Etika az egészségügyben 2010. 10. 06.

A Hippokratészi eskü Esküszöm …erőmhöz és belátásomhoz mérten teljesíteni fogom eskümet és alábbi kötelezettségemet. Az orvostudományban mesteremet ugyanolyan tiszteletben részesítem majd, mint szüleimet; megosztom vele megélhetésemet, és ha nélkülöz, gondoskodni fogok ellátásáról; fiait saját fivéreimnek fogom tekinteni, és ha ők is el akarják sajátítani az orvostudományt, fizetség és szerződés nélkül megtanítom nekik. Gondom lesz rá, hogy a tudományt, a szóbeli és minden más felvilágosítást ismertessem fiaimmal és mesterem gyermekeivel, valamint azokkal a tanítványokkal, akiket szerződés és az orvosi törvény alapján eskü kötelez, de (rajtuk kívül) senki mással sem. Az életmódra vonatkozó szabályokat a betegek hasznára kamatoztatom majd, erőm és belátásom szerint, megóvva őket a bajtól és a kártevéstől.

A Hippokratészi eskü (folyt.) Senkinek sem adok majd mérget, még ha kéri is; sőt még csak ilyen tanácsot sem adok neki. Hasonlóképpen egyetlen asszonynak sem adok magzatelhajtó méhgyűrűt. Tisztán és szeplőtlenül fogom eltölteni életemet, gyakorolni mesterségemet. Nem alkalmazok vágást, még akkor sem, ha az illetők kőtől szenvednek is; az ilyen feladatot azoknak hagyom meg, akik ebben szakemberek. Bármely házba lépek is be, azért megyek oda, hogy hasznára legyek a betegeknek, tartózkodva minden szándékos jogtalanságtól és kártevéstől, főleg attól, hogy nemi visszaélést kövessek el nők vagy férfiak testén, legyen szó akár szabadokról, akár rabszolgákról. Foglalkozásom gyakorlása közben vagy azon kívül bármit látok, illetve hallok az emberekkel való érintkezés során, aminek nem szabadna nyilvánosságra kerülnie, arról hallgatni fogok, és azt mint titkot őrzöm. Ha teljesítem és nem szegem meg eskümet, adassék meg nekem, hogy örömömet lelhessem életemben és hivatásomban, mindig elismerésben részesüljek minden ember részéről; ha viszont fogadalmamat megsértem és hamisan esküszöm, akkor az ellenkező sors jusson nekem osztályrészül.

Az orvosi etika négy alapelve (Childress and Beuchamp, 1979) Az autonómia tiszteletének az elve A „Ne árts!” elve A jótékonyság elve Az igazságosság elve

Az autonómia tiszteletének az elve Autonómia (görög) autosz (ön) és nomosz (törvény) szavak összetételéből = öntörvényűség, önállóság -aki fizikai és pszichológiai korlátozottságok nélkül (külső és belső kényszertől mentesen) szabadon képes mérlegelni cselekvési alternatívák között – és a választás szerint képes cselekedni Autonómia tisztelete: Emberek autonóm döntései, tettei nem korlátozhatók mindaddig, amíg ezek mások autonómiáját nem sértik Gondolkodási autonómia Az akarat autonómiája A cselekvés autonómiája Elmebeteg, kiskorú, értelmi fogyatékos, fizikailag korl.

Autonómia folyt. Jog arra, hogy saját ügyeiben saját maga döntsön, hogy döntéseiben saját nézetei, értékrendje, élettervi irányítsák, s ezt másoknak tiszteletben kell tartaniuk Beteg tájékoztatása: a beavatkozások előnyei, hátrányai, veszélyei = tájékozott beleegyezés alapján adott felhatalmazás vagy visszautasítás a bioetika egyik alapelve A paternalista modell kevésbé fogl. vele

