj azon képessége, hogy a többi ujjal szembe tud fordulni, teszi a kezet fogásra alkalmassá. A pollex metacarpusa a kéztőhöz a nyeregízülettel kapcsolódik.

A nyeregízület két, egymásra merőleges mozgástengellyel rendelkezik A nyeregízület két, egymásra merőleges mozgástengellyel rendelkezik. Mivel azonban mechanizmusa a kardáncsukló működéséhez hasonló, ahol mindkét alkotóelem saját mozgástengelye körül külön-külön, de egyidejűleg is elfordulhat, ezért a kivihető mozgások síkjai változóak.

A tenyér síkjában a hüvelykujjat a többi ujjhoz közelíthetjük (adductio) vagy távolíthatjuk (abductio). Az abductio mértéke 90 fok. Az ab/adductios mozgástengelyhez képest rézsútos állású tengely körül történik a hüvelykujjnak a tenyér síkjából való előemelése, illetve visszahelyezése. Ez az ante-, illetve retropositio, melynek összterjedelme 40-60 foknyi.

A hüvelykujjnak a többi ujjhoz - nem a tenyér síkjában – történő közelítését nevezzük flexionak. A flexio-extensio az ante/retropositio síkjára merőleges síkban megy végbe.

A fogás képességét a hüvelykujj oppositioja, azaz a többi ujjal való szembehelyezkedése biztosítja. Ez a tulajdonság az emberre specifikus.

Ahhoz, hogy két pontot a térben fedésbe hozzunk, (hüvelyk és az index csúcsfogása) geometriailag három szabadságfok szükséges. További két szabadságfok kell, hogy az ujjbegyek felületei is fedésbe jöjjenek.

Szabadságfok = a mozgást korlátozó kényszerítő feltételek szempontjából egymástól független koordináták száma.

Tehát a hüvelyk oppositiojához öt szabadságfok - három a pont és kettő a felület érintkezésére – szükséges és elegendő feltétel. Mechanikailag ez az oppositio három részmozgásból való összetevődésével oldható meg. Az oppositio = antepositio + flexio + pronatio

Az oppositio részmozgásai: az antepositio a hüvelykujjnak a tenyér síkjából való elemelése. Főként a nyeregízületben jön létre. flexio: az egész ujjat ulnar felé mozgatja. Ebben a hüvelyk mindhárom ízülete részt vesz. Mértéke attól függ, hogy az opponáló hüvelyk melyik ujjat akarja elérni.

Pronatio: az oppositio elengedhetetlen feltétele Pronatio: az oppositio elengedhetetlen feltétele. A körömperc forgása a hüvelykujj összes ízületei részmozgásának eredménye.A körömperc síkjának a változása kb. 120 foknyi. A pronatiot a nyeregízület oppositios, rögzített helyzetében a kardáncsukló-mechanizmus biztosítja. Ha az oppositio bármely részmozgása hiányzik, nem beszélhetünk valódi oppositióról.

A metacarpo-phalangealis (MCP vagy MP) ízületek Az MP ízületek korlátolt feszes ízületek. Átlagosan kb. 90 fok flexio vihető ki, ennek mértéke az V. MP ízület felé nő. Az aktív extensio 30-40 fok, a passzív extensio mértéke egyénenként változó, egyeseknél akár a 90 fokot is elérheti. A II. MCP ízület passzív feszíthetőségének mértéke a gerinc mozgékonyságával arányos. Ez a Harrington-teszt.

Mivel a MP ízületek collateralis szalagjainak tapadása a metacarpus-fejek középpontjától dorsalisan van, ezért az ujjak hajlításakor az oldalszalag eredése és tapadása közti távolság nő (27-34 mm-ig). Ebben a helyzetben a szalagok feszesek, az MP ízületek nyújtott helyzetében viszont bizonyos mértékű oldalirányú hajlítást tesznek lehetővé. Ezen mozgások irányát nem a test középvonalához, hanem a III. ujjhoz viszonyítjuk, vagyis az ujjak a MP ízületekben a III. ujjhoz zárhatók, vagy attól távolíthatók.

