Sürgősség a szülészetben Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2009–2010

Fundus uterii elhelyezkedése a várandósság alatt Gr.s.6.: tojásnyi Gr.s. 8.: lúdtojásnyi Gr.s.10.: női ökölnyi Gr.s. 12.: férfi ökölnyi Gr.s. 16.: csecsemőfőnyi Gr.s. 20.: K/2 Gr.s. 24.: K/m Gr.s. 28.: 2/K Gr.s. 32.: 4/K Gr.s. 36.: PX/4 Gr.s. 38.: PX/2 Gr.s. 39-40.: PX/3

Szülés levezetése

Terhességi hét kiszámolása Utolsó menstruáció alapján (UM+9 hónap)+7 nap UH alapján (első UH vizsgálatot vesszük alapul)

A magzat méhenbelüli elhelyezkedése Fekvés: hossztengelyben, az anyához képest hossz-, haránt-, ferdefekvés Tartás: előlfekvő rész alapján koponya-, medencevégű tartás Állás: a magzat háta az anya melyik oldalán található I. állás: bal oldalon, II. állás: jobb oldalon

Leopold-műfogások I. II. III. IV.

Szülés szakaszai Jósló fájások (rendszertelen fájások, menstruáció jellegűek, az alhasban, és a deréktájon) Tágulási szak (rendszeres méhösszehúzódások, méhszáj tágulása) Kitolási szak (méhszáj eltűnik, tolófájások indulnak) Lepényi szak (lepény megszületése) Postplacentaris szak

Szülés legfolyása- Tágulási szak Primipara: portio elsimul, majd a méhszáj tágul Multipara: méhszáj tágul, portio elsimul Burokrepedés Helyszínen nem vizsgáljuk a méhszáj statuszát!!!

Szülés lefolyása- Kitolási szak Eltűnt méhszáj Domborodó gát Székelési inger Magaztvíz folyik Rendszeres 1-2 perces fájások Mutatkozik a koponya Nyílik a végbélnyílás

Szülés folyamata- a koponya helyzete a szülőcsatornában Flexio Forgás

A szülés folyamata II. Deflexio Külső forgás Vállak kifejtése

Szülés lefolyása- lepényi szak Ismét kontraktilis méhtest Szabálytalan időszakonként kontrakció Vérzés Fundus a köldök felett- laposabb uterus

A helyszínen I. Anamnézis felvétele Általános: Szülészeti: Betegségek (RR, vérzékenység, véralvadászavar, DM…) Gyógyszerérzékenység Szülészeti: szülések száma, előző szülések lefolyása Jelen terhesség : terhességi kor, betegség (GDM, RR), fenygető vetélés, infectio, Jelen panaszok: fájások gyakorisága, erőssége, jellege, magzatvízfolyás, vérzés,

A helyszínen II. A terhes vizsgálata: Általános: Szülészeti: RR pulzusszám ödéma Szülészeti: Leopold műfogások Hüvelyi vizsgálat tilos!!!

DÖNTÉS!!!! A helyszínen III. Segélykocsi!! Peter Cerny Helyszín (2.) Kórház (1.) Mentőautó (3.) Segélykocsi!! Peter Cerny

Helyszíni szülésvezetés I. Előkészületek: sugárzó hőforrás keresése, steril lepedő, izolációs takaró, steril gumikesztyű, steril gézlap Kézfertőtlenítés Sterilitás: előkészített steril gumikesztyű Steril gézlap Gátvédelem!!! (nehéz)

Helyszíni szülésvezetés II: Koponyavégű szülés Sterilitás Gátvédelem Steril gumikesztyű Steril gézlap a jobb kezünkbe Mindig az anya jobb oldalára állunk Gáton a felső 1cm-t szabadon hagyjuk

Gátvédelem I. Gátvédelem steril lappal

Gátvédelem II. Jobb kézzel a gátat ráncolni-simítani kell Bal kézzel: Magzati koponyára enyhe nyomást fejtünk ki Koponya megszületése után a nyakat villa alakban fogjuk meg Először a gátfelé (↓) majd a szeméremdomb felé (↑) emeljük

Medencevégű hüvelyi szülés Segélykocsi!!

