Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Cukorbetegek kezelési irányelvei Dr. Hankó Balázs.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Cukorbetegek kezelési irányelvei Dr. Hankó Balázs."— Előadás másolata:

1

2 Cukorbetegek kezelési irányelvei Dr. Hankó Balázs

3 I.2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma II.Diabetes mellitus és előállapotainak klasszifikációja, diagnózisa III.2-es típusú diabetes mellitus kezelése IV.Diabeteses krízis állapotok V.Diabetes és szövődményei VI.2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése VII.Metabolikus X szindróma Tartalom

4 I.2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma II.Diabetes mellitus és előállapotainak klasszifikációja, diagnózisa III.2-es típusú diabetes mellitus kezelése IV.Diabeteses krízis állapotok V.Diabetes és szövődményei VI.2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése VII.Metabolikus X szindróma Tartalom

5 Diabetes mellitus prevalenciája 2003-ban

6 Diabetes mellitus prevalenciája 2025-ben

7 2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma  prevalencia 185 millió 2-es tipusú cukorbeteg 2025-ben: 300 millió cukorbeteg  civilizációs jelleg (globesitas) egészségtelen étkezés csökkent fizikai aktivitás  élettartam, életminőség fejlett országokban negyedik vezető halálok retinopathia infarctus, stroke diabeteses láb szindróma  magas egészségügyi költségek teljes eü. kassza 5-10%-a USA 1997-ben 98 milliárd $

8 Magyar lakosság egészségi állapota  Magas testtömegindex (TTI, kg/m 2 ) nők 29%-a, férfiak 38%-a túlsúlyos, elhízott 65 év feletti férfiak 70%-a túlsúlyos, elhízott  mozgásszegény életmód napi átlag 10 perc  egészségtelen táplálkozás  dohányzás nők 29%-a, férfiak 42%-a dohányzik  túlzott alkoholfogyasztás nők 3%-a, férfiak 18%-a nagyivó nők 8%-a, férfiak 31%-a mértékletes ivó

9 Magyarországi epidemiológiai adatok I.  2001-ben a KSH adatai szerint cukorbeteg volt Prevalencia 4,61% 1-es típusú cukorbeteg  40 ezer 2-es típusú cukorbeteg  430 ezer

10 Magyarországi epidemiológiai adatok II.

11 Magyarországi epidemiológiai adatok III.

12 I.2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma II.Diabetes mellitus és előállapotainak klasszifikációja, diagnózisa III.2-es típusú diabetes mellitus kezelése IV.Diabeteses krízis állapotok V.Diabetes és szövődményei VI.2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése VII.Metabolikus X szindróma Tartalom

13 Diabetes mellitus klasszifikációja  új nevezéktan ADA javaslatára, 1999 WHO  1-es típusú diabetes mellitus (~ 10%) inzulin szükséges az életben maradáshoz klasszikus klinikai tünetek jellemzik általában 35 év alatt alakul ki háttérben - autoimmun folyamat - inzulinellenes, anti-GAD, szigetsejt ellenes stb. antitestek - idiopátiás forma  2-es típusú diabetes mellitus(~90%) klasszikus tünetek nélküli egészségtelen életmódoz kapcsolódó (hasi típusú elhízás) általában 35 év felett alakul ki  gesztációs diabetes mellitus várandósság során kezdődik, vagy ismerik fel ( hét) szigorúbb határértékek (IGT is!)  egyéb diabetes mellitus MODY (genetikai zavar) stb.

14 Diabetes mellitus diagnózisa Normális (mmol/l) IFG (mmol/l) IGT (mmol/l) Diabetes mellitus (mmol/l) Éhomi vércukorszint Vénás plazmában enzimatikus módszerrel mérve kapilláris teljes vér <6,1 <5,6 6,1-6,9 5,6-6,1 <7,0 <6,1 >7,0 >6,1 Étkezés utáni 2 órás vércukorszint Vénás plazmában enzimatikus módszerrel mérve kapilláris teljes vér <7,8 7,8-11,0 > 11,1 IFG (Impaired Fasting Glucose): emelkedett éhomi vércukorszint IGT (Impaired Glucose Tolerance): csökkent glükóz tolerancia

15 Diabetes mellitus diagnózisa  vércukor meghatározás indokolt, ha klasszikus tünetek esetén veszélyeztetett egyéneknél - 45 év felettiek - pozitív családi anamnézisel rendelkezők - elhízottak - hiperlipidémiásak - hipertóniásak - GDM nők - 4 kgnál nagyobb újszülöttet világra hozók  Diabetes mellitus állapítható meg, ha ha klasszikus tünetek figyelhetőek meg - és az éhomi (8 óra koplalás) vércukorszint értéke vénás plazmában enzimatikus módszerrel mérve meghaladja a 7 mmol/l értéket. - étkezés után bármely időpontban mért (random) vércukorszint eléri vagy meghaladja a 11,1 mmol/l értéket. ha klasszikus tünetek hiányában az éhomi vércukorszint értéke ismételten meghaladja a 7,0 mmol/l értéket.