A legnagyobb mértékű oldalirányú kitérésre a II. ujj képes A legnagyobb mértékű oldalirányú kitérésre a II. ujj képes. Az index kúppalást mentén circumducalható.

Az interphalangealis ízületek Az IP ízületek típusos egytengelyű zsanér-ízületek. A PIP ízületekben 100, a DIP ízületekben 90 fokos flexio vihető ki. Normál viszonyok között aktív hyperextensio nincs. A hajlított ujjak tengelyei a radialis pulsus tapintási helyének közelébe eső egy pontba convergálnak.

Ennek ismerete elsősorban a kéz vizsgálatakor fontos Ennek ismerete elsősorban a kéz vizsgálatakor fontos. Rosszul gyógyult alapperc-törések esetén az ujjak „kereszteznek”.

A sajkacsont törése, kezelése A sajkacsont törése, kezelése. Scaphoideum álízület A kéztőcsontok sérülései gyakoriak. A proximalis kéztőcsontok közül a leggyakrabban a sajkacsont törik.

A sajkacsont törése igen gyakran késve, hónapokkal, néha évekkel később, már álízületként kerül felismerésre. Radiológiai felismeréséhez 4 irányú (naviculare) felvétel szükséges!

A gyógyulás szempontjából fontos - a törés helye - a törési sík lefutásának iránya - a törés stabilitása

A gyógyulás szempontjából fontos - a törés helyeA sajkacsont törése rossz gyógyhajlamú. A legtöbb álízület a középső harmad transversalis síkú törései után alakul ki. Ennek ellenére: a friss scaphoideum törések elsősorban ma is konzervatívan kezelendőek. Korrekt konzervatív kezelés mellett az esetek 94-96%-ban gyógyulás várható.

Kezelése: alkari körkörös gipsz, hüvelyk-rögzítéssel (Benett gipsz), a kéztő 20-25 fokos dorsalflexios tartásában. A rögzítés ideje 6-20 hét. - a törési sík lefutásának iránya - a törés stabilitása

Műtéti kezelése: AO csavarozás Ender lemezes stabilizálás Herbert-csavarozás

A sajkacsont álízülete többnyire fel nem ismert, nem kezelt törések következménye.

A sajkacsont álízületek osztályozása Herbert szerint

Zolczer felosztásában: típus: egyszerű, stabil álízület Nincs jelentős dislocatio, nincs carpalis instabilitás, nincs degeneratív elváltozás típus: instabil álízület Jelentős a dislocatio vagy instabilitás, nincs degeneratív elváltozás

típus: álízület korai degeneratív elváltozásokkal Dislocatio és carpalis instabilitás, radioscaphoid arthrosis, beszűkült ízületi rés típus: álízület késői degeneratív elváltozásokkal Az arthrosis nemcsak a radioscaphoid ízületben, hanem más ízületekben is kialakult. (CL, SC vagy teljes arthrosis)

Kezelés: Az 1. típus esetén elektromos stimuláció hatásos lehet.

Műtéti lehetőségek: - corticalis reteszelés - spongiosa plastica - resectio és spongiosa ék - csavarozás - lemezes OS - érnyeles csontblock - fascia-interpositum - részleges vagy teljes pótlás (prothesis) - desis ( intercarpalis vagy localis)

Morbus Kienböck – Os lunatum malatia Az os lunatum idiopathiás avascularis necrosisa. Funkcionális és statikai szempontból a kéztőcsontok közül a sajkacsont mellett az os lunatum a legfontosabb.

