AKTIV REUMATOLÓGIA DR.TÓSZEGI ATTILA reumatológus főorvos HÉVIZ

Amitől mindenki fél : a fájdalom…..

A fájdalom spino-thalamicus-limbikus és corticalis percepciója és neurotransmissiója

A FÁJDALOM CENTRÁLIS ÉS SPINALIS REPREZENTÁCIÓI ÉS MECHANIZMUSA

FÁJDALOM AKUT HEVENY KRÓNIKUS

Szervi és szöveti localizációk az aktiv reumatológiai beavatkozásokhoz feladatok

SZEMLÉLET A GYÓGYITÁSHOZ Az én szemléletem szerint a mozgásszervi megbetegedések megértéséhez,gyógyitásához elengedhetetlenül szükséges a klasszikus medicinalis , orvosi szemléleten túl,a : „MÉRNŐK-TUDOMÁNYOK” alkalmazása: mechanikai statikai dinamikai kinetikai ismereteket kell,hogy magukba foglaljanak !

KÖVETKEZTETÉS ÉS EREDMÉNY IGY ÉRTHETŐVÉ VÁLIK AZ,HOGY AZ ADOTT : FÁJDALOM HOGYAN ALAKULT KI ? MOZGÁSKORKLÁTOZOTTSÁG HOGYAN ÉS MIÉRT ALAKULT KI ? KÁROSODÁS HOGYAN ÉS MIÉRT ALAKULT KI ? KIKÖVETKEZTETHETŐ PONTOSAN,HOGY BEAVATKOZÁS NÉLKÜL: A KÖVETKEZŐ FÁJDALOM HOGYAN ÉS HOL FOG KIALAKULN I ? A KÖVETKEZŐ FUNKCIÓKIESÉS HOGYAN ÉS HOL FOG KI ALAKULNI ? A KÖVETKEZŐ MOZGÁSKORLÁTOZOTTSÁG HOL FOG KIALAKUL NI ?

MI AZ AKTIV REUMATOLÓGIAI BEAVATKOZÁS LÉNYEGE ? Elsősorban és szinte kizárólag a lágyrészek fájdalmainak: Izmok-izomtapadások Inak-intapadások, Inhüvelyek, Szalagok,szalagtapadások Izületi tokok, Izületi tömlők(bursák) ideggyökök, kilépő idegek ,idegfonatok *Aktiv,gyors injekciós –infiltrativ gyógyszeres kezelése és fájdalomcsillapitása gyulladásoldása,compressió alól való felsza- baditása,beszükült izületi tokok feltágitása: melyek vagy elsődleges vagy másodlagos okokból a reumatológiai, mozgásszervi fájdalmak legnagyobb részét képezik: EZEK FÁJNAK !!!

MIÉRT HIÁNYTERÜLET AZ AKTIV REUMATOLÓGIA? Nincsen és nem is volt iskolája,studiuma,oktatása ! Hiányzott ,hiányzik a klasszikus reumatológiai képzésből ,oktatásból ! A reumatológusok zöme belgyógyászati tájékozódásu, érdeklődésü. Manualitast-kézügyességet igényel .

Trevor Silver :Izületek és lágyrészek injekciós kezelése Egyesült Államokban, Angliában ismert ,elfogadott tevékenység,melyet specialisták végeznek háziorvosok és más szakmák klinikusai kérésére.

A gyógyitási folyamat lépcsői A. Öngyógyitás : Fájdalmak, panaszok gyötrelmes elviselése munkavégzés mellett: Türéshatárig Állapotromlással Öngyógyszerezéssel! Hátrányok: Nem szakszerü, Veszélyeket,szervi szövődményeket rejt magában Időveszteség Felesleges szenvedés Nincs megoldás-nincsen gyógyulás Véletlen szerencsén múlik a beteg sorsa !

A gyógyitási folyamat lépcsői B. Orvosi,de nem szakorvosi segitség: Kényszerü táppénzesállomány Körzeti-háziorvosi segitség és ellátás : Fájdalomcsillapitók NSAID-ok(non-steroidok(pld Voltaren,Movalis,Aflamin,Celebrex) Váltakozó mennyiségben,egész szervezet „kezelve” mellékhatásokkal másodlagos szervi panaszokkal /gyomor,epe stb/ elhuzódó időben ! Hátrányok: Táppénz, Idő Munkakiesés Sok esetben bizonytalan kimenet.

