Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Nephrológiai gondozásra nem szoruló vesebetegek ellátása Dr. Mátyus János egyetemi docens Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Nephrológiai Tanszék,

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Nephrológiai gondozásra nem szoruló vesebetegek ellátása Dr. Mátyus János egyetemi docens Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Nephrológiai Tanszék,"— Előadás másolata:

1 Nephrológiai gondozásra nem szoruló vesebetegek ellátása Dr. Mátyus János egyetemi docens Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Nephrológiai Tanszék, FMC Extracorporalis Szervpótló Centrum, Debrecen

2 Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol Normoalb. ACR <3 TPCR <15 Mikroalbumin ACR 3-30 TPCR Proteinuria ACR >30 TPCR >45 GFR stá- dium ml/ min/ 1.73 m 2 1. magas / norm. GFR >90 543,60,4 2. enyhén csökkent GFR ,32,90,3 3.A mérsékelt VE GFR ,60,80,2 3.B középsúlyos VE GFR ,40,2 4. súlyos veseelégt. GFR ,20,1 5. végstádiumú VE GFR <15 000,1 >3,5 g/n 0,1% 0,2% 0,4% 0,1% 1,4% 0,6% A CKD betegek tizede, a populáció 1,4% tartozik az igen nagy rizikójú csoportba! Ezt a nephrológia már elbírja! X X X X X X X 0,1

3 Nephrológiai gondozásra nem szoruló vesebetegek ellátása Dr. Mátyus János DNN XIX. Debrecen

4 Vesebetegségek ellátása Háziorvos feladatai Vesebetegségek felismerése –idült vesebetegség felismerése, 1. szűrése –akut kórképek felismerése és 2. sürgősségi ellátása Idült vesebetegség vizsgálata 3. diagnosztikus tevékenység –alapbetegség? –súlyosság? –mennyire progresszív? Idült vesebetegség kezelése 4. szakellátással 5. önállóan –alapbetegség kezelése –progresszió lassítása életmód, diéta hypertonia dyslipidaemia diabetes károsító hatások (kontraszta., NSAID) kivédése –szövődmények kezelése anaemia Ca-P anyagcserezavar atherosclerosis Gondozás az idült vesebetegség egyes stádiumaiban

5 Családorvos feladatai 2. Sürgősségi betegellátás és beutalás Acut veseelégtelenség (új vagy idültre rakódott) gyanúja (kiv., ha a megoldás -pl. húgyhólyag katéter-, egyértelmű, S-cr ↑ >1,5x, eGFR ↓ >25%, urina <0,5 ml/ó/tskg 6 órán át) –Instabil beteg: azonnal –Stabil állapot: sürgősséggel Nephrosis sy, gyors progressziójú glomerulonephritis gyanúja Súlyos hyperkalaemia –s-K >6,5 mmol/l azonnal, sürgősségi ellátást követően –S-K >6,0 mmol/l sürgősséggel, ha kezelhető ok nincs Malignus vagy refrakter hypertonia vesebetegségben Idült veseelégtelenség: végstádiumú v. súlyos – eGFR <15 ml/p, mindig, kivéve terminális állapot – eGFR<30ml/p, csak ha instabil

6 Családorvos feladatai 3. Diagnosztikus tevékenységek, eljárások Alaptevékenység Célzott anamnézis felvétel idült vesebetegség igazolása/gyanúja esetén GFR számítása, ha a laboratórium nem adja meg: Vizelet gyorstesztek GFR ellenőrzése potenciálisan vesekárosító, vesén át kiválasztódó szerek (ACEI/ARB, tartós NSAID/kombinált analgetikum, metformin, fibrátok, kontrasztanyag) során Szakellátásban végzett vizsgálatok elrendelése, eredmények értelmezése –vizelet általános és üledék, vizelet tenyésztés –vizelet protein/kreatinin és vizelet albumin/kreatinin hányados –serum kreatinin, eGFR, Na, K, Ca, P, alb, lipidek, vérkép –vesék ultrahang vizsgálata Idült vesebetegség besorolása, dokumentálása –alapbetegség megállapítása –súlyosságának besorolása –progressziójának megítélése –szövődmény megítélése Elvégezhető tevékenységek: vizelet üledék vizsgálat, ABPM