16  szükséges, ha az éhomi vércukorérték 6,1-7,0 mmol/l között van  IGT csak ezzel állapítható meg  reggel éhomra végzik min. 10 óra koplalás után  terhelést megelőző 3 napon korlátozás nélküli legalább 150g szénhidrát bevitele  vizsgálat előtti napokon átlagos fizikai tevékenység végzése  vizsgálat nyugalmi körülmények között (dohányzás, fizikai aktivitás mellőzése)  vizsgálatot befoly. tényezők figyelembe vétele (infekciók, gyógyszerek stb.)  vizsgálat kezdetén 75 g glükózt ml vízben feloldva 5 perc alatt meginni (gyermek 1,75g/ttkg)  szénhidrát a.csere kategorizálásához elegendő a 0., 120. percben vett minta OGTT (orális Glükóz Tolerancia Teszt)

17 Az elhízás – cukorbetegség összefüggéseinek ördögi köre Sringer, Dr. Fövényi József 2000.

18 I.2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma II.Diabetes mellitus és előállapotainak klasszifikációja, diagnózisa III.2-es típusú diabetes mellitus kezelése IV.Diabeteses krízis állapotok V.Diabetes és szövődményei VI.2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése VII.Metabolikus X szindróma Tartalom

19 2-es típusú diabetes mellitus kezelése

20  életmód fizikai aktivitás diéta  gyógyszeres kezelés orális antidiabetikumok (OAD) - inzulin rezisztencia csökkentő, glükóz felszívódást elnyújtó - biguandok - buformin - metformin - tiazolidindionok - rosiglitazon - alfa glükozidáz gátlók - acarbose - inkretinek - inzulin elválasztást fokozó gyógyszerek - szulfanilureák - glipizid - gliquidon - gliclazid - glibenclamid - glimepirid - meglitindiek - repaglinid,nateglinid inzulinok

21 Nem inzulinotróp készítmények: Alfa-glükozidáz gátlók: acarbóz (Glucobay) Biguanidok: buformin (Adebit) metformin (Merckformin, Adimet, Metrivin, Maformin, Meforal, Meglucon…) Tiazolidindionok („glitazonok”):- kombinációk troglitazon, pioglitazon rosiglitazon (Avandia) Inzulinotróp szerek: Szulfanilureák: - rövid hatástartamúak: glipizid (Minidiab) gliquidon (Glurenorm) - közepes hatástartamúak: gliclazid (Diaprel, (MR)) - hosszú hatástartamúak: glibeclamid-glyburid (Gilemal(micro), Glucobene) glimepirid (Amaryl, Glimepirid-ratio, hexal, Glempid, Gliprex…) Meglitinid és D-fenil-alanin származékok: repaglinid (Novonorm) nateglinid (Starlix)

22

23 Alfa-glikozidáz gátlók: acarbóz (Glucobay)  hatás:  -glukozidáz gátlása  szénhidrátok vékonybélben nem szívódnak fel  vércukorszint emelkedése kisebb, elhúzódóbb  -galatozidáz enzimet nem gátolják  tejtermékekre nincs hatás  mellékhatás : puffadás, hasmenés  kombinációkban alkalmazzák (inzulin, szulfanilureák)  gyógyszerkölcsönhatások: pl.: antacidok, emésztőenzim tartalmú készítmények  gyógyszereléssel kapcsolatos tanácsok: gyógyszer bevétele étkezés előtt, legfeljebb az első falattal (3x) mellékhatásokra (OTC adása és/vagy fokozatos dózisemelés) kombinációs kezeléskor hipoglikémia esetén csak szőlőcukor segít kontraindikációkra, interakciókra  kontarindikált : felszívódási zavar, bélbetegségek, sérv, terhesség, szoptatás

24  buformin ( Adebit)  metformin (Adimet, Maformin, Merckformin, Metformin)  hatás : összetett vércukorszint csökkentő hatás: - izomzat glükózfelvételének fokozása - májban glükoneogenezis , glükózfelhasználás  - zsírszövet FFA felszabadulás  - inzulinhatás növelése a receptorokon étvágycsökkentő hatás lipidszint kedvező befolyásolása vérnyomáscsökkentő hatás (nagyobb adagokban)  mellékhatás : hasmenés, hányinger, emésztési zavarok ritkán lactatacidozis  interakciók: antihiperglikémiás hatását erősítik: pl.: ACE gátlók, PDE2 gátlók, NSAID, H2 blokkolók, digoxin, tetraciklin, MAO gátlók antihiperglikémiás hatását gyengítik: pl.: szteroidok, orális fogamzásgátlók, tiazidok, stb. Biguanidok

25  mellékhatásból adódó fontosabb biztonsági előírások: napi szénhidrátbevitel legalább 100g legyen rendszeres, ill. alkalmankénti nagyobb mennyiségű alkoholfogyasztás kerülendő hipoxiás állapotokat fenntartó betegségek (cardiopulmonalis betegségek, lázas állapotok stb.) lactatacidozis veszélyével járó sporttevékenységek, erélyes fogyókúra kerülése gyógyszeralkalmazás kihagyandó uro, angiographia, jódos kontrasztanyag alkalmazása előtt 48 órával előtt  gyógyszereléssel kapcsolatos tanácsok: a gyógyszerbevétel étkezés közben, rögtön utána történjék (3x) mellékhatások fokozatos dózisemelés önmagában nem, de kombinációban hipoglikémia előfordulhat a biztonsági előírások  kombinációkban alkalmazható (inzulin, szulfanilurea)

26 Tiazolidindionok (glitazonok) rosiglitazon (Avandia)  hatás inzulinérzékenységet fokozó vegyületek inzulinrezisztencia csökkentése inzulinérzékenység fokozása által izomzat glükóz felvételének fokozása FFA, LDL , HDL   mellékhatás: májkárosító hatás folyadékretenció Premenopausában ovuláció újraindulása (terhesség kockázata  )  monoterápiában nem alkalmazzák, metforminnal, szulfanilureákkal kombinálják

