Az egészségbiztosítás Előadó: dr. Kártyás Gábor

Népegészségügyi háttér -A születéskor várható élettartam a gazdasági fejlődéssel növekszik -Az orvostudomány fejlődik -A népesség csökken -„Egészségdeficit” – aktív munkaerő állomány eü állapota rossz -Prevenció olcsóbb, mint későbbi beavatkozás -Pazarlás = másnak kevesebb ellátás jut -Esélyegyenlőség -Emberi terhelhetőség véges

KSH: Társadalmi helyzetkép Nemzetközi összehasonlításban kirívóan rossz a lakosság egészségi állapota és alacsony az eü ráfordítások aránya -Várható élettartamok: FérfiNőEgyütt Magyarország67,570,776,278,671,974,7 Ausztria75,277,981,283,578,380,8 Bulgária68,470,375,077,471,673,8 Csehország71,774,578,580,975,177,7 Franciaország75,378,383,085,379,281,9 Svédország77,479,682,083,679,881,6

Az Ebt. alapelvei -Klasszikus társadalmi kockázatokra: betegség, baleset, anyaság -Pénzbeli ellátások: járulékfizetéssel arányosan (biztosítási elv) -Természetbeni szolgáltatások: azonos „szakmai tartalommal” minden jogosultak (szolidaritási elv) -Term.beni pénzre nem váltható! -Tájékoztatás elve: az egészségbiztosító tájékoztatja a biztosítottat jogairól és kötelezettségeiről, segítséget nyújt igénye érvényesítéséhez

Az Ebt. alapelvei -Szolgáltatások igénybevételének speciális feltételei: -TAJ-szám (hatósági igazolvány kell) -az adott ellátásra az eü szolgáltató finanszírozási szerződést kötött -beutaló (értesítés), orvosi rendelvény stb.

Egészségbiztosítási ellátások -Egészségügyi szolgáltatás -Pénzbeli ellátások: -csecsemőgondozási díj (csed) -gyermekgondozási díj (gyed) -táppénz -Baleseti ellátások: -baleseti egészségügyi szolgáltatás -baleseti táppénz -baleseti járadék - Megváltozott munkaképességű személyek ellátásai: -rokkantsági ellátás -rehabilitációs ellátás

Az egészségügyi szolgáltatások

Egészségügyi szolgáltatások I. Térítésmentesen igénybe vehető - Preventív egészségügyi szolgáltatások - betegségek megelőzésére, korai felismerésére - pl. iskolai és egyéb szűrővizsgálatok - térítésmentes ellátás feltétele lehet - Gyógykezelés céljából végzett ellátások - háziorvosi, házi gyermekorvosi ellátás (tanácsadás, otthoni vizsgálatok, igazolások is, szabad orvosválasztás) - fogászati ellátás (biztosítási alapú teljes körű fogászati ellátás csak szűk körben, pl. 18 éves korig, kismamáknak stb.)

Egészségügyi szolgáltatások I. Térítésmentesen igénybe vehető (folyt.) - Gyógykezelés céljából végzett ellátások (folyt.) - járóbeteg-szakellátás - fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás (étkezés és a „rendelkezésre álló, az ellátás szakmai és etikai követelményeinek megfelelő színvonalú” elhelyezés is az indokolt időre; várólista) - Egyéb egészségügyi szolgáltatások - szülészeti ellátás (meddőség kezelése, abortusz, anyatej- ellátás is) - orvosi rehabilitáció - betegszállítás, mentés

Egészségügyi szolgáltatások II. Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető - Pl. gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz, javítási és kölcsönzési díj is -utazási költségtérítés (nem helyi) III. Részleges térítés mellett igénybe vehető Pl. kényelmi szolgáltatások, egyes fogászati ellátások)

Egészségügyi szolgáltatások IV. Méltányosságból igénybe vehető -Részleges térítési díj (részleges) átvállalása -Támogatással nem rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, tápszer árához támogatás -Gyógyászati segédeszköz árához a jogszabályban előírtnál nagyobb gyakorisággal támogatás

Egészségügyi szolgáltatások V. Külföldön történő gyógykezelés -Harmadik államban igénybe vett gyógykezelés költségét akkor térítik, ha: -a biztosított munkavállalás, tanulmányok folytatása vagy egyéb jogcímen tartózkodik külföldön, -az ellátás elmaradása életét vagy testi épségét veszélyeztetné, vagy maradandó egészségügyi károsodással fenyegetne -a költségeket az ellátás igénybevételekor érvényes belföldi költség mértékének megfelelő összegben térítik

