Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Cardiovascularis kockázatcsökkentés a diabetológus szemével Balatonaliga, 2005. május 27. Dr. Jermendy György Bajcsy-Zsilinszky Kórház Budapest.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Cardiovascularis kockázatcsökkentés a diabetológus szemével Balatonaliga, 2005. május 27. Dr. Jermendy György Bajcsy-Zsilinszky Kórház Budapest."— Előadás másolata:

1 Cardiovascularis kockázatcsökkentés a diabetológus szemével Balatonaliga, május 27. Dr. Jermendy György Bajcsy-Zsilinszky Kórház Budapest.

2 Diabetes mellitus aetiológiai diagnózisa (WHO 1999)  1-es típusú diabetes  2-es típusú diabetes  Egyéb speciális típusok  Gesztációs diabetes

3 2-es típusú diabetes mellitus (WHO 1999)  Insulinsecretiós-zavar  Insulinrezisztencia

4

5 Diabetes mellitus diagnózisa (WHO 1999) IFG: éhomi vércukor 6,1 – 6,9 mmol/l IGT: 120 perces vércukor 7,8 – 11,1 mmol/l

6

7 KOCKÁZATI BESOROLÁS I. Nagy kockázat I/1 - Koszorúér-betegség, vagy - Perifériás érbetegség, vagy - Cerebrovascularis szindróma I/2 - Diabetes mellitus - 2-es típus, vagy - 1-es típus mikro- vagy makroalbuminuriával, vagy - Metabolikus szindróma (az ATP III kritériumrendszere szerint) I/3 Tünetmentes, nagy kockázatú állapot - Fatális kardiovaszkuláris esemény előfordulási kockázata  5%/10 év*, vagy - Egy súlyos kockázati tényező megléte: - összkoleszterin >8,0 mmol/l, vagy - a vérnyomásérték >180/110 Hgmm, vagy - a testtömegindex (BMI) >40 kg/m 2 * a koszorúér-esemény kockázatának becslésére használható a Framingham táblázat is (>20%/10 év)

8 A hypertonia kórjóslatát befolyásoló kockázati fokozatok (ESC-ESH 2003) Egyéb kockázati tényezők és kórelőzményi adatok Magas normális vérnyomás I. fokozat Enyhe hypertonia II. fokozat Középsúlyos hypertonia III. fokozat Súlyos hypertonia Nincs más kockázati tényező ÁltalánosAlacsonyKözepesFokozott 1-2 egyéb kockázati tényező AlacsonyKözepes Kifejezett  3 kockázati tényező, vagy célszervkárosodás, vagy diabetes mellitus Fokozott Kifejezett Társuló klinikai kórformák Kifejezett

9 A 2-es típusú diabetes olyan idült cardiovascularis állapot, amely hyperglycaemiával jár!

10 A metabolikus szindróma alapvető összetevői inzulinrezisztencia - hyperinsulinaemia glukóz-intolerancia (IFG, IGT, DM) hypertonia dyslipidaemia elhízás (centrális típusú) Accelerált atherosclerosis

11 A metabolikus szindróma vitatott összetevői   hyperuricaemia  PAI-1 növekedés  hyperhomocysteinaemia  CRP-növekedés  hyperfibrinogenaemia  microalbuminuria  polycystás ovarium syndroma  alvási apnoe syndroma  cardiovascularis autonom neuropathia  nem alkoholos steatohepatitis (NASH)

12 A metabolikus szindróma patomechanizmusában szerepet kapó további tényezők   - sympathicus aktivitás fokozódása - leptin növekedése  - rezisztin növekedése  - TNF-alfa, IL-6 növekedése  - szabad zsírsavszint növekedése  - adiponectin csökkenése  - endothel diszfunkció  - oxidatív stressz

