Hagyományos kezelésre nem reagáló primér membranosus nephropathia

Az előadások a következő témára: "Hagyományos kezelésre nem reagáló primér membranosus nephropathia"— Előadás másolata:

1 Hagyományos kezelésre nem reagáló primér membranosus nephropathia
Dr. Kovács Tibor1 intézetvezető-helyettes egyetemi docens Dr. Degrell Péter1 klinikai főorvos Dr. Studinger Péter2 egyetemi tanársegéd 1Pécsi Tudományegyetem, II. sz. Belklinika és Nephrologiai Centrum, Pécs 2Semmelweis Egyetem, I. Sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

2 Hagyományos kezelésre nem reagáló primér membranosus nephropathia
Kovács Tibor, Degrell Péter, Studinger Péter PTE KK II.sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs; SE I.sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest 

3 Anamnesis I. - 2009 54é férfi beteg Dohányzás: 36 csomag/év
Alkohol: 1991-ig jelentős mennyiség 1991: epilepsia, GM rosszullét 2000: BPH 2001: Irritabilis colon sy. 2003: Lumbago – fájdalomcsillapítók

4 Anamnesis II : Pulmonologia- Kardiologia: fulladás, szimmetrikus alszárödéma Echocardiographia: EF: 47% septum és anterior fal hypokinetikus, Labor: We: 96 mm/h PTR: 0,94 INR, ANA, dsDNS, ANCA: neg. Virus szerológia: neg. Albumin: 17 g/l Vizelet: PU: g/nap; ül: 4-5 vvt, 1-2 fvs, hyalin cylinderek Dg: COPD, Hydrothorax l.s. Nephrosis sy.

5 Anamnesis III – 2009 PTE II. Belgyógyászati Klinika
Anamnézis: Nephrotoxicus szerek -Környezet: vegyszerekkel, toxikus anyagokkal nem került érintkezésbe, egyéb szerves oldószerrel nem dolgozott, nehézfém sem van/volt környezetében. -Állatok: Háziállatokat nem tart, két kutyája van. Patkányok, egerek rendszeresen vannak a környezetében. -Természet: erdős részen lakik, de nem szokott kirándulni. Természetben nem járt, nem horgászott. -Analgetikum: Kb. 6-7 éve rendszeresen szed fájdalomcsillapítót gerincfájdalmaira (3x50mg Contarmal-t). NSAID-ra érzékeny. Izületi gyulladására Aflamint (aceclofenac) szed(2x1). -Egyéb: lábdagadása előtt rendszeresen fogyasztott vízhajtó típusú gyógynövényteát, naponta kétszer. Egyéb gyógyhatású készítményt nem fogyaszt.

6 Anamnesis IV UH: jobb vese 133x42 mm/p: 16 mm bal vese 130x55 mm/p: 25 mm Vizelet rutin: üledék: ép és zsugorodott vvt lazán fedő, 1-1 dysmorph vvt, 4-5 fvs, hyalin és szemcsés cilinderek VESEBIOPSZIA

7 DIF, kryosztátos fagyasztott metszet
VESEBIOPSZIA Immunfluorescencia: IgG granuláris pozitivitása = membranosus GN DIF, kryosztátos fagyasztott metszet

8 VESEBIOPSZIA Fénymikroszkópos vizsgálat PAS reakció

9 Elektronmikroszkópos vizsgálat: membranozus GN stage I.
VESEBIOPSZIA Elektronmikroszkópos vizsgálat: membranozus GN stage I.