A gyógyitási folyamat lépcsői C A gyógyitási folyamat lépcsői C. Szakorvosi ,de nem aktiv reumatológiai segitség : Szakszerü konzervativ reumatológiai segitség /massage,elektromos kezelések,fürdők,pakolások stb/ melyek idő-fáradtság és pénzköltséges hosszu távu megoldások-hetek tellnek el ,akut nehezen megoldható benntfekvéses/helykérdés/ vagy főleg járóbetegellátás keretén belül hetekig eltartva esetlegesen részleges eredménnyel. Hátrányok: Munkakiesés Táppénz Utazás Idő Pénz

NAPJAINK REUMATOLÓGIAI ELLÁTÁSA: Sajnos csak belgyógyászati gyökerekből táplálkozik ! Nem igazodik korunk életvitelének megváltozásához és igényeihez ( munkahely-kereset bizonytalanság ! ) Cél lenne a táppénzes állományban tartás minél fokozottabb visszaszoritása !! Hospitalizáció(kórházi kezelés)elkerülésére kell törekedni !! Munkaképesség visszanyerésének mielőbbi reményével Az aktiv reumatológiai ellátás a reumatológiai –mozgásszervi megbetegedések által okozott fájdalmak és mozgáskorlátozottságok gyors megszüntetésére hivatott.

A FÁJDALOMCSILLAPITÁS KEZELÉSI ALTERNATIVÁI

Gyógyszeres infiltrációs lehetőségek i.art. i.art i.art

LEGGYAKORIBB AKTIV REUMATOLÓGIAI TÉNYKEDÉSEK I. Hirtelen mozdulatokra,nagyfoku hirtelen megeröltetésesekre bekövetkező rándulásos, becsipődéses typusu izom panaszok és fájdalmak Meghüléses izom fájdalmak, Szalagrándulások.szalagtulterhelődések, Intúleröltetések, Inhüvelygyulladások, Izom és kisizületi becsipődések, Izületi tokfájdalmak, acut gyulladások,mozgáskorlátozottságok Izületi tok zsugorodások Idegbecsipődések, Ideggyök és idegfonatgyulladások Acut lumbago jellegü fájdalmak / akár: kisizületi dystrosiók, idegbecsipődéses, vagy izom jellegüek/ stb… GYÓGYSZERES INFILTRÁCIÓI ANAL- GETIKA NSAID STE- ROID

LEGGYAKORIBB AKTIV REUMATOLÓGIAI TÉNYKEDÉSEK II. Kopásos,meszes felrakódásos hátterü izületi vagy gerincfájdalmak (következményes izom és szalagtapadási helyi fájdalmak és tuleröltetések,irritációs dörzsöléses jellegü chr.gyulladások okozta panaszok) Akut és krónikus következményes kis és nagyizületi fájdalmak Izületi tok és szalagfájdalmak (melyek hátterében vagy gyulladásos v. degenerativ-kopásos-meszesedéses elváltozások állnak.) Krónikus gyulladások, fájdalmak miatt kialakuló lágyrész fájdalmak !! Izületi tok és szalagzsugorodások oldása és funkció helyreállitása ( pld.vállizületi mozgáskorlátozottság nagyon gyakori a csipőtáji v. mint térdérintettség.)

LEGGYAKORIBB AKTIV REUMATOLÓGIAI TÉNYKEDÉSEK III. Postoperativ funkció helyreállitások :prothesisek utáni szalag,in és izomtuleröltetések,izületi tömlők /bursák/ mechanikai tuleröltetéses krónikus gyulladásos fájdalmai, melyek a jól sikerült mütétek a jól terhelhető prothesiek ellenére: funkciókárosodottak és fájdalmasak ! Foglalkozási betegségek következményei: munkahelyi ártalmak, mint tartós egyoldalu munkavégzésü funkciókiesések és tuleröltetéses jellegü izom,izületi fájdalmak és panaszok megszüntetése. /ülőfoglalkozásuak nyak-vállövi és derékfájdalmai,mozgásbeszükülései, izomfájdalmai és idegbecsipődései /titkárnő-pincér-sofőr-asztalos stb/ Szervi és lelki megbetegedéseket Változókori panaszokat követő rárakódásos jellegü mozgásszervi panaszok: izületi fájdalmak,izomkötöttségek ,szalag és izületi lágyészfájdalmak.

