Sürgősségi ellátást igénylő belgyógyászati kórképek

A tantárgy felvételéhez, illetve elsajátításához szükséges előtanulmányi feltételek: Befejezett harmadév (első 6 félév). Határozza meg pontosan azoknak a körét, akik számára a későbbi szakirányú képzésben a tárgy ismeretanyaga kiemelten fontos lehet: Minden belgyógyász, illetve belgyógyászati jellegű szubspecialitás (kardiológus, reumatológus, háziorvos, neurológus, stb.) számára elengedhetetlenül fontos és gyakorlatias ismereteket ad a kurzus. Ugyanakkor, a manuális szakmákat választók számára is fontos lehet a részvétel, mivel az ismertetett kórképekkel gyakran találkoznak ők is, és döntő első ellátási lépések ismerete számukra is. Jelölje meg mindazon tárgyakat (kötelezőeket és választhatóakat egyaránt!), amelyek az új tantárgy határterületi kérdéseit érintik: endokrinológia, diabetloógia, gastroenterológia, nefrológia, hematológia, kardiológia, infektológia, toxikológia, intenzív terápia, tüdőgyógyászat. A tárgy oktatásának módja: előadás A tantárgy elvégzéséhez szükséges tanulmányi munka: Nem több, mint 2 hiányzás a foglalkozásokon + sikeres teszt.

Szabadon választható tárgyak tematikája Előadások ideje:szerda – helye: SE I. Belklinika Tanterme (1083 Bp. Korányi Sándor u. 2/A) 2009/2010. I. félév Tantárgy neve: Sürgősségi ellátást igénylő belgyógyászati kórképek Kódja: SBK Kreditérték: 2 Tantárgy felelős: Prof. Dr. Lakatos Péter Bevezetés a belgyógyászati sürgősségi ellátásba Thyreotoxikus krízis. Hypothyreotikus kóma Dr. Szathmári Miklós Dr. Lakatos Péter Hypadreniás krízisDr. Szathmári Miklós Hyper-és hypoglycaemiás sürgősségi állapotokDr. Speer Gábor Hyper-és hypocalcaemiás sürgősségi állapotokDr. Takács István Gastrointestinalis vérzés. Portalis enchephalopathiaDr. Szalay Ferenc Akut coronaria szindrómaDr. Járai Zoltán Életet veszélyeztető aritmiák, syncopeDr. Kiss Róbert Akut veseelégtelenségDr. Deák György Akut sav-bázis eltérésekDr. Tislér András Akut elektrolit eltérésekDr. Speer Gábor Hematológiai sürgősségi állapotokDr. Nagy Zsolt Tüdőembolia, akut szívelégtelenség Dr. Keresztes Katalin Veseköves roham és kőbetegségDr. Horváth Csaba 12.09KonzultációDr. Lakatos Péter

A tananyag elsajátításához felhasználható jegyzetek, tankönyvek, segédletek és szakirodalom listája: Sürgősségi betegellátás, Sirák A, 2004, Mátrix Média A belgyógyászat alapjai I-II, szerk.: Tulassay Zs, 2007, Medicina Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th edition, 2008, McGraw-Hill Clinical Procedures in Emergency Medicine, ed.: Roberts JR., 4th edition, 2004, Saunders Emergency Medicine (szaklap) Emergency Medicine Journal (szaklap) A vizsga típusa: Tesztvizsga.

Thyreotoxicus krízis Hypothyreotikus kóma Thyreotoxicus krízis Hypothyreotikus kóma Dr. Lakatos Péter Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika Dr. Lakatos Péter Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika

Caravaggio: Szt. András keresztrefeszítése The crucifixion of St. Andrew

A pajzsmirigy betegségek a hazai lakosság 6-8%-át érintik.

A hyperthyreosis okai Graves-Basedow betegség (autoimmun) Toxikus adenoma (autonom adenoma) Toxikus multinoduláris golyva Jódterhelés indukálta Thyroiditis Iatrogen Differenciált pajzsmirigy tumorok Struma ovarii Ritka okok (hypophysaer adenoma, trophoblast tumorok)

Graves-Basedow kór leggyakoribb tünetei TünetGyakoriság, % Idegesség, irritabilitás99 Fokozott verejtékezés91 Fáradékonyság88 Meleg intolerancia89 Fogyás85 Tachycardia82 Izomgyengeség70 Insomnia65 Fokozott étvágy65 Csökkent koncentrálóképesség58 Szempanaszok54 Hasmenés33 Anorexia 9* Constipation 4* *szövődményes hypercalcaemia következménye is lehet

Graves-Basedow (autoimmun) hyperthyreosis Klinikum Labor - szupprimált TSH - FT 3, FT 4 emelkedett - TRab (TRAK) pozitív Szcintigráfia, UH: diffúz megnagyobbodás

Toxikus adenoma Klinikum Labor - szupprimált TSH - FT 3, FT 4 emelkedett (gyakran FT 3 emelkedik először!) - TRab (TRAK) negatív Szcintigráfia, UH: meleg-forró göb(ök)

A hyperthyreosis kezelése Gyógyszeres - metimazol - karbimazol - propiltiouracil - litium karbonát - adjuváns (beta-blokkoló, stb.) Radiojód kezelés Sebészi

Mikor gondoljunk thyreotoxikus krízisre? (thyroid storm) Hirtelen kezdődik Anamnesztikusan hyperthyreosis Infekció, trauma, műtét, ketoacidosis, terhesség, szülés, stb. Extrém fokú klinikai tünetek Apáthiás forma!!! Láz, remegés, izzadás, hányás, hasmenés, delírium Psychosis, hasi fájdalom Kóma, hypotenzió

Patogenezis Citokin felszabadulás (IL-1, IL-6, TNF, stb.) Immunológiai eltérések Keringő pm hormonok szintje nem tér el lényegesen a „sima” hyperthyreosisban észleltektől

Differenciáldiagnózis Sepsis Kardiogén shock Súlyos GI infekció Ko-morbid tényezők, DE Első percekben érdektelen!