Medencevégű hüvelyi szülés I. vállak és karok kifejtése Müller-féle eljárás: az elakadt magzatot két kézzel a csípőnél megragadjuk, lefelé húzzuk, míg a mellső váll alatti tájék meg nem támaszkodik a symphysis alatt, és kar meg nem születik; eztán a magzatot el- és mell felé húzva kigördül a hátsó váll és kar Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2009–2010

Medencevégű hüvelyi szülés II. klasszikus karkifejtés: gát felől, a megfelelő kart a megfelelő kézzel, a magzat arca előtt, ízületre kifejtett nyomással; második karhoz a magzatot 180°-kal megfordítjuk, hogy a kar a gát felé essen Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2009–2010

Medencevégű hüvelyi szülés III. Mauriceau-Smellie-Veit-féle műfogás: a magzatot hasával lefelé bal alkarunkra fektetjük, bal kezünk középső és mutatóujját a fossa caninába helyezzük, jobb kezünk mutató és középső ujjával villa alakban megragadjuk a magzat nyakát, majd a magzatot lefelé húzzuk, míg tarkója meg nem támaszkodik a symphysis alatt; eztán törzsét az anya hasa felé emeljük Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat “Mentőápolói ismeretek” 2009–2010

Helyszíni szülésvezetés III. Újszülött ellátás: Steril lepedővel az újszülött szárazra törlése Váladék leszívása (Cerny, ill. meconium) Köldökzsinór ellátása Sugárzó hőforrás alá helyezés Izolációs takaró

Újszülött ellátás-APGAR Újszülött állapotának megítélése Légzés Keringés Reflexek Izomtónus Bőrszín 0-10 pontos skála

Helyszíni szüléslevezetés IV. Lepényi szak: helyszínen nem kell megvárni TILOS az aktív vezetése a lepényi szaknak, a Crede-féle műfogás!!! Lepény vizsgálata

Helyszíni szülésvezetés V. A lepény vizsgálata fontos! → Leitatás Magzati felszín: Rendellenes érlefutás Anyai felszín: Vérzés Hiányok

Helyszíni szüléslevezetés VI. Postplacentaris szak: RR ellenőrzés Pulzuszszám Légzésszám Fundus elhelyezkedése Vérzés mértéke Általános állapot Hasi status

Szállítás Hordágyon szállítjuk: Magzatvízfolyás!! Szülés után Vérzés Tágulás végén Erős fájások Nem hosszfekvésű magzat Nem rögzült koponya

Szövődményes szülés Tartási, fekvési, forgási, beilleszkedési rendellenességek Többes terhesség Téraránytalanság Extrém erős fájások Vérzés Görcsröham Koraszülés Aprórész, köldökzsinór előeesés

Szövődményes szülés Segélykocsi hívás

Atonia Uteri A postplacentaris szakban jelentkező erős, szakaszos, a méhből származó, sötét, vénás vérzés Okok: Méh fejl.rendellenességei Méhet érintő elváltozások (myoma) Nagy magzat Multipara Előzetes műtét Lepényrész bentmaradása

Atonia uteri Terápia: Vénabiztosítás, Infúzió Oxygen RR, pulzusszám, légzésszám kontroll Oxytocin iv., és infúzióban Uterus kompressziója( Fritsch, Zweifel-féle műfogás, Aorta-komp.) Kórházba szállítás mielőbb!!!!

Abruptio placentae Kontraktilis uterus Vérzés (erőssége változhat) Shock Fájdalom Terápia: Vénabiztosítás, infúzió Oxygen Legközelebbi kórházba szállítani!!!