A gyors panasz-fájdalom megszüntetésen és funkcióhelyreállitáson kívül milyen előnyökkel jár az AKTIV REUMATOLÓGIAI ténykedés ? Aktiv és akut beavatkozás Az érintett területet /csak !/ érinti a beavatkozás, Gyors hatás és gyógyulás és a munkaképesség minél, előbbi visszanyerése a cél, Kevés szenvedés és fájdalommal, Költség és gyógyszermegtakaritással, Időben lerövidült hatékony gyógyulással, Mellékhatások és szövődmények elkerülésével, Kórházi ágyak nagyfoku tehermentesitésével !

Miért kell aktivnak lenni adott esetekben egy reumatológiai ellátásnak? Fájdalomtól és mozg.korl-ságtól való szabadulás ! 2. Munkakiesés-keresetkiesés,munkahely- biztonság,állásféltés,mielőbbi munkaal- kalmasság,keresőképesség visszanyerése ! 3. Ambulanter ellátás-gyorsaság -idő és költségtakaritás.

A járóbeteg rendelések leggyakoribb hibái A fájdalom typusának , jellegének,localizációjának nem megfelelő elkülönitése! Passziv therápiás eljárások túlzott előnyben részesitése :elősegiti a fájdalom krónikussá válását Túlzott conservatizmus , melybe a panaszos beteg „belefárad” –nem lát és érez javulást. Nem megfelelő gyógyszeres kezelés alkalmazása v. annak elhuzódó jellege,mellékhatások,szövődmé- nyek,gyógyulás elhuzódása,sikertelenség : idő-pénz!! Futószalagmechanizmus-percidő-tévedés-sikertelen ség-elhuzódó gyógyulás-bizalomvesztés-idő-pénz !

VÁLLIZÜLETI MEGBETEGEDÉSEK: Vállizület betegségei: Vállizület körüli izületi és lágyrész-(izom,in,izületi tok) fájdalmak Ficamok,rándulások Fagyott váll szindróma - adhesiv capsulitis Acut,subacut,chr.capsulitisek, Bursitisek (subdeltoid.,subacromialis,subcoracoidealis) Incisura scapulae syndroma Vállizületi gyulladások ,(co-ac,ac-cl,st-cl) Myalgiform panaszok Goldwaith syndroma fájdalomcsillapitása,gyulladásoldása és a mozgáskorlá- tozottság gyógyszeres iufiltrációval való oldása !

A coraco-acromialis izület és a n A coraco-acromialis izület és a n.suprascapularis és a sternoclavicularis izület infiltrációjának sémája

Acromio-clavicularis infiltrációs és adhesiv capsulitises séma

Subacromialis bursitis,impingement syndroma, rotator köpeny,vápaperem szakadás sémája

Adhesiv capsulitis és biceps tendinitis sémája

Vállizületi tok infiltrációja-capsula-feltöltés

Subdeltoidealis bursitis infiltrációja

KÖNYÖK,CSUKLÓ,KISIZÜLETEK MEGBETEGEDÉSEI: Izületi rándulások,zúzódások,ficamok, Szalagsérülések okozta fájdalom, duzzanat és mozgáskorlátozottság, Tenisz és golfkönyök, Bursitisek Alagut syndromák: carpal-tunnel,ulnaris cubitalis,pronator teres Acut v. krónikus fájdalommal járó gyulladások,duzzanatok megszüntetése , valamint, funkció helyreállitása. Krónikus kopásos izületi panaszok fájdalomcsillapitása és funkciójavitása Krónikus izületi gyulladások : gyógykezelése, funkció-javitása, Fájdalomcsillapitása Acut és chr.synovitisek gyulladáscsökkentése és sanálása ,synovialis folyadék leszivása,izület tehermentesitése, Polyarthrosisok,polyarthritisek,RA,stb