Terápiás stratégia A prognosis minden perccel romlik Tehát: NE késlekedjünk a kezeléssel! A kezelést klinikai alapon kell megkezdeni Eközben a vért elküldjük a laborba Kezeljük a thyreotoxicosist! Kezeljük a kiváltó egyéb betegséget! Szupportív terápia!

Terápia Propiltiouracil, mg /24 óra per os (szonda?) Jód (SSKI: 5 csepp/6 óra; iopodát: 2x0.5 g/nap; NaI: 250 mg/6 óra) Dexametazon, 2 mg/6 óra Lithium 3x mg/nap Hidrokortizon 2-3x100 mg/nap (ha nem adunk dexametazont!) Sz.e.-n beta blokkoló, mg/6 óra propranolol (labetalol?) Vigyázat: congestiv szívelégtelenség alakulhat ki! Hidrálás Hypernatraemia korrekciója Láz kezelése Hasmenés kezelése Infekció kezelése, antibiotikum Szalicilátok kerülendők!!! (kompetíció a TBG-ért) Pitvarfibrilláció esetén digitális

Prognózis Javulás órán belül Jódid, dexamethason fokozatos visszavonása Teljes gyógyulás kb 1 hét Helyes kezelés mellett 1-2%-os mortalitás, ami a korral fokozódik Hosszútávú terápia tervezése

Michelangelo: A Teremtő elválasztja a fényt a sötétségtől The Creator separates light from darkness

A hypothyreosis okai Destruktív (Hashimoto) Posztoperativ Radiojód kezelés után Külső nyaki irradiáció Infiltrativ betegség (sarcoidosis, amyloidosis, lymphoma, metastatikus carcinoma) Autoimmun betegség Gyógyszer-indukálta Hereditaer, kongenitális Enzim defektus Agenesis Hormonrezisztencia Endemiás kretenizmus Hypothalamus-hypophysis betegségek TRH hiány TSH hiány

A hypothyreosis tünetei

Primaer hypothyreosis Klinikum Labor - Emelkedett TSH - FT 3, FT 4 csökkent - (aTPO pozitívitás, ha Hashimoto thyroiditis áll a háttérben)

A hypothyreosis kezelése L-tiroxin szubsztitúciós terápia - dózis ( ug/tskg/nap) - adagolás módja (reggel éhgyomorra, azután 30 perc várakozás) - monitorozás (min. 6 hét várakozás)

Mikor gondoljunk hypothyreotikus kómára? Eszméletlen vagy soporosus betegnél Anamnesztikusan hypothyreosis Idős beteg Többnyire télen Előzetes infekció Myxoedema (egyéb klinikai tünetek) Alacsony testhőmérséklet (akár 23 o C) Bradycardia Hypotonia Areflexia Görcsrohamok

Patogenezis Alveolaris hypoventilláció CO 2 felszaporodása Narcosis Diluciós hyponatraemia SIAD-szerű kép

Differenciáldiagnózis Gyakran nem ismerik fel Agytörzsi infarctus Hypothermia más okból

Terápiás stratégia A prognosis minden perccel romlik Tehát: NE késlekedjünk a kezeléssel! A kezelést klinikai alapon kell megkezdeni Eközben a vért elküldjük a laborba

Terápia ug l-tiroxin iv. bolusban 5-10 mg hidrokortizon / óra iv Ezután napi 100 ug l-tiroxin (lehtséges alternatíva: 25 ug liotironin / 12 óra iv) Hipertóniás só oldat és glukóz infúzió a hyponatraemia miatt (ne adjunk hypotóniás oldatot a vízmérgezés veszélye miatt!) Asszisztált lélegeztetés Takaró! Sz.e-n belső melegítés gyomorperfúzióval Általános: Decubitus! Aspiráció! Székrekedés! Vizeletretenció! Komorbid tényezők feltárása és kezelése (pl. infekció) Hypothyreotikus kómás infekt beteg lehet afebrilis! Per os kezelés, ha már lehet

Prognózis Javulás órán belül Teljes gyógyulás kb 2-3 hét Helyes kezelés mellett is 25-50%-os mortalitás

Új TSH normálérték! National Academy of Clinical Biochemistry (NACB)

Új normál tartomány: 0.5 – 2.5 mU/l DE: - < 60 év, aTPO poz, TSH: mU/l hypothyreosis rizikó nő - > 70 év, aTPO neg, TSH<7.5 mU/l nem kezelendő! - terherbe esni kívánó nő, aTPO poz, TSH>3.0 mU/l thyroxin kezelés Fatourechi Y, JCEM, :

AKUTKrónikus AKUTKrónikus TSH norm., [  ] , norm. TT4 norm., [  ] , norm. fT4 norm., [  ] , norm. TT3    fT3    rT3    Non-thyroidal illness (NTI)

Köszönöm a figyelmet!