Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

HYPERTONIÁK DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKÁJA Kapocsi Judit I. sz. Belgyógyászati Klinika.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "HYPERTONIÁK DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKÁJA Kapocsi Judit I. sz. Belgyógyászati Klinika."— Előadás másolata:

1 HYPERTONIÁK DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKÁJA Kapocsi Judit I. sz. Belgyógyászati Klinika

2 HIPERTÓNIA DEFINÍCIÓ •Átlagvérnyomás=PTFxTPR •Számadat 120/ Hgmm •Szindróma

3 A hypertonia betegség meghatározása Magyar Hypertonia Társaság Szakmai Irányelvek, 2009

4 Szisztolés vérnyomás, Hgmm KOCKÁZATKOCKÁZAT A vérnyomásérték és a kardiovaszkuláris események kockázatának összefüggése

5 ESH ESC Guideline 2007 •A „normális vérnyomás” kategória rugalmasan kezelendő, mivel a lehetséges kardiovaszkuláris szövődmények bekövetkezésének kockázata azonos vérnyomás mellett különböző lehet attól függően, hogy vannak-e egyéb rizikófaktorai a vizsgált betegnek. •Ez az alapja a flexibilis kezelési stratégiának

6

7 A HIPERTÓNIA—SZINDRÓMA ez több, mint csak a vérnyomás Csökkent artériás Compliance Endotél Diszfunkció Szénhidrát anyagcsere zavara Neuro- hormonális diszfunkció Vese funkció változás Fokozott trombózis készség Elhízás Inzulin metabolizmus zavara Bal kamrai hipertrófia Felgyorsult érelmeszese- dés Zsíranyagcsere zavara Hypertension Kannel WB. JAMA. 1996;275: Weber MA et al. J Hum Hypertens. 1991;5: Dzau VJ et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1993;21(suppl 1):S1-S5.

8 Kardiometabolikus kockázat •Szív-érrendszeri elváltozásokhoz vezető kockázati tényezők sora, amelyek az anyagcsere állapot kóros állapotával állnak összefüggésben. (cukoranyagcsere, zsíranyagcsere, hormonális elváltozások, kóros húgysav anyagcsere, homocisztein felszaporodása, abdominális hasi zsírszövet által termelt citokinek szerepe)

9 A fő rizikó faktoroknak tulajdonítható halálozás %-os előfordulás Global Burden of Disease Tanulmány Murray and Lopez, 1996

10 A hipertónia mint rizikófaktor Az életbiztosító társaságok szerepe a felfedezésben •„If it is true that certain statisticians know little about medicine, it is unfortunately even more true that most physicians know little or no about statistics. This is one of the great lessons to be learnt from insurance companies” Loéper M.: 2 nd Internat. Congress of Life Insurance Physicians, Paris 1939)

11 A hipertónia mint rizikófaktor Az életbiztosító társaságok szerepe a felfedezésben 1905 Dr Fisher (Northwestern Mutual Life Insurance Company orvos igazgatója) bevezettette a vérnyomásmérést a biztosítandó személyeknél, mivel igazolták a kapcsolatot a vérnyomás és a mortalitás között. A későbbiekben bevezették a biztosítottak körében a vizelet fehérje vizsgálatot, amit a hipertóniával összefüggő vesebetegség jelzőjének tartottak

12 A biztosító társaságok által végeztetett statisztikai vizsgálatok eredményei •A hipertónia fokozott mortalitáshoz vezet, minél magasabb a vérnyomás, annál nagyobb a mortalitás •Látszólag egészséges embernek is lehet hipertóniája, ami hosszabb időn át fennállhat anélkül, hogy kiderülne. A hipertónia kezdetben nem okoz tüneteket. Ezért fontos a rutinszerűen mért vérnyomás bevezetése, hogy kiderüljön a tünet és panaszmentes hipertónia, és lehetőség legyen a mielőbbi kezelés megkezdésére.

13 A biztosító társaságok által végeztetett statisztikai vizsgálatok eredményei •A magas vérmyomással együtt járó orvosi esetek több mint 75 %-a kardiovaszkuláris megbetegedés (40 éves kor alatt és felett is) •Az idősebb kor nem jelent szükségszerűen magasabb vérnyomást •Azokban az egyénekben akiknek a testsúlya 20 %-al meghaladja az átlagot (ami a magasságának megfelel), a vérnyomás átlagosan 4 Hgmm-rel magasabb, mint a normál súlyúakban. Fischer:Proc. Assoc. Life Ins. Medical Directors of America, 1917

14 Framingham Study •Rizikó faktorok identifikálása •A vérnyomás érték normál eloszlást mutat a populációban •1960-as évek dohányzás • 1970-es évek hipertónia • 1980-as évek hiperkoleszterinémia •Szívizom hipertrófia prognosztikus értékének felismerése

15 A diasztolés vérnyomás összefüggése a stroke és a koszorúér betegség relatív rizikójával Hgmm Relatív rizikó

16

17

18 A hipertónia előfordulása %

19 EPIDEMIOLÓGIA 50 évvel ezelőtt „Hozzávetőleges számítás szerint a lakosság 50 év feletti részének mintegy felében áll fenn –javarészt tünetmentes- hypertonia és egynegyedében a hypertonia a halál oka.”