Feltételezett okok: - az arteriás keringés elégtelen volta - krónikus megerőltetés - ulna mínusz variáns

Tünetek: bizonytalan eredetű csuklófájdalom, mérsékelt mozgásbeszűkülés, a kéz szorítóereje jelentősen csökken. Kezdetben radiológiai eltérés nincs. Férfiakon kétszer gyakoribb, 20-40 év között. Folyamatosan alakulnak ki a jellegzetes radiológiai densitás-változások, végül lunatum collapsus és rögzült sajkacsont rotatio alakul ki. Az MR már korai szakaszban is kórjelző.

Kezelése műtéti: revascularisatio tehermentesítő STT (scapho-trapesio-trapesoidalis) vagy SC(scaphocapitalis) desis szilikon lunatum spacer behelyezés Graner műtét, vagy módosított Graner

Ujj- és metacarpus- törések A kéz csontsérülési a gyakori sérülések közé tartoznak, hiszen a kéz a legfontosabb munkaeszközünk. A statisztikák szerint a bal kéz törései gyakoribbak, mivel a kétkezi munkás a bal kezével rögzíti a munkadarabot, így minden mechanikai erő ezt a kezet sérti. Az ujjak végpercein létrejövő töréseknek a fele nyílt törés, és legtöbbször a mutatóujj sérül.

A metacarpus törések kezelésénél alapvető szempont a csont hosszának és rotatios állásának megtartása, mivel ökölképzés során ez alapvető fontosságú.

Szalagsérülések A szalagsérülés az ízület stabilitását és mozgását rontja, és permanens fájdalmat okoz. A szalagok collagenben gazdag, tömött rostos kötőszövetből álló, kevéssé erezett, úgynevezett bradytrop szövetek

A szalagok rugalmassági modulusa a csontokénak csupán 5-10%-a A szalagok rugalmassági modulusa a csontokénak csupán 5-10%-a. A rugalmassági modulus a ható erő sebességének függvényében változik. Ezért viszonylag lassú terheléskor a szalagok csontos kiszakadása jön létre (abruptio), gyors és hirtelen erőhatásra a szalagok állományi szakadása (ruptura) jellemző.

A szalagok sérülése kialakulhat direkt vagy indirekt erőbehatásra A szalagok sérülése kialakulhat direkt vagy indirekt erőbehatásra. A sérülés lehet teljes vagy részleges. A gyógyulási folyamat 3 fázisa: - gyulladásos - vascularis - érési szakasz

A rossz vérellátás miatt a revascularisatio általában külső (extrinsic, kötőszövetes) forrásból táplálkozik. Ugyanakkor ez okozza a letapadást is, mely szalagok esetén kevésbé, inak esetén viszont kifejezetten hátrányos. A hegszövetből kialakuló collagen struktúra kezdetben rendezetlen, ciklikus erő hatására rendeződik fokozatosan tömött rostos szövetté. A remodellatio 6-12 hónapig is eltarthat.

Szalagsérülés után korai, de tehermentesített mozgatás szükséges.

Az I. MP ízület ficama Az ulnaris oldalszalag sérülése ficam nélkül A hüvelykujj MP ízületének stabilitása fontosabb, mint a mozgás! A ficamot gyakran kíséri az ulnaris oldalszalag sérülése, ami előfordulhat ficam nélkül is.

A szakadt ulnaris collateralis szalag könnyen interponálódik az ízületi résbe, vagy becsapódhat az adductor pollicis aponeurosisa alá. Ficam esetén ez repozíciós akadályt jelenthet, vagy izolált szalagsérülés esetén ez a mechanizmus luxalja az ízületet.

A sérülés mechanizmusa: túlzott terpesztés, a hüvelykujj beakadása elesés közben vagy anélkül

Típusos tünet: A hüvelykujj az MP instabilitás miatt képtelen a hosszú ujjakkal való szembefogásra.

Kezelése műtéti: ínvarrat ficam vagy csontos abruptio esetén transarticularis tűződrót 3-5 hetes rögzítés Bennett gipszben Gondos utókezelés szükséges!

