Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Cardiovascularis kockázatcsökkentés a diabetológus szemével Balatonaliga, 2005. május 27. Dr. Jermendy György Bajcsy-Zsilinszky Kórház Budapest.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Cardiovascularis kockázatcsökkentés a diabetológus szemével Balatonaliga, 2005. május 27. Dr. Jermendy György Bajcsy-Zsilinszky Kórház Budapest."— Előadás másolata:

1 Cardiovascularis kockázatcsökkentés a diabetológus szemével Balatonaliga, 2005. május 27. Dr. Jermendy György Bajcsy-Zsilinszky Kórház Budapest.

2 Diabetes mellitus aetiológiai diagnózisa (WHO 1999)  1-es típusú diabetes  2-es típusú diabetes  Egyéb speciális típusok  Gesztációs diabetes

3 2-es típusú diabetes mellitus (WHO 1999)  Insulinsecretiós-zavar  Insulinrezisztencia

4

5 Diabetes mellitus diagnózisa (WHO 1999) IFG: éhomi vércukor 6,1 – 6,9 mmol/l IGT: 120 perces vércukor 7,8 – 11,1 mmol/l

6

7 KOCKÁZATI BESOROLÁS I. Nagy kockázat I/1 - Koszorúér-betegség, vagy - Perifériás érbetegség, vagy - Cerebrovascularis szindróma I/2 - Diabetes mellitus - 2-es típus, vagy - 1-es típus mikro- vagy makroalbuminuriával, vagy - Metabolikus szindróma (az ATP III kritériumrendszere szerint) I/3 Tünetmentes, nagy kockázatú állapot - Fatális kardiovaszkuláris esemény előfordulási kockázata  5%/10 év*, vagy - Egy súlyos kockázati tényező megléte: - összkoleszterin >8,0 mmol/l, vagy - a vérnyomásérték >180/110 Hgmm, vagy - a testtömegindex (BMI) >40 kg/m 2 * a koszorúér-esemény kockázatának becslésére használható a Framingham táblázat is (>20%/10 év)

8 A hypertonia kórjóslatát befolyásoló kockázati fokozatok (ESC-ESH 2003) Egyéb kockázati tényezők és kórelőzményi adatok Magas normális vérnyomás I. fokozat Enyhe hypertonia II. fokozat Középsúlyos hypertonia III. fokozat Súlyos hypertonia Nincs más kockázati tényező ÁltalánosAlacsonyKözepesFokozott 1-2 egyéb kockázati tényező AlacsonyKözepes Kifejezett  3 kockázati tényező, vagy célszervkárosodás, vagy diabetes mellitus Fokozott Kifejezett Társuló klinikai kórformák Kifejezett

9 A 2-es típusú diabetes olyan idült cardiovascularis állapot, amely hyperglycaemiával jár!

10 A metabolikus szindróma alapvető összetevői inzulinrezisztencia - hyperinsulinaemia glukóz-intolerancia (IFG, IGT, DM) hypertonia dyslipidaemia elhízás (centrális típusú) Accelerált atherosclerosis

11 A metabolikus szindróma vitatott összetevői   hyperuricaemia  PAI-1 növekedés  hyperhomocysteinaemia  CRP-növekedés  hyperfibrinogenaemia  microalbuminuria  polycystás ovarium syndroma  alvási apnoe syndroma  cardiovascularis autonom neuropathia  nem alkoholos steatohepatitis (NASH)

12 A metabolikus szindróma patomechanizmusában szerepet kapó további tényezők   - sympathicus aktivitás fokozódása - leptin növekedése  - rezisztin növekedése  - TNF-alfa, IL-6 növekedése  - szabad zsírsavszint növekedése  - adiponectin csökkenése  - endothel diszfunkció  - oxidatív stressz

13 Insulin resistance and cardiovascular disease Low-grade chronic inflammation Endothelial function (eg MCP-1, MMP-9) Arterial elasticity Atherosclerosis Cardiac vulnerability Activated Cytokine production (eg TNFα, IL-6, IL-1β) Macrophages Acute phase proteins (eg CRP) Genetic and environmental factors Insulin Resistance NEFA, triglycerides HDL Small dense LDL BP, PAI-1, Blood viscosity, Platelet aggregation, Microalbuminuria, BPH CV morbidity and mortality Insulin Resistance Syndrome

