A rosszindulatú emlő megbetegedések diagnosztikája, sebészi kezelése

Daganat sebészet „quod medicamentum non sanat: ferrum sanat, quod ferrum non sanat: ignis sanat, quod ignis non sanat: nihil sanat” Hippocrates

Az emlőrák epidemiológiája Nőknél az emlőrák a negyedik leggyakoribb halálok Magyarországon 2356 asszony halt meg emlőrák következtében 1998-ban Az új megbetegedések száma 4200-4400 évente 100 000 nő lakosra számított halálozás 46,6 Németország 25.1, USA 27.3, Japán 5.7 haláleset/100 000 nő lakos/év

Emlőrák kockázati tényezői Kor Familiáris halmozódás (BRCA1, BRCA2 gének jelentősége) Demográfiai tényezők Menstruációs status Terhességgel összefüggő faktorok Obezitás Orális kontraceptivumok, HRT Rassz/vallás

Emlőrák szövettani klasszifikációja (WHO 1981) I Nem invazív emlőrákok: 1. Ductalis carcinoma in situ (DCIS) 2. Lobularis carcinoma in situ (LCIS) II Invazív emlőrákok 1. Invazív ductalis carcinoma 2. Invazív lobularis carcinoma 3. Mucinosus carcinoma 4. Medullaris carcinoma 5. Ritka emlő rákok (papilláris, tubularis, Paget cc.etc.)

Emlőrák prognosztikai tényezői A daganat mérete A regionális nyirokcsomók daganatos érintettsége A tumor differenciáltsági foka (grading) Nottingham Prognosztikai Index: tumor nagyság (cm) x 0,2 + N status + szövettani grade Egyéb tényezők: kor, tumor lokalizációja, szteroid receptor status

Emlőrák diagnosztikája Fizikális vizsgálat, az emlők önvizsgálata Diagnosztikus mammographia Ultrahang vizsgálat Ductographia / Galactographia Pneumocystographia MRI PET

Mechanikus szemlélet (1970-s évekig) Humorális teória Radikális sebészi beavatkozások (Kocher-Rotter-Halsted)

Biológiai szemlélet viselkedésének jobb megismerése - Daganatok természetének, biológiai viselkedésének jobb megismerése - Korszerűsödő diagnosztikus lehetőségek - Hatékonyabb adjuváns kezelési lehetőségek

Mechanikus szemlélet Biológiai szemlélet Az emlő carcinoma Az emlő carcinoma Loco- regionális betegség Szisztémás betegség A műtét radikalitása A műtét radikalitása nem határozza meg kizárólagosan határozza a túlélést meg a túlélést

Emlőmegtartó műtétek bevezetése (B. Fisher, U. Veronesi) Széles tumor exstirpatio (lumpectomia) + axillaris blockdissectio + adjuváns radio/chemotherápia 50-70%-a a műtéteknek

Emlőmegtartó műtétek bevezetése (B. Fisher, U. Veronesi) Széles tumor exstirpatio (lumpectomia) + axillaris blockdissectio + adjuváns radio/chemotherápia 50-70%-a a műtéteknek

Csökkentett radikalitású műtétek Simplex mastectomia Radikalis mastectomia Módosított radikális mastectomia Subcutan mastectomia, skin spearing mastectomia

Csökkentett radikalitású műtétek Ablatio simplex + axillaris blockdissectio 50-30%-a műtéteknek

Az emlőmegtartó műtét feltételei a tumor 30-(40) mm-nél nem nagyobb 30-(40) mm-nél nagyobb tumor preoperatív chemoterápiával megkisebbíthető volt a emlő mérete esztétikei szemponból is megengedi az onkológiailag elégséges sector eltávolítást ha tumor multicentrikus de egy sectorban helyezkedik el postoperatív radiotherapia áll rendelkezésre, melyet a beteg vállal

Ablatio/mastectomia indokolt Nincsenek meg az emlő megtartás feltételei A tumor többgócú, több sectort érint Centrális tumor esetén az indikáció relatív

Szemlélet váltás az emlődaganat sebészetében Minimálisan invasív sebészi módszerek alkalmazása: Sentinel nyirokcsomó meghatározása „Radioguided sebészet” alkalmazása Emlőrákszűrő program elindítása

Axillaris blockdissectio “Pro” Prognosztikai faktor Stádium felmérést ad Meghatározza az adjuváns kezelést Loco-regionális tumor kontrollt biztosít

Axillaris blockdissectio “Contra” Szignifikáns postoperatív morbiditást okoz (savóképződés, paraesthesia, lymphoedema, vállmozgások zavara) 50-60%-ban nyirokcsomó negativitás van túlkezelés 1 cm-nél kisebb tumorok esetén 10% alatt van a nyirokcsomó pozitivitás valószínűsége

Axillaris blockdissectio alternatívája “Sampling” (az egyes axillaris szinten lévő nyirokcsomók eltávolítása) Sentinel (őrszem) nyirokcsomó eltávolítása

Sentinel (őrszem) nyirokcsomó sebészi jelentősége Gould (1960), Parotisdaganat Cabanas (1977), Peniscarcinoma Morton (1992), Melanoma malignum Guliano (1994), Emlőrák

