Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A minél alacsonyabb lipid célértékek haszna a kardiovaszkuláris prevencióban Dr. Masszi Gabriella 2005. November 12. SOTE –NET Barna-terem.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A minél alacsonyabb lipid célértékek haszna a kardiovaszkuláris prevencióban Dr. Masszi Gabriella 2005. November 12. SOTE –NET Barna-terem."— Előadás másolata:

1 A minél alacsonyabb lipid célértékek haszna a kardiovaszkuláris prevencióban Dr. Masszi Gabriella November 12. SOTE –NET Barna-terem

2 Atherothrombosis: Világszerte a halálozások fő oka* Atherothrombosis(vascularis betegség) betegség) Fertőzéses betegség Tüdőbetegség Rák Erőszakos halál AIDS Halálozások száma (x 10 6 ) Murray et al. Lancet 1997;349: *A világ nyolc régiójában, beleértve fejlett és fejlõdõ területeket.

3 Kezel é s RRR Esem é ny előfordul á s á nak val ó sz í nűs é ge 2 é ven bel ü l semmi- 8% Aspirin25% 6% BB25% 4,5% Lipidcs ö kkentő 30% 3% ACEI25% 2,3% Doh á nyz á s felad á sa 50% RR cs ö kkent é s (10 Hgmm) 15% Yusuf S.: Two decades of progress in preventing vascular disease (Lancet, vol. 360, 2002) Kardiovaszkuláris betegségek megelőzésének gyógyszeres lehetőségei

4 Yusuf et al Lancet 2004:364;937-52

5 Primary/Secondary Prevention? `Have or have-not’ – avoid Continuum of CVD risk M. Mendelssohn 2005 október Buenos Aires „World menopause conference „

6 Atherosclerosis: A progressive process Disease progression PHASE I: Initiation PHASE II: ProgressionPHASE III: Complication

7 Atherosclerosis: When does it begin? Prevalence of coronary atherosclerosis (%) 13–1920–2930–3940–49 ≥50 Age (years) 17% 37% 60% 71% 85% Tuzcu EM, et al.. Circulation. 2001;103: Data from 262 heart transplant donors. Sites with intimal thickness ≥0.5 mm were defined as atherosclerotic.

8 Kockázatbecslő táblázat 65 éves 60 éves 55 éves 50 éves 40 éves Nem dohányzóDohányzó Szisztolés vérnyomás (Hgmm) Férfi 10-14% >15% 5-9% 3-4% 2% <1% 1% Fatális szív- és érrendszeri események előfordulási gyakorisága 10 éven belül

9 Nagy cv. kockázat I/1 Koszorúér-betegség Koszorúér-betegség Perifériás érbetegség Perifériás érbetegség Cerebrovascularis szindróma Cerebrovascularis szindrómaI/2 Diabetes mellitus 2-es típus Diabetes mellitus 2-es típus Diabetes mellitus 1-es típus Diabetes mellitus 1-es típus micro-, vagy macroalbuminuriával micro-, vagy macroalbuminuriával Metabolikus szindróma (ATP III) Metabolikus szindróma (ATP III) I/3 Tünetmentes, nagy kockázatú állapot Fatális CV kockázat >5%/10 év (SCORE), CV kockázat >10%/10 év (Framingham), Fatális CV kockázat >5%/10 év (SCORE), CV kockázat >10%/10 év (Framingham), Egy súlyos kockázati tényező: összkoleszterin >8,0 mmol/l, vérnyomás >180/110 Hgmm, BMI >40 kg/nm Egy súlyos kockázati tényező: összkoleszterin >8,0 mmol/l, vérnyomás >180/110 Hgmm, BMI >40 kg/nm Metabolizmus (2.)45-50

10 ATP III: The Metabolic Syndrome Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285: Risk Factor Defining Level Obesitás (Haskörfogat) Men Women Men Women >102 cm 94 >102 cm 94 >88 cm 80 >88 cm 80 TG  1,7 mmol/L HDL-C Men Women Men Women <1,0mmol/L <1,3mmol/L Vérnyomás  130/  85 mm Hg Éhomi vércukor  6,1mmol/L