27 Szulfanilureák: közös tulajdonságok  hatás: inzulin-elválasztás fokozása(pancreas  sejtjeinek ATP függő Kálium csat) - a SU a táplálék bejutása előtt kell elfoglalnia receptort a hatáshoz - a hatás „alacsonyabb” vércukorszint (11 mmol/l) esetén kifejezettebb máj glükóz kibocsátásának csökkentése inzulinhatás erősítése  mellékhatás: gasztrointesztinális panaszok bőrjelenségek hipoglikémia- hosszú hatásúknál elnyúlik - glucagonnal nem szüntethető meg rezisztencia: - elsődleges - másodlagos  interakciók: hiperglikemizáló: szteroidok, orális fogamzásgátlók, pszeudoefedrin, tiazidok, stb. hipoglikemizáló: ACE gátlók, szalicilátok, béta-blokkolók-elfedik a hipoglikémia tüneteit

28 Szulfanilureák: eltérő tulajdonságok  farmakokinetika : rövid hatástartamúak: - glipizid (Minidiab): - izom glükózfelvételét kiemelten fokozza - gliquidon (Glurenorm) : - veseelégtelenségben alkalmazható - 95% hepatikus ürülés - dializálható közepes hatástartamúak: - gliclazid (Diaprel (MR)) - előnyös haemorheológai tulajdonságok - hipoglikémia veszélye kicsi hosszú hatástartamúak: - glibeclamid-glyburid(Gilemal,(micro),Glucobene) - magas hipoglikemia kockázata - legerősebb vércukorszint csökkentő hatás - antiarritmiás hatású - glimepirid (Amaryl): - hipoglikémia csökkent (kedvező disszociácós kinetika) - izom glükózfelvétele, máj glükóztermelés - pozitív hatású a szív reperfúziós zavarainál

29 Meglitinid és d-fenil-alanin származékok repaglinid (Novonorm) nateglinid (Starlix)  hatás: Aktuális hatású szerek (inzulin elválasztás fokozása) - gyakorlatilag visszaállítja a korai inzulinválaszt - rövid ideig tart, glükóz jelenléte szükséges (veszem és eszem) - nem kell hipoglikémiával számolni - flexibilis, biztonságos adagolhatóság  mellékhatás: általánosak: GIT panaszok, bőrjelenségek stb nincsenek cardialis mellékhatások.  javallat : 2-es típusú cukorbetegeknél javasolt akiknél a hiperglikémia - diétával, - súlycsökkentéssel - egyéb OAD-val nem tartható karban

30

31

32 Inzulinterápia  Kezelés célkitűzései: rövid távon: - akut tünetek mérséklése hosszú távon : - euglykémia fenntartása, szövődmények késleltetése, közérzet javítása (Diabetes Control and Complications Trial)  Inzulin adásának indikációi: 1-es típusú cukorbetegség diabeteses ketoacidózis, kóma 2-es típusú diabétesz mellitusz bizonyos esetei: - max. adagban adott OAD esetében tartós hiperglikémia - HbA1c > 7,5% - interkurrens esemény - csökkent vese/máj működés - generatív kórú, terhességet vállaló nő - orális szerekre jelentkező allergia

33 KészítményKiszerelési formaElőállítóHatáskezdetHatástartam GYORS HATÁSÚ REGULÁRIS INZULINOK Actrapid HMampulla penfill 3,0 ml NovoLet 3,0 ml* Novo Nordisk perc5-6 óra Humulin Rampulla patron 3,0 mlLilly30-45 perc5-6 óra KÖZEPES HATÁSTARTAMÚ NPH-ISOPHAN KÉSZÍTMÉNYEK Insulatard HMampulla penfill 3,0 ml NovoLet 3,0 ml* Novo Nordisk 1,5 óra14-16 óra Humulin Nampulla patron 3,0 mlLilly1,5 óra14-16 óra KÖZEPES HATÁSTARTAMÚ ZINC-INZULIN KÉSZÍTMÉNYEK Monotard HM**ampullaNovo Nordisk 2-3 óra16-18 óra HOSSZÚ HATÁSTARTAMÚ INZULINOK Ultratard HM**ampullaNovo Nordisk 3,5-4 óra20-24 óra ULTRAGYORS HATÁSÚ INZULINANALÓGOK Humalogpatron 3,0Lilly5-10 perc2,5-3,0 óra Novorapidpenfill 3,0 mlNovo Nordisk 5-10 perc2,5-3,0 óra HOSSZÚ HATÁSÚ INZULINANALÓGOK Lantuspatron 3,0 mlSanofi- Aventis 1,5 óra20,5 - 23,2 óra Levemir***penfill 3,0 mlNovo Nordisk 1,5 óra12-20 óra