13 Insulin resistance and cardiovascular disease Low-grade chronic inflammation Endothelial function (eg MCP-1, MMP-9) Arterial elasticity Atherosclerosis Cardiac vulnerability Activated Cytokine production (eg TNFα, IL-6, IL-1β) Macrophages Acute phase proteins (eg CRP) Genetic and environmental factors Insulin Resistance NEFA, triglycerides HDL Small dense LDL BP, PAI-1, Blood viscosity, Platelet aggregation, Microalbuminuria, BPH CV morbidity and mortality Insulin Resistance Syndrome

14 A hyperinsulinaemia atherogen szerepe EExperimentalis munkák - Stout RW: Diabetes Care 13: , Stout RW: Diabetes Care 13: , Cruz, AB. et al: Circ. Res. 9: 39-43, Cruz, AB. et al: Circ. Res. 9: 39-43, Klinikai megfigyelések Klinikai megfigyelések - Paris Prospective Study - Paris Prospective Study - Helsinki Policemen Study - Helsinki Policemen Study

15 Increased insulin resistance is associated with increased CV risk San Antonio Heart Study: HOMA-IR and 8-year risk of CV outcomes Hanley AJ et al. Diabetes Care 2002; 25: Quintile of HOMA-IR adjusted for age, sex, ethnicity, LDL, triglyceride, HDL, systolic blood pressure, smoking, alcohol consumption, leisure time exercise and waist circumference (median split) *p= for increased CV disease risk across HOMA-IR quintiles Odds ratio for risk of CVD (95% CI) HOMA-IR quintiles (1= risk of CVD for individuals in quintile 1)

16 Klinikai kórformák Inzulinrezisztencia Hyperinsulinaemia

17 Causes of mortality in diabetic patients Not specified Others Tuberculosis Accident / suicide Gangrene Renal insufficiency Diabetic coma Infections Tumors Stroke Myocardial infarction % deaths in diabetics Panzram G, Diabetologia 1987; 30:

18

19 Kezelési lehetőségek Hypertonia Szénhidrát anyagcsere Globális rizikókezelés Lipid kontroll 

20 Weight Loss in Type 2 Diabetes: an uphill struggle Harder than for non-diabeticsHarder than for non-diabetics Only 3-5% in UKPDS achieved >10% loss for 1 yearOnly 3-5% in UKPDS achieved >10% loss for 1 year

21 A diabetológia alapvető kérdése: Megelőzi-e az idült szövődmények kialakulását a tartósan jó anyagcsere-helyzet biztosítása?

22 Effects of intensive blood glucose control on progression of nephropathy Wang L. et al. The Lancet Overall SDIS Oslo Christensen Steno Beck-Nielsen Steno Kroc1#PtsYearStudy Odds Ratio 95% CI Favors Intensive Thearpy Favors Conventional Thearpy Z = 3.95 p=

23 DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) 11-es típusú cukorbetegek (n=1441) életkor év között primer prevenciós csoport secunder prevenciós csoport intenzív vs konzervatív inzulin kezelés átlagos követési idő: 6,5 év microangiopathiás szövődmények regisztrálása New Engl J Med 329: , 1993.

24 DCCT (HbA 1c értékek a konvencionális és az intenzív kezelésen lévő csoportban Goal of intensive therapy Con Int Study years HbA 1C %

25 DCCT alaperedmények a primer prevenciós csoportban (kockázatcsökkenés intenzív vs konzervatív inzulinterápia) retinopathia 76 %retinopathia 76 % nephropathia %nephropathia % neuropathia 69 %neuropathia 69 %

26 DCCT alaperedmények a secunder prevenciós csoportban (kockázatcsökkenés intenzív vs konzervatív inzulinterápia) retinopathia 23 – 54 % nephropathia 43 – 56 % neuropathia 57 %

27 DCCT alaperedmények a cardiovascularis szövődmények alakulása terén (kockázatcsökkenés intenzív vs konzervatív inzulinterápia) intenzív csoport 0,5 esemény/100 betegév konzervatív csoport 0,8 esemény/100 betegév kockázatcsökkenés 41 %, NS.