11 NCEP III Irányelvek (2001)

12 Azon diagnosztizált coronaria elváltozásban szenvedő betegek, akiknek: 1. más major kockázati tényezőjük is van (pl. diabetes), 2. elégtelenül kezelt jelentős kockázati tényezőjük van (pl. dohányoznak), 3. metabolikus szindrómájuk van, különösen triglicerid és HDL eltérésekkel, 4. acut coronaria syndromájuk van. Módosított ATP III: Igen nagy kockázatú csoport 2004-ben

13 38 primer és secunder prevenciós vizsgálat meta-analízise, melyekben összesen több, mint személy vett részt –1.0 –0.8 –0.6 –0.4 –0.2 –0.0 Koszorúér-betegség eredetű halálozás, p=0.012 Összhalálozás, p=0.04 A koleszterinszint csökkenése (%) Mortalitás, log odds ratio A koleszterincsök kentés haszna Gould AL et al. Circulation 1998;97:946–952 alapján

14 Hogyan befolyásolják az LDL- és a HDL- koleszterinszint változásai a CHD rizikót? Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No Az LDL-C 1%-os csökkenése a CHD-rizikót 1%-kal csökkenti A HDL-C 1%-os emelése a CHD-rizikót 3%-kal csökkenti

15 Sztatinok anti-ateroszklerotikus hatásai Lipidhatás: Lipidhatás: A lipidkomponensek normál értékének elérése biztonságosan A lipidkomponensek normál értékének elérése biztonságosan Plakk regressziós hatás Plakk regressziós hatás Nem lipidhatás: Normál koleszterin szint mellett is 25%-al csökkent a CV események rizikója: pleiotrop hatás (HPS) Nem lipidhatás: Normál koleszterin szint mellett is 25%-al csökkent a CV események rizikója: pleiotrop hatás (HPS) endothel functio javítása (NO , endothelin  ) endothel functio javítása (NO , endothelin  ) antioxidáns antioxidáns gyulladásgátló gyulladásgátló makrofágok aktivációjának és proliferációjának gátlása makrofágok aktivációjának és proliferációjának gátlása simaizom proliferációgátlás simaizom proliferációgátlás thrombocyta aggregáció gátlás thrombocyta aggregáció gátlás szívizom hypertrophia és fibrosis gátlás szívizom hypertrophia és fibrosis gátlás

16 Néhány fontos vizsgálat % with CHD event LDL-C, mmol/l (mg/dl) 2.3 (90) 2.8 (110) 3.4 (130) 3.9 (150) 4.4 (170) 4.9 (190) 5.4 (210) 4S-P CARE-P LIPID-P 4S-S WOSCOPS-S WOSCOPS-P AFCAPS-P AFCAPS-S LIPID-S CARE-S Secondary prevention Primary prevention S=statin treated; P=placebo treated. Kastelein JJP. Atherosclerosis 1999;143(suppl 1):S17–S21. Simvastatin Pravastatin Lovastatin

17 4S (Skandináv simvastatin vizsgálat) Adapted from Scandinavian Simvastatin Survival Study Group Lancet 1994;344: ; Kjekshus J et al Am J Cardiol 1995;76:64C-68C; Data on file, MSD. –50 –40 –30 –20 Relative risk (%) –10 0 Összhalálozás Nagy koszorú események Koszorúér halálozás Kardiovaszkuláris halálozás –30% p= –34% p< –42% p= –35% p<0.0001

18 20,536 high-risk patients 20,536 high-risk patients Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22; MRC/BHF Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20: ; HPS Group communication. Heart Protection Study High-Risk Patient Groups CHD 7414 Diabetes 2912 Other vascular diseases

19 *Patients could be in more than one vascular event category. **Includes coronary and noncoronary revascularizations. Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22. Heart Protection Study Főbb vaszkuláris események Vascular event* Major coronary event Nonfatal MI Coronary death Stroke Revascularization** ANY MAJOR VASCULAR EVENT 27% risk reduction p< % risk reduction p< % risk reduction p< % risk reduction p< Simvastatin Placebo betterbetter Risk ratio and 95% CI

