Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A hipertóniás beteg kezelése, gondozása a családorvos gyakorlatban Dr. Torzsa Péter Semmelweis Egyetem ÁOK Családorvosi Tanszék Dr. Torzsa Péter Semmelweis.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A hipertóniás beteg kezelése, gondozása a családorvos gyakorlatban Dr. Torzsa Péter Semmelweis Egyetem ÁOK Családorvosi Tanszék Dr. Torzsa Péter Semmelweis."— Előadás másolata:

1 A hipertóniás beteg kezelése, gondozása a családorvos gyakorlatban Dr. Torzsa Péter Semmelweis Egyetem ÁOK Családorvosi Tanszék Dr. Torzsa Péter Semmelweis Egyetem ÁOK Családorvosi Tanszék

2 Miért nem sikerül betartani a Terápiás útmutatókat?  Javaslatokat nem megfelelően széles körben terjesztik  Az útmutató túlságosan bonyolult  A vizsgálatok eredményeit nehezen extrapolálják a mindennapi gyakorlatra

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12 Hypertoniás beteg kivizsgálási és kezelési algoritmusa

13

14 Maradjon fizikailag aktív, orvosa ellenőrzésével kezdjen rendszeres edzésprogramba! Maradjon fizikailag aktív, orvosa ellenőrzésével kezdjen rendszeres edzésprogramba! Alkoholfogyasztását csökkentse napi egy (nők), illetve napi két (férfiak) italra! Alkoholfogyasztását csökkentse napi egy (nők), illetve napi két (férfiak) italra! Stresszkezelési tanácsok Stresszkezelési tanácsok A hipertónia nem gyógyszeres kezelése

15 Szabaduljon meg túlsúlyától, táplálkozzon egészségesen, fogyasszon sóban és zsírban szegény ételeket! Szabaduljon meg túlsúlyától, táplálkozzon egészségesen, fogyasszon sóban és zsírban szegény ételeket! A konyhasó fogyasztásának csökkentésekor A konyhasó fogyasztásának csökkentésekor Kálium bevitel növelése Kálium bevitel növelése Kalcium-, magnézium-bevitel növelése (nem bizonyított) Kalcium-, magnézium-bevitel növelése (nem bizonyított) A hipertónia nem gyógyszeres kezelése

16 Hagyja abba a dohányzást, csökkentse a koffein fogyasztást! Hagyja abba a dohányzást, csökkentse a koffein fogyasztást! Ne szedjen olyan gyógyszereket, melyeket nem beszélt meg előbb a kezelőorvosával, gyógyszerészével! Ne szedjen olyan gyógyszereket, melyeket nem beszélt meg előbb a kezelőorvosával, gyógyszerészével! A hipertónia nem gyógyszeres kezelése

17 JNC VII testsúlycsökkentés a normális BMI 18,5-24,9 kg/m Hgmm/10 kg fogyás alkoholbevitel csökkentése max: férfi: 25 g, nő: 12,5 g /die Hgmm nátriumbevitel csökkentése Max. 6 g NaCl/nap Hgmm dinamikus fizikai aktivitás aerobic típusú, min. 3x30-40 perc/hét=gyors séta Hgmm DASH-diéta gazdag: gyümölcs, zöldség, kevés: összes és telített zsír Hgmm

18 Hypertoniás beteg kivizsgálási és kezelési algoritmusa

19

20 Miért nem sikerül betartani a Terápiás útmutatókat?  Javaslatokat nem megfelelően széles körben terjesztik  Az útmutató túlságosan bonyolult  A vizsgálatok eredményeit nehezen extrapolálják a mindennapi gyakorlatra  A javasolt gyógyszerek nem korszerűek – rövid hatástartam – napi többszöri adagolás

21 Az ideális antihypertensiv gyógyszer...  megfelelő vérnyomáscsökkentő hatással rendelkezik  24 órás vérnyomáskontrollt biztosít, napi egyszeri adagolással  hatásos minden hipertóniás betegnél  nincs mellékhatása  nincs káros mellékhatású metabolitja

22 Nagyobb átlagos vérnyomás Nagyobb átlagos vérnyomás Az éjszakai vérnyomáscsökkenés (circadian ritmus) elmaradása Az éjszakai vérnyomáscsökkenés (circadian ritmus) elmaradása A nagyobb vérnyomás variabilitás A nagyobb vérnyomás variabilitás Kifejezett reggeli vérnyomásemelkedés Kifejezett reggeli vérnyomásemelkedés Fokozott kardiovaszkuláris rizikó Fokozott kardiovaszkuláris rizikó

23 Az optimális vérnyomáskontroll stratégiája csökkentse a 24-órás átlagvérnyomást csökkentse a 24-órás átlagvérnyomást ne változtassa meg a cirkadián ritmust ne változtassa meg a cirkadián ritmust ne növelje a vérnyomás variabilitását ne növelje a vérnyomás variabilitását hatása 24-órán keresztül tartson ki - a reggeli vérnyomásemelkedés elkerülésére hatása 24-órán keresztül tartson ki - a reggeli vérnyomásemelkedés elkerülésére