A hajlítóinak betegségei Az ujjak hajlítását intrinsic és extrinsic izmok összehangolt működése biztosítja. Az intrinsic izmok a kéz határain belül helyezkednek el. Ezek az interosseusok, a lumbricalisok és a flexor pollicis brevis, amelyek az ujjak alapperceinek hajlítását végzik.

Az extrinsic hajlítók izomhasai az alkaron helyezkednek el, csak inaik futnak ki a kéz területére. Ezek a flexor pollicis longus, a hosszú ujjak mély és felületes flexorai és a két csuklóhajlító ín.

A hajlító inakat ínhüvely veszi körül, melyek szerepe részben mechanikai, részben synovialis hártyájuk által termelt synovialis folyadék az ín táplálásához is szükséges. Az ínhüvely merevebb, tágulásra és felgyűrődésre képtelen, valamint membránszerű, vékopny szakaszokból épül fel. Ezek az ínhüvelyrészletek meghatározott sorrendben váltják egymást. A merevebb falú, „mandzsetta-szerű” szakaszok az ínhüvely-gyűrűk. (pulley)

Kétféle pulleyt különböztetünk meg: haránt lefutású, valóban gyűrűszerű, „anularis” jellegű „A” pulleyk ferde lefutású, legtöbbször egymást keresztező X alakú, „cruciformis”, azaz „C” pulleyk

A pulleyk elrendeződése a hosszú ujjakon: Az A1-es pulley az MP ízület magasságában van. 2 mm-es rést követően az A2 hosszú pulley az alapperc proximalis részén helyezkedik el Az alapperc distalis végén subcapitalisan foglal helyet a C1 gyűrű Az A3-as gyűrű az alapperc fejének magasságában tapad.

A C2-es pulley a középperc basisán van Az A4-es gyűrű a középső phalanx közepén van A C3-as gyűrű a DIP –től még proximal felé helyezkedik el Egyesek leírnak még egy A5-os gyűrűt is a DIP vonalában. Az A1 gyűrűtől proximalisan van még az A0 vagy AP (aponeurosis pulley), amit a palmaris aponeurosis hoz létre.

Zónák A hajlító inak egyes szakaszain az anatómiai viszonyok eltérőek. Ennek megfelelően szokás az inak területét zónákra osztani. A hosszú ujak területén: zóna: a mély flexor tapadásától a középperc közepéig, a felületes flexor tapadásáig tart.

zóna: a szoros ínhüvely területe, ahol a két ujjhajlító egymás mellett fut. Ezt a területet nevezik „senki földjének” zóna. A tenyéri szabadabb terület, a retinaculum carpi volare distalis széléig terjed. zóna: a carpalis csatorna. A csontos vályút hatalmas pulleyként a retinaculum zárja le. zóna: az alkar

A hüvelykujj területén: zóna: csak a tapadás a végpercen zóna: a metacarpus nyakáig terjed zóna: a thenar területe zóna: a carpalis csatorna zóna : az alkar

Hajlítóín sérülések ellátása: friss sérülés esetén primer ínvarrat vagy reinsertio rövid transzplantáció hagyományos transzplantáció kétszakaszos helyreállítás. A másodlagos műtét 3 hét múlva. Rendszerint csak a mély hajlítóínra vonatkozik (szilikon-rúd beültetés után 6-8 hét múlva következhet az ín-transzplantáció))

Utókezelés az ínműtéteket követően A túlzott immobilizáció az ín letapadásához vezet, a túlzott mozgatás viszont az ín szakadásához.

A mozgatás megakadályozza az összenövéseket, segíti az újonnan képződő collagen rostok hosszanti elrendeződését és növeli a teherbíró képességet. Az utókezelés javítja az ín táplálását a synovialis folyadékból, mivel az aktív mozgatás az ín ritmikus megfeszülése és elernyedése következtében pumpa-effektust jelent.

Ínvarrat után a korai, gyakorlatilag azonnali mozgatás valamilyen formában ajánlott. A legelterjedtebb technika Kleinert gumiszalagos mozgatási eljárása. (Aktív extensio, passzív flexio)

Minden esetben ajánlott protektív gipszsín, amit a mozgatás időtartamára el lehet távolítani. Aktív hajlítási gyakorlatot a csukló maximális extensios helyzetében célszerű végeztetni!