20

21 AZ AGRESSZÍV KOLESZTERINSZINT-CSÖKKENTÉS: MINÉL KEVESEBB, ANNÁL JOBB ? Kérdésre az egyértelmű válasz PROVE-IT PROVE-IT REVERSAL REVERSAL

22 PROVE-IT : Pravastatin or Atorvastatin Agresszív LDL-C-csökkentés hatása a kardiovaszkuláris eseményekre és a mortalitásra akut koronáriaszindróma után Agresszív LDL-C-csökkentés hatása a kardiovaszkuláris eseményekre és a mortalitásra akut koronáriaszindróma után 80 mg atorvastatin (n=2099) vs. 40 mg pravastatin (n=2063) 80 mg atorvastatin (n=2099) vs. 40 mg pravastatin (n=2063) Primer végpont: összmortalitás, AMI, instabil angina, revaszkularizáció vagy stroke előfordulása 2 év alatt Primer végpont: összmortalitás, AMI, instabil angina, revaszkularizáció vagy stroke előfordulása 2 év alatt Eredmény: Agresszívabb LDL-C-csökkentéssel kevesebb CV esemény fordult elő Eredmény: Agresszívabb LDL-C-csökkentéssel kevesebb CV esemény fordult elő Cannon CP, et al. N Engl J Med 2004;350:

23 More Effective LDL-C Lowering Reduces Mortality and Major CV Events: PROVE-IT Cannon C et al. N Engl J Med 2004;350:1495– Months of follow-up pravastatin 40 mg Median LDL-C reduction 10% LDL-C achieved 95 mg/dL Event rate 26.3% atorvastatin 80 mg Median LDL-C reduction 42% LDL-C achieved 62 mg/dL Event rate 22.4% 16% RR (p=0.005) All-cause death or major CV events (%) Eredmény: Agresszívabb LDL-C- csökkentéssel kevesebb CV esemény fordult elő

24 REVERSAL = Reversing Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering Agresszív LDL-C-csökkentés hatása a koronária- atherosclerosis progressziójára Agresszív LDL-C-csökkentés hatása a koronária- atherosclerosis progressziójára 80 mg atorvastatin (n=253) vs 40 mg pravastatin (n=249) 80 mg atorvastatin (n=253) vs 40 mg pravastatin (n=249) Primer végpont: Az atheromatérfogat %-os változása IVUS-méréssel 18 hónapos sztatinkezelést követően Primer végpont: Az atheromatérfogat %-os változása IVUS-méréssel 18 hónapos sztatinkezelést követően Eredmény: atorvastatin-csoportban megállt az atherosclerosis progressziója (-0,4% atheromák téfogatváltozása) Eredmény: atorvastatin-csoportban megállt az atherosclerosis progressziója (-0,4% atheromák téfogatváltozása) Nissen SE, et al. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis. JAMA. 2004;291:

25 –60 –50 –40– –20 –10 Átlagos változás az atheroma térfogatában (mm 3 ) 15 –5–5 5 –70–70–80–80–10– Átlagos LDL-C-csökkenés (%) Nissen SE, et al. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis. JAMA. 2004;291: REVERSAL = 50%-nál nagyobb LDL-C-csökkenéssel megállítható az atherosclerosis progressziója

26 Elért LDL-C mg/dL (mmol/L) WOSCOPS – Placebo AFCAPS - Placebo ASCOT - Placebo AFCAPS - RxWOSCOPS - Rx ASCOT - Rx 4S - Rx HPS - Placebo LIPID - Rx 4S - Placebo CARE - Rx LIPID - Placebo CARE - Placebo HPS - Rx (1.0) 60 (1.6) 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.1) 140 (3.6) 160 (4.1) 180 (4.7) Eseményráta (%) 6 Szekunder prevenció Primer Prevenció Rx - Statin kezelés PRA – pravastatin ATV - atorvastatin 200 (5.2) PROVE-IT - PRA PROVE-IT – ATV Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2): alapján LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:e-version alapján TNT – ATV10 TNT – ATV80 A kezelt betegek LDL-koleszterinszintje szoros összefüggést mutatott a CHD eseményekkel a statinvizsgálatokban – minél alacsonyabb, annál jobb

