Szöveg beírásához kattintson ide A nyelőcső betegségei Illés Anita PTE KK I. sz. Belgyógyászati Klinika

GERD

GERD felosztása NERD: (endoszkóposan negatív) 60 % ERD: 35 % Szövődményes ERD: 5 % –ulcus, strictura, Barrett oesophagus

GERD tünetei Típusos tünetek: gyomorégés (heartburn), savas felböfögés Atípusos tünetek: –Oesophagealis eredetű: odynophagia, dysphagia, mellkasia fájdalom (NCCP) –Extraoesophagealis eredetű: Légúti tünetek: torok kaparás, globus érzés, rekedtség, krónikus köhögés, asztma Szájüregi tünetek: fogeróziók, halitózis Alvászavarok: felriadás, elalvási zavar

GERD diagnosztikai algoritmusa Vészjelző tünet? (anaemia, GI vérzés, fogyás, masszív hányás, dysphagia) Eredménytelen PPI teszt: pH-metria, nyelőcső manometria, impedancia, Bilitec vizsgálat, bárium nyeletéses RTG van Endoszkópia (hiatus hernia, erosio, Barrett, tumor) once-in-a-life” endoszkópia Vészjelző tünet hiánya esetén: PPI teszt (típusos tünetek esetén 2 hétig alap dózisú PPI, atípusos tünetek esetén 8-12 hétig emelt dózisú) nincs

Los Angeles classificatio A: hyperemia, 5 mm-nél nem hosszabb erosiok nyh. redőn B: hyperemia, 5 mm-nél hosszabb erosiok nyh. redőn, nem confluálnak C: conflualó erosiok, a teljes circumferencia 75%-át nem fedi le, D: a circumferencia 75%-át meghaladó erosiók, fekélyek

24 órás ph-metria Indikáció: NERD verifikálása Atipusos tünetek hátterében savas reflux verifikálása (NCCP, F-O-G, pulmonológiai tünetek) Terápia hatásosságának felmérése (PPI-re kevéssé reagáló betegek, PPI mellett panaszos betegek) Pre- és postoperatív kivizsgálás, műtét hatásosságának vizsgálata.

24 órás pH-metria

Nyelőcső impedancia A reflux betegség legkorszerűbb és legbiztosabb vizsgáló módszere. Az orron keresztül levezetett vékony katéter segítségével nem csak a visszaáramló anyag kémhatását, hanem annak halmazállapotát is meg tudjuk ítélni, ezáltal tudjuk igazolni a gáz reflux illetve a nem savas reflux jelenlétét. A vékony katéter a mérés időtartamára egy hordozható adatrögzítő „Holter” készülékhez van csatlakoztatva. A vizsgálat elektromos ellenállás mérésen alapul, az ionokat tartalmazó folyadékok vezetőképessége jó, azaz elektromos ellenállása alacsony, ezzel szemben a gázok vezetőképessége igen rossz és következményesen magas az elektromos ellenállása. A vizsgálat fontos szerepet játszik a helyes kezelési stratégia kialakításában, a gyógyszerek típusának és adagolási módjának megválasztásában, amellyel a reflux betegség kezelhető.

Bilitec Indikáció: Reflux tünetei (pH-mérés nem kellően informatív, cholecystectomizált beteg) GERD speciális formái: Barrett, strictura, nyelőcső fekély Savas refluxra adott kezelés hatástalan Reflux oesophagitis nem gyógyul savas refluxra adott kezeléssel Postgastrectomiás beteg refluxos tünettel Pre- és postoperatív vizsgálatok

Nyelőcső manometria A nyelőcső nyomásviszonyait vizsgáló módszer. Folyadék perfúziós, lassú áthúzásos módszer, 6 csatornás katéter. Felső és alsó oesophagealis sphincter alapnyomás, relaxatio, lokalizáció, tubularis nyelőcsövön perisztaltikus hullámok amplitudója, propagatioja. Indikációk: –Dysphagia –Reflux betegség etiológiájának tisztázása –Pre és postoperatív vizsgálatok

