Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

2-es típusú diabetes és diszlipidemia Dr. Lehotkai Lajos.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "2-es típusú diabetes és diszlipidemia Dr. Lehotkai Lajos."— Előadás másolata:

1 2-es típusú diabetes és diszlipidemia Dr. Lehotkai Lajos

2 Diabetes és diszlipidemia - 75 éve „I believe that the chief cause of premature development of arteriosclerosis in diabetes … is an excess of fat in the body, obesity, an excess of fat in the diet, and an excess of fat in the blood”. Úgy gondolom, diabetesben a korai arteriosclerosis fő oka … a túl sok zsír, zsírfelesleg a szervezetben, azaz obesitas, a zsírdús diéta és a vér elzsírosodása”. (E. P. Joslin, 1927)

3 Diabetes és diszlipidemia - napjainkban Diabetes mellitus = Diabetes + obesity = Diabesity (P. Zimmet, 1999.) Diabetes + lipid: Diabetes mellipidus (A. Ravid, 2001.)

4 A diabeteses diszlipidemia  triglicerid:  LDL-koleszterin:  HDL-koleszterin:  a HDL-koleszterin triglicerid tartalma:  small-dense LDL aránya:  a LP(a):  postprandialis hipertrigliceridemia tartama:  a lipoprotein glikáció:  a lipoprotein oxidáció:

5 >7,2 <4,64,6-5,15,2-5,7 5,8-6,26,3-6,76,8-7,2 Szérum összkoleszterin szintek (mmol/) életévre számítva Adaptálva: Stamler J et al, Diabetes Care, 1993 Diabetes nélkül Diabetes mellett Az életkorhoz illesztett szív- érendszeri halálozási arány a szérum koleszterin szintek szerinti megoszlásban fériak és nők között diabetesszel és diabetes nélkül ( MRFIT Study)

6 * Adjusted for diabetes mellitus, systolic blood pressure, medications, and family history of IHD. Apo B = apolipoprotein B; IHD = ischemic heart disease. Lamarche B et al. Circulation 1997;95:69– ISZB kockázat LDL részecske nagyság * >25.64 nm  nm Apo B  120 mg/dL Apo B <120 mg/dL 1.0 *P<0.001 Quebec Cardiovascular Study: ISZB kockázat az Apo B és az LDL részecske nagyság függvényében*

7 Éhomi vércukorÉtkezés utáni vércukor Triglicerid Vérnyomás Eset per 1000 Rate per 1000 Szívinfarktus Halálozás ** ** * * * * ** *) p < 0.05 **) p < 0.01 Hanefeld et al. Diab Med 1997 A szívizom infarktus és halálozás aránya a Type 2 Policy Group által képezett kezelési kategóriáknak megfelelően 2-es típusú cukorbetegekben: 11 éves utánkövetés

8 A szérum koleszterin szintek alakulása 294 különböző inzulinrezsimen lévő 2-es típusú diabeteses betegünknél (n) Grósz A., Fövényi J

9 A szérum HDL-koleszterin szintek alakulása 294 különböző inzulinrezsimen lévő 2-es típusú diabeteses betegünknél (n) Grósz A., Fövényi J

10 A szérum triglicerid szintek alakulása 294 különböző inzulinrezsimen lévő 2-es típusú diabeteses betegünknél (n) Grósz A., Fövényi J

11 Lipid vizsgálat a háziorvosi gyakorlatbnan A vizsgálat Németországban, Franciaországban és az Egyesült Királyságban történt 2-es típusú betegek lipid vizsgálata: Koleszterin vizsgálat74% Triglicerid vizsgálat61% HDL-koleszterin vizsgálat22% LDL-koleszterin vizsgálat15% A betegeknek, akiknél a koleszterint mérték csak 20%-át kezelték lipid-csökkentő szerrel Lamarche B. et al. Circulation 65:66-77, 1997

12  2-es típusú diabetesben a szénhidrát-anyagcsere paraméterei mellett a szérum lipid szintek is meghatározó jelentőségűek.  A 2-es típusú diabeteses esetek többségében észlelhető diszlipidemia felelős a fokozott aterogenitásért és a következményes kardiovaszkularis morbiditásért és mortalitásért.  Fentiekre tekintettel 2-es típusú diabetesben a diszlipidemia legenyhébb formáinak is fokozott agresszivitású korrekciója szükséges, különös tekintettel az esetenként már meglévő makrovaszkularis szövődményekre. Diabeteses diszlipidemia kezelése