Példa 38 éves asszony bal emlőben csomó – diagnózis: 2cm emlőkarcinóma, orvos javasolta terápia: radikális mastectómia, asszony vonakodik, orvos közli: orvosilag ez a legbiztosabb, az asszony kelletlenül beleegyezik Tények: EBM: 4 cm-nél kisebb korai stádiumú konzervatív (részleges) módon ugyanolyan kedvező hatású lehet ha nagy a bizonytalanság a két kül. eljárás körül, akkor a beteget attól még tájékoztatni kell A beteg nem a terápia hatékonyságságáról dönt, hanem arról, hogy megismerve a 2 alternatíva veszélyeit és előnyeit – vállal-e rizikót a kozmetikailag kedvezőtlenebb drasztikus megoldás helyett

„Ne árts” elve A tradicionális orvosi etika legfontosabb elve Betartható? Kedvező haszon:kár (pl. altatás) „a műtét biztosan sikeres lesz”/kellő gondossággal eljárni (szakma szabályainak betartása+tájékoztatás), csökkenteni a beavatkozás veszélyeit Olyan mint a jogban a megbízási szerződés mivel az eredmény ritkán garantálható „megbízott vállalja, hogy a szerződésben foglalt kötelezettséget kellő gondossággal látja el

„ne árts” folyt. Legfontosabb elemei: Az orvosnak mindig a beteg javát, jóllétét kell legfontosabbnak tartania Mindig kellő gondossággal kell eljárnia azért, hogy a veszélyeket a lehetséges min.-ra szorítsa le A beavatkozás előnyeit-hátrányait egyaránt mérlegelni kell

A jótékonyság elve Részei: A pozitív jótékonyság elve Előzd meg a rosszat Szüntesd meg a rosszat Tegyél jót A hasznosság elve Minden tett következményeit előzőleg felbecsülni, azt választani, amelyik a max. haszon:kár (jó:rossz) arányt eredményezi

Jótékonyság elve folyt. Kötelesség-e úszástudás nélkül vízben fuldoklót kimenteni? Kötelesség-e Afrikába utazni az éhezőknek segíteni és közben feladni mást? Lehet-e kötelesség pl. a jövedelem 10%-át jótékonyságra költeni?

Az irgalmas szamaritánus megkérdezte Jézustól: "Kit tekintsek felebarátomnak?"  Erre Jézus átvette a szót: "Egy ember Jeruzsálemből Jerikóba ment. Rablók kezébe került. Ezek kifosztották, véresre verték, és félholtan otthagyták.  történetesen egy pap tartott lefelé az úton. Észrevette, de elment mellette. ugyanígy közeledett egy levita is. Látta, de továbbment.  Végül egy szamariainak is arra vitt az útja. Amikor meglátta, megesett rajta a szíve. Odament hozzá, olajat és bort öntött a sebeire és bekötözte, magát az embert pedig felültette teherhordó állatára, elvitte egy fogadóba és ápolta. Másnap elővett két dénárt, odaadta a fogadósnak ezzel a kéréssel: Viseld gondját, és ha többet költenél, visszatérve megadom neked. „Mit gondolsz, e három közül ki volt az igazi felebarátja annak, aki a rablók kezébe került?„ "Aki irgalmas szívű volt iránta" - felelte. Jézus így folytatta: "Menj és tégy te is hasonlóképpen." Morálisan mindenkitől elvárható: a kettő közti viselkedés

Mi következik a jótékonyság elvéből? Az eü.-ben a jótékonyság elve erősebb A beteg érdeke legyen a legfőbb törvény Levezethető erkölcsi parancsok: Folyamatos továbbképzés Megtudni mit vár el a beteg (szubjektív érvek) Pl. hegymászó lábamputáció Jót csak az tud tenni, aki tudja mi jó a betegnek, ehhez pedig be kell vonnia a beteget Megosztott döntéshozás

