Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A pioglitazon + metformin kombináció (Competact 15 mg/850 mg tbl.) helye és szerepe a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A pioglitazon + metformin kombináció (Competact 15 mg/850 mg tbl.) helye és szerepe a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében."— Előadás másolata:

1 A pioglitazon + metformin kombináció (Competact 15 mg/850 mg tbl.) helye és szerepe a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében

2 A 2-es típusú cukorbetegség kórlefolyásában alapvető eltérés az inzulin-rezisztencia és a  -sejt diszfunkció

3 Átvéve és módosítva: Halmos T: A 2-es típusú diabetes etiopatogenesise. In: Diabetes mellitus. 3. kiadás. Medicina 2002; oldal. Halmos T, Jermendy Gy: Metabolikus szindróma. In: A belgyógyászat alapjai (szerk. Tulassay Zs.), Medicina 2007, oldal. Genetikai tényezők Inzulin-rezisztencia Környezeti hatások Hiperinzulinémia Glukóz- intolerancia* Megnövekedett triglicerid-szint* Csökkent HDL- koleszterin* Kis méretű, denz LDL Hipertenzió* Kardiovaszkuláris megbetegedés Endoteliális diszfunkció Miért fontos tényező az inzulin-rezisztencia? Prokoaguláns állapot Obezitás (centrális)*

4 Az inzulin rezisztencia növekedése fokozott CV kockázattal társul San Antonio Heart Study: HOMA-IR és a CV események kockázata 8 év utánkövetés során Hanley AJ et al. Diabetes Care 2002; 25: Quintile of HOMA-IR adjusted for age, sex, ethnicity, LDL, triglyceride, HDL, systolic blood pressure, smoking, alcohol consumption, leisure time exercise and waist circumference *p= for increased CV disease risk across HOMA-IR quintiles CVD rizikó esélyhányadosa (95% CI) HOMA-IR kvintilis (CV rizikó = 1 az első HOMA IR kvintilisben)

5 A metabolikus syndroma, a glykaemiás status és az ISZB prevalenciájának összefüggése (> 50 év feletti US populáció; NCEP-ATP III kritérium szerint) Alexander CM et al. Diabetes 2003; 52: Metab. syndr. prevalencia ISzB prevalencia (+IGT) (IFG nélkül)

6 A 2-es típusú cukorbetegség pathomechanizmuson alapuló terápiája DeFronzo RA. Diabetes 2009; 58:

7 A 2-es típusú cukorbetegség kezelésének fontos szempontjai (ADA/EASD 2009)  A 2-es típusú diabetes magas cardiovascularis kockázatú állapot, ezért a cardiovascularis kockázatot csökkentő komplex kezelésre van szükség (vérnyomáscsökkentés, lipidcsökkentés, thrombocyta aggregatio gátlás)  Elsődleges cél: megfelelő glykaemiás kontroll elérése és fenntartása hosszú távon (  -sejt védelem)  A hypoglykaemia elkerülése  Az egyes kezelési módok CV rizikótényezőkre és/vagy a cardiovascularis kockázatra kifejtett speciális hatását is fontos figyelembe venni Nathan DM et al. Diabetes Care 2009; 32:

8 Milyen oralis szert adjunk metformin mellé? Pioglitazon versus Szulfanylurea

9 A HbA 1c és az éhomi vércukorszint változása a 2 éves metformin + pioglitazon vs metformin + gliclazid vizsgálatban (ITT populáció) Charbonnel B et al. Diabetologia 48: , 2005 A HbA 1C csökkenése a 104. héten: -0,89% (met + pio) -0,77% (met + glic) [p=0,2] Az éhomi vércukorszint csökkenése a 104. héten: -1,8 mmol/l (met + pio) -1,1 mmol/l (met + glic) [p<0,001] A HbA 1c átlagos változása a kiindulási értékhez képest (%) Az éhomi vércukorszint átlagos változása a kiindulási értékhez képest ( mmol/l ) Átlagos pioglitazon dózis 39 mg/die hetek metformin + pioglitazon metformin + gliclazid ,2 -0,4 -0,6 -0,8 -1,0 -1,2 -1,4 -1,6 hetek ,5 -1,0 -1,5 -2,0 -2,5 -3,0 metformin + gliclazid metformin + pioglitazon

10 A HbA1c érték változása a „per protokol” (legalább 18 hónapos metformin + pioglitazon kezelést komplettáló) betegpopulációban (vs metformin + gliclazid) Charbonnel B et al., Diabetologia 2005;48: Átlagos változás a kiinduláshoz képest a 104. héten met + pioglitazon met + SU HbA 1c (%) p=0.003