14 A hyperinsulinaemia atherogen szerepe EExperimentalis munkák - Stout RW: Diabetes Care 13: 631-654, 1990. - Stout RW: Diabetes Care 13: 631-654, 1990. - Cruz, AB. et al: Circ. Res. 9: 39-43, 1969. - Cruz, AB. et al: Circ. Res. 9: 39-43, 1969. Klinikai megfigyelések Klinikai megfigyelések - Paris Prospective Study - Paris Prospective Study - Helsinki Policemen Study - Helsinki Policemen Study

15 Increased insulin resistance is associated with increased CV risk San Antonio Heart Study: HOMA-IR and 8-year risk of CV outcomes Hanley AJ et al. Diabetes Care 2002; 25: 1177-1184 Quintile of HOMA-IR adjusted for age, sex, ethnicity, LDL, triglyceride, HDL, systolic blood pressure, smoking, alcohol consumption, leisure time exercise and waist circumference (median split) *p=0.0185 for increased CV disease risk across HOMA-IR quintiles Odds ratio for risk of CVD (95% CI) 5 4 3 2 0 1 2 345 HOMA-IR quintiles (1= risk of CVD for individuals in quintile 1)

16 Klinikai kórformák Inzulinrezisztencia Hyperinsulinaemia

17 Causes of mortality in diabetic patients Not specified Others Tuberculosis Accident / suicide Gangrene Renal insufficiency Diabetic coma Infections Tumors Stroke Myocardial infarction 010203040 % deaths in diabetics 3.4 11.4 0.9 2.1 2.7 2.9 3.1 6.7 10 22 34.7 Panzram G, Diabetologia 1987; 30: 120-31.

18

19 Kezelési lehetőségek Hypertonia Szénhidrát anyagcsere Globális rizikókezelés Lipid kontroll 

20 Weight Loss in Type 2 Diabetes: an uphill struggle Harder than for non-diabeticsHarder than for non-diabetics Only 3-5% in UKPDS achieved >10% loss for 1 yearOnly 3-5% in UKPDS achieved >10% loss for 1 year

21 A diabetológia alapvető kérdése: Megelőzi-e az idült szövődmények kialakulását a tartósan jó anyagcsere-helyzet biztosítása?

22 Effects of intensive blood glucose control on progression of nephropathy Wang L. et al. The Lancet 1993. 266Overall 941991SDIS7 431988Oslo6 211987Christensen5 361986 Steno 2 4 231985Beck-Nielsen3 291984 Steno 1 2 201984Kroc1#PtsYearStudy 0.02 0.050.10.20.5125102050 Odds Ratio 95% CI Favors Intensive Thearpy Favors Conventional Thearpy Z = 3.95 p=0.000079

23 DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) 11-es típusú cukorbetegek (n=1441) életkor 13-39 év között primer prevenciós csoport secunder prevenciós csoport intenzív vs konzervatív inzulin kezelés átlagos követési idő: 6,5 év microangiopathiás szövődmények regisztrálása New Engl J Med 329: 977-986, 1993.

24 DCCT (HbA 1c értékek a konvencionális és az intenzív kezelésen lévő csoportban Goal of intensive therapy Con Int Study years HbA 1C % 0123 456789 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 11.0

25 DCCT alaperedmények a primer prevenciós csoportban (kockázatcsökkenés intenzív vs konzervatív inzulinterápia) retinopathia 76 %retinopathia 76 % nephropathia 34 - 44 %nephropathia 34 - 44 % neuropathia 69 %neuropathia 69 %

26 DCCT alaperedmények a secunder prevenciós csoportban (kockázatcsökkenés intenzív vs konzervatív inzulinterápia) retinopathia 23 – 54 % nephropathia 43 – 56 % neuropathia 57 %

27 DCCT alaperedmények a cardiovascularis szövődmények alakulása terén (kockázatcsökkenés intenzív vs konzervatív inzulinterápia) intenzív csoport 0,5 esemény/100 betegév konzervatív csoport 0,8 esemény/100 betegév kockázatcsökkenés 41 %, NS.