27 A betegek egy része dózisemelés után sem éri el az LDL-C célértéket ACCESS Study 54 hét után, n=2543 CHD betegek Ballantyne CM et al. Am J Cardiol 2001;88:265–269 Betegek, akik elérték az LDL-C célértéket(%) Atorvastatin 10–80 mg Simvastatin 10–40 mg Lovastatin 20–80 mg Fluvastatin 20–80 mg Pravastatin 10–40 mg

28 Effect of lipid-modifying therapies on lipids Therapy Bile acid sequestrants Nicotinic acid Fibrates Statins* Ezetimibe TC–total cholesterol, LDL–low density lipoprotein, HDL–high density lipoprotein, TG–triglyceride. *Daily dose of 40 mg of atorvastatin, simvastatin, pravastatin and fluvastatin. TC Down 20% Down 25% Down 15% Down 19–37% - LDL Down 15–30% Down 25% Down 5–15% Down 25–50% Down 18% HDL Up 3–5% Up 15–30% Up 20% Up 4–12% Up 1% TG Neutral or up Down 20–50% Down 20–50% down 14-29% Down 8% Patient tolerability Poor Poor to reasonable Good Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391. Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498– 511. Product Prescribing Information. Gupta EK, Ito MK. Heart Dis 2002;4: ,

29 Rosuvastatin: Cél a hiánypótlás a dyslipidaemia kezelésében Hatékonyabb kezelés szükséges az alábbiak eléréséhez: Hatékonyabb kezelés szükséges az alábbiak eléréséhez: nagyobb LDL-C csökkentés már alacsonyabb dózis mellett nagyobb LDL-C csökkentés már alacsonyabb dózis mellett nagyobb LDL-C csökkentés a teljes dózistartományban nagyobb LDL-C csökkentés a teljes dózistartományban több beteg érje az ajánlások LDL-C értékeit több beteg érje az ajánlások LDL-C értékeit jobb HDL-C emelő hatás jobb HDL-C emelő hatás

30 Effects of Statins on Lipids Statin rosuvastatin (10 mg) atorvastatin (10 mg) simvastatin (20 mg) pravastatin (20 mg) fluvastatin (20 mg) LDL-C % change HDL-C % change TG % change US Product Data Sheets.

31 Az LDL-C változása a kiinduláshoz képest mg * mg ** 40 mg † 10 mg 20 mg 80 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 10 mg 20 mg 40 mg Rosuvastatin 10mg (-46%) rosuvastatin atorvastatin simvastatin pravastatin Rosuvastatin versus egyéb statinok: LDL-C-re gyakorolt hatás 10 mg mellett A STELLAR vizsgálat 40 mg *p<0.002 vs. atorvastatin 10 mg; simvastatin 10, 20, 40 mg; pravastatin 10, 20, 40 mg **p<0.002 vs. atorvastatin 20, 40 mg; simvastatin 20, 40, 80 mg; pravastatin 20, 40 mg †p<0.002 vs. atorvastatin 40 mg; simvastatin 40, 80 mg; pravastatin 40 mg Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160 alapján

32 Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152– n=156n=160n=157 10mg20mg40mg n=158n=155n=156n=165 10mg20mg n=165n=162n=158n=163 10mg20mg40mg80mg40mg80mg n=160 n=164 20mg 40mg 10mg n=161 82% 89% 69% 75% 85% 82% 51% 63% 66% 82% 31% 44% 55% * †‡ *p<0.002 vs. simvastatin 10 mg and 20 mg; pravastatin 10 mg, 20 mg and 40 mg †p<0.002 vs. atorvastatin 20 mg, simvastatin 20mg and 40 mg; pravastatin 20 mg and 40 mg ‡p<0.002 vs. simvastatin 40 mg and pravastatin 40 mg NCEP ATP III LDL-C célértékeket elérő betegek (%) #LDL-C cél <100mg/dl magas rizikó mellett; <130 közepes rizikó mellett & <160 alacsony rizikó mellett Rosuvastatin Atorvastatin Pravastatin Simvastatin Rosuvastatin versus egyéb statinok Az LDL-C célértékek elérése a teljes dózistartományban NCEP ATP III LDL-C célértékeket elérő betegek #