11 Tartós glykaemiás kontroll metformin + pioglitazon kezelés során (versus met + SU) Hanefeld M et al. Cur Med Res Opin 2006; 22:

12 2 éves metformin + pioglitazon kezelés hatása a triglicerid és HDL-C szintre (vs metformin + gliclazid) A kiindulási és az utolsó érték közötti változás (%) Charbonnel B et al., Diabetologia 2005;48: TrigliceridHDL-C p<0.001 met + pioglitazon met + pioglitazon met + SU met + SU

13 p=0,017 +0,012 -0,001 -0,010 -0,005 0,000 0,005 0,010 0,015 0,020 A hátsó fali CIMT átlagos változása a kiindulási értékhez képest (mm) glimepirid pioglitazon A kezelési csoportok különbsége az utolsó vizit alkalmával -0,013 (95% CI: -0,024;-0,002) Kiindulási CIMT LS Mean (SE) GLM (N=186) 0,779 (0,0085) mm PIO (N=175) 0,771 (0,0085) mm Változás a carotis intima-media vastagság (CIMT) értékében (CHICAGO vizsgálat) Mazzone T et al. JAMA 2006; 296:

14 A carotis falvastagságra (CIMT) gyakorolt kedvező pioglitazon hatás legjobban HDL-koleszterinszint emelésével korrelál (CHICAGO vizsgálat ) Mazzone T et al. JAMA 2006; 296: ; Davidson M et al. Circulation 2008; 117: CIMT HDL-C

15 p=0,002 +0,73 -0,16 -0,5 -0,25 0,00 0,25 0,5 0,75 1,0 A coronaria atheroma volumen változása a kiindulási értékhez képest (%) glimepirid (n=181) pioglitazon (n=179) A coronaria atheroma változása (PERISCOPE vizsgálat; intravascularis UH alapján) Nissen SE et al. JAMA 2008; 299: p<0,001 p=0,44

16 A pioglitazon kedvező hatása a coronaria plakk összetevőire (15 mg/d; 6 hónap; VH-IVUS metodika: Ogasawara és mtsai; Circ. J 2009; 73: )

17 Milyen oralis szert adjunk metformin mellé? Pioglitazon versus DPP-4 gátló

18 Metformin + pioglitazon versus metformin + DPP4 gátló: Hatásmechanizmus MET + PIO: hepatikus glukóz termelés csökkenés + inzulin rezisztencia csökkenés (a béta sejtfunkció javulása) MET + DPP4 gátló: hepatikus glukóz termelés csökkenés + az (étkezéskor felszabaduló) endogén GLP1 hatás fokozása a béta/alfa/ sejteken

19 Pioglitazon versus DPP-4 gátló Glykaemiás hatékonyság ADA/EASD Konszenzus január

20 Metformin + pioglitazon versus metformin + DPP4 gátló: Glykaemiás hatékonyság Bolli G, Botta F, Rochotte E, Cohen SE: Diabetes, Obesity and Metabolism, 10: 82-90, 2008

21 Metformin + pioglitazon versus metformin + DPP4 gátló: Glykaemiás hatékonyság Nem obez: MET + PIOA1C -0,7 MET + VILDA1C-1,0% Obez: MET + PIOA1C -1,2% MET + VILDA1C-0,8% Célérték < 7%MET + PIO36% (szign, p = 0,03) MET + VILD27% Célérték < 6,5%MET + PIO17,9 % MET + VILD19,7% Bolli G, Botta F, Rochotte E, Cohen SE: Diabetes, Obesity and Metabolism, 10: 82-90, 2008

22 Metformin + pioglitazon versus metformin + DPP4 gátló: A testsúly alakulása Bolli G, Botta F, Rochotte E, Cohen SE: Diabetes, Obesity and Metabolism, 10: 82-90, 2008

23 Centrális elhízás DeFronzo RA Br J Diabetes Vasc Dis 3(suppl):S24-S40 (2003)

24 A pioglitazon hatása a hasi zsír eloszlására 2-es típusú diabéteszben Miyazaki Y et al. JCEM 2002;87:

25 Pioglitazon + metformin versus DPP4 gátló + metformin DPP- 4 gátló kezeléssel kapcsolatban felvetődő kérdések Hosszú távú hatékonysági adatok? Hosszú távú kardiovaszkuláris biztonságosság? (Kardiovaszkuláris végpontok? CIMT adatok (carotis intima media vastagság)? Atherosclerosis progresszió?) Egyéb ( pl. immunológiai; CD26) biztonságosság?

