FELSŐ ÉS ALSÓ VÉGTAG VÉRELLÁLTÁSA, BEIDEGZÉSE (KÜLÖNÖS TEKINTETTEL A BŐRBEIDEGZÉSRE Vénás tágulatok keletkezésének anatómiai okai. Klinikai szempontból jelentős artériák hangsúlyozása Kereső: dermatomák, szegmentális és perifériás beidegzés, végtag idegek- és izmok- idegeinek radiculáris eredete 2016.02.04. Dr. Kausz Mária Anatómiai, Szövet- és Fejlődéstani Intézet

Plexus és arteria brachialis Scalenus Syndroma helye Kompressió helye m. coracobrachialis mögött Anastomosisok A. radialis

VÉGTAGKERINGÉS NÉHÁNY KILINIKAI VONATKOZÁSA I. Artériák, vénák, nyirokerek Arteriák: -Pulzus arteria az a. radialis a kéztőnél, mert közvetlenül a csonton halad, ami lehetővé teszi a vér pulzációjának tapintását. -Fontos az izületek körüli anastomózisok ismerete, amelyek nagyobb erek sérülésénél is képesek biztosítani az érsérüléstől distális végtagterületek vérellátását:rete arteriosum axillaris, cubitalis, carpalis, glutealis, genu. Fossa axillaris Kompressio, A.brachialis vérzéscsillapítás, pl. brachialis anesthesia, Scalenus syndroma a. subclavia és pl. brachialis kompresszió (M. scalenus ant. hypertrófia miatt)

A klinikailag legfontosabb bőralatti vénák Vérvétel. Infúzió / transzfúzió bekötés. Vénás billentyűk. Viszértágulat, phlebitis Anastomosis V. cava sup. és inf. rendszer között V. cephalica V. basilica V. mediana cubiti Hiatus saphenus V. saphena magna V. saphena parva Plexus venosus dorsale manus Bőralatti / subcutan Venák Plexus venosus dorsale pedis

A subcután vénák jelentősége nagy az orvosi gyakorlatban -A v. mediana cubiti a vérvétel, injekció, infúzió bekötéi helye -A v. cephalica kéztő fölötti része és a v. saphena magna a tartós infúsió bekötési helye. Fontos: a v. saphena magna a lábhátról a medialis boka előtt halad felfelé -Anastomosis a bőralatti és a mély vénák között (jobb vérelvezetés) -Az alsó végtag vénái gyakran kitágulnak (viszérbetegség) A viszérbetegség okai: -Pangás a vénákban. -Az érfal csökkent rugalmassága. -Insufficiens/gyenge vénás billentyű A viszérbetegség rizikófaktorai: -Életkor. Elhízás. Dohányzás - Hormonális. Östrogén. Várandósoknál a kötőszövet fellazul. - Foglalkozás (Álló/ülő)

A legfontosabb epifasciális nyirokér kötegek Nyirokerek: Két nyirokér hálózat van. Mind a felületes, mind a mély nyirokérhálózat a vénákkal együtt halad. A legfontosabb epifasciális nyirokér kötegek

Ered a (C4) C5 -Th1 gerincvelői szelvény ventrális ágából FELSŐ VÉGTAG SEGMENTÁLIS ÉS PERIFÉRIÁS BEIDEGZÉSE: PLEXUS BRACHIALIS Ered a (C4) C5 -Th1 gerincvelői szelvény ventrális ágából Truncus superior: (C4)C5-6 Truncus medius: C7 Truncus inferior: C8,Th1 Mindegyik truncus eloszlik egy elülső és egy hátsó részre A truncusok idegrostjai átrendeződnek (Plexusképződés) fasciculusokba: -Fasciculus lateralis és medialis a truncusok elülső részéből származik és beidegzi a hajlító oldalt -Fasciculus posterior a truncusok hátsó részéből származik és beidegzi a feszítő oldalt A fasciculusok radiculáris eredete: sárga: Fasciculus lateralis (C4)C5-7 zöld: Fasciculus medialis C8-Th1 kék: Fasciculus posterior (C4)C5-Th1