13 A diabetes anyagcsere paramétereinek kockázati szintjei az Európai Diabetes Munkacsoport 1999-es ajánlásai szerint. b.) a lipid anyagcsere jellemzői szempontjából

14 A nonfarmakológiai kezelés Fokozott fizikai aktivitás Testsúlycsökkentés Diéta

15 Gyógyszeres terápia  Hipergtrigliceridémia esetén fibrátok  Hiperkoleszterinémia esetén sztatinok  Kombinált diszlipidémia esetén fibrátok + sztatinok  Inzulin reziszenciánál: Inzulin szenzitizerek: roziglitazon, pioglitazon

16 A rendelkezésre álló sztatinok hatásosságának összehasonlítása *A cerivastatint kivonták a forgalomból Roberts WC. Am J Cardiol. 1997:80:

17 Súlyos koszorúér események cukorbetegeknél 55% csökke- nés Simvastatin hatása a szívinfarktuson átesett cukorbetegek halálozására Események nélküli betegek aránya év

18 Mi várható a jövőtől? HPS: Heart Protection of Simvastatin, ASPEN: Atorvastatin study in Prevention of Endpoints in NIDDM, CARDS: Collaboration Atorvastatin Diabetes Study, DAIS: Diabetes Atherosclerosis Intervention, FIELD: Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes, LDS: Lipids In Diabetes Study (a Cerivastatin miatt leállítva).

19 A diabetes nagyér szövődményei Lehotkai Lajos

20 ‘Diabetes is a state of premature death associated with hyperglycaemia’ ‘A diabetes az idő előtti halálozásnak olyan állapota, mely magas vércukorszintekkel társul’ B F Fisher 1998

21 Mikroangiopátia Makroangiopátia Retinopátia Nefropátia Koszorúér bet. Perifériás érbet. Agyi érbetegség Vakság Dialízis Szívizom infarktus Amputáció Stroke Halál Neuropátia Amputáció, impotencia A diabetes késői szövődményei

22 Néhány a hiperglikémiára és hiperinzulinémiára/inzulinrezisztenciára visszavezethető szövődmény 2-es típusú diabetesben HiPERGLIKÉMIA Mikroangiopátia Neuropátia Nephropathia Hipertonia Kardiális Mikro- és makro- autonóm albuminuria neuropátia “Néma infarctus” Fokozott kardiovaszkuláris (80%) mortalitas

23  Érelmeszesedés (nagyér betegség: makroangiopátia) 2-es típusú diabetesben  A betegségek és halálozás fő oka  2-5-ször gyakoribb, mint nem diabeteses egyénekben  Gyakorisága nő  A diabetes erősen fokozza a nagyér betegség kockázatát  Ez a kockázati helyzet már a diagnózis felállításakor is jelen van  A diabetes önmagában oly mértékű kockázatot jelent, mint amivel egy nagyér betegségen átesett nem cukorbeteg egyén rendelkezik Diabeteses makroangiopátia

24 A diabeteses macroangiopathia okai  Endothel sejtek változásai: sejtek megnyúlása, merevedése, LDL-endocytosis, PGI 2, t-PA, endothelialis LPL  Dyslipoproteinaemia: LDL-koleszterin, HDL-koleszterin, a HDL-ch. triglicerid tartalma, small-dense LDL aránya, a LP(a), triglicerid szint, postprandialis hipertrigliceridémia tartama, a lipoprotein oxidáció.  Hipertonia társulása 2. típushoz 60, 1. típushoz 30%-ban  Hiperfibrinogenémia  Magasabb PAI-1 szintek.  Csökkent fibrinolízis  Fokozott trombocita adhezivitás  Csökkent vörösvértest deformabilitás

25 Hiperglikémiás ”csúcsok" Éhomi/étkezés előtti magasabb vércukorszintek Akút toxicitás Krónikus toxicitás Szöveti léziók Szövődmények Átlagos vércukorszintek (HbA 1c ) A diabeteses szövődmények lehetséges kórfejlődése

26 Diabetes és koszorúér betegség

27 Koszorúér halálozás < >8>8 HbA 1c Gyakoriság (%) Összes koszorúér esemény < >8>8 HbA 1c Gyakoriság (%) Kuusisto et al. Diabetes 1994;43:960-7 A vércukor szintek és a szív- érrendszeri események kapcsolata