34 KEVERT INZULINKÉSZÍTMÉNYEK (gyors hatású és NPH-inzulinok keverékei) Gyors hatású rész és aránya NPH rész és aránya Mixtard 10penfill 3,0 mlNovo Nordisk Actrapid HM 10 %Insulatard HM 90 % Mixtard 20penfill 3,0 ml NovoLet 3,0 ml*Novo Nordisk Actrapid HM 20 %Insulatard HM 80 % Mixtard 30ampulla penfill 3,0 ml NovoLet 3,0 ml* Novo Nordisk Actrapid HM 30 %Insulatard HM 70 % Humulin M3ampulla patron 3,0 mlLillyHumulin R 30 % Humulin N 70 % Mixtard 40penfill 3,0 ml NovoLet 3,0 ml*Novo Nordisk Actrapid HM 40 %Insulatard HM 60 % Mixtard 50penfill 3,0 mlNovo Nordisk Actrapid HM 50 %Insulatard HM 50 % INZULIN ANALÓGOT TARTALMAZÓ KEVERT INZULINKÉSZÍTMÉNYEK Novomix 30Penfill 3,0 mlNovo Nordisk NovoRapid 30%Protamin aszpart 70% Humalog Mix25**** Patron 3,0 mlLillyHumalog 25% Humalog NPL 75% Humalog Mix50**** Patron 3,0 mlLillyHumalog 50% Humalog NPL 50%

35 Inzulinadagolási módok  napi egyszeri bázis inzulin manapság már nem alkalmazzák  napjában kétszer adott intermedier inzulin endogén inzulintartalékokkal rendelkező, rendszeres életmódot folytató betegeknél előnye: egyszerűség, biztonságosság, kevéssé motivált betegnél i reggeli és vacsora előtti gyors és intermedier inzulin kombinációja inzulinarányok reggel:este 2:1, 3:2 beadási időpontok: reggel 6-7 óra, este inzulinbeadás és az étkezések közti időtartam kb.: 30 perc étkezések közti időtartam kb.: 2,5 óránként  napi háromszori inzulinadás  napi többszöri inzulinadás a protokoll rövid hatástartamú inzulin minden főétkezés előtt, kiegészítve egyszer vagy kétszer adott bázis inzulinnal  intenzív inzulinkezelés (ICT ) flexibilisen alakítható az életvitelhez

36  intenzív inzulinkezelés (ICT) inzulinadagolás lsd. előbb: - 6-6:30 között, 16:45-17:45 között minden esetben kell inzulint adni a táplálkozás, tápl. idők, fizikai aktivitás, inzulinadagok összehangolása rendszeres vércukor ellenőrzés - vércukorpárok egymáshoz való viszonyát nézni (2-3 nap) inzulin és a rendszer módosításának algoritmusai - inzulinhatásának végén emelkedő tendencia 1-2 NE növelni rendszeres glikált hemoglobin mérés személyi feltételek: - kezelést irányító team, melynek egy tagja mindig elérhető - megfelelő ismeretek az diabétesz és az ICT alapjairól, alkalmazásáról - beteg motiváltsága - beteg oktatása, pszichés támogatása Tárgyi feltételek: - vércukor ellenőrzés eszközei - megfelelő inzulinkészítmények és adagoló eszközök cél - éhomi 7,8 mmol/l, pp. 10 mmol/l - lefekvés előtt: 6-7,5 mmol/l Inzulinadagolási módok

37 Inzulinkezelés  inzulinadagolás: subcutan injekció formában helyi hiperinzulinémiát okoz élettani viszonyokkal fordított - endogén: hasnyálmirigy  máj  szisztémás keringés - exogén: keringés  máj felszívódás függ betegtől, beadási helytől : - has bőre alá (felkar  gluteális táj  combtájék) - testhőmérséklet, izommunka, masszírozás, stb. különleges helyzetekben (iv., im.)  inzulinkészítmények koncentrációja: ampullás inzulinok (1x10 ml) 40 NE/ml patronok (5x1,5 ml, 5x3 ml) 100 NE/ml  inzulinkészítmények tárolása: 2-8 C, megfagyás esetén használata nem javasolt szobahőmérsékleten (max. 25C) 1 hónapig tartható nagy hőingadozásoknak, közvetlen napfénynek kitenni nem szabad beadás előtt szobahőmérsékletűre felmelegíteni

38

39 Az egészséges embervérinzulin- és vércukorszintjének alakulása. Az oszlopok az étkezések szénhidrát tartalmára utalnak. Gyors hatású inzulinok hatásgörbéje Közepes hatástartalmú inzulinok hatásgörbéi Gyors hatású-NPH inzulinkeverékek hatásgörbéi

40 A vércukor- és vérinzulinszintek alakulása napjainkban kétszer alkalmazott inzulinkeverék esetén. Az oszlopok az étkezések szénhidrát tartalmát jelentik A cukor- és vérinzulinszintek alakulása, valamint diétás következmények naponta háromszori inzulinadás esetén A vércukor- és vérinzulinszintek alakulása, valamint diétás követelmények napjában háromszor adott gyors hatású és egyszerre adott bázisinzulinnal A vércukor- és vérinzulinszintek alakulása. Valamint diétás követelmények napjában háromszor adott gyors hatású és kétszer adott bázisinzulin mellett

41 Inzulinterápia során felvetődő kérdések 1. inzulinbeadás eszközei 2. Injekció helye és technikája 3. Inzulinok adagolása 4. Inzulinok fizikai megjelenése 5. Eltartás 6. Lejárai idő 7. Utazás 8. Mellékhatás 9. Interkurrens betegségek 10. inzulinrezsimek, inzulindózisok

42 Az inzulinbeadás lehetőségei

43 Inzulin gyógyszer interakciók Inzulin hatását csökkentő gyógyszerek Acetazolamid AIDS antivirális szerek Albuterol Asparaginaze Calcitonin Diltiazem Diuretikumok Dobutamid Epinephrin Ethacrynsav Izomiazid Lithium carbonat Morphin sulfat Niacin Corthycosteroidok Cyclophosphamid Danazol Dextrothyroxin Diazoxid Nicotin Oralis contraceptivumok Oestrogenek Phenothiazin Phenytoin Somathropin Terbutalin Thiazid diuretikumok Thyroidok

