Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Autoimmun betegségek és a vese Debreceni Egyetem, Reumatológiai Tanszék, Debrecen Dr. Szűcs Gabriella egyetemi docens.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Autoimmun betegségek és a vese Debreceni Egyetem, Reumatológiai Tanszék, Debrecen Dr. Szűcs Gabriella egyetemi docens."— Előadás másolata:

1 Autoimmun betegségek és a vese Debreceni Egyetem, Reumatológiai Tanszék, Debrecen Dr. Szűcs Gabriella egyetemi docens

2 Autoimmun betegségek és a vese Dr Szűcs Gabriella DEOEC Belgyógyászati Intézet Reumatológiai Tanszék

3 Kötőszöveti betegség - alaptünetek l Polyarthritis l Raynaud jelenség l Sicca tünetcsoport l Bőrtünetek – vasculitis? (RA, SS, SLE, MCTD, vasculitisek) l Proteinuria, haematuria – milyen nephropathia? l Polyneuropathia l Antifoszfolipid sy-ra utaló tünetek l Ismétlődő serositisek l Leukopenia l Alveolitis/pulmonalis fibrosis/pulmonalis hypertonia

4 Szisztémás Lupus Erythematosus (SLE) -Gyulladásos aktivitás -thrombosis Szisztémás Sclerosis (SSc) - vascularis eltérések - fibrosis Kevert kötőszöveti betegség (MCTD) Polymyositis/ Dermatomyositis Sjögren-s (SS) Vasculitisek Rheumatoid arthritis Szisztémás autoimmun betegségek

5 Veseérintettség típusai SLE-ben l Immunkomplex glomerulonephritis l Egyéb »Tubulo-interstitialis nephritis »Vascularis betegségek »Atheroscleroticus eltérések »Analgeticum nephropathia

6 C. Molino et al. / European Journal of Internal Medicine 20 (2009) 447–453

7 A lupus nephritis ISN/RPS klasszifikációja A lupus nephritis ISN/RPS klasszifikációja Weening JJ et al. J Am Soc. Nephrol 15: , 2004 Class I.Minimális mezangiális nephritis Class II.Mezangiális proliferatív lupus nephritis Class III.Fokális lupus nephritis (a glomerulusok <50%-át involválja) A. Aktív léziók: fokális proliferatív GN A/C. Aktív és krónikus léziók: fokális proliferatív és szklerotizáló GN C. Krónikus inaktív léziók glomeruláris hegesedéssel: fokális szklerotizáló GN. Class IV. Diffúz lupus nephritis (a glomerulusok >50%-át involválja) diffúz szegmentális (IV-S): involvált glomerulusok állományának csak egy része érintett diffúz globális GN (IV-G): a glomerulusok egésze érintett. IV-S (A),IV-G (A), IV-S (A/C), IV-G (C), IV-S (C), Class V.Membranózus lupus nephritis (lehet együtt + Class III vagy IV típusú eltérés) Class VI. Szklerotizáló glomerulonephritis (  90% sclerosis aktív szöveti jelek nélkül)

8 Az SLE terápiája Indukció FenntartóSzupportív Remisszió Response failure Hosszútávú remisszió Relapsus Major Minor Tüneti terápia Addícionális ISU hatások Mellékhatás kontroll Szövetkárosodás csökkentése  Túlélés növelése  Életminőség javítása

9 Lupus nephritis gyanúja Vesebiopszia Proliferatív GNMembranosus GN Rizikófelmérés Súlyos Rizikófelmérés SúlyosEnyhe-közepes Indukció, Havonta pulzus CYC+MP (p.o. CYC) Indukció AZA (ha enyhe) MMF (enyhe-közepes) Indukció iv. MP+ iv. CYC MMF CSA AZA Indukció Szteroid AZA CSA MMF Megfelelő válasz nem Fenntartó AZA MMF (iv. CYC) Fenntartó AZA MMF Fenntartó iv. CYC AZA CSA MMF Fenntartó AZA CSA MMF NIH – protokoll Euro-Lupus protokoll Indukció: corticosteroid cyclophosphamid Fenntartó: azatioprin MMF

10 Az SLE kezelésének főbb állomásai Steroid CYC, CYC/Aza, CYC variációk*Új fejlesztések+ MTX, CsA, MMF Chloroquin Aza Célja Hatékonyság növelés Toxicitás csökkentés IVIG, Plasmapheresis

11 Célzott terápiák Rahman A, Isenberg D.A. Mechanism of disease. SLE. N Engl J Med, 2008;358: Komplement blokád, ko-stimuláció blokkolása, a citokin és kemokin kaszkád befolyásolása, FcgR blokkolás, génmanipulációk, autológ őssejt transzplantáció.