28 A HbA 1c szintje előre jelzi mind az összes, mint a szív- érrendszeri halálozást –5.55.6–6.4 HbA 1c (%) tartományok Relativ kockázat (életkorhoz/nemhez illesztve) Összes halálozás Szív- érrend- szeri halálozás de Vegt et al, Diabetologia 1999;42:926–31.  6.5

29 A koszorúér események kockázata cukorbetegekben és nem diabetesesekben (Framingham study)

30 1.000 sszemélyre jutó évi koszorúér halálozás Kannel és mtsai. JAMA 241: , 1979 Framingham vizsgálat: A koszorúér betegség halálozása cukorbetegség fennállása esetén és anélkül

31 NőkFérfiak Iszkémiás szívbe- tegség Összes halálozás Szívbe- tegség Iszkémiás szívbetegség Összes halálozás Szívbe- tegség Gu et al, JAMA, 1999 NHANES I ( ), n=9639 versus NHANES II ( ), n=8463 Diabetes nélkül Diabetes mellett A szívbetegségek és az általuk okozott halálozás %-os változása férfiaknál és nőknél diabetes fennállása mellett és anélkül

32 UK-PDS főbb eredményei Maximális intenzitású vércukorcsökkentő kezelés eredményei:  2 mmol/l-rel alacsonyabb éhomi vércukor  0,9%-kal alacsonyabb HbA 1c  16%-kal kisebb infarctusos halálozás (NS)  25%-kal kevesebb microangiopathiás szövődmény  Minden % HbA 1c csökkenés 25%-os diabeteses eredetű szövődménycsökkenést eredményez  Közömbös, hogy az ideális szénhidrát-anyagcsere- állapotot milyen orális antidiabeticummal vagy inzulinnal érik el  Az orális antidiabeticumok nem fokozzák a mortalitást

33 A diabeteses kardiovaszkuláris szövődmények megelőzése és kezelése. Alapvető fontosságú mind a kardiovaszkuláris, mind bármely egyéb nagyér-szövődmény megelőzésében:  Minél alacsonyabb átlagos vércukorszintek fenntartására törekedni.  Agresszív antihipertenziv kezelést kell folytatni: a 130/80 Hgmm alatti átlagos vérnyomás szintek fenntartására.  Agresszív koleszterin- és triglicerid csökkentő terápia: törekedve a közel normális (miokardiális infarktus után szubnormális) összkoleszterin- és triglicerid szintekre.  Antithrombotikus kezelés.  Szigorú dohányzási tilalom.  50% szénhidrát hányadú, állati eredetű zsiradékban szegény, esetenként a szükséges testsúlycsökkentést eredményező alacsony energia tartalmú, testre- és egyénre szabott étrend.

34 Diabeteses cerebrovaszkuláris szövődmények

35 A diabeteses cerebrovaszkuláris szövődmények A diabetes a vizsgálatok többségében a stroke 2-4-szeres gyakoriságát vonja maga után. Diabeteses egyének stroke eseteiben 80-90%-ban iszkémiás cerebralis infarctus, kevesebb, mint 10%-ban subarachnoideális vagy intracerebralis haemorrhagia mutatható ki. 1-es típusú diabetesben a stroke incidenciája és mortalitása egyaránt jelentősen elmarad a 2-es típusú diabetesben észlelttől. Ez természetesen a kétféle diabetesben szenvedő betegek korából is adódik. A stroke patopfiziológiai alapját a diabeteses esetek többségében az art. cerebri media végágainak elzáródása okozza. A carotis stenosis is gyakrabban társul diabeteshez és 2-es típusú diabetesben átlagosan jelentősen vastagabb a carotisfal a nem diabeteses populációhoz viszonyítva.

36 A diabeteses cerebrovaszkuláris szövődmények 2 A különböző diabetes specifikus jellemzők közül a stroke leginkább az átlagos vércukorszintekkel mutat pozitív irányú kapcsolatot. Diabetes hipertonia társulása nélkül is 2-3-szorosan növeli a stroke kockázatát, mely hipertonia jelenlétében tovább nő. Diabetesben a stroke rövid- és hosszútávú prognózisa egyaránt rosszabb: a regressziók mértéke csekélyebb, a recidivák közötti időtartamok rövidebbek és a szomatikus és mentális leépülés gyorsabban jön létre és a fatális kimenet gyakoribb. Diabeteses nők stroke-veszélyeztetettsége nagyobb, mint a férfiaké.