10 Bolboaca Alina Bánfainé Emese

11 Kórszövettani dg: Membranosus GN stage I.

12 További vizsgálatok: Felsőendoscopia: negatív Colonoscopia: negatív
Hasi UH: negatív Mellkas RTG: negatív Immunelectroforesis: negatív Vél: Primer membranosus GN

13 Hypertonia@Nephrologia 2013;17(5-6):203

14 Terápia érkezéskor távozáskor:
Ramipril 10 mg Ramipril 10 mg Losartan 100 mg Spironolacton 25 mg Furosemid + kalium Furosemid + kalium Simvastatin 20 mg Simvastatin 20 mg LMWH Acenokumarol Tramadol Tramadol

15 Hypertonia@Nephrologia 2013;17(5-6):203

16 Therápia 2009. ősz: eGFR: 48.3 ml/min per 1.73m2 (Creatinin 141 umol/l) – PU: 13,7 g/nap 3x500 mg Medrol iv mg ciklofoszfamid /CPH/ iv + 48 mg/nap Medrol : eGFR: 72 ml/min per 1.73m2 (Creatinin 100 umol/l) – PU: 7,9 g/nap Alb: 17,1 g/l III.-VI. CPH: 750 mg/hó + 48 mg/nap Medrol : eGFR: 111 ml/min per 1.73m2 (Creatinin 65 umol/l) – PU: 3,7 g/nap Alb: 17,4 g/l

17 Hypertonia@Nephrologia 2013;17(5-6):203

18 B.E. esettörténete - folytatás
ciklosporin + szteroid rituximab 1x500mg/hét 4 hétig 25 Becsült proteinuria (g/nap) 20 1:100 Anti PLA2R titer 15 1:10 10 5 2010 2011 2012 2013 2014

19 Rituximab kezelés primer membranózus nefropátiában
Remuzzi et al, 2002, Ruggenenti et al, 2003 375mg/m2/hét 4x 6 hó – 63% remisszió 375mg/m2/hét 4x vagy 1x375mg/m2 , ismétlés B-sejtszám szerint 6 hó – nincs remisszió 12 hó – 63% remisszió 24 hó – 63-72% remisszió Cravedi et al 2011 2x1g 15 nap különbséggel, 6 hónap: ismételt dózis magas B-sejtszám 3g/nap feletti proteinuria esetén 6 hó – 29% remisszió 12 hó – 57% remisszió Fervenza et al, 2008 375mg/m2/hét 4x, 6 hónap: ismétlés 6 hó – 40% remisszió 12 hó – 50% remisszió 24 hó – 80% remisszió Fervenza et al, 2010 1x375mg/m2 , ismétlés B-sejtszám szerint Ruggenenti et al, 2013 medián 7 hó – 65% remisszió

20 Rituximab kezelés primer membranózus nefropátiában
közepes rizikó proteinuria 4-8 g/nap normális vesefunkció nagy rizikó proteinuria > 8g/nap romló vesefunkció 6 hónapon túl konzervatív kezelés + immunszupresszió p.o. ciklofoszfamid + szteroid alternálva vagy p.o. ciklosporin + szteroid 6 hónapig nincs remisszió / 2. relapszus ciklofoszfamid helyett ciklosporin + szteroid ciklosporin helyett ciklofoszfamid + szteroid nincs remisszió relapszus rituximab mikofenolát-mofetil + szteroid ACTH

21 Rituximab kezelés primer membranózus nefropátiában
A rituximab – OGYI és OEP engedélyek beszerzését követően – Magyarországon is alkalmazható primer membranózus nefropátiás betegekben. Szteroidmentes kezelési forma Lassú hatás - a betegek egy részében egy éven túl kezd el javulni a proteinuria Nincs kiforrott adagolási mód – fix dózisokkal vagy B-sejtszám alapján adagolva egyaránt történt sikeres kezelés Nincs nagy klinikai vizsgálat

22

23 BETEGÜNK: PLA2R: negatív PLA2R: pozitív kontroll
Phospholipase A2 Receptor (=PLA2R ) vizsgálat ha negatív: sok szerző szerint a membranosus GN secunder, tehát alapbetegség irányában (tumor, SLE, vírus, stb.) kell a beteget kivizsgálni ha pozitív: a membranosus GN primer, azaz nagy valószínűséggel alapbetegség (tumor, SLE, vírus, stb.) nem áll fenn. BETEGÜNK: PLA2R: negatív form. fix. paraff. PLA2R: pozitív kontroll form. fix. paraff. Megjegyzés: 2009-ben PLA2R szövettani reakciót még nem végeztünk.