7 CKD = nem diagnózis ! We recommend that CKD is classified based on cause, GFR category, and albuminuria category (CGA). (1B) A CKD osztályozása a kiváltó ok, valamint a glomeruláris filtráció ráta (GFR) és fehérjevizelés mértékének figyelembe vétele javasolt. (1B) A CKD-hoz vezető okok megnevezésekor az igazolt vagy feltételezhető pathológiai folyamat vesén belüli elhelyezkedésének (glomeruláris, tubulointerstitialis, vascularis, cystás és veleszületett) valamint szisztémás betegség jelenlétének vagy hiányának (szisztémás vagy primér vesebetegség) figyelembe vétele javasolt. (NG)

8 A CKD ok szerinti beosztása Példák systhemas, vesét is érintő okra Példák primer vesebetegségre Glomerularisdiabetes, systhemas immunbaj, tumor, infectio, gyógyszer minimal change GN, FSGS, félholdas GN, membranosus GP Tubulointersti- tiális köszvény, systh. infectio, autoimmun, sarcoidosis, gyógyszer, aristolochsav obstructio, kő, húgyúti fertőzések Vascularisathrosclerosis, hypertonia, chol.kritály embolizáció, HUS fibromuscularis dysplasia Cystas v. congenitalis polycystas vese, Fabry, Alportdysplasia, medullaris cystas vese

9 Családorvos feladatai 3. Diagnosztikus tevékenységek, eljárások Alaptevékenység Célzott anamnézis felvétel idült vesebetegség igazolása/gyanúja esetén GFR számítása, ha a laboratórium nem adja meg: Vizelet gyorstesztek GFR ellenőrzése potenciálisan vesekárosító, vesén át kiválasztódó szerek (ACEI/ARB, tartós NSAID/kombinált analgetikum, metformin, fibrátok, kontrasztanyag) során Szakellátásban végzett vizsgálatok elrendelése, eredmények értelmezése –vizelet általános és üledék, vizelet tenyésztés –vizelet protein/kreatinin és vizelet albumin/kreatinin hányados –serum kreatinin, eGFR, Na, K, Ca, P, alb, lipidek, vérkép –vesék ultrahang vizsgálata Idült vesebetegség besorolása, dokumentálása –alapbetegség megállapítása –súlyosságának besorolása –progressziójának megítélése –szövődmény megítélése Elvégezhető tevékenységek: vizelet üledék vizsgálat, ABPM

10 Mindenkiben vizsgáljuk meg a vesefunkcióromlás ütemét (= vesebetegség progresszióját) ! Miért? –megbecsüljük a vesepótló kezelés várható idejét –felmérjük az egyes beavatkozások hatását a vesefunkcióra –felismerjük a gyors romlást mutató betegeket Mennyi az életkorral történő „normális” vesefunkcióromlás? Vitatott, hogy ez a normális öregedés része GFR csökkenés éves korban évente max. 0,4 ml/p, 60 éves kor felett évente max. 0,8 ml/p a > 2 ml/év biztosan nem magyarázható a korral !

11 Keresni kell a progressziót fokozó, módosítható tényezők után! hypertonia diabetes szívelégtelenség hyperlipidaemia hyperuricaemia NSAID, analg. szedés húgyúti obstructio anaemia acidosis, foszfáttöbblet Intraglom. hypertonia, hypertrophia Tubulointerst. károsodás proteinuria

12 Hogyan lehet csökkenteni a proteinuriát? diabetes és hypertonia jobb beállítása (RR <130/80) diéta: fehérjebevitel csökkentése (hyperfiltr.↓) –felnőttben : 0,8 g/kg/nap + u-protein ACEI /ARB –haemodin. + direkt podocyta hatás statinok (nagyadagú rosuvastatin nem!) –mesangialis sejt hatás Egyéb (spec. esetekben) –D-vitamin pótlás, acidosis koorekció –cyclosporin: direkt podocyta hatás? –NSAID: GFR csökkenés miatt, nem javasolt !!!

