Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Súlyos gesztációs szövődmények felismerésének és kivédésének korszerű lehetőségei Dr. Bánhidy Ferenc. 2013. Február 16. Semmelweis Egyetem II. Sz. Szülészeti.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Súlyos gesztációs szövődmények felismerésének és kivédésének korszerű lehetőségei Dr. Bánhidy Ferenc. 2013. Február 16. Semmelweis Egyetem II. Sz. Szülészeti."— Előadás másolata:

1 Súlyos gesztációs szövődmények felismerésének és kivédésének korszerű lehetőségei Dr. Bánhidy Ferenc Február 16. Semmelweis Egyetem II. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

2 1. Praeeclampsia (Toxaemia) 2. Eclampsia 3. HELLP szindróma 4. Terhességi mélyvénás thrombózis és tüdőembolia

3 Praeeclampsia (toxaemia) Bevezetés- rövid áttekintés - A terhespathológia legjelentősebb kórképcsoportja - Csak emberben ismert terhességi hét után kezdődik - Pontos mechanizmusa mindmáig ismeretlen - Meglévő vesebetegség és hypertonia esetén  ún. „rárakódásos toxaemia”  Súlyosabb  ún. „rárakódásos toxaemia”  Súlyosabb - Szinte mindig proteinuria kíséri - Terhesség befejezésével általában regrediál

4 Praeeclampsia (toxaemia) jellemzői Középsúlyos: RR: 140/90 Hgmm  160/110 Hgmm Proteinuria: 0,3 g/24 h  5 g /24 h Proteinuria: 0,3 g/24 h  5 g /24 h Súlyos: RR: 160/110 Hgmm felett Proteinuria: 5 g /24 h felett Proteinuria: 5 g /24 h felett Oliguria: < 400 ml/ 24 h Oliguria: < 400 ml/ 24 h Thrombocyta < 100 G/L Thrombocyta < 100 G/L Májenzim emelkedés, LDH emelkedés Májenzim emelkedés, LDH emelkedés Epigastriális fájdalom, látászavar, fejfájás Epigastriális fájdalom, látászavar, fejfájás

5 Klinikai jelentőség - Anyára és magzatra életveszélyes állapot lehet - Talaján eclampsia v. HELLP syndroma alakulhat ki - Anyai halálesetek1/3-a toxaemiával függ össze (eclampsia, agyvérzés, DIC, májkárosodás, (eclampsia, agyvérzés, DIC, májkárosodás, lepényleválás, veseelégtelenség, tüdőoedema) lepényleválás, veseelégtelenség, tüdőoedema) - Magzatnál: uteroplacentáris keringés beszűkül  Oligohydramnion, IUGR, hypoxia, exitus  Oligohydramnion, IUGR, hypoxia, exitus - Nehezen megjósolható lefolyás

6 Praeeclampsia rizikófaktorai  Primiparítás  35 év feletti életkor  Krónikus hypertonia  Vesebetegség  Ikerterhesség  Diabetes  Immunbetegség  Bakteriuria  Terhesség új partnertől

7 Praeeclampsia korai előrejelzése Szoros vérnyomásmérés! Különösen a veszélyeztetett csoportban Fokozott kockázatú terhesekben: A 25. héttől naponta 2 x! Diastolés érték jelentősége!

8 Praeeclampsia korai előrejelzése Szoros vérnyomásmérés! Élettani terhességben: A 24. héttől kéthetente A 36. héttől hetente

9 Praeeclampsia korai előrejelzése Vizelet fehérje ellenőrzés Különösen a veszélyeztetett csoportban Fokozott kockázatú terhesekben: A 25. héttől hetente! Védőnőnél: gyorsteszt!

10 Praeeclampsia korai előrejelzése Vizelet fehérje ellenőrzés Élettani terhességben: A 24. héttől kéthetente A 36. héttől hetente Védőnőnél: gyorsteszt!