Placenta previa Hirtelen jelentkező, erős vérzés Shock alakulhat ki Magzati, és anyai mortalitas ↑ Mielőbbi kórházba szállítás (vénabiztosítás, infúzió, oxygen)

Köldökzsinór előreesés Előfordulhat: Időelőtti, vagy korai burokrepedés Polyhydramnion Hosszú köldökzsinór Terápia: Térd-könyök helyzet KZS véráramlás biztosítása Tocolysis (manézium, Bricanyl, Berotec inhalació) Oxygen

Köldökzsinór előreesés

Ritka, de veszélyes szövődmények Méhruptura Akut has Vérvesztéses shockhoz vezethet Okok: Túlfeszülés okozta: ikerterhesség, nagy magzat Violens Hegszétválás Spontán (igen ritka) Inversio uteri Három fokozat Okok: agresszív placentaris szak

Vetélések < gr.s.24, <500g, <30cm, nem élő magzat Imminens (zárt méhszáj, görcsöl, vérzik) Incipiens (nyitott méhszáj) Inkomplett (erős vérzés, méhben terhességi szövet van jelen) Komplett (erős vérzés után a méh üres) Missed abortion (elhalt magzat, vagy embryo)

Koraszülés Betöltött 24. gestatios hét, és a betöltött 37. gestatios hét közötti időszak Hajlamosító tényezők (méhszáj-elégtelenség, habitualis vetélés, dohányzás, anyai betegségek, infectio, nőgyógyászati betegségek)

Koraszülés okai IEBR Chorioamnionitis Méh fejlődési rendellenesség Magzati anomalia Lepényi rendellenesség Intrauterin magzati elhalás Asszsztált reprodukció

A koraszülött veszélyeztetettsége a szülés alatt Szülési stresszhez való adaptatiója rossz Intermittaló hypoxia  lepényi keringés rosszabbodik a fájások alatt Intracranialis nyomásfokozódás  magzati koponya kompressziója Hypoxia: Kevés glikoprotein tartalék Alacsony hemoglobin Csökkent pufferkapacitas Elégtelen haemostasis

Fenyegető koraszülés Steroid profilaxis (gr.s. 34-ig) Antibiotikum iv. Tocolysis (béta-mimeticum, Ca-csat blok.,magnézium infúzió -4g magnézium-szulfát 500ml RL)

Koraszülés a helyszínen Segélykocsi!! Anya pozicionálása Késői burokrepedés Kitolási szak ne húzódjon el A fej kézzel irányított, lassú megszületése Köldökzsinór késői ellátása

Méhlepény, és köldökzsinór anatómiai rendellenességei Placenta adherens (méhfalhoz szívósan tapad) Placenta accreta (deciduát is destruálja) Placenta increta (méhizomzatba penetrál) Placenta percreta (perimetriumot is bevonja) Palcenta magna/parva Placenta accessoria Placenta fenestra Placenta bilobata/trilobata Placenta succenturiata Infarctusos placenta

Méhlepény, és köldökzsinór anatómiai rendellenességei > 80 cm nagyságú köldökzsinór < 30 cm nagyságú köldökzsinór Valódi köldökzsinórcsomó (1 %) Álcsomó Tapadása (centralis, paracentralis, lateralis) Vitorlás tapadás (burokban szabadon futó erek)  vasa praevia

Ikerterhesség Az iker-, de különösen a többes terhesség mind az anyát, mind a magzatokat fokozottan veszélyezteti. Az egypetéjű ikrek egyetlen petesejtből keletkeznek. A petesejt a megtermékenyítés után különböző időpontban válhat két teljes értékű részre. A kétpetéjű ikrek két pete megtermékenyítésével keletkeznek. Az ikerterhesség veszélyezteti mind az anyát, mind a magzatot.

