Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. THROMBOCYTOPENIÁK Dr. Gadó Klára PhD főiskolai tanár.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. THROMBOCYTOPENIÁK Dr. Gadó Klára PhD főiskolai tanár."— Előadás másolata:

1 Továbbképző tanfolyam május 30. THROMBOCYTOPENIÁK Dr. Gadó Klára PhD főiskolai tanár

2 Továbbképző tanfolyam május 30. •Normális thrombocyta szám: –150 – 450 x 10 9 /L •Thrombocytopenia: –  150 x10 9 /L •Enyhe: –  50 x 10 9 /L •Közepes: –20-50 x 10 9 /L •Súlyos: –  20 x 10 9 /L

3 Továbbképző tanfolyam május 30.

4 Megakaryocyta

5 Továbbképző tanfolyam május 30. Micromegakaryocyta

6 Továbbképző tanfolyam május 30. Dysplastikus megakaryocyták

7 Továbbképző tanfolyam május 30. thrombocyta

8 Továbbképző tanfolyam május 30. thrombocytopenia

9 Továbbképző tanfolyam május 30. fragmentocyták

10 Továbbképző tanfolyam május 30. Első diagnosztikus feladat: •Pseudothrombocytopenia kizárása •EDTA-s csőben levett vérben thrombocyta aggregátumok keletkezhetnek

11 Továbbképző tanfolyam május 30. Pseudothrombocytopenia •Teendő: –ismétlés +citrátos, heparinos vérmintával –Perifériás kenet megtekintése

12 Továbbképző tanfolyam május 30. A thrombocytopenia következménye •Vérzés •Függ a funkciótól –Társuló thrombocytopathia –alapbetegségtől

13 Továbbképző tanfolyam május 30. Klinikailag a vérzés lehet •Petechia, purpura •Gastrointestinalis •Orrvérzés •Központi idegrendszer •hematuria

14 Továbbképző tanfolyam május 30. Vérzés hajlam laboratóriumi megközelítése •Megnyúlt vérzési idő •Thrombocyta funkciós vizsgálatok –Globalis tesztek –aggregatio

15 Továbbképző tanfolyam május 30. vérzési idő •normál érték: 3-6 perc •Alkar volaris felszínén •Vérnyomásmérő 40 Hgmm •Metszés spec. eszközzel •A vér leitatása 30 mp-ként •Nem szabad a metszést érinteni az itatóssal

16 Továbbképző tanfolyam május 30. vérzési idő

17 Továbbképző tanfolyam május 30. A thrombocytopeniák felosztása •Csökkent termelés –Aplastikus anaemia –Tumorok csontvelői metastasisa –Myelodysplasiás szindróma –Heveny leukémiák

18 Továbbképző tanfolyam május 30. •Fokozott pusztulás/felhasználódás –Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP) –Allo-immun thrombocytopenia –Microangiopathiás thrombocytopenia (TTP-HUS) –DIC –Heparin-indukálta thrombocytopenia –Gyógyszer-okozta thrombocytopenia –hypersplenia –Terhességi thrombocytopenia –Autoimmun betegségek, APS A thrombocytopeniák felosztása

19 Továbbképző tanfolyam május 30. Differenciál diagnosztika •Csökkent termelés/fokozott pusztulás •Csontvelői kép: –Csökkent termelés: •sejtszegény csontvelő •Dysplastikus vérképzés •Tumoros infiltráció •Kevés/kóros megakaryocyta –Fokozott pusztulás: •Sok megakaryocyta látható "megakaryocytás" •A csv cellularitása normális

20 Továbbképző tanfolyam május 30. Differenciál diagnosztika •Csökkent termelés/fokozott pusztulás •Perifériás vérkenet vizsgálata: –Csökkent termelés: •Kevés leukocyta, thrombocyta •Dysplastikus jelek MDS esetén •Magas MCV MDS esetén –Fokozott pusztulás: •Fragmentocyták jelenléte mikroangiopathiás thrpenia esetén

21 Továbbképző tanfolyam május 30. Differenciál diagnosztika  Egyéb paraméterek:  T. vérkép:  Fvs  vvt  Megnyúlt aPTI  Lupus antikoaguláns jelenléte  vWD

22 Továbbképző tanfolyam május 30. Csökkent termelés

23 Továbbképző tanfolyam május 30. •A csontvelő nem termel megfelelő mennyiségű sejtet •Veleszületett, szerzett –Kemoterápia, radioterápia, toxinok –Autoimmun mechanizmus •Kezelés –Immunszupresszió –Csontvelő átültetés Aplastikus anaemia