11 Praeeclampsia korai előrejelzése Testsúly ellenőrzése Különösen a veszélyeztetett csoportban A fokozott kockázatú terhesekben a 25. héttől hetente! Látens odema: figyelmeztető jel!

12 Praeeclampsia korai előrejelzése Testsúly ellenőrzés Élettani terhességben: A 24. héttől kétenhetente! A 36. héttől hetente!

13 Praeeclampsia korai előrejelzése Felvilágosítás a tünetekről! VérnyomáskiugrásProteinuria Hirtelen súly növekedés FejfájásLátászavar Epigastriális fájdalom Májtáji feszülés

14 Praeeclampsia korai előrejelzése Tesztek: „Roll over” teszt: Az oldalt fekvő várandóst hirtelen a hátára fordítva a diastolés vérnyomás min. 20 Hgmm-t emelkedik  Pozitív eredmény: fokozott rizikó

15 Praeeclampsia korai előrejelzése Tesztek: „Antithrombin III.” teszt: Az AT III. terhességben %-kal csökken, toxaemiában 30 %-nál nagyobb mértékben csökken  Pozitív eredmény: fokozott rizikó

16 Praeeclampsia korai előrejelzése Tesztek: „Angiotensin II” teszt: Angiotensin II  Erős vasopressor A hét között i.v. beadva ugyanahhoz a vérnyomásemelkedéshez kevesebb Angiotenzin II. dózis szükésges  kisebb presszordózis Pozitív eredmény: fokozott rizikó Pozitív eredmény: fokozott rizikó

17 Praeeclampsia korai előrejelzése Tesztek: Fibronektin szint mérése Plasma fibronektin szintje: Arányos az endothelsejt károsodással Arányos az endothelsejt károsodással  praeeclampsia rizikó Kallikrein- kreatinin arány Terhesség hetében mért: Kallikrein (vizelet) / kreatinin (szérum) : lecsökken  praeeclampsia rizikó

18 Praeeclampsia korai előrejelzése Gyakorlatban hasznosítható: Színkódolt doppler véráramlásmérés UH-gal Elméleti alapja: az art. uterina pulzushullámán korai diastolés kimélyülés (ún. „notch”) látható.

19 Praeeclampsia korai előrejelzése Ennek perzisztálása esetén ( hét <) a toxaemia rizikója megnő Fokozott rizikó esetén a 18-22, héttől hetente vizsgálandó

20 Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 1. Kis dózisú acetyl-szalicilsav terápia Kezdetben bíztató eredmények Kezdetben bíztató eredmények (Thromboxán / prosztaciklin arány csökken  (Thromboxán / prosztaciklin arány csökken  vasoconstrictio csökken) vasoconstrictio csökken) Későbbi tanulmányok ezt nem igazolták Későbbi tanulmányok ezt nem igazolták 1100 páciens; hétig 50 mg Aspirin/nap 1100 páciens; hétig 50 mg Aspirin/nap (Lancet 1993) (Lancet 1993)  Nincs szignifikáns különbség a kontroll- csoporttal csoporttal

21 Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 1. Kis dózisú acetyl-szalicilsav terápia Subtil D et al, BJOG primipara hétig; napi 100 mg Aspirin  Nincs szignifikáns különbség a kontroll- csoporttal csoporttal

22 Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 1. Kis dózisú acetyl-szalicilsav terápia The Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy (CLASP) (Lancet 1994) 9364 várandós hétig; napi 60 mg Aspirin  Nincs szignifikáns különbség a kontroll- csoporttal csoporttal

23 Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 2. Prophylactikus anticoaguláns terápia Elve: placentáris keringés javítása Ellenérv: a microthrombus képződés csak járulékos komponens a PE pathogenesisében Egyelőre csak kisebb esetszámú tanulmányok Rey E. et al ; J Thromb Haemost  Hasznosnak bizonyult

24 Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 2. Prophylactikus anticoaguláns terápia Mello G et al; Hypertension 2005  Hasznosnak bizonyult Dodd JM et al; Cochrane Database 2010  Nem javultak a magzati eredmények PE-ban Randomizált eredmények folyamatban vannak, egyelőre nem tekinthető a megelőzés lehetőségének.