20 EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK MA 21,3% 50 budapesti körzet 25 évnél idősebb lakosságában ( ) [Effective control of hypertension] 17% Gyenesdiás összlakosságában (1996) (Dr. Marosvári Miklós) 12% Borsod-Aba-Újzemplén megye 13% Hajdú-Bihar megye 10% Szabolcs-Szatmár-Bereg megye (Hypertonia kézikönyv 2000, Dr. Szegedi János) 9-39% Magyarország [Effective control of hypertension] 15-35% Európa-Amerika [Hypertonia kézikönyv 2000, Dr. Lam György]

21 Honnan tudjuk, hogy a beteg magasvérnyomás betegségben szenved?

22 Vérnyomásmérés Higanyos mérő Oszcillometriás mérő Ambulans vérnyomásmonitorozás: ABPM ABPM és EKG együtt: Cardiotens Szívütésenkénti vérnyomásmérés: ABBM (Portapres)

23 Korotkov I. fázis: az első koppanó hang megjelenése II. fázis: a hang szélesebbé, zörejesebbé válása III. fázis: a hang felerősödése IV. fázis: a hang elhalkulása, fojtottá válása V. fázis: a hang eltűnése Higanyos vérnyomásmérő A mérés előtt legalább 5 percig legyen a beteg nyugodt, hőmérséklet, zaj és egyéb stresszhatás szempontjából semleges környezetben. Mindkét karon, fekve is és állva is mérjük meg a vérnyomást

24 Az ajánlott mandzsetta-méret: cm széles és cm hosszú megjegyezve, hogy a felfújható résznek át kell érnie a kar körfogatának 2/3-át.

25 A számok azt mutatják, hogy a felkar átmérőjétől függően hány Hgmm-t kell levonni a mért diastolés értékből ahhoz, hogy a valós értéket kapjuk meg: karkörfogat diastolés értékből levonandó (cm) (Hgmm) A mért diastolés vérnyomás korrekciója vastag felkar esetén

26 ABPM

27 Vérnyomás kategóriák ambuláns monitorozással Normális vérnyomásátlagok Nappal<135/85 Hgmm Éjjel<120/70 Hgmm 24 óra<130/80 Hgmm Hypertoniára jellemző vérnyomásátlagok Nappal>140/90 Hgmm Éjjel>125/75 Hgmm 24 óra>135/85 Hgmm

28 B.A Vér.Stat. Összes időszak: 23 óra 40 perc : :30 (70 adat - súlyozott átlag) SystoleDiastoleMAPPNYPulzusKettős szorzat Átlag Maximum Minimum Std Dev Diurn.Idx H.időindex H.impact Hypot.idx Hypot.imp NORMOTENZIÓ

29 H.S. férfi Vér.Stat. Összes időszak: 22 óra 40 perc : :00 (62 adat - súlyozott átlag) SystoleDiastoleMAPPNYPulzusKettős szorzt Átlag Maximum Minimum Std Dev Diurn.Idx H.időindex H.impact Hypot.idx Hypot.imp HYPERTONIA

30 ABBM Ambuláns, folyamatos (Beat to Beat) vérnyomás-Monitor Portapres Model-2

31 Az ABBM előnyei  Az ujjplethysmographiás vérnyomás mérési módszerrel működő Portaprest (TNO) az intrarteriális méréssel validálták  Megbízhatóbban monitorozza az individuális vérnyomás-variabilitást („fehérköpeny hatás”, rövidtávú variabilitás és diurnális ritmus) mint az ABPM  Folyamatosan monitorozza a perctérfogatot az aorta impedanciát és a teljes perifériás vascularis rezisztenciát  Mérhető a baroreflex érzékenység és annak változása  Teljesen zajtalan, jól tolerálható  Extrém obesitas esetén is megbízható

32

33 Új kategóriák •Izolált „office” vagy „fehérköpeny hipertónia •Izolált ambuláns vagy „elfedett”(masked) hipertónia •Centrális vérnyomás

34 ÚJ •Mérjünk vérnyomást 1 és 5 perc állás után Idős betegekben Diabeteszes betegekben Minden esetben, ha felmerül orthosztázis gyanúja Pulzus számolás legalább 30 másodpercig

35 MIÉRT HYPERTONIÁS A BETEG? ?

36 HYPERTONIA ETIOLOGIÁJA Hypertonia okai és %-os előfordulásuk Primer (esszenciális)90-95% Oka: ismeretlen Másodlagos(secunder) 5-10% Oka: ismertek

37 Anamnesis Vérnyomás mérés Fizikális vizsgálat Hypertoniás betegek vizsgálata

38 Hypertoniás betegek panaszai A hypertoniára egyedül jellemző tünet, panasz nincs. Gyakran előfordul, hogy a beteg panasz és tünetmentes, és „véletlen” vérnyomásmérés során derül fény a magasvérnyomásra („csendes gyilkos”).