24 Továbbképző tanfolyam május 30. Tumorok csontvelői metastasisa

25 Továbbképző tanfolyam május 30. Heveny leukémia

26 Továbbképző tanfolyam május 30. Myelodysplasiás szindróma •Őssejt betegség •A csontvelői myelopoiezis ineffektív •Jellemző: cytopenia •Akut leukémiába történő progresszió •5q- szindróma thombocytosissal jár •Kezelés: –Alapbetegség kezelése –Thrombocyta pótlás a ) Dysplastic large megakaryocyte with multiple separated nuclei and pseudo-pelger cells; b) micromegakaryocyte and hypogranulated myelocytes; c) hypogranulated myelocytes and nuclear abnormalities of erythroblasts; d) dysplastic large megakaryocyte with multiple separated nuclei and hypogranulated myelocytes.

27 Továbbképző tanfolyam május 30. Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP) Verlhof-kór •Autoimmun betegség •Akut, krónikus •Primer •Szekunder –(SLE, malignus lymphoma, CLL)

28 Továbbképző tanfolyam május 30. Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP) •A csontvelő normális, sok megakaryocyta •Izolált thrombocytopenia •Jó thrombocyta funkció •Autoantitestek: –thrombocyta sejtfelszíni ag-i ellen –Ritkán irányulhat megakaryocyták ellen is

29 Továbbképző tanfolyam május 30. Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP) Kezelés •Csak 30 G/l alatt szükséges •Klinikum függvényében •Műtét előtt (50-80 G/l fölé) 1.Kortikoszteroid (IVIG, anti-D, vincristin) 2.Splenectomia 3.Thrombopoietin receptor agonisták 4.Rituximab

30 Továbbképző tanfolyam május 30. Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP) •Kezelés •Thrombopoietin receptor agonisták •Stimulálják a thrombocyták termelődését –Nplate (romiplostim) •2008 óta •Sc. adagolás •Krónikus ITP-ben, splenectomiát követően •  30 G/l –Revolade (eltrombopag) •Per os adható

31 Továbbképző tanfolyam május 30. Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP) Sürgősségi helyzetben: Thrombocyta transzfúzió

32 Továbbképző tanfolyam május 30. Akut ITP •Gyakran vírus fertőzést követően •Hírtelen kezdődő purpurák, nyálkahártya vérzések •Lehet súlyos vérzés (intracraniális) is •Thrombocyta szám igen alacsony (1-5 G/l) •Többség néhány hét alatt spontán gyógyul •Általában tüneti kezelés elegendő/ szteroid rövid ideig

33 Továbbképző tanfolyam május 30. Krónikus ITP •Általában felnőttkorban, •Nőkben gyakoribb •Ok nem ismert •Lép nem nagyobb! •Thrombocyta szám G/l •Csontvelőben MK száma normális/nagyobb de: lehet csökkent is! •Thrombocyta élettartam rövid

34 Továbbképző tanfolyam május 30. GYÓGYSZER OKOZTA THROMBOCYTOPENIA  Immun-mediált folyamat:  Digoxin, kinidin, heparin, arany  Heparin-indukálta thrombocytopenia (HIT)  Megakaryocyta toxicitás  thiazid diuretikumok, alkohol

35 Továbbképző tanfolyam május 30. Antifoszfolipid szindróma •Artériás, vénás thrombosisok •Negatív terhességi események •Antifoszfolipid antitestek jelenléte –Lupus antikoaguláns, anti-cardiolipin antitest aPTI  + thrombocytopenia + thrombosis

36 Továbbképző tanfolyam május 30. Fokozott pusztulás

37 Továbbképző tanfolyam május 30. Felhasználódásos thrombocytopeniák •DIC •HIT •TTP •Jellemző: •Thrombosis + vérzés

38 Továbbképző tanfolyam május 30. DIC: •A koaguláció intravaszkuláris aktivációja •Alvadási faktorok felhasználódása •Fibrinolízis fokozódása •Thrombosis és vérzés •Mindig másodlagos