44 Inzulin gyógyszer interakciók Inzulin hatását növelő gyógyszerek ACE inhibitorok Alcohol Anabolikus szteroidok β-blokkolók1 Calcium Chloroquin Clofibrat Clonidin Disopyramid Fluoxetin Guanethidin Lithium carbonat MAO inhibitorok Mebendazol Orális antidiabetikumok Pentamidin Phenylbutazon Propoxyphen Pyridoxin Salicylátok Somatostatin analógok (pl.: octreotid) Sulfinpyrazon Sulfonamidok Tetracyclinek

45 I.2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma II.Diabetes mellitus és előállapotainak klasszifikációja, diagnózisa III.2-es típusú diabetes mellitus kezelése IV.Diabeteses krízis állapotok V.Diabetes és szövődményei VI.2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése VII.Metabolikus X szindróma Tartalom

46 Hipoglikémia remegés tachycardia verejtékezés szédülés idegességéhség gyengesség, fáradtság fejfájás agresszivitás Homályos látás,elkent beszéd

47 Hipoglikémia  biokémiai: 3 mmol/l vércukorszint alatt  kiváltó gyógyszercsoportok szulfanilureák inzulinok  kiváltó okok túladagolás étkezés kimaradása fizikai aktivitás alkohol  típusai enyhe: adrenderg, kolinerg tünetek közepes: adrenderg, kolinerg tünetek, neuroglikopéniás tünetek súlyos:adrenderg, kolinerg tünetek, neuroglikopéniás tünetek  kezelése g gyorsan felszívódó cukortartalmú ital g lassan felszívódó cukrot tartalmazó étel glukagon im, sc

48 polydipsia polyuriaviszketéspolyphagia csökkent sebgyógyulásálmosság, kedvetlenséghomályos látás Hiperglikémia

49  hiperglikémiás ketoacidózis súlyos relatív ill. abszolút inzulinhiány tünetek -Szomjazás, polyuria, ozmotikus diuresis, legyengülés, hányinger, hányás, akut has tünetek, izomgörcsök Hyperventilatio (Kussmaul- légzés), száraz, forró, csökkent tugoru bőr, száraz nyelv stb. kezelés - folyadékpótlás – infúzió - iv. inzulin - kálium, bikarbonát  hiperozmoláris nonketotikus kóma időskorban kialakuló fel nem ismert kezeletlen DM, extrém hiperglikémiához társuló diuresis tünetek - polyuria, polydipsia, exsiccosis, száraz nyelv, száraz, csökkent turgorú bőr, magas pulsusszám és alacsony vérnyomás, fokozódó tudatzavar kezelés - folyadék elektrolitpótlás - iv. inzulin, kálium adása

50 I.2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma II.Diabetes mellitus és előállapotainak klasszifikációja, diagnózisa III.2-es típusú diabetes mellitus kezelése IV.Diabeteses krízis állapotok V.Diabetes és szövődményei VI.2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése VII.Metabolikus X szindróma Tartalom

51

52

53 I.2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma II.Diabetes mellitus és előállapotainak klasszifikációja, diagnózisa III.2-es típusú diabetes mellitus kezelése IV.Diabeteses krízis állapotok V.Diabetes és szövődményei VI.2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése VII.Metabolikus X szindróma Tartalom

54 2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése  holisztikus kezelés elemei életmód agresszív diabetes kezelés agresszív antihipertenzív kezelés agresszív antihiperlipidémiás kezelés trombocita-aggregáció gátlás egyéb szövődmények kezelése

55 Kockázati szintek Szénhidrát anyagcsere jellemzői kisfokú kockázat makroangiopát iás kockázat mikroangiopáti ás kockázat HbA1c< 6,5> 6,5> 7,5 Vénás plazmaglükóz éhomi< 6,0> 6,0 > 7,0 Beteg által ellenőrzött vércukor Éhomi posztprandiális < 5,5 < 7,5 > 5,5 > 7,5 > 6,0 > 9,0

56 Kockázati szintek Vérlipidérték kockázata Kisfokú kockázatmakroangiopátiás kockázat mikroangiopátiás kockázat szérum- összkoleszterin < 4,8 mmol/l4,8-6,0 mmol/l> 6,0 mmol/l szérum LDL-koleszterin < 3,0 mmol/l3,0-4,0 mmol/l> 4,0 mmol/l szérum HDL-koleszterin > 1,2 mmol/l1,0-1,2 mmol/l< 1,2 mmol/l szérumtriglicerid< 1,7 mmol/l1,7-2,2 mmol/l> 2,2 mmol/l Vérnyomás értékek kockázat < 130/85 Hgmm

57 Holisztikus kezelés  hipertónia 1-es típusú DM-ben diabéteszes nefropátia oka 2-es típusú DM-ben metabolikus X szindróma általában kombinációs kezelés szükséges - ACE gátlók: - kiemelten diabéteszes nefropátia esetén - béta blokkolók: - MI szekunder prevenció - de perifériás verőérbetegség, lipidprofil, hipoglikémia tüneteinek elfedése - kalciumantagonista szerek: - kombinációs kezelés, időskori izolált szisztolés hipertónia - de lábszárödéma, obstipáció - diuretikumok: - kombinációkban, - de kedvezőtlen anyagcserehatások - alfa 1 blokkolók: - metabolikus szindrómában jók, - de autonóm neuropátiában ne - ATII blokkolók: - kiemelten diabéteszes nefropátia esetén 