PERIFÉRIÁS ÉS SEGMENTÁLIS INNERVÁCIÓ Perifériás ideg Plexus N. spinalis Több szelvény Idegrostok Segmentálisan idegrostjait átrendeződése különálló tartalmazza Segmentalis innervatió során az egy gerincvelői szelvényből származó ideg a plexusban való áltrendeződés után több perifériás ideg útján éri el beidegzési területét (azokat a területeket, amelyek ugyanabból a segmentumból fejlődtek, mint az adott n. spinalis) A segmentalis innervácio legkifejezettebb a bőridegeknél (Dermatoma) A perifériás beidegzés során a több gerincvelői szelvényből / radixból származó perifériás ideg beidegzi az ágrendszeréhez tartozó összes területet. (Pl. n. radialis beidegzi a felső végtag feszítő oldalát: bőr, izom)

A segmentális beidegzés alapja a test szelvényes felődése, a somiták Minden egyes somitát egy gerincvelői ideg idegez be. Minden gerincvelői ideg beidegzi azon testrész bőrét és izomzatát, amellyel azonos somitából fejlődött. A törzsfal megtartotta segmentális beidegzését: Az autochton hátizomzatot és a mm. intercostalést a thoracalis gerincvelői idegek idegzik be (Th2-12) A segmentális beidegzés a bőridegeknél a legkifejezettebb Egy n. spinalis által beidegzett bőrszelvényt dermatomának nevezzük derma (gr.) bőr; tome(gr.)=szelvény

Dermatoma a bőr csíkszerü területe, amelyet érzően egyetlen gerincvelői szelvény (N. spinalis) idegez be. 30 Dermatoma van: C1 dermatoma nincs, mert a C1 segmentumnak nincs érző gyökere C2-4 Dermatoma a nyakszirten és a nyakon van C5-Th1 Dermatoma a felső végtagon van (T2)T3-L1 Dermatoma a törzsön övszerű csikokat alkot. (a törzs segmentált maradt a fejlődés során) L2-S2 Dermatom az alsó végtagon van S4-Co1 (Co2) a rima ani körül helyezkedik el. A végtagok dermatomái hosszan kinyúlnak. A végtag fejlődése során áthelyeződnek a végtag distális részébe. C5-T1 a törzstől distálisan a karon áthelyeződnek L2-S2: „ „ lábon „ Klinikai jelentősége: Dermatoma ismerete fontos a gerincvelői ideg kóros elváltozása diagnózisához (pl. discus hernia nyomja a gyököt)

A dermatómák fél szelvénnyit átfedik egymást, mind a kraniális, mind a kaudális irányba A segmentális beidegzés során az izom- és bőrterületeket ugyanaz a gerincvelői szelvény innerválja. De a szomszédos gerincvelői szelvények tapintás és nyomásérző rostjai egymást átfedik. Minden szelvény fél szelvénnyel átnyúlik a szomszédos szelvényekbe. A középső, mint „saját” adja a legtöbb rostot egy bőrszegmentum dermatómájához. A fájdalomérzés egy szelvényre lokalizált marad. Ezért egy dermatoma fájdalomérzésének kiesése jelzi a gyöki lézió helyét.