39 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők Családi anamnézis Családban halmozódó HT Van-e adat szívbetegség, stroke, ezekből adódó haláleset, pheochromocytoma, vesebetegség, polycystás vese, diabetes mellitus, köszvény, zsíranyagcsere zavar előfordulására.

40 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők Tisztázandók a hypertonia jellemzői:  hány éve ismert a hypertonia  hány éves volt a beteg, amikor felfedezték, hogy hypertoniás  (nőbeteg esetén) terhesség alatt milyen volt a vérnyomás (preeclampsia, terhességi hypertonia ?)  mi volt a legmagasabb érték, amit mértek  hogyan alakult ki, fokozatosan vagy hirtelen  ingadozó vagy stabilan magas a vérnyomás  rohamokban emelkedik-e a vérnyomás  kezelésre jól reagál vagy „rezistens”  korábban jól kezelhető vált hirtelen kezelhetetlenné  előzőleg milyen antihypertenzív kezeléssel próbálkoztak

41 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők  szed-e a beteg olyan gyógyszert, ami hypertoniát okozhat, provokálhat, súlyosbíthat (oralis contraceptivumok, oestrogenek, sympathomimeticumok, steroidok, thyroxin, fludrocortison, triciklikus antidepressansok, MAO gátlók, ergotamin származékok, cyclosporin, indometacin)  milyenek a beteg étkezési szokásai (alkohol, kávé, só, zsír fogyasztás)  milyenek a beteg szociális körülményei (iskolázottság, család, lakás)  panaszmentes-e a beteg sexuális működése

42 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők Van-e adat egyéb rizikófaktorok meglétére?  dohányzás  diabetes  dyslipidemia  fizikai inaktivitás  stresses életmód  obesitas

43 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők Van-e az előzményekben célszervkárosodásra (hypertonia szövődménye) utaló történés?  szív (szívelégtelenség, angina pectoris, szívinfarktus)  agy (TIA, trombózis, vérzés)  vese (veseelégtelenség)  szem (látási zavarok)  erek (claudicatio),

44 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők A betegnek a hypertóniával egyidejűleg milyen egyéb betegsége van (társbetegségek)?  diabetes mellitus  vesebetegségek (chr. glomerulonephritis, pyelonephritis, polycystás vese)  hyperlipidemia  köszvény  obesitas  metabolikus x syndroma  szívbetegségek (cardiomyopathia, ritmuszavar, vitium)  érbetegségek (obliterativ arteriosclerosis, arteriás aneurysma, Raynaud syndroma, thrombangiitis obliterans)

45 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők társbetegségek folyt.  rheumás betegségek  légzőszervi megbetegedések  depressio  prostata hyperplasia  erectilis dysfunkcio

46 Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezők Hypertonia esetén fontos speciális állapotok - gyermekkor, - idős kor, - terhesség, - szoptatás, - műtét előtti vagy utáni állapot

47 Hypertoniára utaló panaszok, tünetek, amelyek gyakran már a célszervkárosodás, vagy szekunder hypertonia jelzői:  fejfájás  mellkasi fájdalom  tachycardia, izzadás, tremor  szédülés, fülzúgás  fulladás  átmeneti gyengeség, fáradékonyság  múló látászavar  claudicatio  ügyetlenség a végtagokban  izomgyengeség  polyuria, nycturia  orrvérzés  alvászavar

48 Hypertoniás betegek fizikális vizsgálatának legfontosabb szempontjai INSPECTIO Arc (holdvilág arc, acromegália), alkat, zsíreloszlás Szemek: exophtalmus Bőr: szőrzet (megritkult, hypertrychosis), szín (sápadt, plethorás), striák, xantelasmák, Nyak: megnagyobbodott pajzsmirigy Mellkas: deformitások, emphysema jelei Végtagok: anasarca

49 Hypertoniás betegek fizikális vizsgálatának legfontosabb szempontjai PALPATIO Bőr: hőmérséklet, nedvesség (hyperthyreosis) Artériák: pulzus (durus, altus) Szív: emelő szívcsúcslökés

50 Hypertoniás betegek fizikális vizsgálatának legfontosabb szempontjai AUSCULTATIO Ér: zörejek (carotis, a. renalis) Szív: hang- és ritmuseltérések (pl. Ao II ékelt) és zörejek Tüdő: pangásra utaló jelek, spasticus légzés jelei

51 Hypertoniás beteg vizsgálata Laboratóriumi alapvizsgálatok EKG Echocardiográfia Hasi ultrahang vizsgálat Szemfenék vizsgálat Duplex UH vizsgálat Boka-kar index Pulzushullám terjedési sebességének mérése (arterial stiffness) Carotisfal vastagság mérése

52 Laboratóriumi alapvizsgálatok Teljes vizelet Mikroalbuminuria Teljes vérkép Szerum kreatinin, BUN, húgysav, GFR SeNa, SeK Vércukor Szerum koleszterin, HDL-C, LDL-C, TG GOT,GPT, gammaGT Hypertoniás betegek vizsgálata

53 Másodlagos hypertonia Renalis •Renovascularis •Renoparenchymás •Coarctatio aortae •Egyéb vese-eredetű formák Endocrin Egyéb (alvási apnoe syndroma)