25 Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 3. Kalcium pótlás 1,5-2 g Kalcium/nap- elosztva több adagra 13 tanulmány (összesen páciens):  A PE esélyét a felére csökkenti (OR 0.45, 95% CI )  A koraszülés esélyét csökkenti (OR 0.76, 95% CI )

26 Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 3. Kalcium pótlás 1,5-2 g Kalcium/nap- elosztva több adagra Legnagyobb tanulmány: Villar J et al, Am J Obst Gyn A praeeclampsia aránya nem csökkent, de a korai megjelenése igen.

27 Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 4. Antioxidánsok PE-ban  Csökkent placentáris keringés  Placenta: faktorok felszabadulása  Oxidatív stressz  Antioxidánsok  anyai endothelsejt dysfunkció  PRAEECLAMPSIA Antioxidánsok  Oxidatív stressz csökkenése

28 Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 4. Antioxidánsok 6000 terhesen végzett vizsgálat: (Rumbold A. et al. 2005) Kombináció (C-vitamin, E-vitamin, szelén, halolaj, likopin) PE rizikója csökken IUGR rizikója csökken

29 Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 4. Antioxidánsok egyenkénti vizsgálata Multicentrikus, randomizált tanulmányok - Nagydózisú C és E-vitamin (1000 mg /nap ill. 400 U/nap)  Nem bizonyult önmagában hasznosnak - Halolaj  Ellentmondásos eredmények Vérnyomáscsökkentő és protektív hatás Sorensen JD et al, 1993

30 Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 5. Egyéb diétás javaslatok - D-vitamin ( U/nap)  Csökkentheti a PE rizikóját Haugen M et al. ; Fehérjedús, sószegény diéta, Mg pótlás  Nem igazolódott a hasznosságuk Briceno Perez C et al. ; 2009

31 Praeeclampsia megelőzési lehetőségei 6. Nitrogén-oxid (NO) Elméletben praeeclampsiában NO deficit áll fenn. NO: L-Argininből képződik L- Arginin pótlás antioxidánssal kiegészítve  kedvező eredmények a PE-s anamnézisű betegeknél (29 % vs. 67 %) OR: 0.17 Vadillo Ortega et al. BMJ 2011

32 Eclampsia - A súlyos PE 2-3 %-ában jelenik meg - A középsúlyos PE 0,6 %-ában jelenik meg - Legtöbbször terminusközelben - A praeeclampsiát követi - Tónusus-clonusos convulsív fázis (arcon kezdődő rángás, majd nyakizmok megfeszülése  fej oldalra fordul  görcsök) - Postconvulziós coma

33 Eclampsia: teendők és veszélyek 40 mg Diazaepam (Seduxen) i.v. 4 g Mg i.v. bolus, majd 1 g / h fenntartó i.v. Antihypertenzív terápia: Ebrantil 15 mg/2 perc, majd cseppinfúzió Terhesség befejezése, intenzív monitorizálás - Elesés (beteget védeni a sérüléstől) - Aspiratio (szabad légutat kell biztosítani) - Lepényleválás (UH vizsgálat, CTG) - Agyvérzés, agyodema (neurológiai kontroll, CT) - Retinaleválás (szemészeti kontroll)

34 Eclampsia rizikófaktorai Gyakorlatilag megegyezik a praeclampsia rizikóival  Primiparítás  35 feletti életkor  Krónikus hypertonia  Vesebetegség  Ikerterhesség  Diabetes  Immunbetegség  Bakteriuria  Terhesség új partnertől

35 Eclampsia előrejelzése - Lehet-e előrejelezni? - Hogyan lehet előrejelezni? - Bevezető tünetek órákkal a roham előtt 59 %-ban fejfájás, epigastriális fájdalom, 59 %-ban fejfájás, epigastriális fájdalom, szikralátás, látótérkiesés szikralátás, látótérkiesés Douglas KA et al. BMJ; 1994 Douglas KA et al. BMJ; %-ban a bevezető tünetek hiányoznak! 40 %-ban a bevezető tünetek hiányoznak!