28 A DCCT-kohorsz követéses eredménye a cardiovascularis szövődmények alakulása terén (az eredetileg intenzív vs konzervatív inzulinterápián lévő csoportok között) carotis UHcarotis UH coronaria meszesedés (CT)coronaria meszesedés (CT) DCCT-EDIC

29 UKPDS 23 Centrum Leghosszabb és legnagyobb prospektív vizsgálat 2-es típusú diabéteszben Oxford, UK. Lancet 352: 837-853, 1998.

30 UKPDS: HbA 1c változása 15 éven át Keresztmetszeti; átlag UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. 0 6 7 8 9 03691215 Átlag HbA 1c (%) Évek a randomizációtól Konvencionális Intenzív 6.2%=a normál tartomány felső határa

31 UKPDS: Klinikai következmény 12% 16% 25% 21% P=0.029 P=0.052 P=0.0099 P=0.015 NS Kardiovaszkuláris és összmortalitás  Diabétesszel összefüggő végpont Miokardiális infarktus Mikrovaszkuláris szövődmények Retinopátia 12 év-nél Intenzív 7.0% HbA 1c Konvencionális 7.9% HbA 1c vs

32 Hyperglykaemia és szövődmények 0 10 20 30 40 50 60 <66-<77-<88-<99-<1010+ HbA 1c (%) % Incidencia 1000 beteg-évenként Myocardialis infarctus Mikrovaszkuláris betegségek 2-es típusú diabetes UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

33 HbA 1c and rizikócsökkenés 1% csökkenés a HbA 1c szintben: Diabétesszel összefüggő halálozás21 % Myocardialis infarctus14 % Perifériás vascularis betegség43 % Microvascularis szövődmény37 %

34 A STENO-2 vizsgálat elsődleges végpontjának alakulása Gaede P. et al: N Engl J Med 348: 383-393, 2003.

35 A STENO-2 vizsgálat eredménye

36 A STOP-NIDDM vizsgálat Chiasson JL et al: Lancet 359: 2072-2077, 2002.

37 A tanulmány terve Placebo TID (n = 700) Acarbose 100 mg TID (n = 700) 03661218243039Hónapok 123456789 10 1112131415 Látogatások száma Placebo n = 1400 Placebo Chiasson, J.-L. et al. Diabetes Care 21: 1720-1725, 1998.

38 NGTNGT Acarbose (n = 682) 35.3* 28.4 32.4* Placebo (n = 686)30.9 24.9 41.5 Az acarbose hatása a glukóztoleranciára IGT egyénekben ITT *p< 0.001 Glukóztolerancia a kezelés végén (%) IGTIGTT2DMT2DM

39 Cardiovascular Death 1 2 Myocardial Infarction 112 Angina 512 Cong. Heart Failure 0 2 Stroke/Cerebrovasc. Acc. 2 4 Peripheral Vascular Dis. 1 1 Revascularization Proc.1120 Any Cardiovascular Event 15 32 AcarbosePlacebo Number of subjects with CV - events* * subjects with prospectively defined events in STOP-NIDDM study protocol; post-hoc adjudicated via a study independent, blinded experts committee

40 Time to any cardiovascular event (first event only) (first event only) ITT Days after Randomization 1.00 0.99 0.98 0.97 0.96 0.95 0.94 0.93 Survival distribution function Mean treatment duration 0140013001200110010009008006005004003002001007001500 Acarbose Placebo p = 0.0326

41 Risk Reduction p-value Coronary heart disease Myocardial Infarct. 11291%0.0226 Angina 51255%0.1344 Revasc. Procedure112039%0.1806 CV death 1 245%0.6298 Congestive heart failure 0 2--------------- Cerebrovasc. Accident/ 2 444%0.5061 Stroke Peripheral Vasc. Disease 1 1------0.9255 Any prespecified CV event153249%0.0326 EVENTS CV - events : Relative Risk Reduction Favors Acarbose Favors Acarbose Favors Placebo Favors Placebo 00.51.01.52.0AC(n=682)PL(n=686) No subjects No subjects

42 Glucobay ® lassítja az intima-media megvastagodását dysglycaemias betegekben Hanefeld M et al. Stroke 2004

43 Oralis antidiabetikumok antihypertensiv hatással Effect of acarbose on onset of hypertension* n = 78 (11.4%) n = 115 (16.8 %) Cox proportional hazards model: p = 0.0059 * According to the diagnosis of investigator ( definition: BP > 140/90 mmHg) Chiasson JL et al: Lancet 359: 2072-2077, 2002.