24 Hosszú hatástartamú gyógyszer Egyenletes vérnyomáscsökkenés egész nap Csökkenő RR variabilitás Megfelelő éjszakai vérnyomáscsökkentést biztosít Elkerülhető a túl-alacsony, illetve nem eléggé alacsony éjszakai vérnyomás Lefedi a reggeli „veszélyes” időszakot Terápiás védelmet nyújt az adagolási perióduson túl is Jobb compliance Egyenletes vérnyomáscsökkenés egész nap Csökkenő RR variabilitás Megfelelő éjszakai vérnyomáscsökkentést biztosít Elkerülhető a túl-alacsony, illetve nem eléggé alacsony éjszakai vérnyomás Lefedi a reggeli „veszélyes” időszakot Terápiás védelmet nyújt az adagolási perióduson túl is Jobb compliance

25 A gyógyszer szedésének folytatását befolyásolja a beteg megfelelő edukációja a beteg megfelelő edukációja a gyógyszer szedési gyakorisága a gyógyszer szedési gyakorisága a gyógyszer mellékhatása a gyógyszer mellékhatása a kezelés költsége a kezelés költsége

26 Az antihypertensiv kezelés alapelvei A kezelés megkezdésekor a legalacsonyabb hatékony dózis javasolt, lehetőleg napi egyszeri adagolással. A hatékony kezeléshez gyakran kombináció szükséges, amikor additiv synergista szerek együttadásával az egyes szerek alacsonyabb dózisával a mellékhatás mérsékelhető. Ha a hypertoniának nincs szövődménye, sem társbetegsége és nem áll fent valamely speciális állapot, akkor bármelyik elsővonalbeli szer alkalmazható

27 Diuretikumok (Chlortalidon, clopamid, hydrochlorothiazid, indapamid, amilorid, spironolacton, triamteren, furosemid, ethacrinsav) A diuretikumok elsősorban a hypervolaemiával járó magasvérnyomás betegség kezelésében játszanak kulcsszerepet Időskori (>65 év) hypertonia Időskori (>65 év) hypertonia Izolált szisztolés hipertónia Izolált szisztolés hipertónia pangásos szívelégtelenség pangásos szívelégtelenség Veseelégtelenség Veseelégtelenség fokozott aldosteron termelés fokozott aldosteron termelés alacsony renin szinttel járó állapotok alacsony renin szinttel járó állapotok Mellékhatás: Mellékhatás:  hypovolaemiát  hypokalaemiát,  alacsony magnesium szint  hypercalcaemiát  hyperuricaemiát  csökkentik a glucose peripheriás felhasználását  insulin resistentiát okoznak nagy dózisban  erectilis diszfunkció20%

28 Tiazidok Dózis:6,25-12,5mg (25mg) Dózis:6,25-12,5mg (25mg) Hatás kialakulása: 4 hét Hatás kialakulása: 4 hét Szérum kreatinin<  mol/l Szérum kreatinin<  mol/l Monoterápia (idősek, feketék) Monoterápia (idősek, feketék) Kombinált terápia Kombinált terápia Reaktív renalis nátriumretenció folyadékretenció vérnyomás

29 Indapamid Kevesebb metabolikus mellékhatás Kevesebb metabolikus mellékhatás Igen gyenge diuretikus hatás Igen gyenge diuretikus hatás Egyenletes 24 órás hatás Egyenletes 24 órás hatás Beszűkült vesefunkció esetén is hatásos Beszűkült vesefunkció esetén is hatásos

30 Kacsdiuretikumok Hatásuk gyorsabb, erősebb, de rövid ideig hat Vérnyomáscsökkentőnek nem alkalmasak Káliumspóroló diuretikumok Önmagukban gyenge vízhajtók és vérnyomáscsökkentők Kisdózisú tiazid diuretikummal kombinálva

31 A ß RECEPTOROK

32 Beta-blokád 1. Minden szövetben β1 és β2 szív: 70:30 2. Öregedés: receptor-sűrűség ↓ β1 ↓ érzékenység ↓

33 Az adrenerg receptor-blokkolás eredménye

34 A leggyakrabban használt béta-adrenerg, illetve béta + alfa-adrenerg-blokkolók listája

35 ß1 szelektivitás BLOKKOLÁS myocardiumß1 >(ß2) neg. inotrop sinus csomóß1 neg. chronotrop AV-csomóß1 neg. bathmotrop bronchus ß2 érrendszer ß2

36 A ß-blokkolók antihipertenzív hatása (hatásmechanizmus) ISA Ø szerek: Perctérfogat csökken(15-20%) Perctérfogat csökken(15-20%) Reninsecretio(60%) Reninsecretio(60%) Centralis sympaticus aktivitás gátlása Centralis sympaticus aktivitás gátlása VALAMENNYI ß-BLOKKLÓ ALKALMAS A VÉRNYOMÁS CSÖKKENTÉSÉRE A VÉRNYOMÁSCSÖKKENTŐ HATÁS NÉHÁNY ÓRÁN BELÜL BEKÖVETKEZIK