36 Eclampsia előrejelzése - Proteinuria Nem minden esetben! Nem minden esetben! Az eclampsiás betegek 20 %-ának nincs Az eclampsiás betegek 20 %-ának nincs proteinuriája! proteinuriája! - Emelkedő vérnyomás Nem minden esetben! Nem minden esetben! Az eclampsiás betegek %-ának Az eclampsiás betegek %-ának vérnyomása 140/90 Hgmm alatt marad! vérnyomása 140/90 Hgmm alatt marad! Sibai BM et al Sibai BM et al. 1990

37 Eclampsia előrejelzése Az eclampsia egy kisebb része előre nem jelezhető, de (!) nagy része praeeclampsia talaján alakul ki

38 Eclampsia előrejelzése Mit lehet tenni? Praeeclampsiás várandósnál: - Hospitalizáció (150/90 Hgmm <, vagy proteinuria) - Szoros vérnyomáskontroll (napi 3x) - Antihypertenzív terápia beállítása - Laborvizsgálatok (vérkép, LDH, májenzimek) - Vizeletvizsgálat (24 órás vizeletgyűjtés) - Magzati monitorizálás (UH, flowmetria, CTG) - Anyai art. uterina flowmetria

39 HELLP szindróma Tünetcsoport: Hemolízis, Elevated Liver enzimes, Low Platelet count Praeeclampsia egy igen súlyos formája 1/1000 terhesség Súlyos praeeclampsiák %-ában Gyakoribb 25 év felett, a 37. hét előtt

40 HELLP szindróma szövődményei Lepényleválás: 16 % DIC (  a leggyakoribb halálok HELLP-ben) 21 %! Tüdőoedema: 6 % Akut veseelégtelenség : 5 % Máj: subcapsuláris haematoma: 1 % Retina-leválás : 1 % Sibai BM et al. 1993

41 HELLP szindróma jellemző tünetei Jobb bordaív alatti vagy epigastriális fájdalom %-ában Oka: májsinusokban fibrinlerakódás  Intrahepatikus nyomásfokozódás

42 HELLP szindróma diagnózisa Súlyosabb esetben: Subcapsularis haematoma

43 HELLP szindróma diagnózisa Haemolyisis (microangiopathiás haemolitikus anaemia) Indirekt bilirubin emelkedett Serum haptoglobin csökkent (< 25 mg/dl) Total bilirubin: (1,2 mg/dL <) Vizelet: urobilinogén emelkedett, haemoglobinuria

44 HELLP szindróma diagnózisa Enzimszintek emelkedése: ASAT, ALAT > 70 U/L LDH emelkedés (> 400 U/L) Oka részben a hepatocelluláris necrosis, részben a haemolysis.

45 HELLP szindróma diagnózisa Thrombocytopenia Mississippi beosztás: Tct: G/L: Enyhe forma Tct: G/L: Középsúlyos forma Tct < 50 G/L: Súlyos forma

46 HELLP szindróma diagnózisa Vesefunkció beszűkülése Serum hugysav > 416 mikromol/L Alvadási diszfunkció Tct -szám csökken D-dimer > 4 mg/L aPTI megnő

47 HELLP szindróma differenciáldiagnózisa Nem mindig könnyű Akut terhességi zsírmáj: További laborok: - megnyúlt PI, aPTI - csökkent vércukorszint - emelkedett serum- kreatinin  Akut terhességi zsírmáj mellett szólnak

48 HELLP szindróma differenciáldiagnózisa TTP (Thrombocytopeniás thrombotikus purpura) HUS (Haemolitikus uraemiás szindróma) Anaemia Emelkedett LDH Vesefunkciós zavar ASAT emelkedés minimális (Stella CJ et al. 2009) Inkább TTP vagy HUS mellett szólnak