A test dermatomái (segmentális/radicularis bőrbeidegzés) Th10 L5 S1 C4 Th10 S1 L5

A segmentális és perifériás beidegzés kapcsolata Egy perifériás ideg több dermatoma egyes részeit innerválja: Pl. N. cutaneus femoris anterior beidegzi az L2,L3,L4 dermatoma egy-egy részét L2 Egy dermatomát több perifériás ideg innerválja, de csak azon rostjai által, amelyek ugyanabból a gerincvelői szelvényből származnak, mint a beidegzett dermatoma: L3 L4 Pl. L4 Dermatomát N. cutaneus femoris lateralis N. cutaneus femoris anterior idegzi be

Segmentális és perifériás beidegzés a felső- és alsó végtagon Lásd: következő diákon

A FELSŐ VÉGTAG SZEGMENTÁLIS BŐRBEIDEGZÉSE. DERMATOMÁK Sobotta Atlasz

A FELSŐ VÉGTAG BŐRIDEGEI Sobotta Atlasz

A FELSŐ VÉGTAG DERMATOMÁI ÉS BŐRIDEGEI Sobotta Atlasz DERMATOMÁK BŐRIDEGEK

ALSÓ VÉGTAG DERMATOMÁI ÉS BÖRIDEGEI

A VÉGTAGOK IDEGEINEK SEGMENTÁLIS EREDETE Lásd: következő táblázatokon

A FELSŐ VÉGTAG IDEGEINEK SEGMENTÁLIS EREDETE Fasciculus lateralis N. pectoralis lat. C5-C6-C7 N. musculocutaneus C5-C6-C7 N. medianus (lat.) C5-C6-C7 Fasciculus medialis N. pectoralis med. C8-T1 N. ulnaris C7-C8-T1 N. medianus (med.) C8-T1 N. cut. brachii med. C8-T1 N. cut. antebrachii med. C8-T1 Fasciculus posterior N. subscapularis C5-C6 N. thoracodorsalis C6-C7-C8 N. axillaris C5-C6 N. radialis C5-C6-C7-C8-T1 N. dorsalis scapulae C4-C5 N. suprascapularis C4-C5-C6 N. subclavius C5 N. thoracicus longus C5-C6-C7

N. iliohypogastricus Th12-L1 N. ilioinguinalis L1 AZ ALSÓ VÉGTAG IDEGEINEK SEGMENTÁLIS EREDETE N. iliohypogastricus Th12-L1 N. ilioinguinalis L1 N. genitofemoralis L1-2 N. obturatorius L2-4 N. femoralis L2-4 N. cutaneus femoris lateralis L2-3 N. gluteus superior L4-5, S1 N. zu M. quadratus femoris L4-5, S1 N. ischiadicus L4-5,S1-3 N. tibialis L4-5,S1-3 M. peroneus communis L4-5,S1-2 N. zu M. obturator internus L5,S1-2 M. gluteus inferior L5, S1-2 N. cutaneus femoris posterior S1-3 N. pudendus S2-4

A VÉGTAGOK IZMAINAK SEGMENTALIS BEIDEGZÉSE Lásd következő táblázatokon Az izmok szegmentális beidegzése nem olyan kifejezett, mint az őket befedő bőré

A FELSŐ VÉGTAG IZMAINEK SEGMENTÁLIS BEIDEGZÉSE C3,4 M. trapezius, M. levator scapulae C5 M. deltoideus, M.biceps brachii M. rhomboideus, M.supraspinatus, M.infraspinatus, M.teres minor C6 M. biceps brachii, M. brachioradialis, M. brachialis, M. serratus anterior, M. latissimus dorsi, M. subscapularis, M. teres major, M. pectoralis major, M. coracobrachialis, M. supinator, M. extensor carpi radialis longus C7 M. triceps brachii, M. pronator teres, M. flexor digitorum superficialis M. serratus anterior, M. latissimus dorsi, M. pectoralis major et minor, M. flexor carpi radialis, M. extensor carpi radialis longus et brevis, M. extensor digitorum, M. extensor digiti minimi C8 M. triceps brachii, Hypothenar Muskulatur M. pectoralis major et minor, M. flexor digitorum superficialis et profundus, M. flexor pollicis longus, M. pronator quadratus, M. flexor carpi ulnaris, M. extensor carpi ulnaris,M. abductor pollicis longus, M. extensor pollicis brevis, M. extensor pollicis longus, M. extensor indicis, M. abductor pollicis brevis, M. flexor pollicis brevis, M. opponens pollicis T1 M. flexor digitorum profundus, Mm. interossei