37 A leggyakrabban használt béta-adrenerg, illetve béta + alfa-adrenerg-blokkolók listája

38 ISA (Intrinsic sympatomitetic activity) Parciális agonista hatás kisebb bradycardia kisebb bradycardia kevéssé csökken a symp. tónus kevéssé csökken a symp. tónus az AV vezetést alig befolyásolja az AV vezetést alig befolyásolja kevéssé növekszik a perifériás vasc. tónus kevéssé növekszik a perifériás vasc. tónus

39 ISA tulajdonságú béta blokkolók Adásuk javasolt: AV-blokk bradycardia instabil angina Adásuk nem javasolt  bradykardizáló hatás miatt: angina pectoris AMIritmuszavarokhyperthyreosis

40 A béta-blokkolók klinikai haszna  hypertonia kezelése  myocardium ischaemia csökkentése  secunder prevenció (postinfarctus, hirtelen halál)  antiarrhythmiás hatás  szívelégtelenség kezelése

41 Béta-blokkolók hatása HYPERTÓNIÁBAN - a centralis sympaticus aktivitás ↓ - a perctérfogat ↓ (bradycardia) (neg. inotróp hatás) - a renin secretio ↓ - a csökkent baroreceptor érzékenység ↑ - értágító prostaglandinok aktiválása ↑ - perifériás resistencia ↓ (vasodilatator hatású szerek)

42 Béta-blokkolók adása kiemelten javasolt Fiatal és középkorú beteg+hyperkinesis, tachycardia Fiatal és középkorú beteg+hyperkinesis, tachycardia Fokozott sympathicus alaptónus Fokozott sympathicus alaptónus Hypertonia+ISZB Hypertonia+ISZB Kora reggeli órában kiugró vérnyomás+tachycardia Kora reggeli órában kiugró vérnyomás+tachycardia Időskorban (STOP, SHEP) Időskorban (STOP, SHEP) Migrén Migrén

43 A vérnyomáscsökkentő hatás Maximális hatás átlagosan 3-4 hét alatt alakul ki Maximális hatás átlagosan 3-4 hét alatt alakul ki Monoterápiában a célvérnyomás elérésére 40%-ban képes Monoterápiában a célvérnyomás elérésére 40%-ban képes

44 Fáradtság Fáradtság Álmatlanság Álmatlanság Hallucináció, rémképek Hallucináció, rémképek Depressio Depressio Lipidstatus változása (triglycerid HDL-cholesterin ) Lipidstatus változása (triglycerid HDL-cholesterin ) Hideg végtagok Hideg végtagok Erectilis dysfunctio Erectilis dysfunctio Bronchospasmus Bronchospasmus A ß-blokkolók mellékhatásai

45 TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study) vizsgálat (1993) Valamennyi gyógyszercsoport megfelelő a hypertonia kezelésére, a célvérnyomásérték elérésére. Sem mellékhatásaikban, sem tolerálhatóságukban nem találtak a gyógyszercsoportok közt significans különbséget. STOP-2 (Swedish Trial in Old Patients) vizsgálat (1999) 6614 középsúlyos hypertoniában szenvedő időskorú ( év) beteg 5 éves utánvizsgálata A tartós hatású dihydropyridin, ACE-blockoló és a hagyományos kezelés egyaránt hatékonyak az időskorú betegek cardiovascularis szövődményeinek megelőzésében. A hypertonia gyógyszeres kezelésének általános alapelvei

46 ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trials) beteg beteg Béta-blokkoló+diuretikum Béta-blokkoló+diuretikum Kalciumcsatorna-blokkoló+ACE-gátló Kalciumcsatorna-blokkoló+ACE-gátló +doxasozin (4-8mg) +atorvastatin Amlodipin/perindopril ág Stroke rizikó23% Összes koronária végpont rizikója13% Kardiovaszkuláris halálozás24% Diabetes kialkulása30%

47 Peripheriás antiadrenerg (α-1 gátlók) szerek (Doxazosin, prazosin, urapidil) A postsynapticusan felszabaduló noradrenalin hatását selectiven gátolják. A postsynapticusan felszabaduló noradrenalin hatását selectiven gátolják. Az értágító hatás mind az arteriás, mind a venás rendszeren, így a teljes peripheriás ellenállás mind nyugalomban, mind terhelés során csökken. Az értágító hatás mind az arteriás, mind a venás rendszeren, így a teljes peripheriás ellenállás mind nyugalomban, mind terhelés során csökken. Metabolikusan neutralisak, emiatt diabetesben, hyperlipidaemiában különösen kedvezőek, egyetlen antihypertensiv szer mely csökkenti az össz- és LDL- cholesterin szintet, a triglycerid szintet! Metabolikusan neutralisak, emiatt diabetesben, hyperlipidaemiában különösen kedvezőek, egyetlen antihypertensiv szer mely csökkenti az össz- és LDL- cholesterin szintet, a triglycerid szintet!