58  diszlipidémia IV. típusú - TG >2,2 mmol/l, összkoleszterin <5,2 mmol/l - fibrátok II/a típusú - TG 5,2 mmol/l - sztatin II/b típusú -TG: 2,2-4,5 mmol/l, összkoleszterin > 5,2 mmol/l - sztatinok - ha összkoleszterinszint normális fibráttal lehet kezdeni V. típusú - TG szint 5,0-100,0 mmol/l - fibrát, nikotinsavval kiegészítve Holisztikus kezelés

59  retinopátia lézerterápia – fotokoaguláció kalcium dobesilat  nefropátia RAS blokkolása szupernormális vérnyomás szint: 125/75 Hgmm  neuropátia antioxidáns: alfa liponsav B1 vitamin, benfotiamin tüneti kezelés - NSAID - TCA nyugalmi tachicardia visszanyeréséhez – szel. béta blokkoló gastroparesis – metoclopramid, cisaprid diabéteszes hasmenés – antibiotikum, metronidazol, clonidin erectilis diszfunkció - sildenafil

60 2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése  holisztikus kezelés elemei életmód agresszív diabetes kezelés agresszív antihipertenzív kezelés agresszív antihiperlipidémiás kezelés trombocita-aggregáció gátlás egyéb szövődmények kezelése

61 I.2-es típusú cukorbetegség mint népegészségügyi probléma II.Diabetes mellitus és előállapotainak klasszifikációja, diagnózisa III.2-es típusú diabetes mellitus kezelése IV.Diabeteses krízis állapotok V.Diabetes és szövődményei VI.2-es típusú cukorbetegek holisztikus kezelése VII.Metabolikus X szindróma Tartalom

62

63 Az emberiség törzsfejlődése (a XX. század harmadik harmadáig és utána)  Homo erectus  Homo faber  ~ 80-as évek: Homo supraalimentarius

64 „Korszerű táplálkozás”

65 „Fitness”

66

67 A multimetabolikus (X) szindróma a jéghegy négy csúcsa

68

69 A metabolikus szindróma ATP-III diagnosztikus kritériumrendszere Centrális elhízás Derékkörfogat: férfiaknál: >102 cm nőknél: >88 cm Emelkedett trigliceridszint≥ 1,7 mmol/l (≥ 150 mg/dl) Csökkent HDL-koleszterin szint < 1,03 mmol/l férfiaknál < 1,29 mmol/l nőknél Emelkedett vérnyomás≥ 130/85 Hgmm Emelkedett éhomi vércukorszint (Glukózintolerancia inzulinrezisztencia) ≥ 6,1 mmol/l Diagnózis feltétele: 5-ből három kockázati tényező jelenléte Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:

70 Metabolikus szindróma piramisa

71 Terápiás célok metabolikus szindrómában PARAMÉTERCÉLÉRTÉK Testtömeg-index (BMI)< 25 kg/m 2 Haskörfogatffi <94 cm, nő <80 cm Éhomi vércukor (vénás plazma)  6.0 mmol/l Éhomi vércukor (kapilláris tesztcsík) < 5.5 mmol/l Posztprandiális vércukor (csúcsérték, másfél órával étkezés után, kapilláris tesztcsík) < 7.5 mmol/l HBA 1c  6.5% LDL-koleszterinszint< 2.6 mmol/l HDL-koleszterinszintFfi > 1.02 mmol/l, nő > 1.28 mmol/l Tirgliceridszint< 1.7 mmol/l Vérnyomás< 130/80 Hgmm European Diabetes Policy Group Diab Med 1999; 16: American Diabetes Association: Diab Care 2003; 26: (Suppl 1)

72 A metabolikus szindróma nem gyógyszeres kezelése Bizonyított módszerek Testsúly-kontroll (cél: BMI>25, - 10% / első év) („A”), NaCl fogyasztás < 6g/nap („A”), Fizikai aktivitás fokozása >30 min mérs. intenzitás, a hét legtöbb napján („A”), Étrend: csökkenjen a telített zsírok a kalória bevitel <10%-ára, A koleszterin fogyasztás <300 mg/napra, a transz-zsírsavak fogyasztása csökkenjen, a telítetlen zsírok, a gabona magvak, hal, dió, hüvelyesek, zöldségek fogyasztása fokozódjon. („B”) Alkoholfogyasztás csökkentése: <1 ill. 2 ital/nap; nő/ffi („B”) Dohányzás elhagyása. („B”)

73 A testsúly 10%-os csökkentésének hatásai Mortalitásra –20%-os csökk. össz. –30%-os csökk. diabetes-el kapcs. halálozásokban –40%-os csökk. a rákos megbetegedésekkel kapcs. halálozásokban Vérnyomás –10 mm Hg csökk. Lipidek –15%-os koleszterin csökk. –Egyéb lipidek csökk. Diabetes –Jobb kontroll –Kevesebb gyógyszerSIGN, 1996

74 Betegség Ts csökkenés CV társbetegség kockázata Mortalitás10 kg Teljes mortalitás > 20%  DM alapú mortalitás > 30%  Obesitas – cc mortalitás  Diabetes10 kg Éhhomi vércukor 50%  Vérnyomás10 kg Systoles vérnyomás 20 Hgmm  Diastoles vérnyomás 10 Hgmm  Lipidek10 kg Összkoleszterin 10% , Triglicerid 30%  LDL-koleszterin 15% , HDL-koleszterin 8%  Véralvadás10 kgCsökkenő aggregabilitás Javuló fibronolyticus aktivitás Ovarialis funkció<5 kgJavuló ovarialis funkció Egyéb eltérések5-10 kgCsökkenő hát- és izületi fájdalom Javuló pulmonalis funkció, csökkenő légszomj Alvási apnoe frekvenciája csökken A testsúlycsökkenésből származó előnyök