54 1% -nál gyakoribbak Vesebetegségek Veseparenchyma betegség: 2-5% Akut és krónikus glomerulonephritis, pyelonephritis Nephrocalcinosis, tumorok, glomerulosclerosis, interstitiális öröklött vagy radiációs nephritis Obstructiv uropathia, hydronephrosis Renin-szekretáló vesetumorok Vese trauma Kötőszöveti vagy autoimmun betegség renalis vasculitissel vagy glomerulitissel Renovascularis: 0,5-2% Vese arteria sérülés, occlusio, stenosis, thrombosis Renal ischemia (aorta coarctatio) Aortitis renalis ischemiával Secundaer hypertoniák

55 Renovascularis hypertonia

56 Occlusio Stenosis

57 A renovascularis hypertonia definíciója Szűkebb értelemben az arteria renalis stenosisa Tágabb értelemben az arteria renalis vérátáramlásának csökkenése egyéb ok miatt (külső nyomás, thrombosis, arteriitis, coarctatio vagy dissectio aortae, sérülés) Alapvető a vese vérátramlásának csökkenése Tágabb értelemben a veseischaemia által okozott magas vérnyomást renovascularis típusú hypertoniának nevezzük.

58 A dialysisre kerülő betegek jelentős részében az azotaemia oka az art. renalis kétoldali elzáródása, melyet nem diagnosztizáltak Ezen betegeket előzőleg túlnyomóan ACE-gátlóval kezelték. (Ghantous V.E., Eisen, T.D., Sherman A.H. et al.: Evaluating patients with renal failure for renal artery stenosis with gadolinium enhanced magnetic resonance angiography. Am.J.Kidney Dis. 1999; 33:36-41) Retrospectív vizsgálat során a veseelégtelenségben szenvedő dializált betegek 16.5 %-ában találtak veseartéria szűkületet. Maillaux LU. Et al.: Predictors of survival in patients undergoing dialysis. Am.J.Med. 1988, 84:855-62

59 Renovascularis hypertonia gyakorisága A RVHT gyakorisága: a hypertoniás betegek között 0,5 – 2 % 1-16% között (Semple,P.F., Dominiczak,A.F.: Detection and treatment of renovascular disease: 40 years on. J.Hypertens.1994; 12: Svetkey,L.P., Himmelstein,S.I., Dunnick,N.R., Wilkinson,R.H.Jr., Bollinger,R.R., McCann,R.L.: Prospective analysis of strategies for diagnosing renovascular hypertension. Hypertension 1989; 14: )

60 Kettős mechanizmus a renovascularis hypertonia kialakulásában Vesevérátáramlás csökkenés (kéreg,velő) RAAS stimuláció (renin ) AgtII Vasoconstrictio (vas efferens) HYPERTONIA volumen expanzio aldosteron termelés tubularis Na + -és vízreabsorptio

61 Eltérések az alapvizsgálatokban •Hypokalemia •Polyglobulia •CN emelkedés •Se-kreatinin emelkedés •Proteinuria •Hasi UH vizsgálat (1.5 cm méretkülönbség )

62 Egyszerűsített differenciál diagnosztika Hypertonia+ hypokalemia •Renovascularis hypertonia •Conn syndroma •Pyelonephritis chronica

63 ACE -ACE +

64 A renovascularis hypertonia diagnosztikája A renovascularis hypertonia diagnosztikája etiológiaalapvizsgálatkiterjesztés renovascularis- érzörej (40 %!) - dinamikus vesescintigraphia ACE-gátló előtt/után - célzott vese UH (méret > 1,5 cm) MR-angio. CT-angio. angiographia -serum aldosteron, PRA meghatározás

65 Renovascularis hypertonia PTRA után

66 Renovascularis-Primer hypertonia •Hypertonia: primer % renovascularis % –hirtelen (<1 év) kezdet –>50 éves korban 9 15 –akcelerált/refrakter –családi előfordulás •Renalis eltérések: –tisztázatlan azotaemia/ACEi 8 15 –üledékben cylinder 9 20 –unilateralis kis vese 2 30 •Hypokalaemia (<3,5 mM/L) 8 16 •Abdominalis/deréktáji zörej 7 49 •Gravis (III-IV.) retinopathia 7 15 •PRA >2.5 ng/ml/h •Akut pulmonalis oedema

67 Coarctatio aortae •Megjelenés: hideg lábak, alsó végtagi claudicatio; hypertonia: a femoralis pulzus késik a radialishoz képest, a karon mért vérnyomás meghaladja az alsó végtagon mért értéket fekvő helyzetben; suprasternalis surranás, szisztolés ejekciós zörej punctum maximummal a thorax bal oldali elülső és hátsó részén, amely később systolo-diastoléssá válhat; általában hiányzó femoralis pulzus. •Lefolyás: sebészeti korrekció nélkül 80 %-os a mortalitás a hypertonia szövődményei miatt (főként éves életkorban).