13 CKD stádium GFR ml/p/1,73m 2 Napi max. adag mg 1> x a x 500 3b x 500 4<300

14 Életmód változtatásra vonatkozó ajánlások CKD-ben 1. CKD-ben is alkalmazni kell az általános populációban javasolt ajánlásokat, vagyis a dohányzás elhagyása, testsúly csökkentése (BMI 30 perc testmozgás), alkohol bevitel csökkentése (napi max. 2 egység) javasolt. 2. A diéta sótartalmának napi 100 mmol (2,4g) alá csökkentése a hypertonia megelőzése ill. kezelése miatt szükséges. A kálium bevitel 60ml/p feletti GFR esetén napi 4 g felett, 60ml/p alatti GFR esetén napi 2-4 legyen. 3. Diéta fehérjetartamának csökkentése, napi 0,8-1 g/tskg javasolt a glomeruláris hyperfiltráció és vesebetegség progressziójának csökkentésére. Súlyos veseelégtelenségben, 30 ml/p alatti GFR esetén ennél alacsonyabb 0,6 g/tskg diéta is megengedhető gondos ellenőrzés, dietetikai tanácsadás, az alultáplálás elkerülése mellett.

15 Családorvos feladatai 5. Önálló betegellátási tevékenység nem-komplikált húgyúti infekciók kezelése (acut/recurráló cystitis, nem súlyos acut pyelonephritis) Ismert és kivizsgált, beállított terápiával egyensúlyban lévő kórállapotok gondozása recidiváló és/vagy komplikált húgyúti fertőzések gondozása normális / enyhén csökkent GFR-rel (>60ml/p) járó idült vesebetegség, ha –proteinuria mérsékelt (<0,5g/nap, diabetesben <3,5g/nap) –és nincs haematuria vagy systhemas immunbetegség mérsékelten súlyos idült vesebetegség (GFR ml/p), ha –lassú progressziójú (GFR csökkenés <5 ml/p/év, vagy <10 ml/p/5év) –és nincs szövődmény (renalis anaemia, Ca-P anyagcserezavar) –és az életkor >50 év valamennyi idült vesebeteg esetében a kardiovaszkuláris betegségek rizikójának csökkentése, már kialakult kardiovaszkuláris betegség vizsgálata, kezelése

16 Jelenleg az idült vesebetegségek legtöbbjének nincs specifikus kezelése A végezhető vesetranszplantációk száma ennél jóval kevesebb Erőinket a kórképek megelőzésére, és a vesebetegség lassítására kell fordítani A vesebetegség lassítása véd a CV betegségek ellen is

17 Várható élettartam az egyes GFR stádiumokban (Turin et al NDT 2012, n= )

18 Várható élettartam az egyes a lbuminuria stádiumokban (Turin TC et al AJKD 2013, n= )

19 Vesebeteg, ACEI/ARB indikált hypertonia, cardialis ok proteinuria: ACR>3mg/mmol (diab.) TPCR>50mg/mmol (nem-diab.) Veseartéria stenosis gyanújelek refrakter, akcerelált hypertonia generalizált érbeteg stabil GFR↓ >1,5cm veseméret diff., hypoK visszatérő, hirtelen tüdő-oedema ACEI/ARB kezdés, dózis↑ kontroll 1 hét kezelés folytatása rendezhető GFR ↓? volumenhiány, NSAID rendezhető hyperK? se-K-emelő kihagyás kálium, spironolacton amilorid, NSAID béta bl., heparin diuretikum indítása kontroll 4 hét GFR ↓ >20% ? ACEI/ARB kihagyás/csökkentés ACEI/ARB folytatás komb. diuretikummal szüks.e. adag emelése ACEI/ARB kontraindikált? hypotensio, hypovolaemia se-K>5,5, ko veseart.stenosis GFR↓>20%?s-K>6,0? nem igen nem igen veseart. stenosis vizsg. duplex UH, CTangio igen nem igen kezelés abbahagyása ACEI/ARB kezelés CKD-ban

20 ACEI/ARB okozta AVE Ok: vese hypoperfuziója –alap: kétoldali v. soliter veseart. stenosisa mikrovascularis vesearteriola szűkület –kiváltó: folyadékvesztés, pl. hasmenés, diuretikum, NSAID Teendő: –veseart. stenosis gyanú kivizsg. kezelés előtt –vesefunkció kontroll kezelés elkezdése után –gyógyszer kihagyása veszély, acut betegség esetén –beteg felvilágosítás !!