Olecranon bursa és chr.bursitise

CSIPŐIZÜLETI MEGBETEGEDÉSEK: Izületi mozgáskorlátozottság javitása vagy megszüntetése Izületi és izületkörüli fájdalmak Bursitisek,peritrochanteritisek, Adductor-spasmusok, Alagút syndromák : (n.cut.fem.l.,femoralis,piriformis) Combnyaktörés, prothesis-mütét utáni fájdalmak megszüntetése, Coxitisek,capsulitisek, Izületi kopás,combfejnecrosis által okozott panaszok oldása a tervezett mütétig ! Izom és lágyrész-gyulladás okozta járás-fájdalommal társuló panaszok megszüntetése Járási fájdalmak kóreredet tisztázása és szakszerü kezelése Lábakba sugárző fájdalmak, zsibbadások kezelése, megszüntetése !

TÉRD ÉS BOKAIZÜLETI MEGBETEGEDÉSEK: Izületi folyadékgyülemek lebocsájtátása a kórfolyamat tisztázása,gyógykezelése Térd-bokaizületi kopásos fájdalmak, Bursitisek,capsulitisek, poplitealis cystak,Baker ,Bunion,Bunionette-etc.) Chondroprotectiv kezelések(Hyalgan) Szalagrándulások,(tendinitisek) Szalag-gyulladásos,megeröltetéses állapotok(entesitisek), Alagút syndromák(tib.post.Morton) Gyulladásos folyamatok,*köszvény Fascitisek, Bunion-bunionette Ficamok,rándulások, in- panaszok Törések utáni rehabitációs kezelés, Funkció-visszaállitások

FIBROMYALGIA Fibromyalgia syndroma :/Aktivan kezelendő kórkép / Lágyrész-reumatizmus prototypusa Lakosság 1-2%-át érinti Összes reumás beteg: 5-20%-a Nő/Ffi arány : 3-4/1 Betegség kezdete : 25-50 év Jellemző spontán testszerte nyilaló-égő,feszitő izomfájdalmak jelentkeznek Terheléssel összefüggő jellegü a fájdalom Több localizációju a panasz : TENDER-POINTS in/izom átmenetnél a leggyakoribb: Nyak-váll /50-90%/,lumbális táj /60-95%/ ,térd /70%/, kéz / 50-70% / Fizikai aktivitás,időjárásváltozás,stressz-félelem fokozza a fájdalmat Hónapokig-évekig elhuzódik,ha nem kezelik aktivan ! A beteg fájdalomküszöbe lecsökken ! Vegetativ és psychopathológiai tünetek társulása : depressiós készség alvászavar,szorongás,érzészavarok,fejfájás stb.

MYOFASCIALIS FÁJDALOM Mielőbb akutan kezelendő kórkép Myalgia,myositis,myofibrositis,fibrositis,myofascitis, myogelosis Acut és krónikus fájdalmak leggyakoribb oka Leggyakrabban nem diagnosztizált és nem kezelt kórkép Leggyakoribb 30-50 év közőtt és körül Ffi/Nő arány : 2/1 Trigger pont megnyomása lokálisan kisugárzó fájdalmat vált ki Éles,szuró vagy égető jellegü a fájdalom Kialakulhat akutan,de lappangva is a fájdalom Kezdetben a fájdalom mozgásfüggő Később nyugalomban is fáj A trigger-pont nyomása-fájdalmat vált ki Alvászavar/Gyors fáradékonyság/Csökkent mozgékonyság/ Fokozott hidegérzékenység/Erőtlenség/Psyches alterációk

Gerincpanaszok: Izom,ideg és kisizületi becsípődések feloldása, Akut lumbago ("Hexenschuss"-boszorkánylövéses) jellegű fájdalmak (kisizületi, idegbecsípődéses vagy izom jellegű) infiltrációs-injekciós kezelése, Derék rándulásainak,fájdalmainak (izomrándulásos) és megeröltetéses fájdalmak megszüntetése. Radicularis typusu fájdalmak periradicularis infiltrációval való kezelése Nyaki és ágyéki gerinc mozgáskorlátozottságával,, fájdalmával társuló panaszok gyógyítása, Cervicobrachialgiák kóreredet tisztázása és kezelése, Hátfájdalmak kivizsgálása és gyógyítása; Akut vagy krónikus láb(ak)ba sugárzó fájdalmak, zsibbadások kóreredet tisztázása kezelése és megszüntetése, Bordaközi idegbecsípődések megszüntetése, Occipitalis neuralgiák infiltrációs kezelése Gerincpanaszok:

Cervicalis kisizületi injekciók

Cervicalis radicularis fájdalom reprezentációi

Cervicalis radicularis beidegzés

Thoracalis kisizületi injekciós séma

Lumbalis kisizületi infiltrációs séma

Thoracalis és lumbalis gyöki fájdalom reprezentációi

A n.ilioinquinalis a n.intercostalis és a n.femoralis infiltrációja

Olecranon bursitis és haematoma keletkezése és kezelése

Epicondylitisek és kezelésük „Tenisz és golf-könyök”

Cubitalis ulnaris alagút syndroma

Carpal-tunnel séma a n.medianus compressiója

Carpal-tunnel syndroma funkció-fájdalom és érzészavara v.mint localis kezelése

DeQuervain syndroma-Carpal-tunnel és digitus saltans kezelése

A peritrochanterikus bursa haematoma ill A peritrochanterikus bursa haematoma ill.a bursitis traumas eredetü keletkezése

N.ischiadicus és a bursa trochanterica gyulladáscsökkentése

N.ischiadicus és n.ilioinquinalis vezetéses érzéstelenitése gyulladás-csökkentése

Térdizületi haematoma aspiraciója

Lábanatómia

Medialis tarsalis alagut syndroma N.tibialis/Lig.laciniatum alatt Elülső tarsalis alagút syndroma:lig.cruciatum/n.peroneus N.suralis alagút syndoma külboka-lábkisujjszéli zsbbadás és fájdalom Lig.deltoideum infiltrációja

Plantaris fasciitis és kezelése

Metatarsalgia-Morton alagút syndroma

Régiók-dózisok-tűméretek-steroidok ml Érzéstelenitő Corticosteroid HydroC-Aeq. Plantar fascia 5 ml 2 mL of 1% lidocaine (Marcaine) 1 ml Celestone* 40mg SM 150 200 Térd- izület 10 ml (30 to 60 mL if aspirating) 3 to 5 ml of 1% Lidocaine(Marcain) 1ml Celestone Diprophos/SM Tarsal tunnel 3 to 5 mL 1 to 2 mL of 1% Lidocaine(Marcain) 75 100 Interdigitalis spatium 3 to 5 ml 2 ml of 1% Lidocaine (Marcain) 0.5 mlCelestone 0.5 ml of SM I.MTP 3 ml (10 ml if aspirating) 1 ml of 1% Lidocaine 0.25 to 0.5 ml Celestone 37.5 to 57.5 0.25 - 0.5 ml /SM 50 to 100 *--1 mL of Celestone is 3 mg each of betamethasone sodium phosphate and betamethasone acetate. (Diprophos) Tűméret 22 G 21-22 G 22 G 23 G 23-24 G  

Terápiás lehetőségek arthrosisban Nem gyógyszeres kezelés Felvilágosítás (beteg és házastárs, vagy családtagok) Szociális támogatás (telefonos kapcsolattartás) Fizikoterápia (aerob gyakorlatok, izomerősítés, fáslizás) Mozgásrehabilitáció (segédeszközök, készülékek, ízületi védelem) Testsúlycsökkentés Akupunktúra Transcutan elektromos idegingerlés (TENS) Gyógyszeres kezelés Egyszerű fájdalomcsillapítók Nem szteroid gyulladáscsökkentők COX 2-inhibitorok (ciklooxigenáz 2-szelektív nem szteroid gyulladáscsökkentők) Helyi kezelés (nem szteroid gyulladáscsökkentők, capsaicin) Porcvédő vegyületek Aktiv reumatológiai tevékenység: Intraarticularis kezelés Kortikoszteroidok Hyaluronok (Hyalgan,Synochrom.,Synochrom forte) Térdízület átöblítése