48 Peripheriás antiadrenerg (α-1 gátlók) szerek (Doxazosin, prazosin, urapidil) Az erectilis dysfunctio (TOMHS-study) Az erectilis dysfunctio (TOMHS-study) Asthma Asthma Dohányosok Dohányosok Peripheriás érbetegség Peripheriás érbetegség Benignus prostata hyperplasia Benignus prostata hyperplasia Metabolikus szindróma Metabolikus szindróma

49 Alpha-1 és beta-adrenerg receptor blockolók (carvedilol, labetalol) A harmadik generációs β-blockolók az α- és β- receptorok együttes gátlásával közvetlenül okoznak vasodilatatot, peripheriás érellenállás csökkenést. Indikáció: Pangásos szívelégtelenség Diabetes mellitus

50 Az ACE-blockolók hatására az angiotensin II szint csökken, amihez fokozott nitrogén-monoxid képződés, következményes szöveti endothelin csökkenés társul. Az ACE-blockolók hatására az angiotensin II szint csökken, amihez fokozott nitrogén-monoxid képződés, következményes szöveti endothelin csökkenés társul. A központi és peripheriás idegekben a noradrenalin, centralisan a vasopressin felszabadulás csökken, a mellékvesekéregben az aldosteron secretio és ennek következtében a nátrium reabsorptiója csökken. A központi és peripheriás idegekben a noradrenalin, centralisan a vasopressin felszabadulás csökken, a mellékvesekéregben az aldosteron secretio és ennek következtében a nátrium reabsorptiója csökken. Csökken a peripheriás érellenállás, a vérnyomás. Csökkentik a hypertonia következtében kialakult balkamra terhelést, a balkamrai falvastagságot, ezáltal javul a diastolés functio és a koszorúér keringés. Csökken a peripheriás érellenállás, a vérnyomás. Csökkentik a hypertonia következtében kialakult balkamra terhelést, a balkamrai falvastagságot, ezáltal javul a diastolés functio és a koszorúér keringés. Gátolja az érfal és a bal kamra remodellációját. Gátolja az érfal és a bal kamra remodellációját. Renin-angiotensin konvertáló enzim (ACE) blockolók Captopril, cilazapril, enalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, spirapril, trandolapril

51 Diabetesben a glomerularis basalmembran permeabilitását normalizálják, hatékonyan lassítják a glomerulosclerosis és az albuminuria kialakulását. Diabetesben a glomerularis basalmembran permeabilitását normalizálják, hatékonyan lassítják a glomerulosclerosis és az albuminuria kialakulását. A diabetesben megjelenő cardiovascularis morbiditás és mortalitás ACE-blockoló alkalmazásával jelentős mértékben csökkenthető (UKPDS, DCCT, HOPE, REIN-vizsgálatok). A diabetesben megjelenő cardiovascularis morbiditás és mortalitás ACE-blockoló alkalmazásával jelentős mértékben csökkenthető (UKPDS, DCCT, HOPE, REIN-vizsgálatok). ACE-bénító korai alkalmazásakor a proteinuria csökkenése mellett a creatinin szint emelkedésének lassulása figyelhető meg. ACE-bénító korai alkalmazásakor a proteinuria csökkenése mellett a creatinin szint emelkedésének lassulása figyelhető meg. Az insulin érzékenységet fokozzák, antiatherogének, a thrombocyta aggregatiót gátolják és az endogen fibrinolysist javítják. Az insulin érzékenységet fokozzák, antiatherogének, a thrombocyta aggregatiót gátolják és az endogen fibrinolysist javítják. Renin-angiotensin konvertáló enzim (ACE) blockolók Captopril, cilazapril, enalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, spirapril, trandolapril

52 Alkalmazásuk során egyes szerekkel interakció alakul ki Alkalmazásuk során egyes szerekkel interakció alakul kiNSAID csökkent hatás, hypertonia Oralis antidiabetikum hypoglycaemia Alkohol, antidepresszánsok hypotoniaDigoxin plasmaszint emelkedés Renin-angiotensin konvertáló enzim (ACE) blockolók Captopril, cilazapril, enalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, spirapril, trandolapril

53 Mellékhatás száraz köhögés (5%), száraz köhögés (5%), angioneuroticus oedema (1%) angioneuroticus oedema (1%) hyperkalaemia hyperkalaemia anaemia (AII) anaemia (AII) Ellenjavallt adásuk Terhesség Fogamzóképes hypertoniás nők Bilaterális arteria renalis stenosis Relatív ellenjavallat Aortastenosisban Súlyos balkamra elégtelenség Súlyos koszorúérbetegség Súlyos koszorúérbetegség Renin-angiotensin konvertáló enzim (ACE) blockolók Captopril, cilazapril, enalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, spirapril, trandolapril

54 Angiotensin II receptor blockolók (Candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, telmisartan, valsartan) Gátolják az angiotensin II kötődését az AT1 receptorhoz. ACE-gátlókhoz hasonlóan csökken a peripheriás ellenállás, az aldosteron secretio, a sympathicus aktivitás. A szívben és erekben a hypertrophiát, a vesében az efferens arteriola tónusát csökkentik. Csökkentik az endothelin képzést és a mitogen faktorokat, ezzel antiproliferativ hatásúak. Kedvező hatásukat igazolták pangásos szívelégtelenségben (LIFE-study ─ losartan), időskori cognitiv functio csökkenésekor (SCOPE-study) diabetesben (ADCD-2V study ─ valsartan) Az életminőség vizsgálatokban a receptor-antagonisták kiemelkedők, igen jó a betegek compliance-a és a legritkábban észleltek esetükben allergiás mellékhatásokat.