39 Továbbképző tanfolyam május 30. A kiserekben kialakuló thrombusok perfúzió zavart, szövetelhalást okoznak

40 Továbbképző tanfolyam május 30. Thrombus képződés a kis erekben

41 Továbbképző tanfolyam május 30.

42 Kiváltó ok: •Szülészeti, nőgyógyászati esemény: •Infekció/sepsis •Malignus tumor •Trauma •Műtét •égés •kígyóméreg

43 Továbbképző tanfolyam május 30. Laboratóriumi eltérések •Akut: vér nem alvad •Thrombocyta szám  •Fibrinogén  •PC, ATIII  •FDP  •Prothrombin idő, aPTI  (akut) •Thrombin idő  •FV, FVIII  •Perifériás kenet: mikroangiopátiás hemolítikus anémia: fragmentocyták

44 Továbbképző tanfolyam május 30. DIC Scoring System Measure Score 0123 Platelet count >100 X 10 9 /L <100 X 10 9 /L <50 X 10 9 /L NA PT prolongation, NA Fibrinogen level, mg/dL >100<100NA Fibrin split products -NA++++ NA = not applicable.

45 Továbbképző tanfolyam május 30. Kezelés •Alapbetegség kezelése •Folyamat elején heparin: thrombosis kivédése •Vérzés esetén: vvt, FFP, fibrinogén, thrombocyta koncentrátum

46 Továbbképző tanfolyam május 30. HIT •Súlyos betegség! •Mortalitás: 20%, •További 10 % végtag amputáció –Vénás és artériás thrombosis –Cerebrovascularis esemény –AMI –Végtag MVT –AV-i ischaemia

47 Továbbképző tanfolyam május 30. A HIT KIALAKULÁSÁNAK MECHANIZMUSA  Heparin és PF4 (thrombocyta faktor 4) komplex elleni antitestek okozzák  Trombocita/monocita/endotél aktivációt okoz az antitest  Ezek az antitestek sok heparin-kezelt, nem HIT-es betegben is kimutathatók

48 Továbbképző tanfolyam május 30. KLINIKUM  Kezdet:  5-10 nappal a heparin terápia kezdetét követően  Ismételt adagoláskor hamarabb ('rapid onset' HIT)  'delayed onset' HIT (heparin terápia befejezése után)  akut szisztémás reakció alakulhat ki:  Láz, hypertenzió, tachycardia, dyspnoe •A heparin beadás helyén bőrpír •Bőrjelenség gyakori: nekrózis, eritémás csomó •Ritka a súlyos vérzés •Thrombosis és thrombocytopenia –Konzumpció

49 Továbbképző tanfolyam május 30. KLINIKUM  Thrombocytaszám csökkenés > 50 %  Abszolút érték lehet normális  Pl.: postop. trombocitózist követő csökkenés  Nadír:  általában 60 G/l,  Ritkán < 20 G/l

50 Továbbképző tanfolyam május 30. Diagnózis •Alapvetően klinikai diagnózis,  Melyet  A laboratóriumi teszt megerősít  Ha HIT gyanúja merül fel:  El kell végezni a az előzetes valószínűségi felmérést a 4T pontrendszer alapján

51 Továbbképző tanfolyam május 30. Valószínűségi felmérés •4T: •Thrombocytopenia •Timing of the decrease of platelet count •Thrombosis •Other causes of Thrombocytopenia

52 Továbbképző tanfolyam május 30.

53 A HIT kezelése  Ha HIT gyanúja merül fel, a heparint fel kell függeszteni Gondolni kell az UFH szerepére is a vénás kanülök kezelésénél

54 Továbbképző tanfolyam május 30. •K vitamin antagonisták  mikrotrombózisokat okozhat.  Ezeknek a betegeknek az INR-je tipikusan  4, ami súlyos protein C depléciót jelez  Akkor lehet elkezdeni, ha a thrombocyta szám  G/l.  Adása egyébként sem oldaná meg a problémát, mert hatása lassan alakul ki •Thrombocyta  adása tilos, mert a thrombosis kialakulását fokozza

55 Továbbképző tanfolyam május 30. A HIT kezelése •Direkt thrombin inhibitorok (DTI) •Lepirudin (Refludan) •Dabigatran (Pradaxa) •Direkt X faktor inhibitor •Rivaroxaban (Xarelto) •Szelektív X faktor gátló •Fondaparinux

56 Továbbképző tanfolyam május 30.

57 TERHESSÉGI THROMBOCYTOPENIA •Thrombocyta eloszlással kapcsolatos •Terhesség alatt manifesztálódó ITP •Terhességi toxaemia tünetcsoport része (HELLP szindróma) •Antifoszfolipid szindróma részjelensége