28 A DCCT-kohorsz követéses eredménye a cardiovascularis szövődmények alakulása terén (az eredetileg intenzív vs konzervatív inzulinterápián lévő csoportok között) carotis UHcarotis UH coronaria meszesedés (CT)coronaria meszesedés (CT) DCCT-EDIC

29 UKPDS 23 Centrum Leghosszabb és legnagyobb prospektív vizsgálat 2-es típusú diabéteszben Oxford, UK. Lancet 352: , 1998.

30 UKPDS: HbA 1c változása 15 éven át Keresztmetszeti; átlag UKPDS Group. Lancet 1998;352:837– Átlag HbA 1c (%) Évek a randomizációtól Konvencionális Intenzív 6.2%=a normál tartomány felső határa

31 UKPDS: Klinikai következmény 12% 16% 25% 21% P=0.029 P=0.052 P= P=0.015 NS Kardiovaszkuláris és összmortalitás  Diabétesszel összefüggő végpont Miokardiális infarktus Mikrovaszkuláris szövődmények Retinopátia 12 év-nél Intenzív 7.0% HbA 1c Konvencionális 7.9% HbA 1c vs

32 Hyperglykaemia és szövődmények <66-<77-<88-<99-<1010+ HbA 1c (%) % Incidencia 1000 beteg-évenként Myocardialis infarctus Mikrovaszkuláris betegségek 2-es típusú diabetes UKPDS 35. BMJ 2000; 321:

33 HbA 1c and rizikócsökkenés 1% csökkenés a HbA 1c szintben: Diabétesszel összefüggő halálozás21 % Myocardialis infarctus14 % Perifériás vascularis betegség43 % Microvascularis szövődmény37 %

34 A STENO-2 vizsgálat elsődleges végpontjának alakulása Gaede P. et al: N Engl J Med 348: , 2003.

35 A STENO-2 vizsgálat eredménye

36 A STOP-NIDDM vizsgálat Chiasson JL et al: Lancet 359: , 2002.

37 A tanulmány terve Placebo TID (n = 700) Acarbose 100 mg TID (n = 700) Hónapok Látogatások száma Placebo n = 1400 Placebo Chiasson, J.-L. et al. Diabetes Care 21: , 1998.

38 NGTNGT Acarbose (n = 682) 35.3* * Placebo (n = 686) Az acarbose hatása a glukóztoleranciára IGT egyénekben ITT *p< Glukóztolerancia a kezelés végén (%) IGTIGTT2DMT2DM

39 Cardiovascular Death 1 2 Myocardial Infarction 112 Angina 512 Cong. Heart Failure 0 2 Stroke/Cerebrovasc. Acc. 2 4 Peripheral Vascular Dis. 1 1 Revascularization Proc.1120 Any Cardiovascular Event AcarbosePlacebo Number of subjects with CV - events* * subjects with prospectively defined events in STOP-NIDDM study protocol; post-hoc adjudicated via a study independent, blinded experts committee

40 Time to any cardiovascular event (first event only) (first event only) ITT Days after Randomization Survival distribution function Mean treatment duration Acarbose Placebo p =

41 Risk Reduction p-value Coronary heart disease Myocardial Infarct % Angina 51255% Revasc. Procedure112039% CV death 1 245% Congestive heart failure Cerebrovasc. Accident/ 2 444% Stroke Peripheral Vasc. Disease Any prespecified CV event153249% EVENTS CV - events : Relative Risk Reduction Favors Acarbose Favors Acarbose Favors Placebo Favors Placebo AC(n=682)PL(n=686) No subjects No subjects

42 Glucobay ® lassítja az intima-media megvastagodását dysglycaemias betegekben Hanefeld M et al. Stroke 2004

43 Oralis antidiabetikumok antihypertensiv hatással Effect of acarbose on onset of hypertension* n = 78 (11.4%) n = 115 (16.8 %) Cox proportional hazards model: p = * According to the diagnosis of investigator ( definition: BP > 140/90 mmHg) Chiasson JL et al: Lancet 359: , 2002.