75 Gy ó gyszeres kezel é s é s a hat á sos megelőz é s felt é telei Gy ó gyszeres kezel é s Szénhidrát anyagcserezavar kezelése Vérnyomáscsökkentő kezelés Diszlipidémia korrigálása Húgysav anyagcsere rendellenességek megszűntetése Gyógyszeres testsúlycsökkentés Thrombocyta aggregáció gátló kezelés

76 Rizikótényezők befolyásolása csökkenti a cardiovascularis kockázatot Lipid-csökkentés Véralvadás-gátló kezelés A dohányzás abbahagyása Aszpirin ACE gátlók  -blokkolók Hatásos vérnyomás-csökkentés Testgyakorlás Beavatkozás Kardiovaszkuláris események csökkenése (%) Csökkenés az össz-halálozásban(%)

77 Koleszterin: jelentős rizikófaktor Az USA-ban 102 millió embernek van emelkedett TC értéke (>200 mg/dL, 5.2 mmol/L) 1 EUROASPIRE II, a szívbetegek 58%-nak van emelkedett TC értéke (  5 mmol/L, 190 mg/dL) 2 A TC értékének 10%-os csökkentése: –15%-os CHD mortalitás (P<0.001) csökkenést eredményez –11%-os teljes mortalitás (P<0.001) 3 csökkenést eredményez Az LDL-Ch csökkentése az elsődleges cél Adapted from: 1. American Heart Association. Heart and Stroke Statistical Update; 2002; 2. EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J 2001;22:554–572; 3. Gould AL et al. Circulation 1998;97:946–952.

78 Meta-analysis of 38 primer and s zekunder prevenciós vizsgálat meta- analízise, ami több mint bevont beteget jelent –1.0 –0.8 –0.6 –0.4 –0.2 –0.0 Mortality in coronary heart disease, p=0.012 Total mortality, p=0.04 Lowering of cholesterol (%) Mortality, log odds ratio A koleszterin csökkentés haszna Gould AL et al. Circulation 1998;97:946–952

79 Az LDL-Ch és HDL-Ch szintek és a CHD rizikó kapcsolata Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No % csökkenés LDL-C-ben a CHD rizikót szintén csökkenti 1% 1% növekedés a HDL-C-ben a CHD rizikót csökkenti 3%-al

80 Hyperlipidemia szekunder okai Genetikai Hypothyreodizmus Obstructiv májmegbetegedés Beszükült vesefunkció Anorexia Obesitás Diabetes Acut hepatitis Terhesség Alkohol Anabolikus steroidok Progesteron Ösztrogének Oralis fogamzásgátlók Glucocorticoidok Β-blokkolók Isotretinoin Cyclosporin Thiazid diuretikumok Proteáz inhibitorok

81

82

83 Atherosclerosis Az artéria keresztmetszeti képe

84 Zsírlerakódások a koszorúérben Monocyták az artéria falába vándorolnak és zsírnemű anyagokat bekebelező sejtekké alakulnak. plakkok kialakulása

85 Érelmeszesedés

86

87

88 Lipidprofil csökkentő hatás javallatLegjelentősebb mellékhatások ellenjavallatok Sztatinok LDL-C 18%-55% ↓ HDL-C 5%-15% ↑ TG 7%-30% ↓ Az esetek legnagyobb részében első vonalbeli terápia Myopatia Emelkedett májenzim értékek Abszolút Akut, krónikus májbetegség Relatív Bizonyos gyógyszerekkel való együttes alkalmazás Epesavkötő gyanták LDL-C 15%-30% ↓ HDL-C 3%-5% ↑ TG nincs változás Kombinációban sztatinnal Monoterápiában Fiataloknál Várandósoknál Közepes LDL-C csökkentés szükséges Székrekedés GIT diszkomfort Egyéb gyógyszerek csökkent felszívódása Abszolút Dysbetalipoproteinemia TG > 4,5 mmol/l Relatív TG > 2,25 mmol/l Nikotinsav származékok LDL-C 5%-25% ↓ HDL-C 15%-35% ↑ TG 20%-50% ↓ Lp(a) ~ 30% ↓ Kombinációban sztatinnal Jól alkalmazható, ha fokozott HDL-C növelés, TG és Lp(a) csökkentés kell Hőhullám, kiütés, bőrpír Hiperglikémia Hiperurikémia GIT diszkomfort Hepatotoxicitás Abszolút Krónikus májbetegség Köszvény Relatív Diabetes mellitus Hyperuricemia fekély Fibrátok LDL-C 5%-20% ↓ HDL-C 10%-20% ↑ TG 20%-50% ↓ Kombinációban sztatinnal Használható aetherogen dyslipidemia esetében Diszpepszia Epekő myopatia Abszolút Súlyos máj/vese betegség Ezetimibe LDL-C 18% ↓ HDL-C 1% ↑ TG 1,7% ↓ Kombinációban sztatinnal alkalmazandó a cél LDL-C elérése érdekében -Abszolút Májbetegség Emelkedett szérum transzamináz érték Relatív Fibrát vagy cylosporin szedés