Terápiás lehetőségek arthrosisban-2 Az arthrosis a fájdalom és a mozgáskorlátozottság egyik fő oka a nyugati országokban. Az arthrosis prevalenciája az „ellátás megosztását” teszi szükségessé az alap- és a kórházi szakellátás között a kezelés során. A fájdalom és a funkciózavar mérséklésére több ,nem sebészi beavatkozás is rendelkezésünkre áll: Nem gyógyszeres eljárások (felvilágosítás, szociális támogatás, fizikoterápia és mozgásrehabilitáció); Gyógyszeres beavatkozások (fájdalomcsillapítók, nem szteroid gyulladáscsökkentők, COX 2-inhibitorok, lokális nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek és kapszaicin); Intraarticularis terápia: kortikoszteroidok, hialuronsav-származékok és a térdízület átöblítése. Ezeket a beavatkozásokat eltérő mélységben értékelték, de mindegyik beilleszthető az arthrosis kezelésének algoritmusába.

A térdarthrosisban alkalmazott intraarticularis hyaluronsav véletlen besorolásos, kontrollos klinikai vizsgálatai Vizsgálat Résztvevők száma Kontroll-beavatkozás Időtartam Fájdalom Funkció Kis molekulatömegű hialuronsav Henderson et al 1994 (26) 91 Placebo 6 hónap – – Dahlberg et al 1994 (27) 52 Placebo† 12 hónap – – Lohmander 1995 (28) 240 Placebo 20 hét –‡ – Huskisson et al 1999 (29) 100 Placebo 6 hónap ++ + Altman et al 1998 (30) 495 Placebo 6 hónap ++ NA§ Dougados et al 1993 (31) 110 Placebo 1 év + ++ Jones et al 1995 (32) 63 Kortikoszteroid 29 hét ++ NA Nagy molekulatömegű hialuronsav Adams et al 1995 (33) 102 NSAID 6 hónap ++ + Wobig et al 1998 (34) 110 Placebo 6 hónap +++ NA +=0–10% javulás a kimeneteli tényezőben a kontrollcsoporthoz képest, ++=11–20% javulás, +++= >=20% javulás. †Mindkét csoportban 10 ml-es ízületi átöblítést alkalmaztak. ‡Kedvező hatást a 60 évesnél idősebb, súlyos betegségben szenvedőknél észleltek. §Szignifikáns funkcionális javulás, de nincs adat a kezelési hatás becsléséhez. Nem szignifikáns a beválasztás szerinti kezelés elemzésnél. NA = nincs adat. NSAID = nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek.

Hyaluronsav készitményekről A hyaluronsav az ízületi folyadékban természetes körülmények között megtalálható lineáris poliszaharid, ahol az erőhatások elnyelésében és a síkosításban játszik szerepet,kimélve a porcfelszint. Arthrosisban csökken a hialuronsav koncentrációja, ami az ízületi folyadék alacsonyabb viszkozitásához és a porc nagyobb megterheléséhez vezet . A hyaluronok több készítménye kapható az arthrosis kezelésére, a fő különbség közöttük molekulasúlyukban és adagolásuk módjában van. A legtöbb véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat eredménye a placebóhoz képest jobb fájdalomcsillapító hatásra utal; ez a kortikoszteroid-injekciók hatásával megegyezik, de időtartama hosszabb. A nagy molekulatömegű készítmények jobb hatásúnak tűnnek, mint a kis molekulatömegűek, de ezt még párhuzamos, véletlen besorolásos, kontrollos csoportvizsgálatokban meg kell erősíteni. A betegek nem elhanyagolható részénél (akár 20%) az injekció után még az ízületi panaszok fellángolása figyelhető meg, ami csak átmeneti ,ezt javulás követi.

Hyaluronsav kezelésének indikációi Hatóanyag 20 mg natrium hyaluronicum /2 ml Javallat Arthrosis, főleg gonarthrosis, coxarthrosis, vállízületi arthrosis, periarthropathia humeroscapularis. Ellenjavallat Túlérz.; Az injiciálandó területen fertőzés, bőrbetegség. Mellékhatás Ízületi duzzanat és/vagy fájdalom az inj. helyén. Adagolás Heti 1x2 ml (20 mg) intraarticularisan 5 hétig. Több ízület kezelhető. Coxarthrosis esetén röntgen-ellenőrzés mellett adandó be.

Ha beavatkozásunk sikeres volt a fájdalom elszunnyad……

A HÉVIZI TÜNDÉRRÓZSÁK

Dr.Tószegi Attila reumatológus főorvos KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !