Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Astra-Zeneca és Semmelweis Egyetem Családorvosi Tanszék Nagy Viktor Semmelweis Egyetem, ÁOK, II Belgyógyászati Klinika Bétablokkoló kezelés jelentősége.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Astra-Zeneca és Semmelweis Egyetem Családorvosi Tanszék Nagy Viktor Semmelweis Egyetem, ÁOK, II Belgyógyászati Klinika Bétablokkoló kezelés jelentősége."— Előadás másolata:

1 Astra-Zeneca és Semmelweis Egyetem Családorvosi Tanszék Nagy Viktor Semmelweis Egyetem, ÁOK, II Belgyógyászati Klinika Bétablokkoló kezelés jelentősége szívelégtelenségben 2005. november 12.

2

3 A végső megoldás megelőzhető

4

5 Mellkasrtg: pulmonalis oedema

6

7 Azok a 60-as évek…...dicsérni jöttem a béta- blockolókat! 1964-ben bevezetik a propranololt, ezzel hihetetlen sikertörténet indul

8 Sikertörténet: béta-receptor blokkolók u 1964: propranolol – az első béta-blokkoló sikeres bevezetése u A következő az alprenolol, majd az új vegyületek dömpingje u 1988 orvosi és élettani Nobel-díj: Sir James Black

9 A béta-blockolók kardiológiai indikációi u hypertonia u ischaemiás szívbetegség - stabil angina pectoris - acut coronaria syndroma - post-infarctusos állapot u szívritmuszavarok - szupraventricularis ritmuszavarok - ventricularis ritmuszavarok u hypertrophias cardiomyopathia u pangásos szívelégtelenség

10 Azok a a 70-es évek…...dicsérni jöttem a béta- blockolókat, bár... felismerik a béta-blockoló tulajdonságokat

11 A béta-blockolók tulajdonságai u receptorspecifikus tulajdonságok affinitás béta 1/2 szelektivitás ISA u lipophyl tulajdonságok plazmafehérje kötődés, MSA, biohasznosíthatóság, elimináció, vér/agy barrier, u járulékos hatásváltozások béta + alfa blockád, + vazodilatátor

12 Béta-blokkolók farmakodinamikai adatai névb.blokádbéta1szel.ISA atenolol1+0 betaxolol1++0 bisoprolol10++0 carvedilol1000 metoprolol t.1++0 metoprolol s.1++0 nebivolol+++0 pindolol60++ propranolol100 1

13 A béta-blokkolók farmakokinetikája névt/2 (h)elimináció atenolol6-9R betaxolol15R/H bisoprolol9-12R/H carvedilol7-10H metoprolol t.3-6H metoprolol s.10-15H nebivolol20H pindolol3-440 % R propranolol3-4H

14 Béta-blockoló kezelés AMI után (metaanalízis) -30 mortalitás csökkenés % béta-blockoló ISA nélkül -20 -10 béta-blockoló ISA pozitív ß 1 -szelektív ISA nélkül nem-szelektív ISA nélkül ß 1 -szelektív ISA pozitív nem-szelektív ISA pozitív Yusuf S et al. Progress Cardiovasc Diseases 1985; 5:335-371

15 A béta-blockolók eliminációja 100% 80 60 40 20 0 0 2040 60 80 100% propranolol metoprolol labetalol betaxolol timolol pindololbisoprololatenolol nadolol sotalol carteolol carvedilol májon keresztül vesén keresztül zsíroldékonyzsíroldékony vízoldékonyvízoldékony

16 3x25 mg metoprolol t 1x100 mg metoprolol s 1x12,5 mg chlorthalidon 1x10 mg lisinopril

17 Azok a 80-as évek… “temetni jöttem a béta - blockolókat, nem dicsérni” kiderültek a mellékhatások

18 A béta-blockolók mellékhatásai u practolol syndroma u antinuklearis faktor + u fáradtság, gyengeség, súlygyarapodás, potencia? u hideg végtag, áramláscsökkentés u asthma provokáció u keringési elégtelenség u idegrendszeri mellékhatások u szénhidrát anyagcsere változások u zsíranyagcsere változások (részben reverzibilis?)

