PTE ÁOK Sebészeti Oktató és Kutatóintézet SEBEK ÉS A SEBELLÁTÁS ALAPELVEI, A SÉRÜLÉS ÁLTALÁNOS ÉS HELYI KÖVETKEZMÉNYEI, VÉRZÉSEK ÉS VÉRZÉSCSILLAPÍTÁS Dr. Koreny Tamás Ph.D Dr. Jancsó Gábor Ph.D, Habil PTE ÁOK Sebészeti Oktató és Kutatóintézet

A SEB külső hatásra létrejövő körülírt sérülés minden szervet, szövetet érinthet lehet könnyű, súlyos, vagy halálos lehet penetráló, perforáló műtéti vagy alkalmi

Az alkalmi sebek csoportosítása EREDETÜK szerint Mechanikus Termikus Kémiai Sugárzás okozta

MECHANIKUS SÉRÜLÉSEK Összenyomás (compressio) Széthúzás (tractio) Hajlítás (flexio) Csavarás (torsio) Széttolás (pulsio)

MECHANIKUS SÉRÜLÉSEK ÁLTAL OKOZOTT HELYI ELVÁLTOZÁSOK FÜGGENEK Hatóerő nagysága Szöveti ellenállás mértéke Szöveti rugalmasság foka

MECHANIKUS SÉRÜLÉSEK LEHETNEK Fedett sérülések Nyílt sérülések

AZ EMBERI BŐR

FEDETT SÉRÜLÉSEK zúzódás, contusio a bőrfelszínt erőbehatás éri

Bőr vagy hám folytonosság hiánya NYÍLT SÉRÜLÉSEK Bőr vagy hám folytonosság hiánya egyszerű sebek ( bőr + subcutis ) szövődött sebek ( kötőszövet, izom stb )

ALKALMI, MECHANIKUS, NYÍLT SEBEK FAJTÁI Vulnus punctum ( szúrt ) Vulnus scissum ( metszett ) Vulnus caesum ( vágott ) Vulnus contusum ( zúzott ) Vulnus lacerum ( szakított ) Vulnus morsum ( harapott ) Vulnus sclopetarium ( lőtt )

Vulnus punctum (szúrt) anaerob fertőzés mélyben nagy erek, idegek

Vulnus scissum (metszett) sebalapig minden szövet élesen minden műtéti seb legjobb gyógyhajlamú

Vulnus caesum (vágott) Tompább vágóeszköz Nagyobb roncsolás Egyenetlen sebszélek

Vulnus contusum (zúzott) külső erőbehatás és csontos alap sebszélek szabálytalanok, tépettek seb stupor

Vulnus lacerum (szakított) szakító-nyíró-tépő erő testrészek részleges amputációja

Vulnus morsum (harapott) szövet - fogazat - erő  lacerum fertőzésveszély ÁNTSZ felé jelentési kötelezettség

Vulnus sclopetarium (lőtt) bemenet - csatorna - kimenet égési sérülés idegentest nagy energia – kiterjedt sérülés

2. Elsődleges necroticus zóna 1. Lőcsatorna elhalt szövetek, idegen anyagok (ruha), kórokozók,vér 2. Elsődleges necroticus zóna lökéshullám és hőhatás miatt elhalt szövetek 3. Necrobioticus zóna vérzés, érkárosodás, thrombosis 4. Molekuláris rázkódtatás zónája éles határ nélkül megy át az ép szövetbe

TERMIKUS SÉRÜLÉSEK ÉGÉS FAGYÁS necrosis hegesedés

ÁRAMÜTÉS Elektromos sérülés súlyos szövetelhalást okoz

KÉMIAI SÉRÜLÉSEK SAVAK LÚGOK bőr és nyálkahártya izgalom koagulációs nekrózis LÚGOK colliquációs nekrózis kötőszövet fellazul mélybe terjed

SUGÁRZÁSI SÉRÜLÉSEK Rtg erithema, dermatitis Fibrózis, sugárfekély

Az alkalmi sebek csoportosítása BAKTERIÁLIS FERTŐZÖTTSÉG szerint Tiszta (bőrflóra) Tiszta-szennyezett (kontrollált endogén flóra) Szennyezett (akut bemetszés, ø genny) Erősen szennyezett (gennyes környezet)

Az alkalmi sebek csoportosítása A SÉRÜLÉSTŐL ELTELT IDŐ szerint Akut Friss (8 órán belül) Régi (8 órán túl) Krónikus Kezelt (4 héten túl) Kezeletlen (8 héten túl)

Az alkalmi sebek csoportosítása MÉLYSÉGI KITERJEDÉS szerint I. Felületes epidermis dermis a papillákig II. Részlegesen teljes vastagságú dermis alsó határig (szőrtüszők, izzadságmirigyek) III. Teljes vastagságú subcutis is IV. Mély, komplex Erek, idegek, csontok, testüregek, szervek