AZ ALSÓ VÉGTAG IZMAINEK SEGMENTÁLIS BEIDEGZÉSE L1 M. psoas major et minor L2 M. psoas major, M. iliacus, M. sartorius, M. gracilis, M. pectineus, M. adductor brevis et longus L3 M. quadriceps femoris, M. psoas major, M. adductor magnus, longus et brevis, M. obturator externus L4 M. quadriceps femoris, M. tibialis anterior, M. tensor fasciae latae, M. psoas major, M. adductor magnus, M. obturator externus L5 M. extensor hallucis et digitorum longus et brevis, M. peroneus longus et brevis, M. tibialis anterior, M. peroneus tertius, M. gluteus medius et minimus, M. obturator internus, M. popliteus, M. semimebranosus, M. semitendinosus S1 M. gluteus maximus, M. triceps surae, M. flexor hallucis et digitorum longus, M tibialis posterior, M. obturator internus, M. piriformis, M. quadratus femoris, M. biceps femoris,M. semitendinosus,M. peroneus long et br. S2 M. flexor hallucis et digitorum longus, M. piriformis, M. gluteus max, M. biceps femoris, M. triceps surae,Mm. pedis S3 Mm. pedis

Lásd következő táblázat Gyógytorna nagyon fontos! Újabb elektrofiziológiai kutatások eredményei szerint egy izmot 2 -4,5 gerincvelői szelvény innerválhatja Lásd következő táblázat Klinikai jelentősége: Egy gerincvelői szelvény kiesésénél a szomszédos szelvények motoros rostjai a kieső ideg funkcióját „átvehetik”. De erre az „átvételre”megfelelő szorgalmas gyógytorna mellett is hónapokig kell várni. Klinikai megfigyelések alapján az izom regenerálódhat. Gyógytorna nagyon fontos!

Újabb elektrofiziológiai kutatások eredményei szerint egy izmot 2 -4,5 gerincvelői szelvény innerválhatja Radix ventralis Niveau der maximalen Antwort (%) Muskel L2 L3 L4 L5 S1 S2 M. adductor longus 17.0 54.0 30.0 0.0 0.0 0.0 M. vastus medialis 39.0 59.0 2.0 0.0 0.0 0.0 M. vastus lateralis 15.7 62.2 21.7 0.4 0.0 0.0 M. tibialis anterior 0.8 2.9 55.0 40.9 0.4 0.0 M. peroneus longus 0.5 0.5 12.0 52.0 29.0 6.0 M. gastrocnemius medialis 0.0 0.0 0.0 11.0 61.0 29.0 M. gastrocnemius lateralis 0.0 0.0 2.0 31.0 55.0 12.0 M. gluteus maximus 0.0 0.0 2.0 18.0 66.0 14.0

A KLINIKAI SZEMPONTBÓL LEGFONTOSABB IZMOK SZEGMENTÁLIS BEIDEGZÉSE

KLINIKAI VONATKOZÁSOK A szegmentális és a perifériás beidegzés ismerete orvosi szempontból nagyon fontos az idegrostok sérülési helye diagnózisához. El kell dönteni, hogy a lézió helye melyik perifériás ideg, illetve melyik gyök. A perifériás idegek sérülése motoros és érző problémákat okoz. A tünetek az ideg innervációs területén keletkeznek (sensoros és motoros). A spinális gyökök sérülése motoros vagy sensoros elváltozásokat okoz (attól függően, hogy melyik gyök sérült) az adott gyök szegmentális beigezési területén (elsősorban a dermatomában). Vizsgálatható az un. „Kiesési tünetek”-el A tünetek alapján meg kell különböztetni, hogy a beidegzési panaszok okozója a szegmentális /radikuláris vagy a perifériás ideg sérülése