Ikerterhesség Anyát veszélyeztető szövődmények: - hypertónia, praeeclampsia,toxaemia, anaemia, Magzatokat veszélyeztető szövődmények: - vetélés, koraszülés, retardáció, fejlődési rendellenességek, Anyát, magzatot veszélyezteti: - fekvési, tartási, beilleszkedési rendellenességek, köldökzsinór komplikációk

Ikerterhesség

Ikerterhesség

Preeclamsia, Eclampsia Tünetek: Ödéma Proteinuria Hypertónia (Görcsroham) Terápia: Antyhypertensív szerek (Ebrantyl, Magnézium infúzió) Antiepilepticum (Seduxen) Oxygen

HELLP-szindróma Haemolyisis, elevated liver enzymes, low platelet count Súlyos preeclamsia (RR↑, ödéma, proteinuria) Epigastrialis, vagy jobb bordaív alatti fájdalom Hányinger, hányás Szövődmény (DIC, lepényleválás, veseelégtelenség, KIR szöv., tüdőödéma, anyai, és magzati mortalitas)

HELLP-szindróma Vénabiztosítás Antihypertenzív kezelés (Magnézium infúzió, Ebrantyl) Oxygen Mielőbbi kórházba szállítás

Véna cava kompressziós szindróma Várandósság előrehaladtával alakulhat ki Tünetek: Szédülés Hányinger RR ↓, pulzusszám ↑ Sápadt, hideg verejtékes bőr Terápia: Bal oldalra fordítás Oxygen Vénabiztosítás

Szülészet-nőgyógyászat a mentőgyakorlatban A szülészet-nőgyógyászati ellátást igénylő betegek szakintézeten kívüli vizsgálata speciális követelményeket számít a mentőgyakorlatban Mostoha körülmények között gyakran szakorvosi feladatokat kénytelen ellátni Helyszíni beavatkozás számos kórképben sorsdöntő Beavatkozás soha nem lehet káros sem a gravidára, sem a magzatra

Kettős feladat a helyszínen: rövid idő alatt megfelelő kontaktus megfelelő kontaktus után ellátás FŐ A BIZALOM!!!!!! CSAPATMUNKA!!!!!!!!! néha egyedül /több személy jelenléte félrevezető adat/ máskor csak tanúk előtt Csak azokat az adatokat, melyek megegyeznek a talált elváltozásokkal Talált adat és vizsgálat eltér a vizsgálatra hagyatkozunk

Helytelen, ha csak a beteg által közölt adatokat értékeljük Helytelen, ha csak a beteg által közölt adatokat értékeljük. Kerüljünk minden felesleges beavatkozást, de az alapvető vizsgálatokat ne mulasszuk el!!!!!! Kerüljünk minden felesleges beavatkozást, mert kockáztathatjuk a várandós és a magzat életét Belső vizsgálatot, méhűri vizsgálatot csak életveszélyben!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Precizitásunkon, szakmai tudásunkon, lelkiismeretünkön múlik két vagy több ember élete!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! NE KOCKÁZTASSUNK, NEM SZÉGYEN A SEGÉLYKOCSI KÉRÉSE

Helyszíni tevékenység Fontos teendők: Anamnézis felvétele Beteg megtekintése Külső vizsgálómódszerek Belső vizsgálóeljárások (???) Kiegészítő vizsgálati eljárások Mindent a szemnek alig a kéznek!

Anamnézis felvétele: szóbeli, írásbeli/zárójelentés, ambuláns kezelőlap,terhesgondozási könyv/ Beteg gondos megtekintése: beteg elhelyezkedése, általános állapot, arckifejezés, bőre színe, hőmérséklet, nyálkahártyák állapota, végtag-has-mellkas alakja, oedema észlelése, estleges vérzés mennyisége-összetétele, sérülések észlelése , medence-gerinc alakja-deformitások észlelése, pszichés állapot felmérése, Tájékozódás ne legyen bántó, erőszakos a betegre nézve. FONTOS A BIZALOM!!

Kerülni kell oxiológiai ellátásban. Csak vitális indikáció esetén!! Külső vizsgáló módszerek: pulsus, vérnyomás, állás-tartás, magzat méhen belüli elhelyezkedése /EKG, pulzoximetria/ Belső vizsgáló módszerek: Kerülni kell oxiológiai ellátásban. Csak vitális indikáció esetén!!