Az igazságosság elve Kell-e a társadalomban a hátrányokat és az előnyöket megfelelően elosztani? Kinek mi jár? Hogyan lehet ezt eldönteni? Arisztotelész: „Az egyenlőkkel egyenlően, az egyenlőtlenekkel pedig lényeges egyenlőtlenségeik arányában egyenlőtlenül bánjanak” – formális egyenlőség elve (nem mondja mely tulajdonságok lényegesek morálisan) További igazságossági elvek: Mindenkinek egyenlően Mindenkinek szükségletei szerint (marxista) Mindenkinek szorgalma, egyéni erőfeszítése szerint Mindenkinek teljesítménye (társ.-i hasznossága) szerint Mindenkinek érdemei szerint Mindenkinek a piac törvényei szerint

Igazságosság elve folyt. Hol jelenik meg ez az eü.-ben? Ritka, általánosan nem elérhető orvosi eszközök, eljárások igazságos elosztási elveinek kidolgozása Puha és kemény sorolás = Az eü. ellátás olyan korlátozása, amelynek révén egy beteg – az erőforrások szűkössége miatt – nem kap meg minden olyan ellátást, amely állapotában orvosilag hasznos lenne

Puha sorolás 1. Inoperabilis gyomorrákban (áttétes) szenvedő, a daganat növekedésével áttöri a falat, ereket, erős vérzés – transzfúzióval megmentik, néhány nap múlva újabb ér, ismét vérzés, transzfúzió…néhány hét után halál Néhány nap alatt a kórház teljes vérkészlete kimerül 1 betegre Kell-e újból és újból adni, mikor tudni lehet, hogy nem lehet segíteni? leállítják a transzfúzió adást, de a döntés orvos-szakmai síkon dokumentált Nem mondják ki világosan, hogy más betegek érdekében az igazságosság kedvéért nem alkalmazzák

Puha sorolás 2. Torkát fájlaló beteg, orvosi rutin: 4- nap vitaminszedés, nyilván vírusfertőzés. A betegnek mycoplasma-fertőzése volt-a véráramon keresztül gerincvelő egyik erébe trombózist okozott, a beteg deréktól lefelé megbénult Minden torokfájás kezeléshez torokváladék-leoltás és bakteriológiai vizsg. Kellene Gyakori betegség – nagy költség+idő =több tízezer torokfájósból 1 mycoplasmás kiszűrése és megbénulásának megakadályozása nem éri meg

Puha sorolás Angliában 1/3 dialízis 10.000 lakosra mint az USA-ban (80-as évek) Létezett egy nyilvánosan ki nem mondott korhatár 55-60 között, ennél idősebbet nem utaltak dialízis osztályra, hanem közölték: nincs orvosilag semmiféle hasznos kezelés, csak tüneti kezelés lesz Elfogadhatatlan kritériumok, létéről a társ. nem tud, nincs esély források biztosítására

Kemény sorolás Dialízis kezelés USA 60-as évek eleje Kétlépéses döntési mechanizmus: Orvosi bizottság kiszűrte azokat akik alkalmatlanok a kezelésre (szívbetegek, cukorbetegek, egyéb krónikus) Az orvosilag alkalmas betegek közül egy 7tagú bizottság (titkos: 1 egyházi ember, 1 nem dolgozó feleség, 1 bankár, 1 vezető pozíciójú munkás, 2 orvos) választott: ki kap, ki nem kritériumok alapján „ALKALMAS”/rászorul Hajlandóság az együttműködésre, 17-50 év, megfelelő anyagi erőforrások, értékes stb. „NEM ALKALMAS” Rossz tanulmányi eredményű egyetemista, erkölcsileg rosszhírű asszony, szegény munkás

Eü. közgazdaságtan és az etika kapcsolata Mindig azt tenni ami a betegnek a legjobb, tekintet nélkül a költségekre Élet tiszteletének elve sérül, ha anyagi megfontolások döntenek Az emberi élet pénzben nem kifejezhető Kg.(a döntéseket ne intuíció, hanem számok hat. meg) Költség-haszon elemzés (a hasznot pénzben méri) Az emberi élet pénzbeli értékének meghatározása (pl. életbiztosítások, áldozat rokonaiknak kártérítés) Az élet anyagi értékének meghatározása Életkereset módszer (jöv.termelőképességtől függ: fiatalabbak, nők) Fizetési hajlandóság módszer (ki mennyire értékeli saját életét: gazdagabb többre) Költség-hatékonyság elemzés (adott cél legkisebb költséggel, eredmény természetes egységben) QALY = quality asjusted life years (életminőségre standardizált életévek száma) Mennyi jót tesz egy embernek 1 orvosi kezelés és ennek mekkora a költsége =megmentett életévek száma + a megmentett élet minősége