19 control metoprolol propranolol insulin β-blockoló vércukor (mmol/l) A béta-blockolók hatása az insulin okozta hypoglycaemiára

20 És jöttek a 90-es évek… Ezt vártuk: jó az öreg a háznál! befejeződtek a nagy nemzetközi prevenció és terápiás vizsgálatok

21 A kardiovaszkuláris kontinuum sémája rizikófaktorok arteriosclerosis coronaria- betegség ischaemia plakkruptura & thrombosis infarctus csökkenő kontraktilitás dilatatio & remodelling szívelégtelenség végstádiumú szívbetegség

22 A hypertonia és ISzB legfőbb szövődménye a szívelégtelenség u prevalencia > 65 év: 6-10 % u összes kórházi kezelés 5-10 %-a u USA statisztika: –5 millió amerikai –500 ezer új beteg/év –300 ezer halál/év –teljes eü. kiadás 5-6 %-a Adaptálva: AHA Heart and Stroke Facts Statistical Update 1999, Kannel and Bolinger, 1991, O’Connel and Bristow, 1994

23 Szívelégtelenség diagnosztikus kritériumai u klasszikus klinikai panaszok és tünetek –fulladás, nycturia, lábszároedema, cyanosis stb. u szisztolés funkciózavar –EF < 40 % u diasztolés funkciózavar –E/A mérés ( 1) u (BNP -brain natriuretic peptid- meghatározás) szívelégtelenség

24 A kardiovaszkuláris kontinuum blokkolható! rizikófaktorok arteriosclerosis coronaria- betegség ischaemia plakkruptura & thrombosis infarctus csökkenő kontraktilitás dilatatio & remodelling szívelégtelenség végstádiumú szívbetegség adrenerg blokád

25 Diagnosztikai tesztek szívelégtelenségben, I. osztályú ajánlás angina pectoris eseténszívkatéterezés balkamrai funkciók2D Doppler echocardiographia ritmus, feszültség, szívhelyzet12 elvezetéses EKG, mellkasrtg. célszervfunkciók monitorozásaserum elektrolit és vesefunkció a panaszok és tünetek differenciáldiagnosztikájához vérkép, húgysav, serum elektrolit, CN/crea, cukor, TSH stb a szívelégtelenség progressziójának követéséhez kórtörténet, fizikális vizsgálat, a „volumen status” meghatározása ACC/AHA Consensus Statement

26 Szívelégtelenség stádiumbeosztásai (NYHA-ACC/AHA) u NYHA I –a fizikai aktivitás nem korlátozott, panaszmentes u NYHA II –nyugalomban panaszmentes, önmagát ellátja, ennél nagyobb fizikai terhelés már panaszt okoz u NYHA III –nyugalomban panaszmentes, de önmagát már nem képes ellátni u NYHA IV –nyugalomban is jelez panaszt u A: strukturális szívbetegség nincs, de a kialakulás rizikója nagy u B: panaszmentes, de a strukturális szívbetegség, +/- balkamrai funkciózavar jelei u C: panaszokkal járó strukturális szívbetegség, + balkamrai funkciózavar D: végstádiumú szívelégtelenség

27 Framingham kritériumok (2 major, vagy 1 major + 2 minor) u paroxismusos éjszakai dyspnoe u nyaki vénatágulat u szörtyzörejek u rtg. cardiomegalia u acut tüdőoedema u diasztolés galopp u CVP > 16 Hgmm u hepato-jugularis reflux u keringési idő > 25 s u testömeg > 4,5 kg/5 nap u tüdőoedema, szervi pangás, vagy cardiomegalia u mko bokaoaedema u éjszakai köhögés u terhelési dyspnoe u hepatomegalia u pleuralis fluidum u szívfrekvencia > 120/min u forsz.VC 33 % -kal csökken MAJOR KRITÉRIUMOKMINOR KRITÉRIUMOK

28 A BNP szint és a szívelégtelenség súlyossága BNP szint (pg/ml) 186 ± 22 791 ± 165 2013 ± 266 enyhe (n=27) közepes (n=34) súlyos (n=36) 0 500 1000 1500 2000 2500 Maisel A. et al. J Am Coll Cardiol 2001;37(2):379-85

29 Egyes rákbetegségek és a szívelégtelenség túlélési aránya (%) 1 év2 év3 év mamma cc.888072 prostata cc.756455 colon cc.564842 CHF674124

30 A szívelégtelenség definíciója 1. „A szívelégtelenség olyan haemodinamikai zavar, amelyben a szívizomzat csökkent kontraktilitása és meglassult relaxációja miatt csökken a perctérfogat és nő a vénás nyomás.” A.M. Katz. OrvosT. Sz. 2001. Kezelés: tüneti szerek, inotropia régi stratégia