68 Coarctatio aortae •Szűrővizsgálat: pulzustapintás, auscultatio, alsó végtagon vérnyomásmérés, mellkasröntgen: bordausuratio, fogazott aortagomb („3-as számjegy” jel), echokardiográfia (bicuspidalis aortabillentyű)

69 Endokrin hipertónia

70 Az endokrin hipertónia definíciója A szekunder hipertónia egyik alcsoportja az endokrin hipertónia. A magas vérnyomás hátterében valamelyik belső elválasztású mirigy megbetegedése (hiperplázia, adenoma, malignoma) igazolható, amely az esetek döntő többségében fokozott hormontermeléssel jár.

71 Secundaer hypertoniák 1% -nál ritkábbak Adrenocorticalis betegségek: Cushing szindroma, cortisol túladagolás Primer hyperaldoszteronizmus, adenoma (Conn -szindroma) Pseudo primer aldoszteronizmus (bilaterális adrenocorticalis hyperplasia) Congenitalis adrenalis hyperplasia, enzim defektus miatt túlzott Na-retineáló szteroid precursor felhalmozódással 11  -hidroxiláz defektus, Bongiovanni 17  -hidroxiláz defektus, Biglieri Adrenális carcinoma Ektopiás corticotropin-szekretáló tumor

72 Mellékvese eredetű endokrin hipertóniák Mellékvese eredetű endokrin hipertónia leggyakoribb formái: •Mineralokortikoid hipertónia •Glukokortikoid hipertónia (Cushing szindróma) •Phaeochromocytoma A mellékvesét érintő megbetegedések esetén a hipertónia a fő tünet.

73 Cushing betegség glucocorticoid-hypertonia

74 Mineralokortikoid hipertónia •Előfordulás: a hipertóniás populáció %-a, az újabb szűrővizsgálatok (plazma aldoszteron/renin aktivitás hányados-ARR) eredménye szerint 5-13 %.

75 Primer aldoszteronizmus Klinikai tünetek: •Hipertónia •Izomgyengeség •Poliuria, polidipszia •Intermittáló izomparezisek •Fejfájás, •paresztéziák, fáradtság.

76 Secundaer hypertoniák 1%-nál ritkábbak Pheochromocytoma: Mellékvese velő vagy chromaffin tumorok Noradrenalin vagy adrenalin szekrécióval Egyéb endokrin okok: Hypothyreosis (diasztolés hypertonia) Hyperthyreosis (systolés hypertonia) Hypercalcemiás állapotok, hyperparathyreosis Acromegalia

77 Pheochromocytoma

78 Phaeochromocytoma Definíció: • a szimpatikus idegrendszer chromaffin sejtjeiből keletkező, többnyire jóindulatú, katekolamin-termelő tumor.

79 Acromegália

80

81 Exophtalmus •Graves, disease

82 Hypothyreózis

83 Secundaer hypertoniák 1%-nál ritkábbak Terhesség-indukálta hypertonia (toxaemia) Neurogén faktorok: Megnövekedett intracranialis nyomás Familiáris dysautonomia Acut porphyria Poliomyelitis, gerincvelő sérülés Psychogen?

84 Alvási apnoe epidemiológiai adatai és jelentősége •Népesség 2-4 %-a: Mo.-on ezer beteg •Nemek szerinti arányférfi/nö 10:1 •Korosztály szerinti előfordulása: éves férfiak:10% 60 év felett30-40% •A betegek 70-80%-a hipertóniás (REM fázis RR 300/100 Hgmm!) •Alvási apnoe előfordulása hipertóniában 30-40% •60%-ban áll a terápia-rezisztens hipertónia hátterében •Cardiovascularis halálozás esélye szoros •Cerebrovascularis halálozás és elalvásos balesetek esélye 7-10-szeres

85 Secundaer hypertoniák 1%-nál ritkábbak Iatrogén okok: Oralis fogamzásgátló szedése vagy ösztrogén kezelés Licorin evés vagy mineralocorticoid vagy glucocorticoid kezelés Szimpatomimetikus gyógyszerek Triciklikus antidepresszánsok Alkohol túlzott fogyasztása Ólommérgezés Monoamino oxidáz gátlás + tiramin felvétel Excesszív só bevitel

86 Amennyiben a hypertonia igazolódik, további feladat eldönteni:  hogy a hátterét tekintve esszenciális vagy secunder hypertonia  hogy van-e a betegnek egyéb cardiovascularis rizikó faktora  kimutatható-e célszerv károsodás  van-e a betegnek a hypertonia mellett egyéb, a terápia során figyelembe veendő, betegsége (társbetegség)  és külön figyelmet kell szentelnünk a beteg aktuálisan fennálló speciális helyzetének, állapotának (pl. terhesség, idős kor). A BETEGET TEHÁT RÉSZLETESEN KI KELL VIZSGÁLNI

