Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A neuropathia kezelésének holisztikus szemlélete krónikus vesebetegségekben Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ II. sz. Belklinika és Nephrológiai.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A neuropathia kezelésének holisztikus szemlélete krónikus vesebetegségekben Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ II. sz. Belklinika és Nephrológiai."— Előadás másolata:

1 A neuropathia kezelésének holisztikus szemlélete krónikus vesebetegségekben Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ II. sz. Belklinika és Nephrológiai Centrum, Pécs Prof. Dr. Wittmann István intézetvezető egyetemi tanár

2 A neuropathia kezelésének holisztikus szemlélete krónikus vesebetegségekben Wittmann István II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum, PTE ÁOK

3 49 éves nőbetegünk 15 hónappal pancreas-vese transzplantáció után, 2002-ben került felvételre a következő kép miatt

4

5

6 Anamnézis I 1958 (5 éves korában) 1-es típusú diabetes mellitus 1.Microvasculáris szövődmények: 1996 Retino- et neuropathia diabetica 1998 Uraemia vera, Dialízis kezelés, 2. Macrovasculáris szövődmények: Cardiovasculáris állapot: 1999 stentelés

7 Anamnézis II Cerebrovasculáris állapot: Multiplex cerebralis infarct. Perifériás vasculáris állapot a transzplantáció előtt: Perif. art. mindkét oldalon tapinthatók Claudicatio nem jelentkezett Végtag ulcus vagy gangraena soha nem volt

8 Anamnézis III 2000 novemberében pancreas-vese transzplantáció

9 2002 februárjában kivizsgálás A pancreas-vese transzplantáció után 10 hónappal kezdődő, a bevezető képeken mutatott gangrénák miatt

10 A bőr ulceráció leggyakoribb okai Gyógyszerokozta: Cumarin, amiodarone Keringési betegségek: Vénás stasis, perifériás vasculáris betegség, nekrotizáló vasculitis, calciphylaxis Egyéb okok: Diabeteses neuropathia, szeptikus embolizáció, égés, trauma, irradiáció, tumor, pyoderma Kizárható, Vizsgálandó

11 Kivizsgálás

12 Vércukor és inzulin kinetika a vércukorterhelés során Idő (min)

13 Neuropathias vizsgálat Közel normális paraszimpatikus aktivitás Szimpatikus inaktivitás: –Felállást követő vérnyomásesés –Handgrip tesztre a vérnyomás egyáltalán nem emelkedik

14

15 Dr. Degrell Péter anyagából

16

17 CALCIPHYLAXIS Selye János 1962 Selye H.: Calciphylaxis. Chicago, Univ. of Chicago press 1962

18 A calciphylaxis diagnózisa Elsősorban klinikai diagnózis Csontscintigraphia pozitivitás (lágyrész  tüdő) Röntgen pozitivitás (lágyrész  tüdő) Ritka esetekben, mint pl. a miénk: biopsia

19 Saját betegünk Fokozott inzulin-érzékenység Szimpatikus idegrendszer kiesése Alacsony szérumfetuinszint (fokozott inzulinérzékenység +vasculáris kalcifikáció) Calciphylaxis-hypotonia-hypoperfusio-gangréna Rendszeres alfa-liponsav kezelés mellett évekig stagnált az állapota

20 FFA FET-A FFA TLR4 FET-A CYTOKINES ADIPOCYTES INSULIN RESISTANCE Dasgupta S et al Nature Medicine A szabad zsírsavak (FFA) és a fetuin-A (FET-A) együttműködése az inzulin-rezisztencia kialakulásában

21 Calcification- related genes “at work” in vascular smooth muscle cells (VSMC) undergoing metaplasia. Jahnen-Dechent W et al. Circulation Research 2011;108:

22 Balla József professzor csoportjának eredménye szerint: Kidney Int 2011, 80,

23 Neuropathia kezelés Megelőzés: –CKD nem-specifikus kezelése Vesepótló kezelés –HD elkezdése javít(hat)ja –HD hatékonysága, high flux kezelés –Hemodiafiltráció? –PD jobb?

24 Kezelés VeseTx: –Legyorsabban zsibbadás javul –Myopathia, reflexek: akár egy év is –Autonom NeuP is javul –Ha CKD+DM is van: rosszabb gyógyulás Diab. NeuP nem javul Pancreas-veseTx javítja

25 Benfotiamin és cianokobalamin B12 vitamin in vivo hatékony lehet* Törzskönyv alapján –Javallat: Különböző eredetű idegrendszeri bántalmak neuropathiák és polyneuropathiák (diabéteszes, alkohol), neuralgiák, neuritisek –Vesebetegségben való dózismódosítás nem szerepel * Kuwabara S et al: Intern Med 38:472–475,1999

26 Oki kezelésként Alfa-liponsav (tioktánsav) Törzskönyv alapján: –Terápiás javallatok Diabeteses neuropathia Vesebetegségben való dózismódosítás nem szerepel

27 Tüneti kezelés (fájdalomcsillapítás) –Antikonvulzív szerek: Gabapentin (Neurontin, Grimodin, Gordius, Gabagamma), Pregabalin (Lyrica), Carbamazepin (Neurotrop, Stazepine, Tegretol, Timonil, Tegretol CR) –Antidepresszánsok: Duloxetin (Cymbalta)