26 Milyen oralis szert adjunk metformin mellé? Pioglitazon versus roziglitazon

27 A pioglitazon és a roziglitazon lipidhatásainak összehasonlítása Goldberg RB et al. Diabetes Care 2005; 28: * p<0,001 pioglitazon és roziglitazon között pioglitazon (n=363) roziglitazon (n=356) HDL- C LDL- C Triglicerid ** * - 12,0 7,87,8 15,7 23,3 14,9 % -os változás a kiindulási értékhez képest

28 Metformin + 15 mg pioglitazon versus metformin + 4 mg roziglitazon összehasonlítása: azonos glikémiás kontroll AZONBAN: jobb lipidprofil és Lp(a) csökkenés

29 PROactive vizsgálat Makrovaszkuláris végpontú klinikai vizsgálat 2-es típusú diabéteszben, amelyben az előzetes antidiabetikus terápia mellé adott pioglitazon-kezelést hasonlították össze placeboval EASD 2005, Athén Dormandy JA et al. Lancet 2005; 366: PROspective PioglitAzone Clinical Trial In MacroVascular Events (A makrovaszkuláris események prospektív klinikai vizsgálata pioglitazon mellett)

30 A PROactive-vizsgálat végkövetkeztetései A kardiovaszkuláris végpontú PROactive vizsgálattal elsőként sikerült igazolni, hogy a 2-es típusú cukorbetegek pioglitazon kezelése mellett hosszú távon sem kell érdemben számítani ischaemias eredetű kardiovaszkuláris problémákra. A nagy CV rizikójú, 2-es típusú betegek körében: A pioglitazon csökkentette az összes halálozás, a nem halálos szívinfarktus és a stroke előfordulását (alapvető másodlagos összevont végpont; 16%-os relatív rizikócsökkenés, p=0,027) Mindemellett a pioglitazon csökkentette az inzulinra átállítás szükségességét is EASD 2005, Athén Dormandy JA et al. Lancet 2005; 366:

31 A pioglitazon kedvező lipidhatása a sztatinkezeléstől független (Proactive vizsgálat) Spanheimer R et al. Am J Cardiol 2009: 104:

32 Előzetesen szívinfarktust elszenvedett betegek alcsoportjában Az újabb miokardiális infarktus (fatális+nem fatális) előfordulása (kivéve a silent MI-t) a Proactive vizsgálatban A randomizációt követően eltelt idő (hónap) Kaplan-Meier esemény görbe pioglitazon (65/1230) placebo (88/1215) , pioglitazon vs placebo p value95% CIHR RR: 28%  Erdmann E et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49:

33 pioglitazon(27 / 486) placebo(51 / 498) Wilcox et al., Eur Heart J (2006) 27:A Előzetesen stroke-ot elszenvedett betegek alcsoportjában Kaplan-Meier esemény görbe , pioglitazon vs placebo p value95% CIHR Az ismételt stroke (fatális+nem fatális) előfordulása előzetesen stroke-ot elszenvedett betegek esetében a Proactive vizsgálatban A randomizációt követően eltelt idő (hónap) RR: 47% 

34 Placebó kontrollált, kettős vak Nyílt, aktív kontrollos (vs MET +SU), non-inferiority CV társbetegség a vizsgálat kezdetén 98% max 35% Életkor: 61,8 év 58 év Gyógyszer diszkontinuáció: 16,4% 39% Statinhasználat arányában placebó- > 9,2% versus kontroll csoporthoz képest nincs különbség Primer végpont ( halálozás, nem fatális MI, CV halálozás vagy hospitalizáció stroke, ACS, boka feletti amputáció, coronaria és AV revascularisatio) HR: 0,90 (0,8-1,02), p = 0,095 HR: 0,99 (0,85-1,16); p= 0,93 Szekunder végpont ( halálozás szívinfarktus, stroke) CV halál, szívinfarktus, stroke HR 0,84 (0,72-0,98); p= 0,027 HR 0,93 (0,74-1,15); p=0,5 Előzetes AMI alcsoport:ISZB alcsoportban primer végpont Újabb MI: HR 0,72 (0,52-0,99); p=0,045 HR 1,26 (0,95-1,68) ; p=0,055 PROACTIVE versus RECORD Dormandy JA et al. Lancet 2005; 366: Home PD et al. Lancet on-line June 5, 2009 Erdmann E et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49:

35 Pioglitazon kardiovaszkuláris metaanalízis A halálozás, a miokardiális infarktus vagy a stroke előfordulása hét pioglitazon *relatív rizikó különbség, p=0,005 Becsült gyakoriság, % kontroll (placebo vagy aktív komparator) Esélyhányados =0,82 (95% konvidencia intervallum, 0,72-0,94) 18%* Lincoff MA et al. JAMA 2007, 298: randomizált, kettős-vak, kontrollált pioglitazon klinikai vizsgálat metaanalízise (16 390, 2-es típusú diabéteszes beteg, 4 hónap-3,5 év időtartamú pioglitazon kezelés) (A súlyos szívelégtelenség előfordulása növekedett, de nem észlelték a szívelégtelenségből eredő mortalitás növekedését)

36 Pioglitazon versus roziglitazon kezelés: CV vonatkozású különbségek és igazolt pioglitazon hatások Lipidprofil Carotis intima-media vastagság (CHICAGO) Coronaria atherosclerosis progresszió PERISCOPE (vs VICTORY vs APPROACH) CV végpont: PROACTIVE (vs RECORD) CV Meta-analízis: Relatív Rizikó 0,82 (vs 1,31) Alkalmazási előírások különbsége (indikáció, kontraindikáció, figyelmeztetések, mellékhatások)

37 A Competact (pioglitazon + metformin) alkalmazási előírásának részlete (EU/magyar) Az Avandamet (roziglitazon + metformin) alkalmazási előírásának részlete (EU/magyar)

38 ADA/EASD Konszenzus algoritmus jan. „… a konszenzus-csoport tagjai egyhangúan a roziglitazon alkalmazása ellen foglaltak állást.”

39 A Magyar Diabetes Társaság és a Belgyógyászati Szakmai Kollégium 2009-es irányelve (1) „A jelenleg forgalmazott készítmények közül a pioglitazon (Actos) zsíranyagcsere-hatásai kedvezőbbek, mint a roziglitazoné (Avandia), és egyes adatok szerint előnyösebb a cardiovascularis kimenetelt befolyásoló tulajdonsága is. Erre való tekintettel TZD-típusú szerként elsősorban pioglitazon (Actos) választandó.” 1. Diabetologia Hung 2009; 17 (Suppl 1): Megj.: az irányelv megjelenésekor a Competact még nem volt forgalomban Magyarországon, ezért a dokumentumban még nem szerepel

40 A 2TDM kezelésében szemléletváltozás szükséges: holisztikus megközelítés maximális rizikócsökkentés. A glitazonok közötti különbség a szakmai ajánlásokban (ADA / EASD 2009; MDT2009) is megjelent. (1,2) KONKLÚZIÓK 1.Nathan DM et al. Diabetes Care 2009; 32: Diabetologia Hung 2009; 17 (Suppl 1): 5-64.

41 A pioglitazon csökkenti az inzulinrezisztenciát, javítja a szövetek inzulinérzékenységét, nem fokozza a hypoglykaemia veszélyét A pioglitazon hatékony és tartós glikémiás hatékonyságot nyújt (HbA1c csökkenés: 1,0-1,4%) ; valamint számos kedvező pleiotrop hatással is rendelkezik. A pioglitazon az egyedüli glitazon, amely javítja a diszlipidémiát, továbbá csökkenti az aterogén markereket és az atherosclerosis progresszióját (CHICAGO, PERISCOPE); valamint kedvező hatású az ischaemiás kardiovaszkuláris komplikációk kimenetelére (PROACTIVE; pioglitazon meta-analízis). Metforminnal kombinációban (Competact tbl. 15mg/850 mg naponta 2x) a két szer hatásmechanizmusa, kedvező lipidprofilja, CV eseményekre gyakorolt hatása egymást jól kiegészítik. KONKLÚZIÓK (folyt.)

42 Mely betegnek ajánlott tehát a Competact? Azon centrálisan obez 2-es típusú cukorbetegeknek, akiknek a metformin kezelés önmagában nem elegendő. Ezen betegek döntően inzulinrezisztensek és számos kardiovaszkuláris kockázati tényezővel rendelkeznek. A Competact kezelés a hatékony és hosszú távú glikémiás kontroll biztosítása mellett csökkenti a beteg ischaemiás kardiovaszkuláris rizikóját, nem okoz hipoglikémiát, valamint csökkentheti az inzulinra átállítás szükségességét is.

43


Letölteni ppt "A pioglitazon + metformin kombináció (Competact 15 mg/850 mg tbl.) helye és szerepe a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében."

Hasonló előadás


Google Hirdetések