31 A szívelégtelenség definíciója 2. „A szívelégtelenség olyan klinikai szindróma, amelyben a szívbetegség következtében csökken a perctérfogat és nő a vénás nyomás, s amelyhez olyan molekuláris rendellenességek társulnak, amelyek a szív progresszív károsodásához, és a szívizomsejtek korai pusztulásához vezetnek.” A.M. Katz. OrvosT. Sz. 2001. Kezelés: oki szerek, mortalitáscsökkentés új stratégia

32 A beavatkozás lehetséges pontjai szívelégtelenségben A beavatkozás lehetséges pontjai szívelégtelenségben neurohumoralis aktivitás oldása preload csökkentés afterload csökkentés inotropia „anti”-remodelling diuresis nem gyógyszeres th.: O 2 pihenés sószegény diéta

33 Korai adatok a szívelégtelenség nem-gyógyszeres kezeléséhez

34 A balkamrai szisztolés funkciózavar gyógyszeres kezelése +inotróp szerek +++hydralazin/Nitrát +++diureticum +++digoxin ++spironolacton ++++béta receptor blockoló ++angiotensin receptor blockoló ++++ACE gátló IVIIIIII NYHA osztályok

35 A kezelés hatása a mortalitásra keringési elégtelenségben feltételezett mortalitás 40 30 20 10 0 1986-88. diureticumok 1989-1990. digitális 1991-93. ACE-gátlók 1999. ARB, BBl, aldactone 0 60 120 180 240 300 360 nap Opie. 1999.

36 A neuro-humoralis rendszer aktiválódása szívelégtelenségben hypertrophia, apoptosis, ischaemia, arrhythmia, remodelling, fibrosis.. + ADH endothelin natriureticus peptidek angiotenzin IInoradrenalin

37 A renin-angiotenzin rendszer gátlása szívelégtelenségben angiotenzin I. angiotenzin II.hypertrophiaapoptosis ARB

38 ARB-k szívelégtelenségben u Befejezett tanulmányok: –ELITE I és II, OPTIMAAL (losartan) –Val-HeFT, VALIANT (valsartan) –CHARM (candesartan) u Ajánlás: –ACE-gátló intolerantia –„maximális” (ACE-g, digitalis, diureticum, spironolacton) th kiegészítése, ha a panaszok továbbra is fennállnak és nincs nagy hypotonia/veseelégtelenség –ugyanakkor a hármas kombináció (ARB + ACE-g + BBl) potenciális veszélyei miatt csak fokozott ellenőrzés mellett alkalmazható MKT ajánlás 2005.

39 A renin-angiotensin rendszer gátlása szívelégtelenségben ACE-gátló kininek angiotenzin I. angiotenzin II.hypertrophiaapoptosis ARB

40 Hypertoniás betegek CV kockázatcsökkenése (SOLVD vizsgálat) események az utánkövetés során összmor- szív- szélütésAMIanginaösszesített talitás elégtelenségesemények p=0,033<0,0010,0900,0710,0280,001 SOLVD = Studies of Left Ventricular Dysfunction Kostis JB Am J Hypertens 1995;8:909-914

41 A HOPE tanulmány: elsődleges végpontok A HOPE tanulmány: elsődleges végpontok 0 4 8 12 16 20 incidencia (%) 14,1 17,7 6,1 8,1 9,9 12,2 3,4 4,9 10,4 12,2 összesített végpont CV okok miatti halálozás AMIszélütésösszhalálozás ACE-gátló placebo p<0,001 p=0,001 -20 % -32 % - 26 % - 22 % -16 % HOPE study NEJM 2000;342:145. -3/2 Hgmm

42 ACE-gátlók mortalitást csökkentő hatása szívelégtelenségben nterápiacéldózismortalitás ↓ CONSENSUS253pl/enalapril40 mg26 % SOLVD th2569pl/enalapril20 mg16 % V-HeFT II804enalapril/hydralazin+ISDN20 mg20 % ATLAS1568lisinopril nagy és kis dózisa 32,5-35 /2,5-5 mg 8 % SAVE2231pl/captopril3x50 mg19 % AIRE2006pl/ramipril2x5 mg27 % TRACE1749pl/trandolapril4 mg25 % MKT ajánlás 2005. postAMI (+/- csökkent EF, szívelégtelenség klinikuma)

43 A renin-angiotensin rendszer gátlása szívelégtelenségben ACE-gátló kininek aldoszteron spironolacton angiotenzin I. angiotenzin II.hypertrophiaapoptosis ARB

44 RALES vizsgálat u FELÉPÍTÉS: –1663 beteg –NYHA IV. –ACE-g + spironolacton < 25 mg/placebo –24 hónap u EREDMÉNY: –teljes mortalitás csökkenése: 27 % –szívelégtelenség miatti hospitalizácó csökkenése: 36 % –kombinált c.v. rizikócsökkenés: 22 % –p < 0,0002 (!) Pitt B et al.: NEJM 1999.

45 Spironolacton adás veszélyei u túlzott káliumszint növekedés u beszűkült vesefunkciók további romlása (se creatininszint ellenőrzése!) u elsősorban ACE-gátló/ARB kombináció igényel fokozott ellenőrzést

46 A renin-angiotensin rendszer gátlása szívelégtelenségben ACE-gátló vasopeptidasegátló kininek aldoszteron spironolakton vazodilatátor peptidek angiotenzin I. angiotenzin II.hypertrophiaapoptosis ARB

47 IMPRESS vizsgálat u FELÉPÍTÉS: –573 szívelégtelen beteg –omapatrilát 40 mg/lisinopril 20 mg –6 hónap u EREDMÉNY: –szívelégtelenség miatti halál és hospitalizáció- csökkenés 47 % –p = 0,056

48 Sympatho-adrenerg aktiváció hatása szívelégtelenségben u szívizomsejt funkciózavar/pusztulás u myocardialis ischaemia provokáció u arrhythmiák/hirtelen halál provokáviója u szívműködés károsítása A hatások a  és  1 receptorokon keresztül érvényesülnek Am J Hypertens 1998; 11: 23S-37S

49 Packer et al (1996) CIBIS-II Investigators (1999) 0 200 400 600 800 1.0 0.8 0.6 0 Bisoprolol Placebo Time after inclusion (days) p<0.0001 Survival Risk reduction = 34% The MERIT-HF Study Group (1999 ) Months of follow-up Mortality % 036912151821 20 15 10 5 0 Placebo Metoprolol CR/XL p=0.0062 Risk reduction = 34% CIBIS-II MERIT-HF COPERNICUS Carvedilol Placebo Risk reduction = 35 % p=0,00013 Survival % 0 3 6 9 12 15 18 21 = = 100 90 80 70 60 0 Months Packer at al (2001) Szívelégtelenség: béta-blockoló kulcstanulmányok mortalitás-csökkenés

50 Bétablokkolók mortalitást csökkentő hatása szívelégtelenségben nszercéldózisEF/NYHArizikó ↓ US Carvedilol1094carvedilol50-100 mgEF < 35 % NYHA I-IV 65 % CIBIS-II2647bisoprolol10 mgEF < 35 % NYHA III-IV 34 % MERIT-HF3991metoprolol200 mgEF < 40 % NYHA II-III 35 % BEST2708bucindolol100-200 mgNYHA III-IVn.s. COPERNICUS2289carvedilol50 mgEF < 25 % NYHA IV 35 % MKT ajánlás 2005.

51 MERIT-HF substudy összhalálozás hónapok Placebo Metoprolol CR/XL p=0.0004 Rizikócsökkenés = 40% 20 15 10 5 0 0369121518 % Jánosi A, Ghali JK, Herlitz J, Czuriga I, Klibaner M, Wikstrand J, Hjalmarson A: Am Heart J 2003;146:721-8. n=1926

52 MERIT-HF substudy Hirtelen halál Placebo Metoprolol CR/XL p=0.0004 Rizikócsökkenés = 50% Hónapok 0369121518 % 12 9 6 3 0 Jánosi A, Ghali JK, Herlitz J, Czuriga I, Klibaner M, Wikstrand J, Hjalmarson A: Am Heart J 2003;146:721-8. n=1926

53 MERIT-HF substudy Szívelégtelenség rosszabbodása miatti halálozás Metoprolol CR/XL p=0.021 Rizikócsökkenés = 49% 5 4 3 1 0 Placebo 2 % Hónapok 0369121518

54 20 % 18 %Hospitalizáció 44 % 41 %Hirtelen halál 35 %34 % Összmortalitás COPERNICUSCIBIS IIMERIT HF A béta-blokkolók mortalitás és morbiditás csökkentő hatása NYHA II-IIINYHA IV

55 Enyhe, mérsékelt vagy súlyos CHF Szűrés Dózis- titrálás Fenntartó kezelés ( terv szerint 4 - 6 év) Metoprolol IR 2x50 mg/nap: n=1,518 Carvedilol 2x25 mg/nap: n=1,511 1,020 halál bekövetkezéséig COMET vizsgálat 3,029 enyhe, mérsékelt vagy súlyos szívelégtelenségben szenvedő, hagyományos gyógyszeres kezelésben részesülő beteg Randomizáció

56 Idő (évek) Mortalitás (%) 0 10 20 30 40 012345 Metoprolol Carvedilol hazard ratio 0.83 95% CI 0.74-0.93 P = 0.0017 P = 0.0017 Kockázatnak kitett betegek száma Carvedilol151113661259 11551002383 Metoprolol151813591234 1105933352 COMET Elsődleges mortalitási végpont Poole-Wilson et al. Lancet 2003 17% Rizikó csökkenés

57 COMET: Halál vagy bármely okú hospitalizáció Idő (évek) Végpont(%) 0 20 40 60 80 012345 918689519386115 931693554431143 Hazard ratio 0.937, 95% CI 0.863 – 1.017, P = 0.1219 Kockázatnak kitett betegek száma MetoprololCarvedilol 1518 1511 Metoprolol Carvedilol

58 A COMET vizsgálattal szemben felmerülő kritikák u A metoprolol tartarátnak nincs bizonyítottan mortalitást csökkentő hatása. u Alacsony volt az alkalmazott metoprolol dózisa. u A 2x50 mg céldózisban alkalmazott metoprolol tartarát és a 2x25 mg-os céldózisban használt carvedilol  1 receptor blokkoló hatása nem azonos. u A rövid hatástartamú metoprolol alkalmazása szívelégtelenségben gyakori rebound effektussal jár együtt.

59 Javasolt bétablokkoló dózisok gyógyszerkezdő dózisfenntartó dózis bisoprolol1,25 mg10 mg/nap metoprolol (-szukcinát) CR 12,5/25 mg200 mg/nap carvedilol3,125 mg50-100 mg/nap MKT ajánlás 2005.

60 Egyéb gyógyszeres/elektromos kezelés szívelégtelenségben u diureticum –mortalitáscsökkentő hatása nincs –tünetek jól mérsékelhetők –veszély a hypovloaemizálás u digitalis –mortalitáscsökkentő hatása nincs –mintegy 11 %-kal csökkenti a hospitalizációt –nagy kamrafrekvenciával járó pitvarfibrillatioban hatékony leginkább u hydralazin + izoszorbid-dinitrát u reszinkronizációs kezelés biventricularis PM- ingerléssel (PATH-CF, MUSTIC, MIRACLE, MIRACLE-ICD)

61

62 st. p. NSTEMI, EF: 32 %, szívelégtelenség 2x2 tbl fursemid – másnaponta 2 furosemid digoxin – 2x10 mg metoprolol – 2x25 mg metoprolol zok nitrát tapasz - dózisfelezés ASA, simvastatin

63 st. p. NSTEMI, EF: 32 %, szívelégtelenség másnaponta 1 furosemid 2x25 mg metoprolol zok nitrát tapasz, ASA, simvastatin 1x2,5 mg enalapril – 10-0-5 mg enalapril

64 Szívelégtelenség kezelése 1. ACE- gátló bétablokkolódiureticumaldosteron antagonista tünetmentes LV szisztolés funkciózavar indikáltpost AMInem indikált NYHA II indikált folyadékretencio esetén nem indikált szívelégtelenség romlása/ NYHA III/IV indikált (specialista ellenőrzése mellett) kombinációban indikált indikált végállapotú szívelégtelenség NYHA IV indikált (specialista ellenőrzése mellett) kombinációban indikált indikált

65 ARBdigitalisvazodilatátor (hydralazine/isosorbide dinitrate) tünetmentes LV szisztolés funkciózavar nem indikáltpitvarfibrillatio eseténnem idnikált NYHA IIACE-gátló intolerantia és +/- ACE-gátlóhoz hozzáadva pitvarfibrillatio esetén vagy ha a szívelégtelenség súlyosbodik SR-ban is ha az ACE- gátló/ARB nem tolerálható szívelégtelenség romlása/ NYHA III/IV ACE-gátló intolerantia és +/- ACE-gátlóhoz hozzáadva indikáltha az ACE- gátló/ARB nem tolerálható végállapotú szívelégtelenség NYHA IV ACE-gátló intolerantia és +/- ACE-gátlóhoz hozzáadva indikáltha az ACE- gátló/ARB nem tolerálható Szívelégtelenség kezelése 2.

66

67 Virágot ajándékba vigyünk, elsősorban ne azzal gyógyítsunk!

68 Köszönöm megtisztelő figyelmüket!


Letölteni ppt "Astra-Zeneca és Semmelweis Egyetem Családorvosi Tanszék Nagy Viktor Semmelweis Egyetem, ÁOK, II Belgyógyászati Klinika Bétablokkoló kezelés jelentősége."

Hasonló előadás


Google Hirdetések