Egészségügyi szolgáltatások V. Külföldön történő gyógykezelés (folyt.) -Kedvezményes szabályok a közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban állókra -EGT államban: az 883/2004/EK rendelet szerint -Kétoldalú nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó államban igénybe vett sürgősségi ellátások költségeit nem kell megtéríteni -Magyarországon hozzá nem férhető gyógykezelésekhez egyéni elbírálás alapján támogatás nyújtható

A pénzbeli ellátások

Párhuzamos ellátások tilalma -Ebt. 39. § -Pénzbeli ellátások közül egyszerre csak 1 járhat -Családtámogatások mellett nem járhat -Egy háztartásban nevelt gyermek után csak az egyik szülő igényelhet ellátást -Ha ütközés: jogosult (szülő) választhat

Párhuzamos ellátások tilalma -Kivételek: -Különböző korú gyermekekre tekintettel kétféle ellátás járhat (gyed és csed) -Családtámogatás vagy gyed mellett vállalható munka esetén (baleseti) táppénz jár -Gyermekápolási táppénzt nem zárja ki, ha másik szülő kap már családtámogatási, vagy pénzbeli TB ellátást

Általános szabályok -Hat hónapra visszamenőleg igényelhető -Kifizetőhelyen, vagy munkáltatón keresztül (formanyomtatványok) -Elbírálás során személyes megjelenés írható elő -Csed, gyed folyósításának szüneteltetése kérhető -Méltányosság: -Biztosítási idő hiánya esetén (csak biztosítottnak) -Gyermekápolási táppénz hosszabb időre -Segély állapítható meg

1) Csecsemőgondozási díj -Biztosítási esemény: gyermek szülése -Csecsemőt örökbefogadónak, gyámnak is jár -Férfinak is járhat (ha egyedül fogad örökbe, az anya/örökbefogadó nő meghal, vagy eü okokból kikerül a háztartásból) -Jogosultsági feltételek: -Szülést megelőző két évben 365 napot biztosított volt -Szülés: a biztosítás tartama alatt vagy -ezt követő 42 napon belül, vagy -ezt követően a baleseti táppénz folyósításának az ideje alatt vagy -ezt követően a folyósítás megszűnését követő 28 napon belül

Csecsemőgondozási díj -Kizáró feltételek: -keresőtevékenységet végez (kivéve nevelőszülői foglalkoztatási jogviszony tiszteletdíja) - Ellátás időtartama: -Szülési szabadság időtartama (24 hét) -Ellátás mértéke: -Járulékalapot képező jövedelem 70%-a

CSED - számokban Összes kiadás millió Ft millió Ft Igénybevevők, havi átlag fő fő Forrás: OEP Statisztikai Zsebkönyv 2015

2) Gyermekgondozási díj -Biztosítási esemény: kisgyermek nevelése -Jogosultsági feltételek: -Szülést/igénylést megelőző két évben 365 napot biztosított volt -Gyermekét saját háztartásban neveli (életvitelszerűen együtt élnek és a gyermeket a szülő neveli/gondozza) -Kizáró feltételek: -rendszeres pénzbeli ellátást kap, vagy -a gyermek kikerül a háztartásból -DE: keresőtevékenység lehetséges! (gyed-extra)

Gyermekgondozási díj -Ellátás időtartama: -Csed után (6 hónap), a gyermek 2 éves koráig -Ikrek esetén további egy évig -Ellátás mértéke: -Járulékalapot képező jöv. 70%-a, de legfeljebb a minimálbér kétszeresének 70%-a ( Ft – gyermekenként)

Hallgatói gyed -ha nem jogosult általános szabályok szerint gyed-re, -a gyermeke születését megelőző két éven belül államilag elismert felsőoktatási intézményben magyar nyelvű nappali képzésben legalább két félév aktív hallgatói jogviszonnyal rendelkezik, - a gyermeke e hallgatói jogviszony fennállása alatt vagy a hallgatói jogviszony szünetelését, illetve megszűnését követő 1 éven belül születik, -a gyermeket saját háztartásában neveli, -magyar/ EGT állampolgár -a szülés időpontjában rendelkezik magyarországi bejelentett lakóhellyel.