87

88

89 MIKOR KELL GONDOLNI SZEKUNDER HIPERTÓNIÁRA?

90 MINDIG

91 MIÉRT? •HA KIDERÜL:GYÓGYÍTHATÓ •HA NEM: TÖNKRETESZI A szívet, agyat, vesét, ereket

92

93 Szabályozási zavar •Számtalan különböző út vezet az esszenciális hipertónia kialakulásához •A különböző utak az érsimaizom funkcionális zavarához (érösszehúzódás) és/vagy az érfal strukturális megváltozásához vezetnek •A különböző faktorok interakciója meghatározó •NEM TUDJUK MI A KEZDŐ TÖRTÉNÉS •A hipertónia kezdeti, labilis stádiumára a megnövekedett perctérfogat, a stabilizálódott stádiumra a megnövekedett teljes perifériás ellenállás jellemző

94 Strukturális változások Humorális változások Gyulladásos folyamatok Immunológiai aktivitás Arteriosclerosis

95

96 How many hypertensive patients have atherosclerosis? Zanchetti A. et al: J. Hypertension 13 (Suppl. 4): (1995) Majdnem minden hipertóniás betegnek arteriosclerosisa van 40-50% 15-25% 20-30% 82.6% 1.4% 16% Predicted resultsResults of 1965 patients

97 •t-PA •Cathepsin G •Tonin Angiotenzinogén A I Renin A II CAGE Cathepsin G Chymase •Antiproliferációs hatás •NO felszabadulás •Differenciáció •Vazodilatáció •Hipertrófia/proliferáció •Vazokonstrikció •Aldosteron felszabadulás •Antidiuretikus hormon felszabadulás AT 1 receptorAT 2 receptor ARB hatáshelye ACEI hatáshelye ACE Degradációs termékek  Bradikinin  Nitrogén oxide (NO) Az Agt-II képződésének különböző útjai de Gasparo M, et al. Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1995:1695–1720. Dzau VJ. J Hypertens. 1989;7:

98 A hypertonia legfontosabb patofiziológiai történései 1. Szimpatikus aktivitás fokozódása: 2. Renin angiotenzin aldoszteron rendszer aktivitása fokozódik: 3. Volumen növekedés 4.Vazopresszin V 1 - és V 2 -receptorok, 5. Endotel diszfunkció 6. Intracelluláris kálcium anyagcsere zavara

99 Mi történik a hipertóniás betegben?

100 Myocardialis infarctus Instabil plakk Coronaria betegség Atherosclerosis Endothel dysfunctio Rizikófaktorok (lipidek, diabetes mell. dohányzás) BK systolés dysfunctio Remodelling Szívelégtelenség Végállapotú szívelégtelenség Halál Hypertonia (HT) Balkamra túlterhelés BK hypertrophia Diastolés dysfunctio A hypertoniás cardiovascularis betegség

101 HIPERTÓNIA

102 A diagnosztika célja •Hipertónia súlyossági fokának megállapítása •Másodlagos okok kizárása •Kardiovaszkuláris rizikóstatus felmérése •Egyéb rizikófaktorok, célszervkárosodások, szövődmények, társbetegségek felkutatása •Speciális állapot felmérése (gyermekkor, idős kor, terhesség, menopauza)

103 Szubklinikus célszerv károsodás vizsgálata- prognózist befolyásoló tényezők •Kreatinin clearence meghatározás a Cockroft-Gault formula, vagy a GFR meghatározása az MDRD formulával. •Mikroalbuminuria meghatározása Pulzushullám terjedési sebességének mérése (arterial stiffness) •Boka-kar index meghatározás •Carotisfal vastagság mérése

104 Hipertónia nőkben 7.7 •30-44 éves kor között a nők szisztolés vérnyomása alacsonyabb, mint a férfiaké •A korral a vérnyomás emelkedik •A korral a szisztolés vérnyomás meredekebben emelkedik a nőkben összehasonlítva a férfiakkal •60 év feletti nőkben nagyobb a hipertónia prevalenciája, és magasabb a vérnyomás értéke, mint férfiakban •Menopauza után fokozódik a nők kardiovaszkuláris rizikója 2007 Guidelines for Management of Arterial Hypertension, J of Hypertens, 2007, 25:

105 Hipertónia és oralis kontraceptívumok •A kombinált oralis kontraceptívumok részben rontják a meglévő hipertóniát, részben hipertóniát provokálnak. Az ösztrogént tartják felelősnek, de a pontos hatásmechanizmus nem ismert. •A kombinált oralis kontraceptívumot szedő nőkben fokozott volt a sztrók, az akut miokardiális infarktus rizikója, és 2-6 –szorosára nőtt a thromboembóliás megbetegedések előfordulása, összehasonlítva a kontraceptívumot nem szedőkkel •Csak progeszteron tartalmú szerekkel még nincs elég adat •ESH Guideline 2007

106 Kardiovaszkuláris rizikó és menopauza - hormonpótlás •Posztmenopauzában a nők kardiovaszkuláris rizikója fokozódik •Hormonpótló terápia hatása: szignifikánsan nőtt a koronariabetegségek, a stroke, a thromboemboliás megbetegedések, a mellrák, az epehólyagbetegség, és 65 év felett demencia előfordulása •Csökkent a csonttörés és a colon carcinoma előfordulása Stramba-Badiale M et al:2006, Eur heart J, 27: Farquhar CM et al:2005, Cohran Database of Systenatic reviews, 2005, Iss.3. aArt. No CD DOI ESH Guideline 2007