33 Rosuvastatin versus egyéb statinok és a HDL-C változása A STELLAR vizsgálat * 7.7 ** 9.5 † *p<0.002 vs. pravastatin 10 mg **p<0.002 vs. atorvastatin 20, 40, 80 mg; simvastatin 40 mg; pravastatin 20, 40 mg †p<0.002 vs. atorvastatin 40, 80 mg; simvastatin 40 mg; pravastatin 40 mg Az ITT populáció adatai Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160 alapján Dózis (mg) Rosuvastatin Atorvastatin Pravastatin Simvastatin HDL-Cváltozása akiindulásiértékhezképest(%)

34 Rosuvastatin biztonságosság; általános mellékhatásprofil, kontrollált klinikai vizsgálatok Shepherd J et al. Am J Cardiol 2004;94: Kezelés-megszakításhoz vezető mellékhatások aránya (%) rosuvastatinsimvastatinpravastatin Betegek százaléka % 2.5% (n=3074)(n=1457) (n=1278) 3.2% atorvastatin (n=2899) mg10-80 mg mg

35 GALAXY Program TM vizsgálatok AURORA CORONA JUPITER ASTEROID COSMOS METEOR ORION CENTAURUS COMETS DISCOVERY ECLIPSE EXPLORER LUNAR MERCURY I MERCURY II ORBITAL PLUTO POLARIS PULSAR STELLAR GALAXY Program TM vizsgálatok rosuvastatinnal, vizsgálva az alábbiakat: Atherogén dyslipidaemia +/- gyulladásos markerek Atherosclerosis CV morbiditás- & mortalitáscsökkentés Schuster H & Fox J. Exp Opin Pharmacother 2004;5: FOLYAMATBAN LEVŐ VIZSGÁLATOK betegbevonás befejezve FOLYAMATBAN LEVŐ VIZSGÁLATOK betegbevonás folyik BEFEJEZETT VIZSGÁLATOK TERVEZETT VIZSGÁLATOK

36 A rosuvastatin hatékonysága - összefoglalás A rosuvastatin a leghatékonyabb statin az LDL-C csökkentése szempontjából A rosuvastatin a leghatékonyabb statin az LDL-C csökkentése szempontjából 10 mg rosuvastatin megfelezheti az LDL-C-t, 10 mg rosuvastatin megfelezheti az LDL-C-t, A rosuvastatin szignifikánsan emeli a HDL-C szintet, és ez az emelkedés az atorvastatinnal ellentétben a teljes dózistartományban megfigyelhető A rosuvastatin szignifikánsan emeli a HDL-C szintet, és ez az emelkedés az atorvastatinnal ellentétben a teljes dózistartományban megfigyelhető Jones P et al. Am J Cardiol 2003;92:152– Schuster H et al. Am Heart J 2004;147:705– Blasetto J et al. Am J Cardiol 2003;91(Suppl):3C–10C 4. Berne C et al. Cardiovascular Diabetology 2005;4 (1):7 5. Betteridge J et al. Atheroscler Suppl 2004;5(1):107, Abs M Davidson M et al. Am J Cardiol 2002;89:268– Schwartz G et al. Am Heart J 2004;148(1):P105, H1–H9 8. Olsson A et al. Am Heart J 2002;144:1044– Stalenhoef A et al.. Eur Heart J 2005 in press 10. Strandberg T et al. Clin Ther 2004;26(11):1821– Gupta M et al. Atheroscler Suppl 2005;6(1): Abs W16-P Fonseca F et al. Curr Med Res Opin 2005;21(8): Jukema J et al. Current Medical Research 2005 in press. 14. Clearfield M et al. Atheroscler Suppl 2005;6(1):104 Abs W16-P Wolffenbuttel B et al. J Int Med 2005;257:531– Paoletti R et al. J Cardiovasc Risk 2001;8:383– Brown W et al. Am Heart J 2002;144:1036– Stein E et al. H. Am J Cardiol 2003;92:1287– Schneck D et al. Am J Cardiol 2003;91:33– Leiter L et al. Atheroscler Suppl 2005;6(1):113 Abs W16-P Olsson A et al.. Cardiovasc Drug Rev 2002;20:303– Kritharides L. Eur Heart J Suppl 2004;6(Suppl A):A12–A Shepherd J et al. Am J Cardiol 2003;91(Suppl):11C–19C 24. Schuster H, Fox JC. Exp Opin Pharmacother 2004;5:1187–1200