Hallgatói gyed -Gyermek születésétől 1 évig jár -Születés utáni első fél évben keresőtevékenység kizárt -Vér szerinti apa is kaphatja, ha anya meghalt, vagy nem jogosult -Összege: havi minimálbér vagy a garantált bérminimum 70%-a (vagy: jövedelem alapján, ha volt)

GYED - számokban Összes kiadás millió Ft millió Ft Igénybevevők, havi átlag fő fő Forrás: OEP Statisztikai Zsebkönyv 2014

3) Táppénz -Biztosítási esemény: keresőképtelenség -betegség miatt munkáját nem tudja ellátni; -várandósság, szülés, ha csed-re nem jogosult -gyermek gondozására tekintettel (pl. 12 év alatt otthoni gondozásra) -fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás ideje -közegészségügyi, járványügyi, állat-egészségügyi zárlat -méltányosságból adható táppénz -Orvosi szakkérdés, jogviszonyonként külön vizsgálandó -Visszamenőleg 5 napra, kivételes 6 hónapra igazolható -Együttműködési kötelezettség!

Táppénz -Ellátás időtartama: -Betegszabadság (15 munkanap/év) lejárta után (kiv. szülői táppénz) -Legfeljebb 1 évig, megelőző 1 éven belüli keresőképtelenség egybeszámítandó -Gyermekápolási táppénz külön számítandó! -Naptári napra jár

Táppénz -Ellátás mértéke: -Járulék alapot képező jöv. 60%-a, legalább 2 éves folyamatos biztosítási idő esetén (max. 30 napos megszakítás) -50%-a, rövidebb biztosítási időnél, vagy fekvőbeteg- gyógyintézeti ellátás alatt -DE: max. havi min.bér kétszeresének 1/30-ad része -Táppénz 1/3-át a munkáltató fizeti

Táppénz - számokban Összes kiadás millió Ft millió Ft Táppénzre jogosultak száma fő fő Forrás: OEP Statisztikai Zsebkönyv 2015

A baleseti ellátások

Alapfogalmak -Üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén (minősítéséről határozatot kell hozni) -Üzemi baleset (Ebt. 52. §): -a biztosítottat a foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben éri, vagy -amelyet a biztosított munkába vagy onnan lakására (szállására) menet közben szenved el (úti baleset), vagy -a biztosítottat közcélú munka végzése vagy -egyes TB ellátások igénybevétele során éri.

Alapfogalmak -Foglalkozási betegség: a munkavégzés, a foglalkozás gyakorlása közben bekövetkezett (vagy utána megjelenő idült) egészségkárosodás, amely a)a munkavégzéssel, a foglalkozással kapcsolatos kóroki tényezőkre vezethető vissza, vagy b)a munkavállalónak az optimálisnál nagyobb vagy kisebb igénybevételének a következménye.

Alapfogalmak Nem üzemi baleset az a baleset, amely a) részben vagy egészben a balesetet szenvedett biztosított alkohol vagy kábítószer általi - igazolt - befolyásoltsága miatt következett be, vagy b) munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka, engedély nélküli járműhasználat, munkahelyi rendbontás során, vagy c) azon úti baleset, amely indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedve, vagy az utazás indokolatlan megszakítása során történt. Az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illetőleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett, baleseti ellátásra nem jogosult.

Rokon jogterületek A munkáltató kártérítési felelőssége (Mt §) -Objektív felelősség, ha a kár a munkaviszonnyal összefüggésben következett be -Mentesülési esetek: -A kárt az ellenőrzési körén kívül első ok okozta, amellyel nem kellett számolnia, és nem volt elvárható, hogy elkerülje, vagy elhárítsa. -A kárt kizárólag a károsult elháríthatatlan magatartása okozta.

Rokon jogterületek Munkabaleset fogalma (Mvt. 87. §) -az a baleset, amely a munkavállalót a szervezett munkavégzés során vagy azzal összefüggésben éri, annak helyétől és időpontjától és a munkavállaló (sérült) közrehatásának mértékétől függetlenül. -közlekedés, anyagvételezés,tisztálkodás, szervezett üzemi étkeztetés stb. is összefügg a munkaviszonnyal -nem munkabaleset az a baleset, amely a sérültet a lakásáról (szállásáról) a munkahelyére, illetve a munkahelyéről a lakására (szállására) menet közben éri, kivéve, ha a baleset a munkáltató saját vagy bérelt járművével történt.

Megengedőbb szabályok Ebt. VI. fejezet - Baleseti eü szolg.: teljes térítés - Baleseti táppénz: évig jár - 100%-os mértékű ellátás (úti baleset: 90%)

Baleseti járadék -13% feletti egészségkárosodásnál -Megváltozott munkaképességű személyek ellátására nem jogosult -Baleseti táppénz kimerítése után Baleseti fokozat Egészség- károsodás Összege a havi átlagkereset alapján Ellátás időtartama %8%Legfeljebb két évig %10% Időkorlát nélkül %15% 4.40%-30%

Köszönöm a figyelmet!