107

108 •TERÁPIA

109 TERÁPIÁS elvek változása a hipertónia kezelése során •Nincs mit tenni •Kezelés szükséges •Lépcsőzetes terápia •Elsővonalbeli szerek •Integrált ellátás szükséges Individualizált kezelés

110 TEENDŐK GUIDE-LINE-ok

111 HÁTTÉR WHO-ISH, ASH ajánlásai EVIDENCIÁKON ALAPULÓ ORVOSLÁS TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK

112 HOT •Az optimális vérnyomás <140/90 Hgmm (138/83 Hgmm) •A vérnyomás csökkentése 130/80 Hgmm alá további előnyt jelent a diabéteszben is szenvedő betegekben •A terápia aszpirinnel történő kiegészítése tovább csökkenti a mortalitást

113 VACS első randomizált, placebo kontrollos vizsgálat, amely igazolta, hogy a hipertónia kezelése csökkenti •Az agyi vaszkuláris események •A veseelégtelenség •A szívelégtelenség •Az aorta disszekció előfordulásának gyakoriságát, és lassítja a hipertónia progresszióját

114 TOMHS •Elsőként igazolta, hogy a nem farmakológiai kezelés és gyógyszeres kezelés hatékony eszközök a hipertónia okozta szövődmények kivédésére enyhe hipertóniában szenvedő betegekben

115 STOP-2 •A hagyományos és újabb antihipertenzív szerek nem hatékonyságukban és biztonságosságukban, hanem a társbetegségekre kifejtett hatásukban különböznek egymástól.

116 ASCOT-BPLA •2004 decemberében a vizsgálat idő előtti befejezése mellett döntöttek, mivel az amlodipin-perindopril ágon az eredmények szignifikánsan kedvezőbbek voltak •Hagyományos versus új antihipertenzív szerek

117 Események bekövetkezésének rizikója •Bármely okból bekövetkező halálozás •Kardiovaszkuláris okból bekövetkező halálozás •Halálos és nem halálos sztrók •Koszorúér- betegség és revaszkularizációs beavatkozások •Újonnan ismertté vált diabétesz Szignifikánsan kisebb volt az amlodipin/perindopril terápiát kapó betegek csoportjában •Halálos és nem halálos koszorúér-betegség előfordulása Nem különbözött szignifikánsan a két csoportban

118

119 CÉL A vérnyomáscélértéken TÚL, CÉL a célszervkárosodások megelőzése, illetve azok regressziójának elérése. A kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás kockázatának maximális csökkentése.

120 CÉL Integrált ellátás •A nem farmakológiai módszerek alkalmazása •A terápia individualizálása –Speciális élethelyzetek –Rizikó faktorok –Társbetegségek –Célszerv károsodások •A betegek gondozása –kontroll, beteg bevonása a kezelésbe, oktatóprogramok •A társszakmák bevonása az ellátásba –endokrinológia, kardiológia, nefrológia, angiológia

121 Célvérnyomás elérése •Monoterápia elégséges 30-40% •Magyarország, ECHP 32 %

122 Ajánlott célvérnyomás- értékek (Hgmm) Primer hipertónia<140/90 Hipertónia+diabétes< 130/80 Diabéteszes nefropátia<130/80 Hipertenzív nefropátia <130/80 Idős kor ISH<140/90 Krónikus veseelégtelenség vagy transzplantáció<130/80 Vesepótló kezelés (dialízis)<140/90

123

124 TERÁPIA RIZIKÓSTATUS FELMÉRÉS NEM FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS GYÓGYSZERES KEZELÉS KONTROLL

125

126 NEM FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS Testsúly csökkentés Konyhasó fogyasztás  Alkohol fogyasztás  Kávé fogyasztás  Zsírszegény Rostgazdag étrend Ca és Mg dús Fizikai aktivitás  Stress kerülés Dohányzás abbahagyása

127 HYPERTONIA

128 TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK A rendelkezésünkre álló vérnyomáscsökkentő szerek hatékonyságát nagy nemzetközi vizsgálatok eredményei igazolták. Hatékony gyógyszerek • Diuretikumok (STOP, VACS, HAPPHY, MAPHY) • β-receptor blokkolók (VACS, MRC, SAFE) •Centrális hatású szerek • α 2 -receptor agonisták (HDFP, EWPHE, APIS) • I 1 -imidazolin receptor agonisták • α 1 receptor blokkolók (HALT) • ACE gátlók (CONSENSUS, CAPPP) • AT 1 receptor antagonisták • Calcium antagonisták SYSTEUR, STONE, INSIGHT, • HOT • Direkt vasodilatátorok (HDFP)

129

130

131

132

133

134

135 •t-PA •Cathepsin G •Tonin Angiotenzinogén A I Renin A II CAGE Cathepsin G Chymase •Antiproliferációs hatás •NO felszabadulás •Differenciáció •Vazodilatáció •Hipertrófia/proliferáció •Vazokonstrikció •Aldosteron felszabadulás •Antidiuretikus hormon felszabadulás AT 1 receptorAT 2 receptor ARB hatáshelye ACEI hatáshelye ACE Degradációs termékek  Bradikinin  Nitrogén oxide (NO) ACE gátlók és ARB-k de Gasparo M, et al. Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1995:1695–1720. Dzau VJ. J Hypertens. 1989;7:

136 Fibronectin, contralateral kidney, placebo

137 Fibronektin, contralateral kidney, low dose ATB or ACEI

138 Az antihipertenzív gyógyszerek választásának a vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli, speciális irányelvei HIPERTÓNIA+

139 Terápia •Thiazid diuretikumok •Szívelégtelenség •Idős kor •Szisztolés hipertónia •Diabetes mellitus

140 Terápia •Aldoszteron antagonisták •Hyperaldosteronizm us •Szívelégtelenség •MI következtében kialakult szisztolés balkamra diszfunkció

141 Terápia •Angina pectoris •AMI utáni állapot •Tachycardia •Szívelégtelenség •Tachyarrhytmia •Terheség •Diabetes •Hyperthyreosis Béta blokkolók

142 Terápia •Béta blokkolók •Glaucoma •Aorta aneurysma •Szorongás •Extrasystolia

143 Terápia •Alfa-1 adrenerg receptor blokkolók •Metabolikus szindróma •Diszlipidémia •Diabetes mellitus •Prostata hipertrófia

144 Terápia •ACE gátlók •Szívelégtelenség •Balkamra diszfunkció •AMI utáni állapot •Koszorúér betegség •Atherothrombotikus vaszkuláris betegségek •Nephropathia diabetica

145 Terápia •ACE gátlók •Nephropathia non diabetica

146 Terápia •ARB-k •Szívelégtelenség •2-es típusu DM nephropathiával •Proteinuria •Balkamra hypertrophia •Izolált szisztolés HT •Stroke prevenció •ACE gátló intolerancia

147 Terápia •Dihydropyridin kalcium antagonisták •Angina pectoris •Idős kor •Izolált szisztolés HT •Terhesség 2.3. trimester •Perifériás érbetegség •Carotis atherosclerosis

148 Terápia •Nem dihydropyridin kálcium antagonisták •Supraventricularis tachycardia

149 Terápia •Imidazolin I-1 receptor agonisták •Diabetes mellitus •Metabolikus szindróma

150 Terápia •Centrális alfa-2 receptor agonisták •Terhesség •Aorta aneurysma •Colitis chr •Irritabilis clon szindroma

151 Terápia •Direkt vazodilatátorok •Rezisztens hipertónia •Hipertóniás krízis

152 Kombinálás szempontjai •Kis dózisú diuretikum (tiazidok) •Szimpatikus tónus fokozódás ellensúlyozása (béta blokkolók, gátlók, kardioszelektív kálcium antagonisták, I1 imidazolin receptor agonista) •PRA emelkedés ellensúlyozása (béta blokkolók, I1 imidazolin receptor agonisták) •Volumenretenció (diuretikum) •K vesztés ellensúlyozása (ACE gátlók, béta blokkolók, aldoszteron antagonisták, kálium spóroló diuretikumok)

153 Kombinálás szempontjai •K retenció ellensúlyozása (tiazidok, kacsdiuretikumok, kálcium antagonisták (DHP)) •Zsíranyagcsere zavar esetén alfa-1 receptor blokkoló, ACE gátló, kálciumantagonista, I1 imidazolin receptor agonista, ARB •Szénhidrát anyagcsere zavar esetén I1 imidazolin receptor agonista, kálcium antagonista, ACE gátló, ARB •Bélmotilitás (verapamil, guanfacin, alfa-metildopa)

154

155

156

157

158

159 MEGJEGYZENDŐ Az orvosi munkánk végzése során mindig gondosan analizáljuk a részleteket, de ne felejtsük el a végén összerakni a képet

160 „…az élet az egész test tulajdonsága. Az oszthatatlan egész … hihetetlenül nehéz feladatok elé állítja a kutatót, de ugyanakkor feltárja előtte az élet minden szépségét és szeszélyét. Ezeknek a dolgoknak a regisztrálásához nem elég, ha a műszerek mutatóit figyeljük, itt személyes kapcsolatokra van szükség. Sőt, merem állítani hogy az élő szervezetet csak úgy érthetjük meg, ha szeretjük is, és ha az élet mélységeibe akarunk hatolni, igen nagy szükségünk van két régimódi műszerre: a szemünkre és az eszünkre. Talán nem túlzás azt állítani, hogy az életet csak az értheti meg, aki egy kicsit költő. A biológiából manapság sajnos egyre inkább elűzzük az élet különleges báját” Április. Szent-Györgyi Albert Előszó Selye János IN VIVO című könyvéhez.

161 „Sem témád fontossága, sem műszereid teljesítménye, sem tudásod nagysága, sem terveid pontossága nem pótolhatja gondolataid eredetiségét és megfigyeléseid éberségét.”

162 KÖSZÖNÖM FIGYELMÜKET


Letölteni ppt "HYPERTONIÁK DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKÁJA Kapocsi Judit I. sz. Belgyógyászati Klinika."

Hasonló előadás


Google Hirdetések