49 HELLP szindróma differenciáldiagnózisa Megjelenési idő szerint: PE és HELLP: csak a hét után jelenik meg TTP: 12 % -ban az I. trimeszterben 56 % -ban a II. trimeszterben 56 % -ban a II. trimeszterben 33 % -ban a III. trimeszterben jelenik meg 33 % -ban a III. trimeszterben jelenik meg Martin Jn Jr. Et al., 2008

50 HELLP szövődményyeinek megelőzése - Súlyos HELLP: terhesség azonnali befejezése! - Középsúlyos HELLP: 34. hét után a terhesség azonnali befejezése! 34. hét után a terhesség azonnali befejezése! 34. hét előtt: szoros observatio, szteroid prophylaxis 34. hét előtt: szoros observatio, szteroid prophylaxis - Enyhe forma: Szoros observatio és várakozó álláspont Szoros observatio és várakozó álláspont

51 HELLP szövődményeinek megelőzése Várandós nő állapotának stabilizálása A HELLP szövődményeinek jelenlététől függ: Hypertonia: antihypertenzív szerek Labetalol, hydralazin, nifedipin, urapidil A vérnyomást 160/105 Hgmm alatt kell tartani Görcsök megelőzése: MgSO4 infúzió

52 HELLP szövődményeinek megelőzése Thrombocyta koncentrátum: 2 esetben: 1. Ha vérzéses szövődmény lép fel 2. Ha a Tct szám < 20 G/L Sectio biztonságos elvégzéséhez 50 G/L kell Sibai BM et al 2004

53 HELLP szövődményeinek megelőzése Máj subcapsularis haematomája: - Jobb bordaív alatt és epigastriális fájdalom - Súlyos thrombocytopenia - Válltájéki kisugárzó fájdalom - Hányinger, hányás - Előtte ASAT, ALAT extrém magas (> 4000 U/L) - Képalkotó végzendő: Ultrahang, MR

54 HELLP szövődményeinek megelőzése Subcapsularis haematoma esetén: - Intenzív megfigyelés, folyadékpótlás, - Vvt és Tct transzfúzió - Konzervatív terápia: csak, amennyiben a haematoma mérete nem nő, a májenzimek nem emelkednek  hónapok alatt regrediálhat

55 Teendők a terhesség befejezése után Intenzív megfigyelés, monitorizálás! Laborok: Tct szám, LDH, máj-vesefunkció, alvadás! A szülés után órában a laborparaméterek gyakran még romlanak. (Tct, LDH) Martin JN Jr 1991 A Tct számnak a 6. postpartum napon 100 G/L felett kell lennie

56 Teendők a terhesség befejezése után Súlyos, nem regrediáló esetekben: - FFP - Kortikoszteroid i.v. - Plasmaferesis - Abrasio méhűri öblítéssel - Végső esetben hysterectomia szóba jön

57 Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) terhesség alatt Anyai mortalítás 3 vezető haláloka között van. (MVT- PE, atóniás vérzés, eclampsia-HELLP) A várandósok 0,1-0,3 %-ában fordul elő. Sokszor tünetmentes. Terhesség során bármikor jelentkezhet, de a leggyakoribb a postpartum 1-5 napban.

58 Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) terhesség alatt A terhesség a MVT esélyét szeresére növeli Okai: - Alsó testfélben a vénás keringés lassulása - Véralvadási készség növekszik  Procoaguláns aktívítás növekszik  Procoaguláns aktívítás növekszik  Fibrinolízis és anticoaguláns aktívítás csökken  Fibrinolízis és anticoaguláns aktívítás csökken - Érfalkárosodás (szülés alatt különösen)

59 Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) terhesség alatt A terhesség egy átmeneti szerzett thrombophíliának tekinthető. Átmeneti APC-R (aktivált protein C rezisztencia) mutatható ki

60 Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) terhesség alatt A terhességi MVT-ok 80 %-ában veleszületett thrombophília mutatható ki. Leggyakoribb: Leiden mutáció heterozigóta formája Mo. lakosságának 8-9 %-a!! A MVT rizikóját 10 –szeresére növeli. Leiden mutáció homozigóta formája  Jóval ritkább: szoros rizikó.