89 Sztatinok hatásmechanizmusa acetyl CoA HMG-CoA mevalonic acid mevalonate pyrophosphate isopentenyl pyrophosphate geranyl pyrophosphate farnesyl pyrophosphate squalene cholesterol dolicholsubiquinones HMG-CoA synthase HMG-CoA reductase Squalene synthase StatinsX

90 LDL Cholesterol szint és a CHD történés aránya a főbb statin vizsgálatokban LIPS LIPID ALERT ASCOT-LLA PROSPER HPS CARE § AFCAPS WOSCOPS ‡ S CHD Rizikó csökkenés (%) CHD esemény arány/év † LDL-C változás(m g/dL §§ )* kezdeti LDL (mg/dL §§ ) minta (n) vizsgálat CHD events refers to cardiac death or nonfatal MI, unless otherwise indicated. *Placebo-subtracted change from baseline; †for placebo treated patients; ‡including silent MI plus resuscitated cardiac arrest; §including unstable angina. §§1mmole/L LDL = 38.6 mg/dL

91 SZTATINOK egyéb előnyei Potenciális pleiotropikus hatás - javitja az endothel funkciót - Növ. a vasculáris nitrogénoxid biohasznosulását - Csökk. az oxidativ stresszt - Növ.az endothel őssejtek funkcióját  Csökk. szérum C-reaktiv protein szintet

92 Atorvastatin Simvastatin Pravastatin B M Y Fluvastatin Lovastatin Cerivastatin Rosuvastatin

93 Sztatinok dózisai Atorvastatin 10, 20, 40, 80 mg Fluvastatin 20, 40, 80 mg Lovastatin 20, 40, 80 mg Pravastatin 10, 20, 40, 80 mg Rosuvastatin 5, 10, 20, 40 mg Simvastatin 5, 10, 20, 40, 80 mg

94 Sztatinok LDL-C csökkentő hatása S z tatinok LDL-C csökkentő hatása dózis 10 mg20 mg40 mg80 mg Atorvastatin38%46%51%54% Fluvastatin-17%23%29% Lovastatin-29%31%48% Pravastatin19%24%34%37% Rosuvastatin51%57%63%65% Simvastatin28%35%41%46% Forrás: McKenney JM. Optimizing LDL-C lowering with statins. Am J Ther. 2004; 11:54-9

95 Sztatinok mellékhatásai GI Fejfájás Izületi fájdalmak, arthritis Myalgia, myositis, rhabdomyolysis Emelkedett CPK Emelkedett LFT’s Hepatotoxicitás

96 Sztatinok kontraindikációja Terhesség Activ májmegbetegedések Emelkedett LFT’s Myopathya Emelkedett CPK

97 Potenciális Gyógyszer- interakciók 3A4 Simvastatin Atorvastatin Lovastatin Diltiazem Clopidogrel Amiodarone Cimetidine Ery/clarithromycin Ketoconazole Carbamazepine St John ’ s wort Grapefruit juice2C9 FluvastatinFluvastatin PhenytoinPhenytoin FluconazoleFluconazole WarfarinWarfarin RosuvastatinRosuvastatin Alacsony potenciája a cytochrome P450 és a rosuvastatin interakciónak

98 Sztatinok és a Rhabdomyolyzis Vázizomzat hatása a keringésre Valószinüleg a bioszintetikus utak prekurzorainak gátlása miatt Tünetek: –a vizelet elszineződése, izomgyengeség, myalgia, creatin-kináz érték ellenőrzése

99 Jobb terápiás eredmény a nagyobb LDL-Ch csökkentés során 4S-Pl 4S-Rx Lipid-Pl LIPID-Rx CARE-Pl CARE-Rx WOSCOPS-Pl WOSCOPS-Rx AFCAPS-Pl AFCAPS-Rx End of study LDL-C (mmol/L) Percent with CHD event HPS-Rx HPS-Pl Secondary prevention Primary prevention Rx - Drug group PI - Placebo group Adapted from Kastelein JJ. Atherosclerosis 1999:143(Suppl 1);S17-S21. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7–22. Heart Protection Study

100 1. Insulinresistentia 2. Hyperinsulinaemia: – éhomi érték: >15iU/ml, – postprandialis érték: >60iU/ml 3. Hypertonia: >150/>90 Hgmm 4. Elhízottság: – testtömegindex: >26 kg/m 2 – csípő-derék hányados: >0,85 5. Szénhydratanyagcsere zavar: a vércukorgörbe az OGTT során: – „diabetoid” (normális): „6,1-7,0” (éhomi: =7,0 2 órás >=11,1 mmol/l 6. Hyperlipidaemia: – serum triglycerid-szint: >2,1 mmol/l – serum HDL-cholesterin-szint: <1,30 mmol/l 7. Hyperuricaemia: >420 mmol/l 8. Véralvadási zavar: – serum plasminogen-activator-inhibitor-1-szint: >15 egyezményes E/ml – serum fibrogen-szint emelkedett: >4 g/l „Őrizz meg attól a naiv hittől, hogy az életben mindennek simán kell mennie ajándékozz meg azzal a józan felismeréssel, hogy a nehézségek, kudarcok, sikertelenségek, visszaesések az élet magától adódó ráadásai, amelyek révén növekedünk és érlelődünk.” (Antoine de Saint-Exupery)


Letölteni ppt "Cukorbetegek kezelési irányelvei Dr. Hankó Balázs."

Hasonló előadás


Google Hirdetések