Nyelőcső manometria

GERD terápiája Életmód váltás Gyógyszeres kezelés: –PPI (proton pumpa gátlók), step down terápia: tünetektől illetve a GERD típusától függő hosszúságú emelt dózisú PPI (pl.: 2x40 mg pantoprazol), majd alap dózisú (1x40mg pantoprazol), majd fenntartó terápia, majd on demand kezelés –H2 receptor blockolók nem használatosak –Prokinetikumok: (domperidon, metoclopramid) kombinált kezelésben

GERD sebészi kezelése Indikációi: Megfelelő belgyógyászati (gyógyszeres) kezelés mellett perzisztáló vagy kiújuló panaszok Gyógyszeres kezelés mellett kialakuló szövődmények, progrediáló endoscopos morphológiai elváltozások Kevert reflux (adenocarcinoma veszélye) Társuló hiatus hernia Igazolt extraoesophagealis tünetek Fiatal életkor

Nissen fundoplicatio

Eosinophil oesophagitis Chronicus, immun mediált, a nyelőcső mucosa és submucosa eosinophil granulocyták okozta gyulladása 1977-ben Landers és munkatársai írták le először A dysphagia miatt vizsgált betegek 5-16 %-ában található Nő: férfi 1:3

Pathophysiologia Allergiás kórképek (ételallergia, asthma, allergiás rhinitis, conjunctitivis) az esetek %-ában megtalálható a betegek anamnézisében A betegség hátterében számos esetben étel vagy légúti allergén azonosítható Eosinophil oesophagitisben a Th2 sejtek citokin túltermelése jellemző. Hízósejtek T sejtek Th2 sejtek citokinek allergén IL-5 Fokozza a csontvelői eosinophil granulocyta képzést IL-4, IL-13 Fokozzák az epithelsejtek eotaxin-3 termelését TGF-béta fokozott termelődése fibrózis okoz.

Tünetek Felnőttek Dysphagia Étel elakadás Retrosternalis fájdalom (PPI refrakter) Gyermekkor Hasi fájdalom Étvágytalanság Táplálási nehezítettség Hányinger Labor eltérések: perifériás eosinophilia 50 %-ban Total IgE szint emelkedés 70 %-ban Miehlke et al. Dig.Dis. 2014, 32:61-67

Endoszkópos kép 17 %-ban negatív az endoszkópia 83 %-ban legalább egy endoszkópos jel megtalálható: –Pont, folt vagy vonalszerű exsudatum (26-30 %) –Hosszanti fissurák (26-55 %) –Hyperaemia (26 %) –Gyűrűképződés (19 %) –Redőzöttség/krepp-papír rajzolat (15 %) –Utcakő rajzolat (14 %) –Hullám-szerű rajzolat (10 %) –Szűkület (17 % 2 éves betegség esetén 71 % 20 év után) –Hegek (2%) Miehlke et al. Dig.Dis., 2014, 32:61-67 Atkins et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol.,2009, 6: Müller et al. Endoscopoy, 2007, 39:

Szövettan 5 biopsziás minta a nyelőcső különböző pontjairól –>15 eosinophil granulocyta/nnl HE festett metszetben –Lymphocyta szaporulat, hízósejt szaporulat –Bazal membrán hyperplasia –Intercellularis rések dilatáltak –Lamina propria átépülés/ fibrosis Az emésztőrendszer más részeiből vett szövettani minták normálisak. Collins et al. Dig.Dis. 2014, 32:68-73

Terápia Terápia alapja: (3D) –Diéta –Gyógyszeres kezelés –Endoszkópos ballon dilatáció

Terápia Diéta: 1. Aminósav alapú elemi diéta –Előnye: hatásossága 90 % körüli, szöveti remissziót okoz –Hátránya: drága, nem praktikus, hosszan alkalmazva teljesíthetetlen kezelési opció mind felnőttek, mind gyermekek esetében 2. Bőr teszteket (Prick-teszt, Patch- teszt) követően alkalmazott elkerülő diéta –Előnye: jól tolerálható –Hátránya: alacsony a specificitása és szenzitivitása a bőr teszteknek, a betegek %-ában hoz javulást 3. A leggyakoribb 6 ételallergiát okozó étel elkerülése (tej, tojás, szója, búza, mogyoró/magvak, tengeri halak/ ételek) –Előnye: 74 %-ban komplett szöveti remissziót okoz –Hátránya: compliance problémák Lucendo et al. Dig.Dis. 2014,32: Peterson et al. Curr.Gastroenterol. Rep. 2014, 16:364

Gyógyszeres kezelés Kortikoszteroid terápia Szisztémás (orális) kezelés: %-os klinikai és szöveti javulás Hátránya: hosszas alkalmazás okozta számos mellékhatás Indikáció: kórházi kezelést igénylő dysphagia, nyelési képtelenség okozta fogyás, dehydratio, lokális kezelés hatástalansága Lokális kezelés: –Fluticasone propionate ug/nap (befújást, lenyelést követően 30 percig enni, inni nem szabad) 62 %-os szöveti remissziót okoz –Budesonide 2mg/nap 80 %-os klinikai és szöveti javulást eredményez Lokális kezelés mellékhatása: orális candidiasis 1 %-ban, Candida oesophagitis 5-30 %-ban fordul elő Nyelőcső mucosa atrophia-nem nyert bizonyítást Kezelés hossza: 6 hetes kezelés felfüggesztését követően 8 hónapon belül a betegek 91 %-ában relapsus következett be tartós kezelés javasolt. Arnim et al. Dig.Dis. 2014,32:

Gyógyszeres kezelés IL-5 elleni monoklonalis antitest (mepolizumab) humán korai vizsgálatok alapján csökkenti az eosinophil sejtek számát. Leukotrién antagonisták, TNF-inhibitorok jó klinikai válasz ellenére szövettani javulást nem okoztak Azathioprin és 6-mercaptopurin: ellentmondó eredmények Jövő: IL-13, IL-4 elleni antitest használata, CCR3 (eotaxin-3 receptor) blockoló antitest, CRTH2 (chemoattractans receptor-homológ molekula a Th2 sejteken) blockoló antitestek

Ballon dilatáció Fibroticus szűkületek megoldása endoszkópos ballon dilatációval történik. A mechanikus tágítás a perforáció jelentős kockázatával jár, ezért fokozott óvatossággal alkalmazható.

Achalasia Az achalasia a nyelőcső primer motilitászavara, melyet a tubularis nyelőcső perisztaltikájának hiánya és az alsó nyelőcső sphincter elernyedési képtelensége jellemez. Szekunder achalasia: Chagas, cardiát involváló tumor Klasszikus és vigorosus típus A nyelőcső motilitás zavara a plexus myentericus (Auerbach) degeneratív károsodása következtében jön létre. Kialakulásának pontos patomechanizmusa nem ismert. Incidenciája: 1,63/ lakos/év Prevalenciája: 10,82/ lakos/ év (Sadowski et al. Neurogastroenterol. Motil. 2010)

Achalasia Tünetei: Dysphagia, kezdetben szilárd, később folyékony étel mellett (hideg folyadék segíthet) Mellkasi fájdalom, feszítés Étel regurgitáció, hányás Fogyás Halitózis Visszatérő légúti infekciók, éjszakai köhögés

Achalasia Diagnosztika: –Gastroscopia (tág nyelőcső, benne ételretenció, esetenként nyelőcső mycosis) –Nyeletéses RTG –Nyelőcső manometria

Achalasia diagnosztikája

Achalasia

Achalasia

Achalasia kezelése Gyógyszeres kezelés: nitrátok, Ca-csatorna blockolók- hatásuk ineffektív Botulinum toxin kezelés: acetilkolin felszabadulást gátol a motoneuronok idegvégződéseiből. Endoszkópos úton injektálható a cardiába, jól csökkenti a LES nyomását. Hátránya: költséges, hatása átmeneti Endoszkópos ballon dilatáció: elsősorban idősebb korosztályban Heller féle cardiomyotomia: laparoszkópos úton a cardia spasztikus izomzatának bemetszése+posterior (Dor) fundoplicatio POEM: per-oral endoscopic myotomy

Köszönöm a figyelmet!