12 rituximab epratuzumab efalizumab belimumab abatacept atacicept

13 l SLEDAI »Acut convulsio8 »Pszichózis8 »„Organic brain” sy8 »Látászavar (retina vasculitis)8 »Agyidegtünet (sensoros, motoros)8 »Lupus fejfájás8 »Cerebrovascularis laesio8 »Vasculitis (cutan, ulcus, gangraena)8 »Myositis4 »Arthritis4 »Szemcsés vvt cylindruria4 »Haematuria4 »Proteinuria4 »Pyuria4 »Friss exanthema2 »Alopecia2 »Nyálkahártya fekély2 »Pleuritis2 »Pericarditis2 »Alacsonykomplement2 »Magas anti-DNA szint2 »Láz (alapbetegség)1 »Thrombopenia1 »Leukopenia1 Gondozás  új szervi manifesztációk felmérése  aktivitás követése

14 SLE – LN biomarker aktivitási marker Arthritis Res Ther Oct 14;11(5):R154. Relationship between anti-dsDNA, anti-nucleosome and anti-alpha-actinin antibodies and markers of renal disease in patients with lupus nephritis: a prospective longitudinal study. Manson JJManson JJ, Ma A, Rogers P, Mason LJ, Berden JH, van der Vlag J, D'Cruz DP, Isenberg DA, Rahman A.Ma ARogers PMason LJBerden JHvan der Vlag JD'Cruz DPIsenberg DARahman A Anti- nucleosoma antitest Anti-dsDNA antitest

15 l Ann N Y Acad Sci Sep;1173:60-6. l Correlation between clinical activity and serological markers in a wide cohort of patients with systemic lupus erythematosus: an eight-year prospective study. l Villegas-Zambrano N, Martínez-Taboada VM, Bolívar A, San Martín M, Alvarez L, Marín MJ, López-Hoyos M. Villegas-Zambrano NMartínez-Taboada VMBolívar ASan Martín MAlvarez LMarín MJ López-Hoyos M Lupus flare Renal flare

16 Meyer OC et al. Arthritis Research & Therapy 2009, 11:R87 Lupus nephritis Biomarker Aktivitási marker Anti-C1q antitest Anti-dsDNA antitest

17 SLE LN l Ann N Y Acad Sci Sep;1173: l Relevance of anti-C1q autoantibodies to lupus nephritis. l Tsirogianni A, Pipi E, Soufleros K. Tsirogianni APipi ESoufleros K

18 Aktivitás - CRP l SLE »Serositis -  »Lupus nephritis – normal v.  »Infectio -  (>60 mg/l)

19 Renal involvement in the antiphospholipid antibody syndrome Chike M Nzerue, Karlene Hewan-Lowe, Silvia Pierangeli and E Nigel Harris Antifoszfolipid szindróma (APS) Veseartéria thrombosis Vesevéna thrombosis Katasztrofális APS veseérintettség: 78%

20 Szisztémás vasculitisek 1. Nagyerek vasculitisei »óriássejtes (temporalis) arteritis »Takayasu arteritis 2. Közepes erek vasculitisei »polyarteritis nodosa »Kawasaki betegség 3. Kiserek vasculitisei »Wegener granulomatosis (WG) »Churg-Strauss syndroma (CSS) ANCA-asszociált »mikroszkópos polyangitis (MPA) »Schönlein-Henoch purpura »esszenciális cryoglobulinaemiás vasculitis »bőr leukocytoclasticus vasculitis

21 PAN

22 MPA CSS WG AAV

23 ANCA-asszociált vasculitisek l ANCA szerepe l Aktivitás követés? »C-ANCA   48% relapsus »Relapsusok 51%-ban: titer emelkedés »ELISA! MPACSS Szenzitivitás %

24 ANCA-asszociált vasculitisek kezelése l Indukciós terápia – cél: remisszió l fenntartó terápia l A betegség súlyosságának és kiterjedtségének felmérése: l lokalizált és/vagy korai, l generalizált vasculitis kifejezett szervi érintettséggel, l súlyos/életveszélyes állapot.