Sentinel (őrszem) nyirokcsomó meghatározás módszere Felkeresése kettős jelöléssel (Technicium izotóp, patentkék vitális festék) 95%-os találati arány érhető el Részletes patológiai feldolgozás (sorozat metszet, cytokeratin IHC, RT-PCR)

Sentinel (őrszem) nyirokcsomó meghatározás jelentősége T1-T2 tumorok jelentős százalékánál az axillaris blockdissectio elhagyható Részletesebb szövettani feldolgozás eredményeként pontosabb stádium meghatározást eredményez (“up staging”)

Emlőrák szűrés Cél: az emlőrák okozta halálozás csökkentése Módszer: 45-65 éves nők 2 évente végzett mammographiás vizsgálata

Emlőrák szűrő programok eredménye Az emlőrák korai stádiumban igazolódik Nő a nem tapintható emlőrákok, rákmegelőző állapotok aránya Az 5 éves túlélés közel 30%-kal javítható

Nem tapintható emlődaganatok sebészi kezelése A nem tapintható emlő daganat jelölése és onkológiailag megfelelő eltávolítása Az axilláris nyirokcsomó statusz felmérése őrszem nyirokcsomó biopszia segítségével

Nem tapintható emlő elváltozások sebészi kezelése Dróthorog jelöléssel végzett emlő excisio Radioizotópos lokalizálás (ROLL, Luini, 1998)

Dróthorog jelöléssel végzett emlő excisio “Gold standard” eljárás Általános érzéstelenítést igényel Traumatikus beavatkozás Drót migráció, seb suppuratio Őrszem nyirokcsomó biopszia együttes alkalmazása?

Dróthorog jelöléssel végzett emlő excisio Kétirányú mammographias felvétel – az elváltozás pontos helyének, méretének meghatározása Bizonyított - feltételezett diagnózis Egyéb patológiás eltérések

Dóthorog jelöléssel végzett emlő exciso DRÓT HOROG JELÖLÉS - UH/RÖNTGEN VEZÉRLÉS - LEGRÖVIDEBB UTAT VÁLASZTVA - FELSŐ NEGYEDEK - cranio-caudalis irány - ALSÓ NEGYEDEK - medio/laterális irány

A NEM TAPINTHATÓ EMLŐTUMOROK ELTÁVOLÍTÁSA DRÓTHOROG JELÖLÉSSEL Sebészi metszés vezetés Negatív reszekciós margó (> 1 cm) Szövettani specimen orientációs jelölés Intraoperatív, kétirányú radiológiai specimen kontroll 10 mm nagyság alatt a fagyasztott metszet kerülendő

Dróthorog jelölés

Sebészi biopszia pontossága /SZTE ÁOK Sebészeti Klinika 1997-2001/ 151 (98,6 %, 149/151) esetben a specimen mammographia és a szövettani vizsgálat igazolta az elégséges kimetszést A beavatkozások szövődménymentesek voltak

AZ EMLŐ EXCINDÁTUM SZÖVETTANI FELDOLGOZÁSA /SZTE ÁOK SEBÉSZETI KLINIKA 1997-2001/ Malignus/Benignus arány 80 /71 1 : 0,89 71 invazív daganat, 9 DCIS Invazív daganatok átlagos nagysága 8.8 mm (2-25 mm)

Kiegészítő sebészi kezelés Axilláris blockdisszekció 60 esetben (85 %) Az excíziós üreg ismételt kimetszése 12 esetben (15 %) Mastectomia + axilláris blockdisszekció 11 esetben (13,6 %)

RADIOIZOTÓPOS LOKALIZÁLÁS - ROLL ELŐNYEI: - Technikailag egyszerűbb A sebészi excisio pontosabb, a feleslegesen eltávolított emlő szövet mennyisége kevesebb - Őrszem nyirokcsomó meghatározást is elvégezhetjük HÁTRÁNYAI - Izotópot alkalmazunk? - Speciális gammaszonda szükséges? - Kiterjedt meszesedésekre nem alkalmas

NEM TAPINTHATÓ EMLŐELVÁLTOZÁSOK ELTÁVOLÍTÁSA IZOTÓPOS JELÖLÉSSEL UH/Rtg vezérléssel 99mTc jelölt kolloidot fecskendezünk intratumorálisan a műtét előtt minimum 4 órával Preoperativ dinamikus lymphoscintigraphia Patent-kék festék subareoláris befecskendezése műtét előtt 10 perccel Emlő excisio és őrszemnyirokcsomó biopszia gamma szonda segítségével

Nem tapintható emlő tumorok eltávolítása radioizotópos jelöléssel (SZTE ÁOK Sebészeti Kl. 2002-2004) Eredmények Esetszám % Lokalizált elváltozások 161 100 Eltávolított elváltozások Elégséges sebészi kimetszés 148 92

Emlőelváltozások szövettani eredménye 132 82 18 11,2 16 2 114 70,8 29 18 161 100 Malignus In situ rák DCIS LCIS Invazív rák Benignus Összesen