28 Gabapentin Törzskönyv szerint: –Perifériás neuropátiás fájdalom kezelése A gabapentin a perifériás neuropátiás fájdalom, mint a fájdalmas diabéteszes neuropátia a A teljes napi dózist három adagban kell beadni. A csökkentett adagok vesekárosodásban szenvedő (kreatinin-clearence < 79 ml/perc) betegek esetében alkalmazandók. b 300 mg másodnaponta. c Azoknál a betegeknél, akiknek a kreatinin-clearance-e <15 ml/perc, a napi dózis a kreatinin-clearance arányában csökkentendő (pl. azok a betegek, akiknek a kreatinin- clearance-e 7,5 ml/perc, a 15 ml/perc kreatinin-clearance-szel rendelkező betegeknek adandó napi dózis felét kapják).

29 Pregabalin A pregabalin adag módosítása a vesefunkció alapján TID: napi három adagban BID: napi két adagban * A teljes napi dózist (mg/nap) az adagolási rendnek megfelelően kell felosztani, hogy megkapjuk a mg/adag értékeket. + A kiegészítő adag, egy további adagot jelent.

30 Duloxetin Törzskönyv szerint: –Diabeteses perifériás neuropathiás fájdalom kezelése. –Vesefunkció: Enyhe vagy közepesen súlyos veseműködési zavar esetén (kreatinin clearance 30-80ml/perc) az adag módosítása nem szükséges. tilos alkalmazni, ha kreatinin-clearance<30ml/min

31 Carbamazepin Törzskönyv szerint: –Fájdalmas diabeteses neuropathia –Vesebetegségben való dózismódosítás nem szerepel

32 HTEMS kezelés HTEMS: high-tone external muscle stimulation Fr.: – Hz Klassen, Journal of Renal Nutrition, 18,1, 2008: pp 46–51

33 Összefoglalás Calciphylaxis – neuropathia Fetuin: –inzulin-rezisztenciát növel –Simaizom kalcifikációt csökkent H 2 S: simaizom-kalcifikációt gátol Alfa-liponsav = oki kezelés Tüneti kezelés – fájdalomcsillapítás

34

35 Terápia Sandimmun 2x75 mg Cellcept 2x1 Medrol 4 mg Astrix 1x100 mg Quamatel 2x20 mg Nitrát Adexor 3x1 Furosemid 2x1

36 Gabapentin Alkalmazás hemodialízis alatt álló betegek esetén –Olyan, hemodialízis alatt álló, anúriás betegeknek, akik még sohasem szedtek gabapentint, mg-os feltöltő, majd ezt követően a mg-os gabapentin adag javasolt minden 4 órás hemodialízis kezelés után. A dialízis-mentes napokon nem szabad gabapentin-kezelést folytatni. –Vesekárosodásban szenvedő, hemodialízis alatt álló betegek: fenntartó dózis ld. előző táblázat. A fenntartó dózison felül, egy további mg-os adag alkalmazása javasolt minden 4 órás hemodialízis-kezelést követően.

37 Pregabalin Törzskönyv szerint: –Neuropátiás fájdalom perifériás és centrális neuropátiás fájdalom kezelésére ajánlott felnőtteknek. –Hemodializált betegekben Napi adag a vesefunkció alapján Minden HD kezelés után +1 adag

38 Inzulin érzékenységi és szekréciós indexek Inzulin érzékenység: ISI Stumvoll =0,14*Nagyon érzékeny ISI Matsuda =7,57**Nagyon érzékeny MCR Stumvoll =11,46*Nagyon érzékeny HOMA IR =2.26*** + NGT-vel megegyező Inzulin szekréció: 1st Phase=963 pM*Alacsony érték 2nd Phase=247 pM*Alacsony érték HOMA IS =104%***NGT-vel megegyező *, Diab. Care 2000,23, ; **, Diab. Care 1999,22, ; ***,Diab. Care 2001,24, ; +, Diab. Care 2001,24,

39 24 órás vérnyomás monitor (ABPM) ABPM –Nappali:111/66 Hgmm –Éjjeli:113 /57 Hgmm Diurnális index:-1/13

40 Kezelés Hiányállapotok: –Tiamin –Piridoxin –Metilkobalamin

41 Kezelés Hyperkalaemia kezelése –Megfelelő dializátum –Iatrogenia megelőzése –Diéta

42 Benfotiamin és piridoxin Piridoxin in vivo hatékony lehet* Törzskönyv alapján –Javallat: Bizonyítottan B1- és B6-vitaminhiány okozta, szisztémás neurológiai betegségek kezelésére. –Vesebetegségben való dózismódosítás nem szerepel * Okada H,Moriwaki K, Kanno Y, et al.: NephrolDial Transplant 15:1410–1413, 2000

43 Köszönetnyilvánítás Dr. Kalmár Nagy Károly, Dr. Degrell Péter, Dr. Fehér Eszter


Letölteni ppt "A neuropathia kezelésének holisztikus szemlélete krónikus vesebetegségekben Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ II. sz. Belklinika és Nephrológiai."

Hasonló előadás


Google Hirdetések