55 Calcium-csatorna blockolók (Első generációs: nifedipin, verapamil, diltiazem; második-harmadik generációs, tartós hatású: felodipin, isradipin, nisoldipin, nitrendipin, illetve amlodipin és lacidipin) A vasodilatatio antihypertensiv A vasodilatatio antihypertensivantiischaemiás antianginás hatás A csoportba tartozó szerekre jellemző, hogy minél magasabb a vérnyomás, annál hatékonyabbak. Enyhe diuretikus és natriureticus hatásuk a tubularis nátrium reabsorptio direkt gátlásával valósul meg. Alacsony reninszinttel járó essentialis illetve renalis eredetű hypertonia esetén monotherapiában 70%-ban hatékonyak, vérnyomáscsökkentő hatásuk a nátrium-fogyasztástól független. A dihydropyridin csoport kevésbé negatív inotrop, és inkább okoz reflexes tachycardiát. A non-dihydropyridin csoportban a negatív inotrop és chronotrop hatás jobban megfigyelhető. A néha megjelenő bokaoedema általában a praecapillaris vasodilatatio, és nem a só-, vízretentio, illetve keringési elégtelenség következménye. A dihydropyridin csoport kevésbé negatív inotrop, és inkább okoz reflexes tachycardiát. A non-dihydropyridin csoportban a negatív inotrop és chronotrop hatás jobban megfigyelhető. A néha megjelenő bokaoedema általában a praecapillaris vasodilatatio, és nem a só-, vízretentio, illetve keringési elégtelenség következménye. Indikáció:Asthmás beteg Indikáció:Asthmás beteg Peripheriás érbetegségben Peripheriás érbetegségbenIdősek metabolikusan neutralis szerek. metabolikusan neutralis szerek.

56 Mellékhatások: Mellékhatások: Dihydropyridinek flush bokaoedema fejfájás Phenylalkylaminok negatív inotrópia obstipatio Calcium-csatorna blockolók (Első generációs: nifedipin, verapamil, diltiazem; második-harmadik generációs, tartós hatású: felodipin, isradipin, nisoldipin, nitrendipin, illetve amlodipin és lacidipin)

57 Imidazol-1-receptor agonisták (Moxonidin, rilmenidin) Második generációs centralis hatású szerek Az imidazol receptorokon ható szerek sympatholiticus hatása a centralis α-receptoroktól független. Az imidazol receptorokon ható szerek sympatholiticus hatása a centralis α-receptoroktól független. A hypertonia kezelése mellett a nem kívánt compensáló reflexes mechanizmusok is mérséklődnek (a szívfrekvenciát, a pulsustérfogatot, az ejectiós fractiót és a tüdő arteriás nyomását kedvezően befolyásolják). A hypertonia kezelése mellett a nem kívánt compensáló reflexes mechanizmusok is mérséklődnek (a szívfrekvenciát, a pulsustérfogatot, az ejectiós fractiót és a tüdő arteriás nyomását kedvezően befolyásolják). A renin-angiotensin-aldosteron rendszerre kifejtett hatásukkal a plasma renin aktivitását, az angiotensin II szintet, a plasma aldosteron szintet csökkentik A renin-angiotensin-aldosteron rendszerre kifejtett hatásukkal a plasma renin aktivitását, az angiotensin II szintet, a plasma aldosteron szintet csökkentik Alkalmazásuk a hypertonia valamennyi formájában javasolt, különösen fokozott sympathicus idegrendszeri aktivitás (pl. fehérköpeny jelenség, fiatalok, szorongás) esetén. A fizikai teljesítményt nem rontja, metabolikusan neutralis, obstructiv tüdőbetegségben biztonsággal adható szerek. Alkalmazásuk a hypertonia valamennyi formájában javasolt, különösen fokozott sympathicus idegrendszeri aktivitás (pl. fehérköpeny jelenség, fiatalok, szorongás) esetén. A fizikai teljesítményt nem rontja, metabolikusan neutralis, obstructiv tüdőbetegségben biztonsággal adható szerek. Mellékhatás: szájszárasság Mellékhatás: szájszárasság

