Hasfal. A sérvcsatornák sebészi jelentősége. Canalis inguinalis. Dr. Oláh Márk olah.mark@med.semmelweis-univ.hu 2013.03.12.

Hasfal Bevezetés A sérvek átlagos 3-5 %-os előfordulásával a leggyakoribb sebészi kezelést igénylő elváltozások a világon. A sérvműtétek tehát a leggyakoribb műtétek közé tartoznak A mellkas és a medence között elhelyezkedő, lágy szövet, amely támasztószöveti elemeket nem tartalmaz. Hétköznapi szóhasznáIatban hasfalon csak az elülső hasfalat értjük. Egy viszonylag állandó nyomás alatt álló, térség Manuális vizsgálat a hasfalon keresztül: Zsigerek mérete, elhelyezkedése, konzisztenciája Hasizom-védekezés (Defense musculaire): Hashártya-izgalom esetén (peritonitis) reaktív összehúzódás, amely deszkakemény has-ig fokozódhat (életveszélyes) Im weitesten Sinn könnte man in den Begriff die gesamte Wand des Bauchraums einbeziehen, also auch Zwerchfell, untere Abschnitte des Brustkorbs, Lendenwirbelsäule, Becken und Beckenboden.

Megbeszélés A hasizmok funkcionális anatómiája A hasizmok működése Canalis inguinalis Lágyrészsérvek (herniák)

TOPOGRÁFIA Locus minoris resistentiae -Köldök (Anulus umbilicalis) - Mindkét canalis inguinalis Hypochondrium dextrum Epigastrium Hypochondrium sinistrum Regio Lateralis (Lumbalis) dextra Regio Umbilicalis Regio Lateralis (Lumbalis) sinistra Regio inguinalis dextra Hypogastrium Regio inguinalis sinistra Hypochondrie?

A hasfal felépítése Bőr Stratum membranosum a subcutisban (Camper-Fasciea) Fascia superficialis abdominis (Scarpa-Fascia) a hasizmokat borítja  a herezacskóban Tunica Dartos, a penisben Superficialis penis fascia –ba megy át Hasizmok (izmos vagy inas része) M. obliquus externus abdominis M. obliquus internus abdominis M. transversus abdominis M. rectus abdominis Belső hasi fascia: Fascia transversalis Hashártya/Peritoneum (Serosa)

M. obliquus externus ABDOMINIS E: 5-12 Borda A: Crista iliaca, Labium externum Lig. inguinale Tuberculum pubicum Linea alba Anulus inguinalis superficialis (A canalis inguinalis külső nyílása) Folytatás:Funiculus spermaticus (ondózsinór) és here Fascia spermatica externa

Anulus inguinalis superficialis Aponeurosis m. obl. ext. abd. Fibrae intercruralis Anulus inguinalis spfc. Lig.reflexum Crus mediale et laterale M. obliquus externus Sehne  Fascia spermatica externa

M. obliquus internus ABDOMINIS E: Fascia thoracolumbalis Crista iliaca, Linea intermedia Lig. Inguinale T: 10-12 borda (alsó széle) Linea alba Os pubis Az izmos, alsó széle a canalis inguinalis felső határa Folytatás: M. cremaster

M. Cremaster (Hererázó-izom) A heréket a törzsfalhoz húzza Szerepe a herék hőszabályozásában. Cremaster-reflex (idegentest-reflex): A comb belső felszínének ingerlését követően a herék felfelé mozdulása.

M. transversus abdominis U: 7-12 bordák belső felszíne Fascia thoracolumbalis Crista iliaca (Labium internum) Lig. Inguinale A:Linea Alba Os pubis Anulus inguinalis profundus (A canalis inguinalis belső nyílása) Constrictor Abdominis (Hasprés) SPIGHEL-féle vonal – SPIGHEL-féle sérv (Hernia ventralis lateralis)

A hasfal izmainak és inainak lefutása Elülső hasfali aponeurosis

M.Rectus ABDOMINIS és a Rectushüvely A köldök felett A linea arcuata alatt

M. rectus abdominis Rectus diastasis Vertikális irányú izomzat a mellkas és az os pubis között E:5-7 bordaporc, processus xyphoideus T: Os pubis, symphysis pubica Haránt irányú intersectiones tendineae RECTUSHÜVELY