Pattanó ujj – Digitus saltans (Tendovaginitis stenotisans) „Ínhüvelyszűkület” a hajlítóín tenyéri szakaszán, a metacarpus-fej magasságában. Ténylegesn nem az ínhüvely szűkül be, hanem az ínon keletkezik többlet.

Típusos klinikai tünet: Az ujj hajlítása során a beteg roppanást érez, és az ujj a hajlított helyzetben elakad. A pattanó jelenség az ujj nyújtásakor észlelhető, amikor az ín megvastagodása a ínhüvely-gyűrű alatt fájdalommal kísérve átjut. Megoldása rendszerint műtéti. Olykor gyulladáscsökkentők lokális alkalmazása is hatásos lehet.

A feszítőinak sérülései és betegségei Míg a végpercig egyhuzamban kifutó mélyhajlító ín akadálytalanul biztosítja az ujj megfelelő működését, erre a csupán a végpercen tapadó feszítőín nem képes. A hosszú ujjakon a feszítőín hálózatos rendszere harmonikusan hangolja össze a három ízület mozgását. Több izom hajlítóereje egyetlen, szélesen szétterülő, csuklyaszerű ínba gyűlik össze.

Minden izmot, melynek izomhasa nem a kéz területén helyezkedik el, extrinsic izomnak nevezünk., Extrinsic izmok a hosszú ujjak közös extensorai, valamint a II. és V. ujjak saját extensora.

Extensor aponeurosis – a csuklya Az MP ízülettől a DIP ízületig az extrinsic extensorok inai lapos aponeurosissá terülnek szét, csuklyát képeznek, amelybe belesugároznak az interosseus és lumbricalis izmok inai is. Az extensor csuklya ín-plexus-nak tekinthető.

Az extensor aponeurosisnak nincs ínhüvelye, közvetlenül a bőr alatt, illetve a periosteumon fekszik, és összefüggésben van az ízületi tokkal. Az extrinsic ín fő kötege középen fut, rögzül az alapperc bázisának magasságában, majd három ágra oszlik. A középső ág a középperc bázisán, a két szélső újra egyesülve a végpercen tapad.

Az extrinsic feszítőín fő működése az alapperc nyújtása Az extrinsic feszítőín fő működése az alapperc nyújtása. A közép- és végpercet csak akkor nyújtja, ha az alappercet flexios helyzetben rögzítjük. Az intrinsic izomzat az alappercet hajlítja, a közép- és végpercet pedig nyújtja.

Az extensor inak sérüléseinek helyreállítása műtéti. Az inak helyreállító műtéteinek sikere a szabad ízületi mozgások függvénye. Ha az ízületi contractura konzervatívan nem oldható meg, kétszakaszos műtét célszerű: műtéti arthrolysis elért helyzet rögzítése temporer tűzéssel az extensor ín folytonosságának helyreállítása csak ez után következhet

A peripheriás idegek sérülései A kéz intrinsic izmaihoz csak a n A peripheriás idegek sérülései A kéz intrinsic izmaihoz csak a n. medianus és a n. ulnaris ad motoros ágakat. N.medianus motoros ágai a kézen beidegzik - a hüvelyk opponensét, abductorát és rövid hajlítójának felületes fejét, valamint a II.- III. ujj lumbricalisait

N. ulnaris motoros ágai a kézen beidegzik -a hüvelyk N. ulnaris motoros ágai a kézen beidegzik -a hüvelyk.adductorát, flexorának mély fejét, az összes interosseust, a két ulnaris lumbricalist, valamint a kisujj saját flexorát, abductorát és opponensét

Tenosynovitis, tendovaginitis crepitans Rendszerint az ujjak extensorainak túlerőltetése következtében kialakuló savós gyulladás az inak mentén. A csukló dorsalis felszínén mérsékelt duzzanat, nyomásérzékenység tapintható, illetve időnként crepitatio is észlelhető. A csukló passzív mozgatása szabad.