44 Oralis antidiabetikumok antihypertensiv hatással Effect of acarbose on onset of hypertension* * According to the diagnosis of investigator (definition: BP > 140/90 mmHg) 014001300120011001000900800600500400300200100700 Days after randomisation - T 100 98 96 94 92 90 88 86 84 82 80 78 p = 0.0059 Acarbose Placebo Mean treatment duration % without HT Chiasson JL et al: Lancet 359: 2072-2077, 2002.

45 Endothelial dysfunction Hypertension Hyperglycemia Dyslipidemia Inflammation INSULIN RESISTANCE Rosiglitazone: potential to impact on CVD risk Festa A, et al. Circulation 2000; 102:42–47; Reaven GM, et al. Annu Rev Med 1993; 44:121–131. Atherosclerosis, cardiovascular disease Microalbuminuria Hypofibrinolysis RSG  vascular reactivity RSG  microalbuminuria RSG  BP RSG  hyperglycemia RSG  HDL and  sdLDL RSG  PAI-1 RSG  CRP  Atherosclerosis, cardiovascular disease? RSG  IR

46 Adapted from St John Sutton M, et al. Diabetes Care 2002; 25:2058–2064. Systolic BPDiastolic BP Mean change in 24-hour ambulatory blood pressure (mm Hg) RSG (8 mg/day) Glibenclamid (mean 10.5 mg/day) Patients were treated for 52 weeks *P < 0.05 compared with glyburide * * Error bars = SE Rosiglitazone: effect on blood pressure in type 2 diabetes over 52 weeks –3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 n = 66 63 66 63 Baseline ( mmHg ) 129.5 131.2 76.3 78.0

47 Antihypertensiv szerek antidiabetogen hatással ACE-gátlók RRR CAPPP (captopril vs BB, DIU) 14 % HOPE (ramipril vs placebo) 34 % ALLHAT (lisinopril vs chlorthalidon) 22 % SOLVD (enalapril vs placebo) 74 %

48 ARB-k RRR LIFE ( losartan vs atenolol) 25 % CHARM Overall (candesartan vs placebo) 22 % SCOPE ( candesartan vs placebo) 19 % (NS) ALPINE (candesartan vs HCTZ) 87 % VALUE ( valsartan vs amlodipin ) 23 % Antihypertensiv szerek antidiabetogen hatással

49

50 A szérum glukóz-, inzulin- és triglyceridértékének alakulása experimentális modellben Benson SC et al: Hypertension 43: 993-1002, 2004.

51 0 1 2 3 4 5 03691215 30 40 50 60 70 80 90 100 Verdecchia P, et al. Hypertension 2004;43:963-9. Probability of Event-Free Survival (%) Time to Event (yr)Groups Rate of Events (per 100 patient-years) ABC A B C No Diabetes Previously Known Diabetes New Diabetes 0.97 3.90 4.70 N=795 uncomplicated, initially untreated HTN patients New-onset diabetes confers similar risk to established diabetes

52 A monoterápia igen gyakran nem elég... Am J Kidney Dis 2000; 36: 646-661.

53 Vércukor célértékek 2-es típusú diabetesben > 7,5 > 6,5 < 6,5 HbA 1C % > 9,0 > 7,5 < 7,5 Postprandiális plazma glukóz (mmol/l) > 7,0 > 6,0 < 6,0 Éhomi plazma glukóz (mmol/l) Microangiopathias kockázat Macroangiopathias kockázat Alacsony kockázat Diabetic Medicine 16: 716-730; 1999.

54 Liebl et al: Diabetologia 45: S23-S28, 2002. Distribution of glycaemia by risk status and by country (CODE-2 Study)

55 Köszönöm a figyelmet.


Letölteni ppt "Cardiovascularis kockázatcsökkentés a diabetológus szemével Balatonaliga, 2005. május 27. Dr. Jermendy György Bajcsy-Zsilinszky Kórház Budapest."

Hasonló előadás


Google Hirdetések