A Linea Arcuata A rectushüvely legfontosabb erei: A. Epigastrica superior (ex a. thoracica interna) A. Epigastrica inferior (ex. a. iliaca externa)

M. quadratus lumborum E: XII. borda processus. costalis A: crista iliaca Kapcsolat: hátul a fascia thoracolumbalis, elöl a vékony fascia transversalis borítja. Kevésbé kifejezett mechanikai védelmi funkció Izomorsókban (nyújtási izomreceptorokban) gazdag

A hasizmok működése A törzs mozgatása: előrehajlás, oldalra hajlás, törzsfordítás, a mély hátizmokkal együttműködve:emelés A hasfal feszítése-nyomás kiegyenlítés: táplálkozás, székletürítés, terhesség, hasbőr-reflexek Hasprés: székelés,hányás, szülés, nagyobb izomerő kifejtés esetén Légzés: - Rekeszi (hasi) légzés: A rekesszel antagonizmus -Erőltetett belégzés: A rekesszel szinergizmus -Paradox légzés (patológiás): a rekeszi légzés gyengült, ezért belégzéskor a has behúzódik

Az elülső hasfal hátulról Betrachtet man Drei Bauchfellfalten – drei Nabelbander Fossa supravesicalis Fossa inguinalis medialis Fossa inguinalis lateralis Linea Arcuata

Lágyékcsatorna (canalis inguinalis) A ligamentum inguinale (ágyékszalag, lig.Poupart) felett, azzal párhuzamosan található Lefutás: hátul lateral felől elöl medial irányba Kb. 4-5 cm hosszúságú. A here leszállása (Descensus testis) során alakul ki - Processus vaginalis peritonei (a hashártya herezacskóba lefutó nyúlványa, vezető sín) Tartalma: Férfiban ondózsinór (funiculus spermaticus) /Nőben ligamentum teres uteri (kerek méhszalag) Külső nyílás: anulus inguinalis superficialis Belső nyílás: anulus inguinalis profundus A here és az ondóvezeték (ductus deferens) a M. obliquus externust és a Fascia transversalist mint külső és belső burkok megtartják, azaz maguk előtt tolják. Ehhez csatlakozik a M. cremaster, amely a m. obliquus internus származéka

LÁGYÉKCSATORNA (canalis inguinalis) DUCTUS DEFERENS (ONDÓVEZETÉK) FUNICULUS SPERMATICUS (ONDÓZSINÓR)

A canalis inguinalis falai és nyílásai Külső nyílása Anulus inguinalis superficialis Teteje M. obliquus internus + M. transversus abdominis Elülső fala M. obliquus externus Alja Lig. inguinale Hátsó fala Fascia transversalis Belső nyílása Anulus inguinalis profundus (Fossa inguinalis lateralis)

A here leszállása és a Funiculus spermaticus Fascia spermatica externa (Aponeurosis m.obl.externus) FUNICULUS SPERMATICUS A. Testicularis Plexus Pampiniformis (Vénák) M. Cremaster a M. obliquus internusból Fascia spermatica interna a m.transversus abdominisból Ondóvezeték (Ductus Deferens) Proc.vaginalis peritonei (elzáródik) Cavitas serosa

CANALIS INGUINALIS ÉS a FUNiculus spermaticus Fascia spermatica externa (Aponeurosis m.obl.externus) FUNICULUS SPERMATICUS A. Testicularis Plexus Pampiniformis (Vénák) M. Cremaster a M. obliquus internusból Fascia spermatica interna a m.transversus abdominisból Ondóvezeték (Ductus Deferens)

A REGIO INGUINALIS FÉRFIBAN A here burkai és a hasfal rétegeinek összefüggése Hasfal Here burkok Cutis Tela subcutanea Cutis Tunica dartos Fascia superficialis Fascia m. obl. ext. abd. Fascia spermatica externa M. obl. int. abd. M. transversus abd. M. cremaster Fascia cremasterica Fascia transversalis Fascia spermatica interna Peritoneum Tunica vaginalis testis Lamina parietalis (Periorchium) Lamina visceralis (Epiorchium)

A lágyékcsatorna funkcionális anatómiája Inguinal canal is like an an arcade of three arches traversed by the spermatic cord. Their action is essentially that of a half-sphincter.