Csuklótáji ganglion Ganglion = ízületek, ínhüvelyek közelében elhelyezkedő, egy- vagy többrekeszes, kocsonyás bennékű terime. Leggyakoribb előfordulása a csukló dorsalis oldalán. A dorsalis radiocarpalis szalag alatt a felgyülemlő folyadék, izzadmány ganglion formájában előtüremkedhet, de gyakrabban indul ki a radio-carpalis ízületből.

Műtéti exstirpatio: NEM helyi érzéstelenítésben Műtéti exstirpatio: NEM helyi érzéstelenítésben! Local műtét esetén a recidíva esélye 60% ! Kezelése: alapvetően konzervatív

Tenosynovitis stenotisans - De Quervain Az abductor pollicis longus és az extensor pollicis brevis közös ínhüvelyének a processus styloideus radii mentén a retinaculum alatt kialakult gyulladása. A flexor inakon jelentkező „pattanó ujj” jelenséghez hasonló mechanizmussal, feszes, tágulásra képtelen ínhüvely-szakaszon lép fel, amelyben az ín megszorul.

A leszorító gyűrű a proc. styl. radiitól (kb A leszorító gyűrű a proc.styl. radiitól (kb. 2 cm-re) proximal felé helyezkezik el. Tünetek: nyomásérzékenység a fossa tabatiére radialis határán és a proc.styloideus radii felett a hüvelyk abductioja és extensioja fájdalmas, a pollex flectalt és adducalt helyzetében a kéz passzív ulnar-deviatiojával a fájdalom provokálható.

Kezelése: konzervatív kezelés, szteroid injectio, nyugalomba helyezés az ínhüvely műtéti behasítása biztosabb eredményt ad.

Carpal tunnel syndroma A kéztőcsontsor radialisan és ulnarisan volar felé pillérszerűen előemelkedik, ezzel csontos csatornát hoznak létre a hajlító inak számára. Az ezt felülről borító ligamentum carpi transversum (retinaculum flexorum) zárt csatornává egészíti ki a canalis carpit. A carpalis csatorna tágulásra képtelen. A csatornában 9 hajlító ín és a n. medianus fut.

Kiváltó ok: rendszerint a volarflexorok tenosynovitise, (overuse) mert a synovialis folyadék-szaporulat térszűkületet okoz. a csukló dorso-volaris mozgásai során a carpalis alagút lumene változik

Klinikai tünetek: fájdalom és zsibbadó érzés az ujjbegyeken. A fájdalom néha proximal felé is sugárzik. A fájdalmas zsibbadás éjszaka gyakran felébreszti a beteget. A karok mozgatására a panasz enyhül, de később az érzéskiesés fokozódhat. A kéz ügyetlenné válik A kisujj rendszerint nem érintett Motoros tünet: a hüvelyk oppositioja gyengül, vagy kiesik

Elkülönítendő: cervico-brachialgia Kezelése: a retinaculum átmetszése

Dupuytren contractura A tenyéri bőnye – a palmaris aponeurosis – zsugorodása. A fascia felett elvékonyodik a zsírréteg, a finom, bőrbe húzódó kötőszövetes rostok hegesedése miatt a bőr és a fascia összekapaszkodik, többnyire szétválaszthatatlanul „összesül”.

A típusos klinikai kép: rendszerint a IV A típusos klinikai kép: rendszerint a IV. sugárban kezdődik, csomó, vagy köteg formájában. Ezek zsugorodása hajlított helyzetbe hozza az MP és PIP ízületeket. A hajlítóinakat, ér-, idegképleteket a folyamat nem érinti.

Kezelése műtéti: fasciotomia fasciectomia

Radiocarpalis arthrosis Az esetek 90 %-ban a radius és a sajkacsont közötti ízületi szakasz károsodik, Gyakran posttraumás állapot, vagy a sajkacsont álízülete miatt alakul ki.