58 Antihypertensiv kezelés szövődmény, szervkárosodás esetén Balkamra hypertrophia Balkamra hypertrophia ACE-gátló, AT II-1-gátló, calcium-antagonista, diuretikum, β-, illetve α-1 receptor blockoló, imidazol agonista. Diastolés szívelégtelenség Diastolés szívelégtelenség cardioselectiv β-blockoló, illetve carvedilol, ACE-gátló, AT II-1-gátló, verapamil diltiazem. Ischaemiás szívbetegség Ischaemiás szívbetegség cardioselectiv β-blockoló, 2-3 generációs non-dihidropyridin calcium- antagonista, ACE-gátló Stroke után Stroke után calcium-antagonisták, ACE-gátlók, AT II-1-gátló, diuretikumok Azotaemia nélküli vesebetegségben Azotaemia nélküli vesebetegségben ACE gátlók (benazepril, monopril), calcium-anatgonisták, α1- receptorblockolók, β-blockolók, diuretikumok (thiazidok, indapamid) Azotaemia esetén Azotaemia esetén kacsdiuretikumok, calcium-antagonisták, ACE-gátlók adása jöhet szóba Vesepótló kezelés (dialysis) Vesepótló kezelés (dialysis) ACE-gátlók, calcium-antagonisták, α1-blockolók

59 Antihypertensiv kezelés társbetegségekben Cukorbetegségben észlelhető hypertonia és nephropathia kezelése A thiazid diuretikumok kis dózisban minimális mellékhatással kedvezően csökkentik a volumen retentiót és a mortalitást is. Az ACE-bénítók mint bázisszerek szerepelnek, melyeket calcium-antagonistákkal kiegészítve (additiv synergismussal) gyakran elérhető a célvérnyomás is. A thiazid diuretikumok kis dózisban minimális mellékhatással kedvezően csökkentik a volumen retentiót és a mortalitást is. Az ACE-bénítók mint bázisszerek szerepelnek, melyeket calcium-antagonistákkal kiegészítve (additiv synergismussal) gyakran elérhető a célvérnyomás is. Hypertonia stroke-ban A stroke primaer praeventiójára kisdózisú thiazid diuretikum, β- blockoló, ACE-gátló javasolt. A stroke primaer praeventiójára kisdózisú thiazid diuretikum, β- blockoló, ACE-gátló javasolt. Idősebbeknél, 2 típusú diabetesben, isolált systolés hypertoniában thiazid, ACE-gátló, hosszú hatású dihydropyridin calcium-csatorna blockoló ajánlott. Idősebbeknél, 2 típusú diabetesben, isolált systolés hypertoniában thiazid, ACE-gátló, hosszú hatású dihydropyridin calcium-csatorna blockoló ajánlott. Acut stroke esetén a systhemás vérnyomás hirtelen csökkentésével romlik a kritikus szövet perfusiója, ezért csak igen lassú vérnyomás csökkentés javasolt és aspirinen kívül nincs egyéb bizonyíthatóan hatásos szer. A vérnyomást az első két órában 15-20%-kal, majd a következő 24 órában újabb 25%-kal szabad csökkenteni. Az oralis calcium-csatorna blockolók, ACE-gátlók, glycerin trinitrat, β-blockolók, recombinans szöveti plasminogen aktivátorok hatékonyak, de a kimenetelt nem befolyásolják. A másodlagos praeventio kezelési stratégiája megegyezik a primaer praeventióban alkalmazott kezeléssel. Acut stroke esetén a systhemás vérnyomás hirtelen csökkentésével romlik a kritikus szövet perfusiója, ezért csak igen lassú vérnyomás csökkentés javasolt és aspirinen kívül nincs egyéb bizonyíthatóan hatásos szer. A vérnyomást az első két órában 15-20%-kal, majd a következő 24 órában újabb 25%-kal szabad csökkenteni. Az oralis calcium-csatorna blockolók, ACE-gátlók, glycerin trinitrat, β-blockolók, recombinans szöveti plasminogen aktivátorok hatékonyak, de a kimenetelt nem befolyásolják. A másodlagos praeventio kezelési stratégiája megegyezik a primaer praeventióban alkalmazott kezeléssel.

60 Hypertonia és obesitas Hypertonia és obesitas A testsúlynövekedés során A testsúlynövekedés során megnő a plasma volumen fokozódik a tubularis nátrium retentio a szívfrekvencia a sympathicus idegrendszeri aktivitás renin-angiotensin-aldosteron rendszer aktivitása A testsúly csökkentése ebben a kórformában a leghatékonyabb antihypertensiv hatású. A testsúly csökkentése ebben a kórformában a leghatékonyabb antihypertensiv hatású. 1. diuretikumok 1. diuretikumok 2. metabolikusan neutralis szerek ACE-blockolók calcium-antagonistákα1-blockolók, imidazol agonisták Antihypertensiv kezelés társbetegségekben