Lágyrészsérvek (herniák) Sérvkapu: a meggyengült vagy kitágult természetes vagy szerzett nyílás a hasfalon Az összes hasfali sérvek ¾-e az anulus inguinalis superficialis-on keresztül Sérvtömlő: a sérvkapun keresztül kiboltosuló peritoneum és fascia Sérvtartalom: Lágyrészek, cseplesz, vékonybél, ritkábban vastagbél, gyomor, húgyhólyag, petevezeték Bei der Anspannung der Muskeln der Bauchwand, z. B. bei der „Bauchpresse", steigt der Druck im Bauchraum. Er ist dann wesentlich höher als in den angrenzenden Körpergegenden (Brusthöhle, Oberschenkel) oder unter der Haut. Die Baucheingeweide werden dabei gegen die Lücken in der Bauchwand gepresst. Sind solche Lücken abnorm weit, so können Baucheingeweide in sie hineingezwängt werden. Als erstes wird das Peritoneum durch eine derartige Lücke ausgestülpt. Dadurch entsteht ein offener Kanal durch die Lücke, durch den als nächstes meist großes Netz (Omentum majus) austritt (4.1.7). Durch den ständigen Druck wird der Kanal allmählich weiter. Nach einiger Zeit kann auch Darm hineingepresst werden.

Lágyéksérv (HERNIA INGUINALIS) - Direkt (Medialis) FORMA Sérvkapu: Anulus inguinalis superficialis - fossa inguinalis medialis! Az a. epigastrica inferior-tól medialisan alakul ki Mindig szerzett

HERNIA INGUINALIS – Indirekt (LateralIS) Sérvkapu: Anulus inguinalis profundus - fossa inguinalis lateralis! Az a. epigastrica inferior-tól lateralisan alakul ki Veleszületett vagy szerzett

Direkt (MED) Indirekt (LAT)

Veleszületett VAGY SZERZETT ? Hernia inguinalis congenita (mindig indirekt) Fennmaradó processus vaginalis peritonei-ben Hernia inguinalis acquisita (indirekt vagy direkt)

COMBSÉRV (Hernia Femoralis) Sérvkapu: Anulus femoralis, Lacuna vasorum medialis széle és lig.lacunare között A lig.inguinale alatt, a comb belső felszínén, a bőr és a fascia lata között tapintható Nőben gyakoribb

 VÉRELLÁTÁS CORONA MORTIS Dorsalisan és lateralisan: Aa. intercostales posteriores, A. subcostalis és Aa. lumbales Felső szakasz: A. epigastrica superior:  A. thoracica interna  A. subclavia. Alsó szakasz: A. epigastrica inferior  A. iliaca externa valamint A. epigastrica superficialis és A. circumflexa ilium superficialis  A. femoralis.

Hasfali metszésvonalak Felső median laparotomia (gyomor, pancreas) Máj, epehólyag Pancreas,Máj Alsó median laparotomia (Vékonybél) Appendix Kismedence, belső nemi szervek

Hernia Lumbalis, Hernia umbilicalis

Köldöksérv Felnőttben: Nőknél 5X gyakoribb Ha cseresznyénél nagyobb, operálni!!! Újszülöttekben: A köldökerek átlépésének helyén a születést követően tökéletlen záródás

RITKA SÉRVTÍPUSOK -Hernia supravesicalis: A húgyhólyag fölött a fossa supravesicalisban -Hernia obturatoria: a canalis obturatoriuson keresztül -Hernia Ischiadica: Foramen ischiadicum majus vagy minuson keresztül -Hernia perinealis: A medencefenék vagy a m. levator ani területén -Hernia epigastrica: a linea alba vonalában a sternum és a köldök között -Parasternalis hernia: A rekesz trigonum sternocostale területén (Larrey). -Spighel-Hernia: A rektushüvelytől lateralisan a linea semilunaris vonalában -Hernia lumbalis : Trigonum lumbale inferius területén -Hegsérvek

AJÁNLOTT IRODALOM Moore, Clinically Oriented Anatomy, Lippincott Williams and Wilkins, 2010 Lippert, Lehrbuch Anatomie, 7.A. Urban&Fischer Verlag, 2006 Benninghoff-Drenckhahn, Anatomie I-II, 17.Auflage, Urban&Fischer Verlag, 2008