Invazív emlőrákos betegek csoportosítása a Nottingham prognosztikai index alapján

Őrszem nyirokcsomó és az axilla szövettani eredménye malignus emlő tumoros betegekben Betegek száma % SN- 75 66,7 SN+ 39 25,7 (39/132) NSN+ 6 5,2 Csak SN pozitív 33 28,8

Nem tapintható malignus tumorok sebészi kezelése 39 25,7 (39/132) 5 4,4 (5/114) 6 4,6 (6/114) Kiegészítő sebészi beavatkozások Axilláris block disszekció Reexcízió Mastectomia

Prognosztikai faktorok és SLN metasztázis összefüggése SLN – n=86 SLN + n=43 p-value Kor 58.35 (8.432) 57.0 (7.94) 0.393 Tumorméret (cm) 1.2377 1.809 <0.0001 Grade 0.491 LVI <0.001 ER 0.986 PR 0.13 C-Erb-2 0.68

Prognosztikai faktorok és NSLN metasztázis összefüggése NSLN – n=30 NSLN + n=9 p-value Kor 57.17(8.321) 54.2 (5.93) 0.331 Tumorméret (cm) 1.71 (0.926) 2.20 (0.960) 0.175 Grade 0.127 LVI+ 0.870 ER- 0.038 PR- 0.001 C-Erb-2+ 0.116 Metasztázis tipusa 0.273 micro 13 (43.3%) 6 (66.7%) macro 17 (56.7%) 3 (33.3%)

Excisió, SNB Quadrans resectio ABD Mastectomia, ABD Insitu cc., korai emlő rák Invasív, metasztatikus emlőrák Lokális betegség Szisztémás betegség Emlőrák szűrés Tüneteket okozó emlőrák

NEM TAPINTHATÓ EMLŐELVÁLTOZÁSOK ELTÁVOLÍTÁSA IZOTÓPOS JELÖLÉSSEL Konklúzió Az emlődaganatok sebészi kezelése emlő excisióra és őrszemnyirokcsomó biopsziára redukálódik. Az esetek többségében egyszeri sebészi beavatkozással érhetünk el megfelelő onkológiai kezelést és stadium meghatározást.

DUCTALIS CARCINOMA IN SITU, DCIS AZ EMLŐMIRIGY KIVEZETŐJÁRTAIT/ LOBULUSAIT FEDŐ HÁMSEJTEK MALIGNUS ÁTALAKULÁSA INVASIVITÁS MÉG NEM IGAZOLHATÓ INFILTRÁLÓ, INVASIV RÁKMEGELŐZŐ ÁLLAPOT

DUCTALIS CARCINOMA IN SITU, DCIS ÁLTALÁBAN TÜNETMENTES RITKÁN EMLŐ VÁLADÉKOZÁS, PAGET KÓR, TAPINTHATÓ CSOMÓKÉNT OKOZ TÜNETEKET 15-20%-a AZ EMLŐSZŰRÉSEN KIEMELT CARCINÓMÁKNAK

DUCTALIS CARCINOMA IN SITU, DCIS KEZELÉS MASTECTOMIA + SUGÁRKEZELÉS: DIFFÚZ / MULTILOCULARIS, HIGH GRADE, > 4 CM SZÉLES EXCISIÓ + SUGÁRKEZELÉS: UNILOCULARIS, LOW GRADE, <4 CM LEGALÁB 1 CM-ES SZABADSZÉL SZÜKSÉGES A KIMETSZÉSNÉL MÜTÉT ALATT (RTG/SPECIMEN) KONTROLL SZÜKSÉGES

LCIS (lobularis in situ carcinoma) Véletlen felfedezett elváltozás , mely nem tapintható és nem mutatható ki Nagyobb kockázatot jelent invasiv tumor kialakulására Kezelés: kimetszés, observatio

Emlő rekonstrukció Fix vagy változtatható térfogatú protézissel Myocutan lebenyekkel / m. latissimus dorsi, TRAM lebeny/ Fascio-myocutan lebenyek microvascularis anasztomózissal

Emlő rekonstrukció Halasztott primer rekonstrukció ajánlott Primer rekonstrukció: profilaktikus mastectomiák, DCIS vagy simplex mastectomiák esetén ajánlott

Emlőrák adjuvans kezelése Sugárkezelés Hormon/endocrin kezelés Chemotherápia Immunotherapia (Herceptin)

Emlőrák adjuvans kezelése sugárkezelés Emlő megtartó műtét esetén Konzervatív műtét esetén ha: - rosszul differenciált, nagy primer tumor - pectorális izomzatot ill. mellkasfalat infiltraló tumor Nyirokrégiók besugárzása

Emlőrák adjuvans kezelése hormon/endocrin terápia Elsősorban menopausa után OR/PR pozitív esetekben /Tamoxifen/ Menopausa előtt ovariectomia /műtéti, gyógyszeres/

Emlőrák adjuvans kezelése chemotherapia Elsősorban menopausa előtt rossz prognosztikai faktorok jelenléte esetén

„Én még mindig tanulok” Michelangelo