37 A lipidcsökkentő kezelésre szoruló betegek közül sokan kezeletlenek maradnak – EUROASPIRE II 39% nem kezelt 5556 kezelésre szoruló koszorúérbeteg lipidcsökkentő gyógyszereit mérték fel min. 6 hónappal a kórházi exmissio után Euroaspire II Euro Heart J 2001;22:

38 Kezeletlenség - alulkezeltség NHANES III- National Health and Nutritional Examination Survey (7500 beteg) NHANES III- National Health and Nutritional Examination Survey (7500 beteg) 65% kezeletlen 65% kezeletlen LDL-C alulkezelt LDL-C alulkezelt 82% CHD beteg 82% CHD beteg 63% “high risk” beteg 63% “high risk” beteg 80%-a a kezelt betegeknek 30%-nál nagyobb LDL-C csökkentést igényelt volna 80%-a a kezelt betegeknek 30%-nál nagyobb LDL-C csökkentést igényelt volna EUROASPIRE - szekunder prevenció felmérése (4800 beteg) EUROASPIRE - szekunder prevenció felmérése (4800 beteg) a kezelendők 32%-a szedett lipidcsökkentőt, a kezelendők 32%-a szedett lipidcsökkentőt, 49%-a TC>5,5 mmol/l 49%-a TC>5,5 mmol/l 13%-a TC>6,6 mmol/l 13%-a TC>6,6 mmol/l a kezeltek 59%-a nem éri el a célértéket a kezeltek 59%-a nem éri el a célértéket

39 Hogyan is állunk itthon? A háziorvoshoz járó betegek közötti felmérés: A háziorvoshoz járó betegek közötti felmérés: Összkoleszterin: Összkoleszterin: > 5,2 mmol/l: 65-70% > 6,2 mmol/l: 30-35% Kezelés ellenére hypertonia: 40% Kezelés ellenére hypertonia: 40% Dohányzik: 60-70% Dohányzik: 60-70% Derékmérete alapján veszélyeztetett: 60-75% Derékmérete alapján veszélyeztetett: 60-75% Családorvosi felmérés

40 REALITY VIZSGÁLAT CÉLKITŰZÉSE A legalább egy éve folyamatosan koleszterinszint- csökkentő gyógyszeres kezelés mellett a betegek milyen arányban érik el a koleszterin-célértéket ? Márk L és mtsai. Célértékek elérése lipidcsökkentő kezelés során – Magyarország Orv Hetil 2005;146: REALITY VIZSGÁLAT 2004

41 A KOLESZTERIN- CÉLÉRTÉKET A KOLESZTERIN- CÉLÉRTÉKET A BETEGEK CÉLÉRTÉK SZERINTI MEGOSZLÁSA 79% 21% 0% 20% 40% 60% 80% 100% N=440 Nem érte el az összkoleszterin-célértéket Elérte az összkoleszterin-célértéket REALITY VIZSGÁLAT 2004 Márk L és mtsai. Célértékek elérése lipidcsökkentő kezelés során – Magyarország Orv Hetil 2005;146:147-52

42 “Polypill” Wald NJ, Law MR. BMJ 2003;326:

43 Megelőzhető halálok Approximately 57,000 deaths could be avoided each year in the US if patients were given appropriate care. National Committee for Quality Assurance. Washington, DC Cervical-cancer screening Prenatal care  -blocker treatment Breast-cancer screening Smoking cessation Cholesterol management Diabetes care High-blood pressure control ,600 28,300

44 Alacsonyabb LDL-C célértékek; nagyobb célpopuláció; hatékonyabb kezelésre van szükség ATP III 2001 ATP II 1993 ATP I 1988 Európai 2003 Európai 1998 Európai 1994 ATP III update 2004


Letölteni ppt "A minél alacsonyabb lipid célértékek haszna a kardiovaszkuláris prevencióban Dr. Masszi Gabriella 2005. November 12. SOTE –NET Barna-terem."

Hasonló előadás


Google Hirdetések