58 Továbbképző tanfolyam május 30. REDISTRIBUTIOS THROMBOCYTOPENIA •Kevesebb vérlemezke van a keringésben •Hypersplenia a megnagyobbodott lép „tárolja”

59 Továbbképző tanfolyam május 30. Masszív transzfúzió után •> 10 E 24h alatt •4 o C-on tárolt vérben a thrombocyták labilisak, egyes alvadási faktorok is inaktiválódnak •2 E FFP, 5 E thrombocyta / 10 E vvt

60 Továbbképző tanfolyam május 30. Microangiopathiás thrombocytopenia (TTP-HUS) •Nem immun eredetű •Thrombocyta felhasználódással jár vérrög képződés •Korai diagnózis – korai kezelés fontos

61 Továbbképző tanfolyam május 30. Thrombotikus thrombocytopeniás purpura – Moschcowitz-szindróma (TTP) •„pentád”: 1.Thrombocytopeniás purpura 2.Hemolítikus anaemia 3.Láz 4.Idegrendszeri tünetek 5.Veseérintettség

62 Továbbképző tanfolyam május 30. Patomechanizmus •ADAMTS-13 enzim (vWf cleaving protease) hiánya: –lehet örökletes (autoszom recesszív) –Szerzett (antitest) •elmarad a vWf hasítása •ULvWf, •Thrombocyta agglutináció, •kiserekben mikrothrombusok •Szervműködési zavar •Thrombocyták felhasználódnak

63 Továbbképző tanfolyam május 30. TTP - Diagnózis •Thrombocytopenia •Hemolítikus anaemia •Fragmentocyták •Szervérintettség következményei •ADAMTS-13 hiány, antitest kimutatása

64 Továbbképző tanfolyam május 30. TTP KEZELÉS •Plazmaferezis •Corticosteroidok •Anti-CD20 MoAb (Rituximab) relapszus kivédésére

65 Továbbképző tanfolyam május 30. HELLP szindróma •Súlyos toxaemiához, eclampsiához társul •Hemolízis, •ELevated liver enzyme •LDH emelkedés •Platelet , •hyperuricaemia •DIC jelei (ATIII csökkenés) •Terhesség befejezése, plazmaferezis

66 Továbbképző tanfolyam május 30. •TTP/HUS/HELLP szindrómában •Thrombocyta adás ellenjavallt, •Súlyos romlást idézhet elő

67 Továbbképző tanfolyam május 30. •Neonatális thrombocytopenia •átmeneti •Az anya aktív immun thrombocytopeniája miatt érintett magzat •Az anya autoimmun betegsége miatt károsodott magzat és újszülött •Az immun thrombocytopenia miatt splenectomián átesett anya ujszülötte •Átmeneti újszülöttkori thrombocytopenia •Anya specifikus anti-thrombocyta (PL A1) antitestje ALLO-IMMUN THROMBOCYTOPENIÁK

68 Továbbképző tanfolyam május 30. ALLO-IMMUN THROMBOCYTOPENIÁK •Posttranszfúziós purpura •Véradás után egy héttel •Ritka, többször szűlt nőkön •P1 A1 negatív nő •Előző terhesség során immunizálódott a P1 A1 ag-nel szemben •A recipiens P1 A1 negatív thrombocytáihoz kötődő immunkoplex okozza •Kezelés: plazmaferezis, kortikoszteroid, IVIG

69 Továbbképző tanfolyam május 30. Thrombocytopathiák •Kóros thrombocyta funkció •Vérzés idő, thrombocyta aggregáció vizsgálata, speciális vizsgálatok •Veleszületett formák •Szerzett rendellenességek •Gyógyszerek: thrombocyta aggregatio gátlók műtét!

70 Továbbképző tanfolyam május 30. Összefoglalás •D. dg: –Csökkent termelés /fokozott pusztulás •Klinikai kép –Jelentős vérzés –Egyidejű thrombosis •Diagnosztika: –Csontvelő, perifériás vérkép adatok, kenet •Terápia: –Alapbetegség kezelése –TTP: azonnali PEX –Thrombocyta adása, kivéve: felhasználódásos folyamatban


Letölteni ppt "Továbbképző tanfolyam 2013. május 30. THROMBOCYTOPENIÁK Dr. Gadó Klára PhD főiskolai tanár."

Hasonló előadás


Google Hirdetések