37 A diabeteshez társult stroke megelőzése és gyógykezelése. Lényegében egyezik a kardiovaszkuláris szövődményeknél leírtakkal, csupán még fokozottabb figyelmet kell fordítani az antihipertenziv terápiára. Újabb vizsgálatok tükrében a normotenzio mellett alkalmazott ACE gátló kezelés is hozzájárulhat a stroke kockázatának csökkentéséhez, különösen átmenti agyi keringészavaron (TIA) átesett betegek esetében. A stroke kockázata szempontjából a lipidszintek jelentősége kisebb.

38 Diabeteses perifériás makroangiopátia

39 A diabeteses perifériás makroangiopátia Speciális vonásai:  Az artériák elzáródása mind a comb, mind a lábszár szintjén gyakran szegmentális jellegű, többszörös szűkület és okkluzio található.  Leggyakoribb az art. tibialis és art. peronea elzáródása.  A lábszár artériáin okkluzió nélkül is jelentős véráramlás csökkenést eredményez a gyakori – Mönckeberg-féle – media szklerozis.  A láb artériái legtöbbször nyitottak maradnak.  A klinikai képet az esetek mintegy felében a társult súlyos diabeteses neuropathia színezi, mely az ilyenkor mindig fennálló diabeteses lábszindroma prognosisát jelentősen rontja.  Fentiekre tekintettel diabetesben egyrészt gyakran értékelhetlenek a kvantitatív Doppler mérési eredmények (a media szklerozis miatt a lábszár erei nem nyomhatók össze).

40 A diabeteses perifériás makroangiopátia terápiás lehetőségei Diabetesben talán még a nem diabeteses egyéneknél is fontosabb szerep jut mindenfajta szövődmény fennállásakor a dohányzás abbahagyásának. A keringésjavító terápia lehetőségei diabetesben megegyeznek a nem diabeteses egyéneknél alkalmazottakkal. A sebészi beavatkozás lehetőségei felölelik mind az érrekonstrukciókat, mind a szimpatektómiát, mind pedig az amputációt. Kielégítő vérellátás esetén maximálisan törekedni kell a nagy amputációk elkerülésére és a perifériás gangrénák kis amputációval történő megoldására. A diabeteses érbetegségek nagyobb hányadát a diabetesesek túlnyomó többségét gondozó családorvosoknak kell(ene) felfedezni és megfelelő szakellátáshoz juttatni.

41 Neuropathiás és ischaemiás láb elkülönítő diagnózisa, terápiája és prognosisa (László Gergely nyomán)

42 Hipertonia Diszlipidémia Dohányzás Hiperglikémia Elhízás Érelmeszesedés Megbetegedés és halálozás Szív- érrendszeri kockázati tényezők 2-es típusú diabetesben és inzulin rezisztencia szindrómában (IRS)

43 A szív- érrendszeri kockázat csökkentése csak az összes kockázati tényező egyidejű csökkentése által lehetséges.

44 Kockázati tényezők és a szív- érrendszeri kockázat Szív- érrend-szeri halálozási arány életévre Stamler és mtsai. Diabetes Care 1993

45 A diabetes anyagcsere és somatometriás paramétereinek kockázati szintjei az Európai Diabetes Munkacsoport 1999-es ajánlásai szerint. a.) a szénhidrát anyagcsere jellemzői szempontjából

46 A diabetes anyagcsere és somatometriás paramétereinek kockázati szintjei az Európai Diabetes Munkacsoport 1999-es ajánlásai szerint. b.) a lipid anyagcsere jellemzői szempontjából

47 Rizikófaktorok előfordulási aránya a lakosságban és 2-es típusú cukorbetegeken (n=120)

48 A kockázat optimalizálás a gyakorlatban  Optimális összetételű és energiatartalmú, sz.sz. testsúlycsökkentést eredményező étrend  Rendszeres testmozgás  A dohányzás kerülése  Optimális éhomi és étkezés utáni vércukorszintek  Optimális szérum koleszterinszintek  Optimális szérum trigliceridszintek  Optimális vérnyomásszintek  A mindezek biztosításához szükséges sokoldalú, intenzív kezelés  Maximális hatékonyságú együttműködés a beteg és az egészségügyi személyzet között


Letölteni ppt "2-es típusú diabetes és diszlipidemia Dr. Lehotkai Lajos."

Hasonló előadás


Google Hirdetések