25 AAV diagnózisa Súlyosság felmérése Pred + CPH Pred+CPH+plazmacsere Lokalizált/korai Kreatinin <150 μM Pred + MTX vagy CPH Remisszió Váltás AZA vagy MTX (LEF, MMF) Pred csökkentés AZA/MTX csökkentés Generalizált Kreatinin <500 μM Súlyos/életveszélyes Kreatinin >500 μM Lapraik C, Watts R, Bacon P, Carruthers D, Chakravarty K, D’Cruz D, Guillevin L, Harper L, Jayne D, Luqmani R, Mooney J, Scott D, on behalf of the BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR and BHPR guidelines for the management of adults with ANCA associated vasculitis. Rheumatology 2007; 46:

26 l Keogh et al. Rituximab for refractory Wegener's granulomatosis: report of a prospective, open-label pilot trial, Am J Respir Crit Care Med 173 (2006), pp. 180–187. l Keogh et al. Induction of remission by B lymphocyte depletion in 11 patients with refractory antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis, Arthritis Rheum 52 (2005), pp. 262–268. l Stasi et al. Long-term observation of patients with anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis treated with rituximab, Rheumatology (Oxford) 45 (2006), pp. 1432–1436 AAV

27 SLE -Gyulladásos aktivitás -thrombosis SSc - vascularis eltérések - fibrosis MCTD PM/DMSS Vasculitisek RA Szisztémás autoimmun betegségek

28 Szisztémás sclerosis Az immunrendszer aktivációja Vascularis endothel aktiváció Endothel károsodás, érocclusio Fibroblast proliferáció, fokozott collagen és intercellularis matrix szintézis FIBROSIS

29 Scleroderma renalis manifesztációja l Renin szint  l Endothelin-1  l Endothel károsodás l Intima proliferáció l Vasopsasmus, occlusio l Csökkent veseperfusio

30 Scleroderma renalis crisis - SRC l Első leírás: 1863 »(Rodnan GP, Benedek TG. An historical account of the study of progressive systemic sclerosis (diffuse scleroderma). Ann Intern Med (1962) 57:305–19

31 SRC klasszifikációja l Újonnan jelentkező hypertonia: >150/85 Hgmm 2x 24 óra alatt l Dokumentált vesefunkció romlás – legalább 30% (eGFR) – ismételt kontroll + egy az alábbiak közül: Microangiopathiás haemolyticus anaemia Retinopathia - acut hypertensiv crisis Újonnan észlelt microscopos haematuria Pulmonalis oedema Oliguria vagy anuria Vesebiopszia – típusos eltérések Vesebiopsia – egyéb ok kizárása

32 SRC – kiindulási RR Denton et al. Rheumatology, :32-35.

33 TÚLÉLÉS Kaplan-Meier: 1 éves: 82%, 3 éves: 71% 5. éves: 59% 10 éves: 47%

34 SRC - Terápia l ACE-gátlók – captopril, enalapril, quinapril l ARB l Ca-csatorna blokkolók l Iv prostacyclin analóg l Dialízis l Nem agresszív vérnyomáscsökkentés!!! l Statin terápia? l Vesetranszplantáció

35 Rheumatoid arthritis Extraarticularis tünetek l Szisztémás RA: 10% Rheumatoid csomók (20-30%) Izomgyengeség és –atrophia Rheumatoid vasculitis Pleuropulmonalis manifesztáció (ffiak !) Szivbetegség (ritka, fôleg pericarditis) Neurológiai eltérések Szem (episcleritis, scleritis, szekunder Sjögren sy) Osteoporosis (szekunder, ill. steroid)

36 RA - vesemanifesztáció l Glomerulonephritis »leggyakoribb: membranosus, mesangialis (IgA és IgM depositumok – RF titer  ), mesangioproliferativ GN »Ritkább: focalis proliferativ GN, minimal change »immune complex és ANCA mechanizmus l interstitial nephritis l Vasculitis l Szekunder amyloidosis – nephrosis sy. l Gyógyszerfüggő nephropathia (NSAID, DMARD, biologikum) l Accelarált arteriosclerosis

37 Dilemmák

38 Sjögren-sy v. SLE vesemanifesztáció SS – chr. tubulointerstitialis nephritisSLE – acut glomerulonephritis Szupportív terápia Steroid kezelés Steroid terápia Kombinált ISU kezelés (Class III/IV) Biológiai terápia

39 Scleroderma v. SLE vesemanifesztáció SSc – obliterativ vasculopathia Vasodilatator kezelés – ACE-gátló Steroid nem! SLE – acut glomerulonephritis Immunszuppresszív terápia Steroid!

40 Köszönöm a figyelmet!


Letölteni ppt "Autoimmun betegségek és a vese Debreceni Egyetem, Reumatológiai Tanszék, Debrecen Dr. Szűcs Gabriella egyetemi docens."

Hasonló előadás


Google Hirdetések