SEBELLÁTÁS ALAPELVEI Minden alkalmi ( nem műtéti ) sebzést fertőzöttnek kell tekinteni El kell távolítani a kórokozókat devitalizált szöveteket Alkalmi sebzést műtéti sebzéssé kell átalakítani

Sérültek vizsgálata: ABCDE átjárható szabad légutak, nyaki gerinc védelme légzés vizsgálata ill. bizosítása, oxigén terápia megkezdése, feszülő ptx megoldása keringés megítélése, vérzések kontrollja neurológiai deficit felmérése (éberség, reakció felszólításra, fájdalomra, pupillák) „expozíció”, a beteg levetkőztetése a további vizsgálat elvégzéséhez

SEBELLÁTÁS ALAPELVEI Inspekció Anamnézis Diagnosztika hely, idő, mód, alapbetegségek AT, TETIg, Rabipur Diagnosztika kísérő sérülések

ELSŐDLEGES SEBELLÁTÁS Ideiglenes sebellátás ( elsősegély ) célja : másodlagos fertőzés megelőzése Végleges elsődleges sebellátás ( 0-8 h ) Friedrich ( 1898 ) kimetszés ( < 6-8 h ) technikája : tisztítás érzéstelenítés kimetszés (kivéve: 1. arc, 2. ) varratok (szúrt, harapott, lőtt, roncsolt sebnél szituáló varratok + drain) kéz

MINDEN ESETBEN ELSŐDLEGES SEBZÁRÁST VÉGZÜNK Mellüregen Hasfalon Kemény agyburkon áthatoló sérüléskor

ELSŐDLEGES SEBZÁRÁST NEM VÉGZÜNK – gyulladásos jelek láthatók – a seb erősen szennyezett – az idegentestet nem sikerült maradéktalanul eltávolítani – tasakos, erősen roncsolt sebek – egyes foglalkozások sérüléseinél (sebész, hentes, állatorvos, patológus) – harapott, lőtt, mély, szúrt sebek tisztítás + fedés + elsődleges halasztott varrat

HÁBORÚS SÉRÜLÉSEK ELLÁTÁSA A háborús sérülést aerob és anaerob baktériumokkal fertőzöttnek kell tekinteni A sérültek reakciókészsége elmarad a normálistól Az ellátás körülményei háborúsak ezért elsődleges ellátást nem végzünk, kivétel koponya, mellkas, has áthatoló sérülése

HALASZTOTT SEBZÁRÁSOK Elsődleges halasztott varrat (3-8 nap) Korai másodlagos varrat (> 14 nap ) Késői másodlagos varrat ( 4 - 6 hét ) Plasztikai eljárások

MŰTÉTI SEBEK Előkészítés - tisztálkodás, borotválás, fektetés, fertőtlenítés Metszésvezetés – síkok, vonalak Preparálás - rostok mentén Vérzéscsillapítás – folyamatosan, pontosan

BŐRMETSZÉS Metszésvezetés Langer-féle vonalak Erek, idegek kímélete hossz, irány, szél Erek, idegek kímélete Bőrszike

A MŰTÉTI SEBEK ZÁRÁSA ÉS FEDÉSE Fascia és subcutan – csomós öltések Bőrvarratok - szövetkímélő technika Kötés, kötés rögzítés, kötéscsere

A SEBGYÓGYULÁS FOLYAMATA Hemostasis – inflammatio (0–2 nap) gyulladás jelei, fibrinképzés, trombocita aggregáció, makrofág és leukocita Granuláció – proliferáció (3–7 nap) Fibroblast, kollagén- és elasztinrostok, Angiogenezis, fibronektin–ECM Remodelling (8. naptól-hónapokig) ECM maturáció, kollagén depozíció, szálképződés, kontrakció

2. Granuláció 1. Hemostasis 3. Remodelling

A SEBGYÓGYULÁS FORMÁI sanatio per primam intentionem Résmentes sebszélek és vonalas heges gyógyulás a cél (Galenus) sanatio per secundam intentionem A szöveti veszteséget sarjszövet kompenzálja „az orvos második, lehetséges szándéka”

PER PRIMAM zsugorodott hegszövet elhalványult heg

PER SECUNDAM széles sarjszövet vastag (instabil) heg leukocyta fibroblast

A SEBGYÓGYULÁST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK Gyógyszerek: Glukokortikoidok, Antibiotikumok, Citosztatikumok, Gyulladáscsökkentők Általános állapot: tápláltság, fehérjeszint, vitaminok (B, C, K), nyomelemek (Zn, Mg) Betegségek: Diabetes mellitus, icterus, anémia, tumor, bakteriális vagy egyéb fertőzések

A SEBGYÓGYULÁS ZAVARAI Seroma: sebüregben savó, nyirok leszívás, kompresszió Haematoma: vérzéscsillapítás, drainage, antikoaguláció Fertőzésveszély ! leszívás, feltárás Sebszétválás: dehiscentia, disruptio