Szerv- és szövet-transzplantáció etikai kérdései Működésképtelen emberi szövetek, szervek pótlása Vérátömlesztés a vércsoportok megismerését követően I. világháb. Bőrátültetés 20-as évek, cornea 40-es évek 60-as évek vese (mára: 5év-80%, máj (62-66%) szív (70%) Mo. igények/év: Vese: 500-700 Szív: 400-600 Máj: 400-500

Pótlási lehetőségek: Műszerv Állati szervek Emberi szervek pótlása Művesekészülék – évtizedek Műszív – vannak eredmények, hosszú távú megoldás nincs Állati szervek Biztató kísérletek, elméleti lehetőség (genetikailag manipulált sertés) Emberi szervek pótlása Élő halott Agyhalál kritérium

Vesetranszplantáció Mo. adat: Etikai nehézségek Jogi szigorítások 12 % élő donor (csak vérrokonok) 88% cadaver Etikai nehézségek Élőből vesekivétel – szemben áll a „ne árts” elvvel (megcsonkítás) Totalitás elve (az ember társ-i lény is) mások megmentése, önbecsülés növekedése, lelki egészség Gyerekekből, elmebetegből stb. törvényes képviselő által? (sok ország, Mo. is tiltja) Jogi szigorítások Nem lehet „adásvételi szerződés”

Önkéntes beleegyezés vagy presszió? Etikailag elfogadható: kényszer nélkül, szabad felajánlás Apa v. testvér önként adja-e oda haldokló gyerekének v. testvérének? Nincs morális és érzelmi nyomás? Példa 1.: Középkorú asszony örömmel: nővére vesét ad, a donor ideális, a nővér férjének tájékoztatása „csak becsületből”, a pot. donor ideges, fél – elfogadható-e ez önkéntes és szabad beleegyezésnek? (ma vizsgálják ezt, pszichiáter) Példa 2.: 5 éves kislány, az apa alkalmas donor, anya nem. Apa bevallotta orvosnak nem meri vállalni, de kérte ne mondja el, inkább mondja: immunológiailag nem alk. Orvos nem hazudik, igazat mond az anyának – rábeszélhetné, de ez már nem önkéntes donáció Orvos hazudik. Halálra ítéli a kislányt – meghal. Apa szembesül ezzel, hogy miatta – depresszió, öngyilkosság – szabad-e orvosnak ilyen helyzetbe hozni valakit?

A holttestből történő szervkivétel etikai kérdései „Don’ t take your organs to the heaven, Heaven knows we need them here” Érdekkonfliktus a haldokló (túlélés) és a szervre várakozó (donor halála) között Agyhalál előtt legfontosabb szempont a haldokló életének megmentése – agyhalál- prioritásváltozás: ha alkalmas, donorgondozás A kezelést végző, agyhalált megállapító nem lehet tagja a transzplantálóknak El lehet-e távolítani a szervet? Szervátültetés céljára Pozitív beleegyezés elve (donorkártya) Életében adott-e engedélyt rá, hozzátartozó engedi-e Kevesebb donorkártya mint aki így gondolkodik, nem váltja ki –veszteség – kegyetlenség zaklatni a hozzátartozót halál esetén Feltételezett beleegyezés Mindenki beleegyezett, aki életében nem tiltakozott – ha nincs nyilatkozat+hozzátartozót kérdezik - rutin Mo. 1997 –óta: tiltakozó nyilatkozat hiányában kezelőorvos hozzátartozókat megkeresi, megtudni, hogy az elhunytnak volt-e kifogása – ha nem találják meg időn belül - eltávolítható