Renalis denervatio - mikor gondoljunk rá? Renalis denervatio - mikor gondoljunk rá? Ajánlások és a valóság Dr. Légrády Péter Ph.D egyetemi adjunktus Szegedi Tudományegyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrologia-Hypertonia Centrum, Szeged

Renális denerváció – mikor gondoljunk rá? Ajánlások és a valóság. Dr. Légrády Péter PhD SZTE ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrologia-Hypertonia Centrum XX. Debreceni Nephrológiai Napok június 1-4. Debrecen

a célszervkárosodások gyakorisága % -kal nagyobb a jól beállított betegekhez képest a célszervkárosodások gyakorisága % -kal nagyobb a jól beállított betegekhez képest a kardiovaszkuláris megbetegedések veszélye 2,5-5 -szörösére növekszik a kardiovaszkuláris megbetegedések veszélye 2,5-5 -szörösére növekszik Miért fontos a rezisztens hypertonia? J Hypertens 2001; 19: J Int Med 1994; 236:

Terápiarezisztens hipertóniának (RHT) nevezzük az olyan kezelt magasvérnyomás- betegséget, amikor megfelelő életmódi tanácsok és 3 különböző hatástani csoportba tartozó, adekvát adagban alkalmazott vérnyomáscsökkentővel, melyek közül az egyik vízhajtó – de nem kötelező jelleggel mineralokortikoid-receptor-antagonista - a vérnyomást nem sikerül 140/90 Hgmm alá csökkenteni. 1 A rezisztens hypertonia aktuális definíciója 1 J Hypertens 2013; 31: 1281– Circulation 2008; 117(25): e510-e526. Az olyan betegek, akiknek a vérnyomása csak négy szer kombinálásával éri el a célértéket szintén rezisztensnek tekintendők. 219

1. Pszeudorezisztencia Méréstechnikai hibák –Túl keskeny vagy túl rövid mandzsetta –Pihenés elmulasztása –Fehérköpeny jelenség –Automata mérő használata ritmuszavar esetén Nem megfelelő beteg együttműködés –Alacsony adherencia –Alacsony compliance Nem megfelelő gyógyszer választás Orvosi inercia Idősebb életkor (pozitív Ossler manőver) 2. Másodlagos rezisztencia Kísérő betegségek és állapotok Obezitás Diabetes mellitus Túlzott só- és alkoholfogyasztás Krónikus fájdalom Depresszió Gyógyszerek, gyógyhatású készítmények, mérgezések Nem-szteroid gyulladáscsökkentő Glukokortikoid, anabolikus szteroid Szimpatikomimetikum tartalmú készítmény Fogamzásgátló Sibutramin Kokain, amfetamin, „crack” „speed” Erythropoietin Cyclosporin Triciklikus antidepresszáns Ólom, higany Édesgyökér (glicirrhizinsav), orbáncfű (hyperium perforatum), csikófark (ephedra sinica) Szekunder hypertonia Primer hyperaldoszteronizmus Krónikus vesebetegség Renális artéria szűkület Phaeochromocytoma Cushing kór Hyperparathyroidizmus Obstruktív alvási apnoe A terápiarezisztens hypertonia okai Forrás: Farsang Csaba: Hypertonia és kardiovaszkuláris prevenció kézikönyve. Budapest,

A primer, igazi RHT kiváltásában és fenntartásában a fokozott szimpatikus aktivitásnak kulcsszerepe van. 17

Eszközös terápia lehetőségei 1930-as és 1950-es években műtéti sympathectomia 1970-es évek végétől idegsebészeti bal oldali agytörzsi dekompresszió (Európában és Magyarországon Prof. Barzó Pál a 2000-es években) Műtéti beavatkozások16

Vese és a szimpatikus idegrendszer ↑ Renin kibocsátás  RAS aktiváció ↑ Só retenció ↓ Vese véráramlás ↓ Vese működés Schlaich et al. Hypertension. 2009;54(6): Efferens idegekAfferens impulzusok A vesék károsodása vagy diszfunkciója, ill. a fokozott renin kiáramlás provokálja.15

* az idegek a Th10 - L2 magasságban erednek * végig követik az a. renalist * elsődlegesen az adventitiában futnak Érlumen Media Adventitia vese idegek arteria renalis Az a. renalis optimálisan megközelíthető 14

Schlaich MP et al. N Engl J Med. 2009;361(9): ms/Hgmm 59 éves beteg, 7x kombináció Szimpatikus aktivitás RDN előtt és után baroreflex-szenzitivitás13

12

11

No. of pts. No. of RDNs Baseline office BP of pts. with RDN (mmHg) No. of drugs BMI (kg/m 2 ) Change of BP Ezzahti et al /102±28/194.7± NS Verloop et al /108+26/ ND Hering et al /92±19/154.9±1.9NDS Vink et al /106±27/ S Mahfoud et al /92±22/155.2± S Mahfoud et al /96±3/65.8±0.231S Mahfoud et al /95±2/25.8±0.230S Witkowski et al /106531S Krum et al /1014.7NDS Sympl. HTN /98±17/155.1±1.431S Sympl. HTN / S Sympl. HTN ± 16 SBP5.1± NS Az eddigi vizsgálatokból... 10

DENERHTN study 1416 pts -> 1207 excluded (709 sec. HT) 106 enrolled pts, 53 in RDN group and 53 in C group Office BP RDN group: 159.3±22.7/93.3±16.0 mmHg C group: 155.9±21.9/91.4±13.8 mmHg Both groups for 4 weeks daily: 1.5 mg indapamide 10 mg ramipril or 300 mg irbesartan 10 mg amlodipine Randomisation at week 4 RDN month SSHT* or only SSHT Mean baseline-adjusted BP difference in month 6 RDN group: -15.1/-9.1 mmHg C group: -9.5/-6.0 mmHg 3x if home BP >135 and/or >85 mmHg at month 2 after RDN SSHT: 25 mg spironolactone, 10 mg bisoprolol, 5 mg prazosin, 1 mg rilmenidin Azizi M et al. Lancet 2015 pii: S (14)

Várhatóan kik reagálnak jól? Mahfoud F et al. Circulation, ESH Meeting

181 beteget referáltak RDN-re 12% összes eset 12% -ában secunder HT 9% összes eset 9% -ában primer hyperaldosteronizmus 77% a secunder HT esetek 77% -ában primer hyperaldosteronizmus egyetlen phaeochromocytomát sem találtak J Hypertens 2013, 31:1662–1668. Adatok egy vizsgálatból 7

Szűrővizsgálatok Szűrővizsgálatok – plazma aldoszteron / PRA hányados ( ↑ ) Bizonyító vizsgálatok Bizonyító vizsgálatok – fludrocortison szuppressziós teszt – 0.9% NaCl infúzió – orális NaCl terhelés – captopril teszt Aldoszteron termelő adenoma lokalizálása Aldoszteron termelő adenoma lokalizálása – CT (viszonylag kicsi érzékenység) – v. suprarenalis szelektív katéterezése („gold standard”) Primer aldoszteronizmus - Diagnosztikai lépések 6

ARR nem értékelhető: ARR nem értékelhető: – spironolacton – eplerenon – amilorid ARR álpozitív: ARR álpozitív: – béta blokkolók – alfa-metildopa – clonidin – NSAIDs ARR álnegatív: ARR álnegatív: – ACE – gátlók (DE fosinopril alig 1 ) – AII receptorblokkolók – nem kálium spóroló diuretikumok – dihidropiridin kalcium csatorna blokkolók (DE amlodipin alig 1 ) – ösztrogének Melyik gyógyszerek befolyásolják? 1 Hypertension 2002;40:

A renális denerváció elsődleges célja: A vérnyomást csökkenteni! NEM A renális denervációnak NEM elsődleges célja: A vérnyomáscsökkentők számának a csökkentése.4

Most akkor mikor jöjjön szóba RDN? Valódi primer rezisztens hypertonia (OSAS nem kizáró) Valódi primer rezisztens hypertonia (OSAS nem kizáró) már szóba jön, de ≥170 Hgmm esetén célszerűbb Rendelői szisztolés vérnyomás BP ≥160 Hgmm (≥150 Hgmm ha van T2DM) - már szóba jön, de ≥170 Hgmm esetén célszerűbb már szóba jön, de legalább 5-szörös kombinációnál célszerűbb ≥3 különböző fajta vérnyomáscsökkentő optimális adagban és köztük egy vízhajtó – már szóba jön, de legalább 5-szörös kombinációnál célszerűbb Életkor >18 és 18 és <80 év BMI <30 kg/m 2 BMI <30 kg/m 2 GFR ≥45 ml/min/1,73 m 2 GFR ≥45 ml/min/1,73 m 2 Megfelelő anatómiai viszonyok: Megfelelő anatómiai viszonyok: legalább 20 mm hosszú és 3 mm átmérőjű, nem sztenotikus, nem sztentelt renális artériák ( poláris artéria esetén ha eléri a 3 mm-t külön egyeztetés javasolt ) Csak javaslat, nem konszenzus vagy evidencia.3

Akkor mi hogyan csináljuk? Ki kell zárni a pszeudo- rezisztenciát Járulékos tényezők tisztázása és rendezése Keresni kell a szekunder formát Optimalizálni kell a gyógyszeres terápiát Rezisztensnek tartott hypertonia vérnyomás céltartomány felett >3 különböző vérnyomáscsökkentő Meg kell erősíteni, hogy megfelel a renális denerváció követelményeinek Renális angiogram a megfelelő anatómiai viszonyok megerősítésére Renális denerváció Mégsem alkalmas RDN-re? Anatómiai viszonyok miatt nem lehet RDN. Referálni intervenciós orvosnak hipertonológus intervenciós orvos Csapatmunka2

Hol (lesz) az RDN helye a hypertonia kezelésében? The future of RDN will be determined by clinical trials showing long-lasting benefit in terms of BP lowering in The future of RDN will be determined by clinical trials showing long-lasting benefit in terms of BP lowering in – never-treated patients with stage I–II hypertension, – low risk factor profile, – evidence of sympathetic overactivity. Targeting these patients would exclude Targeting these patients would exclude – comorbidities – irreversible target organ damage (including stiffening of the conduit arteries and remodelling of the microcirculation), – they can be kept off medications (avoiding confounding by non-adherence and changes in drug treatment). Fadl Elmula FE Blood Press 2015; Oct;24(5):

Köszönöm a figyelmet!

Progressive loss of increased total sodium content? Progressive loss of increased total sodium content? Slow regression of vascular remodelling? Slow regression of vascular remodelling? Slow resetting of central BP regulation? Slow resetting of central BP regulation? Why do we observe a slow fall in blood pressure after RDN?