44 Oralis antidiabetikumok antihypertensiv hatással Effect of acarbose on onset of hypertension* * According to the diagnosis of investigator (definition: BP > 140/90 mmHg) Days after randomisation - T p = Acarbose Placebo Mean treatment duration % without HT Chiasson JL et al: Lancet 359: , 2002.

45 Endothelial dysfunction Hypertension Hyperglycemia Dyslipidemia Inflammation INSULIN RESISTANCE Rosiglitazone: potential to impact on CVD risk Festa A, et al. Circulation 2000; 102:42–47; Reaven GM, et al. Annu Rev Med 1993; 44:121–131. Atherosclerosis, cardiovascular disease Microalbuminuria Hypofibrinolysis RSG  vascular reactivity RSG  microalbuminuria RSG  BP RSG  hyperglycemia RSG  HDL and  sdLDL RSG  PAI-1 RSG  CRP  Atherosclerosis, cardiovascular disease? RSG  IR

46 Adapted from St John Sutton M, et al. Diabetes Care 2002; 25:2058–2064. Systolic BPDiastolic BP Mean change in 24-hour ambulatory blood pressure (mm Hg) RSG (8 mg/day) Glibenclamid (mean 10.5 mg/day) Patients were treated for 52 weeks *P < 0.05 compared with glyburide * * Error bars = SE Rosiglitazone: effect on blood pressure in type 2 diabetes over 52 weeks –3 –2 – n = Baseline ( mmHg )

47 Antihypertensiv szerek antidiabetogen hatással ACE-gátlók RRR CAPPP (captopril vs BB, DIU) 14 % HOPE (ramipril vs placebo) 34 % ALLHAT (lisinopril vs chlorthalidon) 22 % SOLVD (enalapril vs placebo) 74 %

48 ARB-k RRR LIFE ( losartan vs atenolol) 25 % CHARM Overall (candesartan vs placebo) 22 % SCOPE ( candesartan vs placebo) 19 % (NS) ALPINE (candesartan vs HCTZ) 87 % VALUE ( valsartan vs amlodipin ) 23 % Antihypertensiv szerek antidiabetogen hatással

49

50 A szérum glukóz-, inzulin- és triglyceridértékének alakulása experimentális modellben Benson SC et al: Hypertension 43: , 2004.

51 Verdecchia P, et al. Hypertension 2004;43: Probability of Event-Free Survival (%) Time to Event (yr)Groups Rate of Events (per 100 patient-years) ABC A B C No Diabetes Previously Known Diabetes New Diabetes N=795 uncomplicated, initially untreated HTN patients New-onset diabetes confers similar risk to established diabetes

52 A monoterápia igen gyakran nem elég... Am J Kidney Dis 2000; 36:

53 Vércukor célértékek 2-es típusú diabetesben > 7,5 > 6,5 < 6,5 HbA 1C % > 9,0 > 7,5 < 7,5 Postprandiális plazma glukóz (mmol/l) > 7,0 > 6,0 < 6,0 Éhomi plazma glukóz (mmol/l) Microangiopathias kockázat Macroangiopathias kockázat Alacsony kockázat Diabetic Medicine 16: ; 1999.

54 Liebl et al: Diabetologia 45: S23-S28, Distribution of glycaemia by risk status and by country (CODE-2 Study)

55 Köszönöm a figyelmet.


Letölteni ppt "Cardiovascularis kockázatcsökkentés a diabetológus szemével Balatonaliga, 2005. május 27. Dr. Jermendy György Bajcsy-Zsilinszky Kórház Budapest."

Hasonló előadás


Google Hirdetések