61 Hypertonia és vesebetegségek A napi nátrium bevitel csökkentés (5-8 g NaCl/nap), fehérje fogyasztás korlátozása Célvérnyomásérték (130/80 Hgmm alatt) elérése a legfontosabb. Célvérnyomásérték (130/80 Hgmm alatt) elérése a legfontosabb. Diuretikumok, ACE-gátlók és az angiotensin II- receptor gátlók mellett a calcium-antagonisták igazolt renoprotectiv hatásúak. Diuretikumok, ACE-gátlók és az angiotensin II- receptor gátlók mellett a calcium-antagonisták igazolt renoprotectiv hatásúak. A megfelelő időben alkalmazott erélyes kezeléssel a vesebetegség progressiója biztosan lassítható. A megfelelő időben alkalmazott erélyes kezeléssel a vesebetegség progressiója biztosan lassítható. Arteria renalis stenosis esetén calcium-csatorna blockolók, β-blockolók, illetve féloldali szűkületben ACE-blockolók, AT II receptor blockolók javasoltak. Arteria renalis stenosis esetén calcium-csatorna blockolók, β-blockolók, illetve féloldali szűkületben ACE-blockolók, AT II receptor blockolók javasoltak. Vesekövességben a többnyire hypercalciuriával járó állapotban thiazid diuretikumok adandók. Vesekövességben a többnyire hypercalciuriával járó állapotban thiazid diuretikumok adandók.

62 Hypertonia és a terhesség A terhesség előtt is fennálló (chronicus), a terhesség alatt (20. hét után gestatiós) kialakuló, illetve a chronicus hypertoniára rárakódó gestatiós és a szülés előtt nem klasszifikálható hypertoniákat különböztetünk meg. A terhesség előtt is fennálló (chronicus), a terhesség alatt (20. hét után gestatiós) kialakuló, illetve a chronicus hypertoniára rárakódó gestatiós és a szülés előtt nem klasszifikálható hypertoniákat különböztetünk meg. A praeeclampsia, vagy terhességi toxaemia hátterében genetikai (recessiv gén), toxikológiai- immunológiai okok, endothelsejt dysfunctio esetleg dietetikai okok állnak. A praeeclampsia, vagy terhességi toxaemia hátterében genetikai (recessiv gén), toxikológiai- immunológiai okok, endothelsejt dysfunctio esetleg dietetikai okok állnak. Klinikailag a vérnyomás emelkedése (>140/90 Hgmm), a hirtelen súlygyarapodás, oedema megjelenése, epigastrialis fájdalom, a központi idegrendszeri zavarok, látászavarok, proteinuria, subjectiv rossz közérzet, fejfájás azonnali hospitalisatiót igényel. Klinikailag a vérnyomás emelkedése (>140/90 Hgmm), a hirtelen súlygyarapodás, oedema megjelenése, epigastrialis fájdalom, a központi idegrendszeri zavarok, látászavarok, proteinuria, subjectiv rossz közérzet, fejfájás azonnali hospitalisatiót igényel.

63 Kezelésében az ágynyugalom, fehérje és vitamindús diéta az első lépés. Az antihypertensiv kezelés során Kezelésében az ágynyugalom, fehérje és vitamindús diéta az első lépés. Az antihypertensiv kezelés során 1. lépcsőben alfa-methyldopa (3x mg) 2. lépcső 3x10-20 mg nifedipin retard, vagy 1-2x mg verapamil retard javasolt. 3. lépcsőben 4x25 mg dihydralazin, vagy 3x1-2 mg prazosin 4. lépcsőben 2-3x 5-10 mg pindolol, vagy 2-3x mg metoprolol retard ajánlott. Hirtelen fellépő vérnyomáskiugrás esetén sublingualis nifedipin javasolt. Súlyos praeeclampsiában a terhesség mielőbbi befejezése indokolt! Hirtelen fellépő vérnyomáskiugrás esetén sublingualis nifedipin javasolt. Súlyos praeeclampsiában a terhesség mielőbbi befejezése indokolt! Hypertonia és a terhesség

64 Hypertonia speciális állapotokkal társulva Szívinfarctus után ─ ISA nélküli β-blockolók, frekvencia csökkentő calcium-csatorna blockolók (verapamil, diltiazem), ACE-bénítók Szívinfarctus után ─ ISA nélküli β-blockolók, frekvencia csökkentő calcium-csatorna blockolók (verapamil, diltiazem), ACE-bénítók Supraventricularis tachycardia ─ β-blockolók, frekvencia csökkentő calcium-csatorna blockolók (verapamil, diltiazem) Supraventricularis tachycardia ─ β-blockolók, frekvencia csökkentő calcium-csatorna blockolók (verapamil, diltiazem) Balkamra hypertrophia ─ ACE-bénítók, AT II receptor blockolók, calcium-csatorna blockolók, β-blockolók, diuretikumok Balkamra hypertrophia ─ ACE-bénítók, AT II receptor blockolók, calcium-csatorna blockolók, β-blockolók, diuretikumok Congestiv szívelégtelenség ─ diuretikum, ACE-blockolók, AT II receptor blockolók Congestiv szívelégtelenség ─ diuretikum, ACE-blockolók, AT II receptor blockolók Pulmonalis hypertonia ─ calcium-csatorna blockolók (nagy dózisban tartós dihydropyridinek), ACE-blockolók. Pulmonalis hypertonia ─ calcium-csatorna blockolók (nagy dózisban tartós dihydropyridinek), ACE-blockolók.

