Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Volumentöbblet szerepe a refrakter hypertoniában Pécsi Tudományegyetem ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum / FMC Dialízis Centrum,

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Volumentöbblet szerepe a refrakter hypertoniában Pécsi Tudományegyetem ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum / FMC Dialízis Centrum,"— Előadás másolata:

1 Volumentöbblet szerepe a refrakter hypertoniában Pécsi Tudományegyetem ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum / FMC Dialízis Centrum, Pécs Dr. Csiky Botond habilitált egyetemi docens / orvos-igazgató

2 Volumentöbblet szerepe a refrakter hypertoniában Csiky Botond PTE II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum FMC Dialízis Centrum Pécs

3 Terápiarezisztens hypertonia Definíció: olyan kezelt hypertonia betegség, amely három különböző csoportba tartozó vérnyomáscsökkentő gyógyszer (köztük egy diuretikum) adása ellenére is célérték fölötti rendelői vérnyomásértékekkel jár (AHA 2008). Azon betegek, akiknek vérnyomása csak négy (vagy több) szer kombinálása mellettl éri el a célértéket, szintén terápiarezisztensnek tekintendők. Prevalencia: nincsenek megbízható adatok. –Családorvosi praxisban <5% –Klinikai vizsgálatokban 10-20% –Tercier hypertonia centrumokban 29%. Jelentősége: –Rossz prognózis –Gyakoribb célszervkárosodások –Cardiovascularis rizikó 2,5-5-szörösére nő –Az esetek jelentős részében a terápiarezisztens hypertonia jól kezelhető lenne. Garg JP. Am J Hypertens Cuspidi C. J Hypertens 2001.

4 Refrakter hypertonia Definíció: a terápiarezisztens hypertoniás betegek egy része, akiknek vérnyomása nem kontrollálható maximális gyógyszeres kezeléssel sem (négy vagy több olyan gyógyszerrel, melyek hatásmechanizmusa egymást kiegészíti), megfelelően képzett szakember felügyelete mellett (legalább 3 vizit minimum 6 hónap alatt ?). Prevalencia: –Rezisztens hypertonias betegek 10%-a. Acelajado MC. J Clin Hypertens 2012.

5 A vérnyomáscsökkentő kezelés hatástalanságának okai Pszeudorezisztencia –kis mandzsetta –„fehérköpeny” hatás –pihenés elmulasztása –beteg együttműködésének hiánya Terápiás adherencia hiánya –vérnyomáscsökkentők mellékhatása/ára –nehézkes adagolási séma –nem megfelelő orvosi felügyelet –feledékenység Gyógyszerekkel összefüggő okok –túl alacsony dózis –nem megfelelő kombináció –rövid hatástartam –gyógyszer interakciók NSAIDS szimpatomimetikumok –orrcseppben –étvágycsökkentők, fogyasztók –koffein –kokain/utcai drogok fogamzásgátlók steroidok licorice ciklosporin, tacrolimus erythropoietin Kísérő betegségek és állapotok –dohányzás –obezitás –alvási apnoe –inzulin rezisztencia / hyperinzulinémia –túlzott alkoholbevitel (> napi 2 ital vagy „binge drinking”) –szorongás indukálta hyperventillatio vagy pánikroham –krónikus fájdalom Szekunder hypertoniák Hypervolaemia Kaplan’s Clinical Hypertension, 2010.

6 Volumentöbblet „A rezisztens hypertoniának leggyakoribb fiziológiás oka a volumen többlet.” Oparil-Weber: Hypertension 2000

7 Miért van volumentöbblet terápiarezisztens hypertoniában? Multifaktoriális okok: –obezitás –aldoszteron többlet –magas diétás sóbevitel –krónikus vesebetegség Gaddam KK. Arch Intern Med 2008.

8 Van-e volumen többlete a hypertoniás betegnek? Plazma volumen mérése Vízhajtó kezelés racionalizálása és intenzifikálása (thiazid helyett chlortalidon, ill. kacsdiuretikum ha GFR<30-45 ml/min; aldoszteronantagonisták kiegészítő adása). Dializált betegeknél a „száraz súly” meghatározása, elérése. Setaro JF New England J Med, 1992.

9 „Száraz súly” meghatározásának módjai Klinikai – súly mérése – vérnyomás mérése – oedema, pulmonalis pangás HD végén – jugularis vénás nyomás / tág jugularis vénák HD végén – „kezelési kórtörténet” (száraz súly változtatása, annak tolerálása, gyógyszerek, hospitalizáció, stb). Biokémiai – ANP, proBNP – albumin Eszközös – vena cava inferior átmérőjének mérése – vér volumen monitorozása – bioimpedancia analízis (BIA)

10 Nyers adatok Bioimpedancia spektroszkópia ECWTBW TBW – ECW = ICW Fluid Model  ECW  ICW Súly  Magasság 

11 Az ICW és az ECW megkülönböztetése Alacsony frekvencia (A sejt földelőként viselkedik) Sejt Közepes frekvencia (50 kHz) (A sejt félvezetőként viselkedik) Magas frekvencia (a sejt vezetőként viselkedik) ECW Sejt Feszültségmérés

12 BCM – Body Composition Monito r …Individuális túlhidráltság mennyiségi meghatározása (L) … Urea eloszlási térfogat meghatározására a dialízis dózis meghatározásához (TBW=V) … Támpontot szolgáltat a tápláltsági állapot felméréséhez … Non-invazív, könnyű és gyors mérést tesz lehetővé

13 Body Composition Model ECW  ICW  Súly  Fluid Model  ECW  ICW  Túlhidráltság  Sovány Szövetek Össztömege  Zsírszövetek Össztömege ECWTBW 50 mérés különböző frekvenciákon az ECW és az ICW megkülönböztetéséhez Súly  Magasság  Bioimpedancia spektroszkópia fős (egészséges) mintán alapuló

14 Distalis (piros) elektróda Proximális (fekete) elektróda Distalis (piros) elektróda Proximális (fekete) elektróda 1.Az elektródákat rá kell nyomni a bőrfelületre, hogy azok biztosan vezessenek 2.A proximális (fekete) elektródákat a lehető legpontosabban kell felhelyezni -A csuklón a csuklócsont felezővonalra - A lábon a bokacsont képzeletbelei felezővonalra A mérés kivitelezése

15 Betegek: n=50, refrakter hypertonia, CKD 2-4. Volumen státusz: BIS, Fresenius Body Composition Monitor Hydratios státusz meghatározása: hasonló korú, nemű és testmagasságú egészségesekhez viszonyítva („Fluid Management Tool” segítségével).

16 A vizsgálat felépítése

17 ECV expanzió a betegek 60%-ában. ECV expanzió a vesebetegség különböző stádiumaiban

18 Extracelluláris volumen expanzióval rendelkező és nem rendelkező betegek kiindulási és 6 hónappal későbbi vérnyomásértékei ECV expanzió esetén a diuretikus kezelést intenzifikálták (TBW csökkenés 1,9±1,1 liter; ECV csökkenés 1,1±1 liter); ha nem volt ECV expanzió, más típusú vérnyomáscsökkentőt kapott a korábban szedett gyógyszerek mellé a beteg.

19 Hyperhydratio határértéke: 15% az extracelluláris víztartalomhoz képest (megfelel ~2,5 liter hyperhydrationak). Hyperhydralt (n=58) és normohydralt (n=211) csoport. Követési idő: 3,5 év

20

21 A hyperhydratio a mortalitás független rizikófaktora chr HD betegekben. Mortalitás 3,5 év alatt 41 ill. 30%.

22 Hipotézis: a betegek dialízis végén mért súlyának és „száraz” súlyának különbsége („end-dialysis overweight”) befolyásolja a túlélést. Prospektív megfigyeléses vizsgálat. N=182, legalább 6 hónapja HD kezelt beteg (3 év). A betegek 46%-a nem érte le az előírt „száraz” súlyát a dialízis végén (a vizsgálat első hónapjában levő 13 dialízis kezelés átlaga alapján). A HD kezelések 63%-ában nem sikerült elérni az előírt „száraz” súlyt. Átlagos „dialízis végi túlsúly”: 0,4 (0,1-1,4 ) kg.

23 CV halálok 69%-ban. A hyperhydratio a dialízis végén a mortalitás független rizikófaktora.

24

25

26 Definíció: kontrollálatlan vérnyomás ≥3 vizitet követően hypertonia szakrendelésen min. 6 hónap alatt. Retrospektív elemzése 304 terápiarezisztens hypertoniás betegnek. Közülük 29 (9,5%) bizonyult refrakter hypertoniásnak. A refrakter hypertoniások vérnyomása és pulzusszáma magasabb volt (a vizsgálat kezdetén és később is). A refrakter hypertoniások átlagosan 6 vérnyomáscsökkentőt szedtek. PRA és aldoszteron szint nem különbözött a refrakter és nem refrakter hypertoniások között.

27 Refrakter hypertoniás és a későbbiekben kontrollált rezisztens hypertoniás betegek kiindulási adatai

28 Spironolactone vérnyomáscsökkentő hatása

29 Ebben a vizsgálatban nem igazoltak nagyobb folyadék retenciót a refrakter hypertoniásokban, mint a kontrollált rezisztens hypertoniásokban. – sem a PRA sem az az aldoszteron nem volt szupprimált a refrakter hypertoniásokban a rezisztens hypertoniásokhoz képest – a spironolactone nem volt hatásosabb a refrakter, mint a rezisztens hypertoniásokban. Mivel a hypertonia nem volumendependens, a nagyobb cardiac output és/vagy perifériás vascularis ellenállás lehet a kezelés hatástalanságának oka. – ezt okozhatja a nagyobb sympathicus aktivitás (pulzus↑).

30 Truly Refractory Hypertension C Schroeder…,FC Luft Hypertension. 2013; 62: XX-XX. 51 éves hypertoniás nőbeteg BMI 17,4 kg/m² 37 éves koráig normotenzív volt Mindkét szülő hypertoniás volt.

31

32 Összefoglalás A terápiarezisztens hypertonia frusztrálja a beteget és az orvosát.

33 Összefoglalás A terápiarezisztens hypertonia frusztrálja a beteget és az orvosát. Kivizsgálása során az alapvető kérdések: – Valódi a rezisztencia (nem pszeudorezisztencia)? – Másodlagos-e? (secunder hypertonia, adherencia hiánya, stb) – A kezelés megfelelő-e? Kezelés – A fenti kérdésekre adott válaszok függvényében – A vízhajtó kezelés vagy az ultrafiltráció optimalizálása/intenzifikálása gyakran eredményes, és ez a betegek túlélését is javíthatja.


Letölteni ppt "Volumentöbblet szerepe a refrakter hypertoniában Pécsi Tudományegyetem ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum / FMC Dialízis Centrum,"

Hasonló előadás


Google Hirdetések