21 Albuminuria és halálozás: van J-görbe! Kövesdy C. JACC 2013 m1: nem korrigált, m2: életkor,nem, rassz, m3: m2+DM, CVD, CHF, Charlson, m4: m3+vérnyomás, ACEI/ARB, eGFR, alb., hgb, fvs. ALP

22 Albuminuria és végstádiumú veseelégtelenség J-görbéje CKD-ban Kövesdy C. JACC 2013 m1: nem korrigált, m2: életkor,nem, rassz, m3: m2+DM, CVD, CHF, Charlson, m4: m3+vérnyomás, ACEI/ARB, eGFR, alb., hgb, fvs. ALP

23 Az albuminuria mértéke és a CKD progresszió – halálozás közötti hypothetikus kapcsolat Zoccali C. JACC 2013

24 CKD felismerése (GFR<60 ml/p és/v. TPCR>15 vagy ACR>3 mg/mmol) Lipidszintek ? CV betegség ? Célértéket eléri Célérték felett Kontroll 6-12 hó, előbb, ha CV status, GFR/ACR vált., kezelés módosítás után 2 hó Proteinuria? Dyslipidaemia egyéb oka? Proteinuria csökkentése alapbetegség kezelése vérnyomás, diab. beállítás diéta fehérjetart. csökkentés ACEI/ARB adása Társuló ok kezelése obesitas, hypothyreosis gyógyszer (steroid/cyclosp.) dialízis (low-flux, heparin) statin dyslip. súlyosság függően gyógyszerinterakció? fluvastatin >0,5g/n proteinuria? ne rosuvast. Lipid célértékek CKD-ben nincs cardiovasc. betegség C 1,7 HDL>1,0 (nő>1,3) mmol/l van cardiovasc. betegség C<3,5, LDL<1,8 mmol/l kontroll 6-8 hét lipidek célértéken? igen nem hyperchol.? komb. hyperlip.? kifejezett hypertrigl.? fibrat, GFR-től függően >60 teljes adagú retard féladag (másnap.) <30 csak gemfibrozil teljes adagú statin, ha GFR>15 ha elégtelen + ezetimib ha elégtelen heutalás lipid / nephr GFR<60: cave statin-fibrat komb. igen nem igen Lipidzavarok kezelése CKD-ban

25 CKD beteg (GFR<60ml/p) anaemiával MCV>100 folsav / B12 hiány, alkohol, MDS normocyter? MCV<80Al-Pb, thalassemia, sideroblast absz. hiány: CHr<30, ferritin<100 kivánt ferritin? normális fvs/thr? magas/alacsony normális CRP? acut/idült infectio, tumor, immunbet.magas infecio, leukemia, MDS, hypersplenia funkc. hiány: CHr 100 kivizsgálás indokolt? normoprolif.? reti>3%vérzés, haemolysis, HUS/TTP reti<1% pure red cell aplasia, aplast. anaemia Hb>120g/l premenop.nő, >130g/l ffi, postmenop. nő renalis anaemia valószínű igen súlyos hyperparathyreosis, aluldialízis, terhesség nem nephrol. beutalás, EPO indokolt Hb<110g/l EPO rezisztencia >200E/kg/hét epoetin idült vérvesztés ineff. vaspótlás Renalis anaemia vizsgálata

26

27 Az ajánlások szabadon elérhetők:


Letölteni ppt "Nephrológiai gondozásra nem szoruló vesebetegek ellátása Dr. Mátyus János egyetemi docens Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Nephrológiai Tanszék,"

Hasonló előadás


Google Hirdetések