A klinikai kép: fájdalmas mozgáskorlátozottság A klinikai kép: fájdalmas mozgáskorlátozottság. Rtg képen az ízületi rés jelentősen beszűkül vagy eltűnik. Kezelése: endoprothesis, vagy a kéz funkcionális helyzetében végzett arthrodesis.

Nyeregízületi ( I. CMC ) arthrosis A kéz arthrosisai közül ez a leggyakoribb forma. A klinikai kép: a hüvelykujj basisának a kontúrja megváltozik, szögletessé válik, vaskos, mérsékelten duzzadt, nyomásra, mozgatásra fájdalmas. A metacapus basisán jelentős osteophyta tapintható, miközben a metacarpus radial felé subluxalódik.

Kezelése: Konzervatívan: rögzítés (Chrisofix hüvelykujj-nyeregízületi sín) Műtét: endoprothesis „gombóc-plasztika” felfüggesztéses arthroplasztika Trapezium resectio, a metacarpust az abd.pollicis longusra és a flexor carpi radialisra függesztjük fel. arthrodesis. (Utána 6-8 hét rögzítés Bennett gipsszel)

Heberden csomó A hosszú ujjak DIP ízületein fokozatosan, ritkábban hirtelenül megjelenő szimmetrikus, kemény tapintatú terime-nagyobbodások. A csomók megjelenése után a gyulladás lezajlik, és csak fájdalmatlan deformitást hagy maga után. Későbbiekben a körömpercek ulnaris deviatioja fordulhat elő.

A Heberden csomó irreverzibilis deformitás A Heberden csomó irreverzibilis deformitás. Fájdalom esetén DIP desis javasolt.

Rheumás kéz

A kéz ízületeinek legfontosabb nem bakteriális eredetű, szisztémás gyulladásos megbetegedése. Nőkön 2-3-szor gyakoribb, típusosan 20-50 éves kor között indul. Autoimmun megbetegedés, az ízületek synoviájában kialakuló gyulladás hatására a synovium megvastagodik, „pannus” formájában rákúszik az ízületi porcfelszínre és azt arrodálja. Az ízületben sűrű fibrines lepedék alakul ki.

Rheumás csomó: RA esetén többnyire a kézen, lábon, könyöktájon kialakuló, a subcutisban elhelyezkedő, extraarticularis, vaskos fallal bíró kötőszövetes csomó, melyet fibrin és necroticus szöveti massza tölt ki. Gyulladásos gócként fogható fel.

Klinikai kép: Rendszerint a II-III Klinikai kép: Rendszerint a II-III. ujjak PIP ízületek gyulladása kezdődik, de gyorsan generalizálódik a folyamat. Az MP ízületekben synovitis alakul ki, az ízületekben folyadék tapintható, elődomborodó duzzanat, deformitás alakul ki az ujjak egyidejű ulnar-deviatiojával.

A csuklóízület hasonló deformáló chronicus synovitise kíséri A csuklóízület hasonló deformáló chronicus synovitise kíséri. A kéztőcsontok idővel egyetlen masszává olvadnak össze, az interossealis izomzat sorvadt. A hüvelykujj MP ízületében adductios contractura és subluxatio alakul ki.

„Hattyúnyak”-deformitás Az MP és a DIP ízület hajlított, a PIP ízület hyperextendalt helyzetben van.

„Gomblyuk”-deformitás Az alapperc feje dorsal felé kibújik az extensor csuklyából, a PIP flectalt, a DIP extendalt helyzetű.

Kezelés: az alapbetegség kezelése gyógyszeres ( basis-terápia) Műtéti kezelés: Preventív műtétek célja a góctalanítás. Synovectomia, rheumás csomó exstirpatio Rekonstruktív beavatkozások: tengelykorrekciós osteotomia endoprothesis arthrodesis