61 Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) terhesség alatt Veleszületett thrombophíliák még: Prothrombin (20210-es) mutáció Lakosság 2 %-a, a MVT esélyét 3-szorosára növeli Protein C és protein S hiány Antithrombin III. hiány: sokszoros MVT rizikó MTHFR homozigóta forma

62 Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) terhesség alatt Szerzett thrombophíliák: Antifoszfolipid antitest jelenléte (pl.: SLE-ben, Antifoszfolipid szindróma) Myeloprolifertaív betegség Malignus daganat Nephrosis szindróma Műbillentyű-beültetés utáni állapot Sarlósejtes anaemia

63 Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) terhesség alatt Hajlamosító tényezők: - Tartós immobilizáció (Repülőút!) (Repülőút!) - Obesitas - Műtét utáni állapot - Életkor > 35 év - Többedszer szülés - Praeeclampsia - Dohányzás

64 Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) tünetei Klasszikus: lábszár MVT - Lábikra feszülése, duzzadása (körfogatmérés!) (körfogatmérés!) - Bőrpír, vörös elszíneződés - Fájdalom - Homans jel (lábfej dorsalflexiója  fájdalom a térdalji árokban) (lábfej dorsalflexiója  fájdalom a térdalji árokban) Ritkább forma: kismedencei MVT (v.ovarica. v. plexus MVT)  alhasi fájdalom

65 Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) tünetei Tüdőembolia: - Mellkasi fájdalom - Légszomj (80 %-ban) - Tachypnoe - Hypotensio - Tachycardia (90 %-ban) - Vérköpés - Száraz köhögés -

66 Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) diagnózisa MVT: - Fizikális tünetek - UH (Doppler) - MRI

67 Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) diagnózisa Tüdőembolia: - Klinikai tünetek - EKG: jobbtengely deviáció, P-pulmonare - Mellkas RTG: pleurális folyadék - Labor: LDH, seBi, FDP, D-dimer emelkedett - Vérgáz: pO2 < 80 Hgmm - Tüdő scintigraphia (Tc izotóp) - Angiographia (legmegbízhatóbb) - Spirál CT: terhességben nem

68 Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) megelőzése Terhesgondozás, életmód: - Terhesség elején thrombosis kockázatfelmérés kockázatfelmérés (családi anamnézissel) (családi anamnézissel) - Terhelő anamnézis esetén kivizsgálás kivizsgálás - Immobilizáció kerülése - Dohányzás kerülése

69 Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) megelőzése MVT az anamnézisben (10 %-ban ismétlődik a terhesség alatt)  Terhesség alatt thromboprophylaxis szükséges MVT az anamnézisben műtéthez vagy traumához kötődik és veleszületett thrombophília nem áll fenn  Thromboprophylaxistól eltekinthetünk Thrombophília enyhébb formája (Leiden heterozigóta)  Peripartum thromboprophylaxis

70 Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) megelőzése MVT az anamnézisben + rizikótényező  Terhesség alatt thromboprophylaxis szükséges Egész terhesség alatt és postpartum 3 hónapig thromboprophylaxis, ha: - Antithrombin III. hiány - Leiden mutáció homozigóta formája - Kombinált thrombophilia - Antifoszfolipid szindroma - Korábban szokatlan helyen thrombosis

71 Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) megelőzése Thromboprophylaxis módja: - Napi 1x 100 NE/kg LMWH s.c. A terhesség előrehaladtával az adagot növelni kell Bizonyos esetekben Acetyl-szalicilsav 100 mg/ nap (Aspirin Protect) is  Antifoszfolipid szindróma, thrombocytaemia

72 Köszönöm a figyelmet!


Letölteni ppt "Súlyos gesztációs szövődmények felismerésének és kivédésének korszerű lehetőségei Dr. Bánhidy Ferenc. 2013. Február 16. Semmelweis Egyetem II. Sz. Szülészeti."

Hasonló előadás


Google Hirdetések