A perifériás idegek sérülése motoros és érző tüneteket okoz A perifériás idegek sérülése motoros és érző tüneteket okoz. A tünetek az ideg innervációs területén keletkeznek (sensoros és motoros)

A perifériás idegek sérülései motoros és sensoros tüneteket okoznak N. medianus sérülés tünetei : Motoros: -Eskütartásban a kéz A hüvelyk, mutató- és középső ujj középső és distalis ujjperce nem hajlítható be Sensoros: Bőrinnervációs panaszok a kézen a nn. digitales innervaciós területén: tenyéren 3és1/2 ujj, kézháton csak ujjak distalis fele N. medianus

N. radialis lesio: a kéz palmarflektált helyzetben N. radialis sérülés tünetei : Motoros: -Könyök, csukló fexioban. Kéz „lelóg” Sensoros: Bőrinnervációs panaszok a n. radialis bőrágainak megfelelően N. radialis sérülés helye

N. ulnaris lesio: az ujjak karomtartásban N. ulnaris sérülés tünetei : Motoros: -Kéz „karomtartásban” Az ujjakat nem lehet behajlítani a metacarpophalangealis izületben a mm. interossei atrofiája miatt. Sensoros: Bőrinnervációs panaszok a n. ulnaris ellátási területén

A spinális gyökök sérülése motoros vagy sensoros elváltozásokat okoz az adott gyök szegmentális beigezési területén (elsősorban a dermatomában). Vizsgálata az un. „segmentális kiesési tünetek”-el Történik. Ezek érzőek vagy mozgatóak attól függően, hogy melyik gyök sérült

Sensoros radikuláris „kiesési tünetek” a hátsó gyök sérülésénél -Radikularis fájdalom: Fájdalom az adott dermatómában Oka: a gyök gyulladása, vagy kompressziója -Parästhesia: Érzészavar (Pl. zsibbadás, bizsergés egy adott bőrterületen) -Hyperästhesia: fokozott érzékenység -Hypästhesia: Dermatómában csökkent érzékenység -Anesthästhesie: érzés kiesés (az idegrost nem tud érző impulzosokat vezetni) Figyelem!! A gerincvelői szegmentumok beidegzési területének álfedése miatt nehéz a sérülés szelvényét pontosan diagnosztizálni. Mivel a fájdalomérzés egy szegmentumra lokalizálódik, ezért a fájdalomérzés kiesési tünete segít egyetlen egy gyök károsodásának diagnosztizálásához Egy dermatoma tapitásérzésének a kiesése két vagy több gyök károsodására utal

Motoros radikuláris kieséei tünetek az elülső gyök sérülésénél Paralysis: bénulás (izomműködés nem végezhető) Paräsis: inklomplett izomműködés Hypotonia, Atrophia az izomban: nyújtási reflex csökkent erősségű (Hyporeflexia) Sensoros és súlyosabb esetekben motoros radikularis tüneteket is okoz a gerincsérv (amikor már mindkét gyököt nyomja) A discus hernia nyomja a spinális gyököt (gyököket), első tünetként fájdalomérzés keletkezik a megfelelő dermatómában („radikuláris beidegzési zavar”) A sérv feszíti a gazdag idegellátású lig. longitudinale posteriort, ami erős gerincfájdalmat okoz. Sérv

A bőrérzékelési zavarok helye a C5-8 érző gyökök sérüléseinél a megfelelő dermatomában: C5 és C6 Dermatoma a végtag hajlító oldalán C7 és C8 Dermatoma a végtag feszítő oldalán

Különösen fontos az L5-S1 dermatoma topográfiájának az ismerete a (gyakran kialakuló) porckorong sérv diagnozisához A porckorongsérv okoz gerincfájdalmat és gyöki fájdalmat (az alsó végtagon a N. ischiadicus ellátási területén)