FELÜLETES SEBFERTŐZÉS Lapszerinti (pl. erysipelas) Kezelés: pihentetés, antibioticum, bőrgyógyász Körülírt (pl. tályog) Kezelés: sebészi feltárás, drain

MÉLY és KEVERT SEBFERTŐZÉS Lapszerinti (pl. anaerob nekrózis) Kezelés: sebészi, nyitva kezelés, H2O2 és antibioticum Körülírt (pl. empyema)szövetek közt, testüregekben Kezelés: sebészi, drain Kevert (p.l. gangrena) nekrotikus szövetek, anaerob folyamat, súlyos kép; (p.l. általános reakció) bacteraemia, pyaemia, szepszis Kezelés: aggreszív sebészi kimetszés, effectív, célzott antibioticus kezelés

SEBFERTŐZÉSEK TÜNETEI és KEZELÉSE Helyi: Tumor, Rubor, Calor, Dolor, Functio laesa Általános: We, leukocitózis, balra tolt vérkép, láz, hidegrázás, levertség Kezelés: általános terápia, nyugalomba helyezés, párakötés, tünetek fokozódása esetén sebészi feltárás

SEBFERTŐZÉS MEGELŐZÉSE Friedrich féle sebkimetszés Fertőzés gyanújakor nyitva kezelni Gyülem esetén drain felett zárunk Varrat nem feszülhet Antibiotikum helyett incisio Az asepsis szabályait be kell tartani

A SEBZÁRÁS KÉSŐI SZÖVŐDMÉNYEI Hipertrófiás heg: vastag chorium, fibroblast tömeg, non-hyalin kollagén rostok megtartja a sebvonalat Kezelés: spontán visszafejlődik 1–2 év alatt Keloid: afrikai, ázsiai; éles határú, magasan kiemelkedő, barnás-rózsaszín, porckemény kollagén rosttömeg, szövetburjánzás; állandó progresszió; Kezelés: szteroidok, besugárzás, Megelőzés: atraumatikus sebészi technika

Sérültek vizsgálata: ABCDE átjárható szabad légutak, nyaki gerinc védelme légzés vizsgálata ill. bizosítása, oxigén terápia megkezdése, feszülő ptx megoldása keringés megítélése, vérzések kontrollja neurológiai deficit felmérése (éberség, reakció felszólításra, fájdalomra, pupillák) „expozíció”, a beteg levetkőztetése a további vizsgálat végzéséhez

VÉRZÉSEK ÉS VÉRZÉSCSILLAPÍTÁS Vérzés: a vér kilépése az érrendszerből akut, krónikus elsődleges, másodlagos artériás, vénás, diffúz pre-, intra-, posztoperatív Hemosztázis: a vérzések megszüntetéséért felelős természetes védekező mechanizmus érmechanizmus (vazoconstrictio) trombocita mechanizmus véralvadás

American College of Surgeons (ACS): Advanced Trauma Life Support (ATLS) 70 kg súlyú felnőttre 7% ml/kg ≈ blood 4,9l vonatkoztatott értékek 55

A HEMORRHAGIA KLINIKAI JELEI Olyan mértékű vérzés, melynél vértranszfúzió szükséges nincs vizelet kiválasztás alig van vizelet kiválasztás minimálisan csökkent kiválasztás Vesék sápadt, hideg cyanoticus, megnyúlt kapill. telődés hideg, verejtékes Bőr comatosus eszméletzavarok letargikus Idegrendszer hypotensio, tachycardia emelkedett frekvencia gyenge, elnyomható Pulzus 35-40% SÚLYOS 30%-35% KÖZEPES 20-30% ENYHE Vértérfogat veszteség Vértérfogat veszteség > 50%: LETHALIS

A VÉRVESZTÉS IRÁNYA felkartörés: 100-800 ml HTX: 500-2000 ml lépruptura: 1500-2000 ml májruptura: 1500-2000 ml alkartörés: 400-500 ml combcsonttörés: 300-2000 ml medencetörés: 500-5000 ml lábszárcsonttörés: 100-1000 ml

VÉRZÉSEK HELYI JELEI Direkt Indirekt hematoma, suffusio, ecchymosis Kompresszió: fulladás (mellüreg, nyak) szívelégtelenség (pericardium) intracraniális nyomásfokozódás (koponya) compartment szindróma (izmok között) Funkciózavar: hiperperisztaltika (GI vérzések), bélparalízis (retroperitoneális hematoma)

SEBÉSZI HEMOSZTÁZIS Mechanikai Digitális nyomás, Tourniquet Lekötés (ligatura), Sutura Preventív Klippek, Csontviasz, Gumiszalag Termikus Hipotermia (dehidráció, vazokonstrikció) Hipertermia (fehérje denaturáció) Kémiai (vazoconstrictio, koaguláció, higroszkopikus hatás)

e.g. Pringle (Báron) manőver

Köszönöm a figyelmet! Sok esetben már az is számottevő eredmény, ha legalább az orvos életben marad...