65 Légúti betegségek Asthma, obstructiv tüdőbetegség ─ calcium-csatorna blockolók, centralis α2-agonisták, α1-blockolók, diuretikumok Chronicus rhinitis ─ centralis α2-agonista (kerülendő β- és α- blockolók). Központi idegrendszer betegségei Depressio ─ ACE-blockoló, angiotensin II receptor blockolók, α- blockolók, calcium-csatorna blockolók ─ retard verapamil (kerülendő methyldopa, β-blockoló) Migrain ─ β-blockolók, verapamil, centralis szerek Essentialis tremor ─ β-blockolók Agyér betegségek ─ calcium-csatorna blockolók, ACE-blockolók, kis dózisú diuretikum Alvászavar ─ ACE-blockoló, calciumantagonisták

66 Speciális állapotok Fiatalok ─ verapamil, ISA aktivitás nélküli β-blockolók, imidazol agonisták Időskor ─ thiazid diuretikum, dihydropyridin calcium-csatorna blockolók, hosszú hatású ACE-gátlókFizikai dolgozók ─ ACE- bénítók, AT II-receptor blockolók, α1-blockolók, calcium- antagonisták Sexualis zavarokban ─ ACE-bénítók, AT II receptor blockolók, α1-blockolók, calcium-csatorna blockolók (kerülendő: β-blockoló, diuretikum, centralis szerek) Menopausában ─ centralis α2-agonisták, diuretikumok, ACE blockolók. Fiatalok ─ verapamil, ISA aktivitás nélküli β-blockolók, imidazol agonisták Időskor ─ thiazid diuretikum, dihydropyridin calcium-csatorna blockolók, hosszú hatású ACE-gátlókFizikai dolgozók ─ ACE- bénítók, AT II-receptor blockolók, α1-blockolók, calcium- antagonisták Sexualis zavarokban ─ ACE-bénítók, AT II receptor blockolók, α1-blockolók, calcium-csatorna blockolók (kerülendő: β-blockoló, diuretikum, centralis szerek) Menopausában ─ centralis α2-agonisták, diuretikumok, ACE blockolók.

67 Egyéb Arthritis ─ calcium-csatorna blockolók, α-blockolók Májbetegségek ─ α1-blockolók, diuretikumok, nem- selectiv β-blockolók, ACE-bénítók Phaeochromocytoma ─ sebészi, illetve peripheriás α2- blockoló (prazosin), calcium-csatorna blockolók, α+β- blockolók Hyperaldosteronismus ─ spironolacton, amilorid, thiazid, calcium-csatorna blockolók, ACE-bénítók. Egyéb Arthritis ─ calcium-csatorna blockolók, α-blockolók Májbetegségek ─ α1-blockolók, diuretikumok, nem- selectiv β-blockolók, ACE-bénítók Phaeochromocytoma ─ sebészi, illetve peripheriás α2- blockoló (prazosin), calcium-csatorna blockolók, α+β- blockolók Hyperaldosteronismus ─ spironolacton, amilorid, thiazid, calcium-csatorna blockolók, ACE-bénítók. Speciális állapotok

68 A JNC VII. prioritásai Számos esetben a célvérnyomást csak 2, vagy annál több gyógyszerrel lehet elérni, ezért a célvérnyomás felett 20/10 Hgmm-rel eleve kombináció alkalmazása szükséges, amelynek egyik összetevője a thiazid.

69 Fix gyógyszer-kombinációk előnyei a hipertónia kezelésében A gyógyszerek kombinálásából adódó additív hatás így kisebb dózisok kevesebb mellékhatás kialakulást eredményez. A gyógyszerek kombinálásából adódó additív hatás így kisebb dózisok kevesebb mellékhatás kialakulást eredményez. A maradék/csúcshatás növekedése A maradék/csúcshatás növekedése Egyenletesebb vérnyomáscsökkenést, csökken a vérnyomás-ingadozás. Egyenletesebb vérnyomáscsökkenést, csökken a vérnyomás-ingadozás. Javul a betegek együttműködési készsége (kevesebb napi gyógyszer, ritkább mellékhatás) Javul a betegek együttműködési készsége (kevesebb napi gyógyszer, ritkább mellékhatás) Kedvezőbb ár! Kedvezőbb ár!

70 Milyen szempontok szerint történjen a kombináció kiválasztása? Elérendő célvérnyomásérték Elérendő célvérnyomásérték Rizikófaktorok Rizikófaktorok Társbetegség Társbetegség Célszervkárosodás Célszervkárosodás Beteg szociális helyzete Beteg szociális helyzete

71 Köszönöm a figyelmet!


Letölteni ppt "A hipertóniás beteg kezelése, gondozása a családorvos gyakorlatban Dr. Torzsa Péter Semmelweis Egyetem ÁOK Családorvosi Tanszék Dr. Torzsa Péter Semmelweis."

Hasonló előadás


Google Hirdetések