Különösen fontos az L5-S1 dermatoma topográfiájának ismerete lumbális porckorogngsérv helyének diagnózisához Sensorosos radikuláris tünetek Motorisos radikuláris tünetek A porckorongsérv lokálisan gerincfájdalmat; a periférián sensoros vagy motoros radikuláris tüneteket okoz (az L4-5-S1 segmentum beidegzési területének megfelelően S1 Paresis, paralysis: M. triceps surae, M. flexor hallucis et dig. longus Következmény: károsodik a láb és az ujjak plantarflexiója. Zehens wird geschedigt. Nagyujjra állás gátolt! Lokalization der Fehlempfindung Érzészavar lokalizációja Hernia szintje Ebene der Hernie Lokalization des Schmerzens Fájdalom lokalizációja L5 Paresis, paralysis: M. extensor hallucis -et digitorum longus -et brevis. Következmény: Lábujjak dorsálflexiója gátolt Sarokra állás gátolt! Hernia szintje Ebene der HernieF Fájdalom lokalizációja Érzészavar lokalizációja Lokalization der Fehlempfindung Lokalization des Schmerzens L4 Paresis: M. tibialis ant. Következmény: a láb supinációja és dorsálflexiója gátolt Fájdalom lokalizációja Hernia szintje Lokalization des Schmerzens Lokalization der Fehlempfindung Érzészavar lokalizációja Ebene der HernieF

Head- Zónák „Kisugárzó fájdalom” bizonyos bőrterületeken* Bizonyos bőrterületeken erős fájdalom keletkezhet a zsigerek megbetegedésénél (pl. ischemia, izomgörcs okozta vérellátási zavar miatt) Pl. Szívinfarktust vagy angina pectorist a bal vállba és a ball karba kisugárzó fájdalom kiséri * A head zónákegy szelvényre lokalizálódnak (mert: a fájdalom is egy szelvényre korlátozodik).

Head- Zónák

Mi a Head zónák morphológiai alapja? A vegetatív és szomatikus afferensek a gerincvelői szelvény szintjén kapcsolatba lépnek egymással Hogyan? 2 Teória ismert: - Konvergencia teóriaztheorie - Viscero-Viscero-Somato kapcsolatok

Visco- és Somatoafferensek ugyanazzal az interneuronnal synaptizálnak Konvergencia teória Visco- és Somatoafferensek ugyanazzal az interneuronnal synaptizálnak agy Somatoafferens a bőrből Tr. spinothlamicus Visceroafferens a zsigerből IN VK ---oldalsó szarv Visceroefferens rost IN: Interneuron VK: Visceroafferens Kollateralis Úgy tudatosul az agyban, mintha a fájdalom a bőrből érkezne, mivel az agy hozzászokott, hogy a spinothalamicus pálya a bőr fájdalmát szállítja. Pedig a fájdalom valójában a zsigerből származik. Miért? A zsigeri és somatikus afferensek ugyanazzal az interneuronnal (IN) synaptizálnak a hátsó szarvban.

Viscero-Viscero-Somato összeköttetés: Visceralis fájdalom szomatikus fájdalmat okoz azáltal, hogy a periférián vasokonstrikciót (ischemiát) aktivál Agy Somatoafferens a bőrből Tr. spinothalamicus IN Visceroafferens a zsigerből ---oldalsó szarv Vvasokonstrikció a dermatómában ISHEMIA-FÁJDALOM) A visceroafferens aktiválja az oldalsószarvi neuront, amely a megfelelő dermatómában vasokonstikciót vált ki, amely ishemiát okozva fájdalomhoz vezet. A fájdalomimpulzust a nociceptorok a gerincvelőbe vezetetik, és úgy tűnik mintha az eredeti fájdalom a bőrből jönne.

Lásd: Sobotta Atlaszból a következő 6 Táblázatot A panaszok alapján az idegsérülés diagnózisának felállításához fontos az egyes idegek mind motoros, mind sensoros ellátási területének ismerete Lásd: Sobotta Atlaszból a következő 6 Táblázatot