Akut has Fájdalom RR ↓ Pulzusszám ↑ Deszkakemény has Láz Facies hypokratica (elesett ált.áll.)

Akut has Anamnézis Utolsó menstruáció időtartalma, jellege Ciklus hossza Műtétek (időpontok, jellegűk) Ismert betegségek Ismert nőgyógyászati betegségek (cysta,myoma) Gyógyszerek (véralvadásgátló)

Akut has Jelen panaszok Fájdalom jellege Fájdalom időtartalma, kezdete Vérzészavar jelenléte Vérzészavar jellege Lázas állapot jelenléte Lázgörbe menete Széklet-vizelet jellege

Akut has Gyulladások Pelvic inflammatory disease (PID) Inficálódott myoma Széteső carcinoma Tuboovarialis abscessus Endometritis (IUD, kriminalis abortus) Méhsérülés (curettage után) Salpingitis Endotoxin-sokk (tampon) peritonistis

Akut has Nem gyulladásos Belső vérzés gyanúja Ovarialis cytsa ruptura, torquatio Posztoperatív Extrauterin graviditas Tubaris abortus Interstitialis graviditas rupturája

Petefészek-cysták

Akut has Nem gyulladásos Belső vérzésre utaló jel nincsen Ovarialis tumor, vagy myoma kocsánycsavarodása Ovarialis tumor, vagy myoma beékelődése a kismedencébe Haematometra-pyometra Dysmenorrhea Ovarialis cytsa ruptura, torquatio

A méh jóindulatú daganatai (myomak)

Akut has Differenciál diagnózis: Sebészeti kórképek!!!! Gyulladások (appendicitis) Üregesszervek elzáródása (ileus) Vérellátás megszűnése (mesenterialis trombózis) Üreges szervek perforaciója (gyomorruptura) Trauma

Akut has Terápia Testhelyzet Oxigén: (4-6 L/min) Vénabiztosítás Beteg nyugtatása RR, és pulzusszám kontroll Fájdalomcsillapítás Algopyrin (1-2amp-1-2g iv.) No-Spa (1-2amp iv.) Tramadol (100mg iv.) Sz.e. szedálás (midazolam, diazepam)

Méhenkívüli terhesség Pozitív terhességi teszt után jelentkező hüvelyi vérzés, és alhasi fájdalom esetén mindig gondoni kell rá! Utolsó menstruáció Időpontja Jellege

A magzat fejlődése A nemi szervek differenciálódási folyamata a harmadik hónapban folyamatban van Innentől kezdve magzatról beszélünk CRL ≥ 4cm

A magzat fejlődése A magzatmozgásokat már a gravida is észlelheti Az arc szerkezete kezd normális arányokat ölteni Kialakult a nemiség

A magzat fejlődése A magzat már hallja a hangokat (először saját környezetét, majd az anyáét is) A szemhéjak még zárva vannak Testét lanugo borítja

A magzat fejlődése A betöltött 24. gestatios hét után szülésről beszélünk Túlélési esélyei vannak Felveszi az anya bioritmusat Csuklani is szokott Intenzív mozgásban van

A magzat fejlődése Súlygyarapodás jelentős (1000gramm körüli) Szemhéjak felnyilnak Testén zsírpárnák jelennek meg Tüdeje érettebbé válik Pozícióba próbálja helyezni magát

A magzat fejlődése A zsírpárnák felhalmozódása folytatódik Tüdeje még tovább érik (lassan egyedül is életképes) Kevesebb a magzatmozgás Mérete jelentősen megnővekszik

A magzat fejlődése Végső forma elnyerése Maximalis zsírpárnák kialakulása Mérete jelentősen megnövekedett Testhossza is jelentősen megnőtt Koponya lejebb ereszkedik a kismedencében

Kérdés? ?????