A KÖPENYSEJTES LYMPHOMÁS BETEGEKKEL SZERZETT TAPASZTALATAINK-AZ ELMÚLT 19 ÉV ÁTTEKINTÉSE Márton Adrienn, Reményi Gyula, Udvardy Miklós, Illés Árpád Debreceni Egyetem Klinikai Központ, Belgyógyászati Intézet, Hematológiai Tanszék

Bevezetés A köpenysejtes lymphoma (MCL) külön entitást képez a non-Hodgkin lymphomák (NHL) között. Az összes NHL kb. 6-7%-át teszi ki. Incidenciája 6-12 eset/ /év. Medián életkor a diagnóziskor 68 év. Férfi dominancia jellemző (3/4). Az esetek 95%-ban kimutatható Cyclin-D1 overexpresszió, illetve az ehhez vezető t(11;14)(q13;q32) transzlokáció, melynek elsődleges szerepe van a betegség patogenezisében. Az egyik legnehezebben gyógyítható lymphoma típus. Az esetek többségében diagnóziskor már előrehaladott stádium észlelhető (70%). Gyakori az extranodális manifesztáció. A medián teljes túlélés a terápiától és a stádiumtól függően mindössze 3-5 év. A remissziók ideje rövid (1-2 év), és gyakori a relapszus. A Rituximab megjelenése -a többi B-sejtes lymphomához hasonlóan- ebben a betegcsoportban is jelentősen javította a betegek életkilátását.

Célkitűzés Munkánk során 1995-óta a Klinikánkon kezelt köpenysejtes lymphomás betegek adatait tekintettük át nem, kor, stádium és az alkalmazott kezelés vonatkozásában. Vizsgáltuk a hagyományos kemoterápia, kemoimmunoterápia és autológ őssejtátültetés túlélésre gyakorolt hatását betegeink körében.

Eredmények I. Összesen 47 beteg adatait vizsgáltuk. A betegek 35%-a nő, 65%-a férfi. Medián életkoruk 59 év, a legfiatalabb 48, a legidősebb 84 éves volt a diagnóziskor. A betegek döntő többsége a diagnózis felállításakor előrehaladott stádiumban volt (III-IV). Bulky tumor 3 esetben került leírásra. 5 esetben volt észlelhető szövettanilag blasztos forma. Több esetben észleltünk extranodális manifesztációt, többnyire a gastrointestinális traktusban. 1 beteg volt Cyclin-D1 negatív.

Eredmények II. A leggyakrabban alkalmazott első vonalbeli protokollok: (R-)CHOP, (R-)CHOP/(R-)DHAP alternálva, (R-)Hyper- CVAD, R-(R-)CVP.

Eredmények III A betegek nagy része relapszus vagy terápia refrakter betegség miatt több vonalbeli kezelésre szorult. Második vonalban elsősorban (R-)DHAP-t kaptak, de előfordult (R-)Hyper-CVAD, R-FCM, R-ICE és study keretein belül R-Bendamustin és ibrutinib is. A betegek 90%-a kapott a kezelése során Rituximabot, 60%-uk első vonalban.

Eredmények IV. Az első vonalbeli anti-CD20 terápia mellett jobb progressziómentes túlélést (PFS) láttunk, összevetve a Rituximabot nem, vagy csak második vonalban kapó betegekével (44 vs. 30 hónap). A teljes túlélés tekintetében nem volt szignifikáns különbség a betegek közt, de látszik a kedvező tendencia az 1. vonalbeli Rituximab kezelés javára.

OS alakulása hónapokban Rituximab 1. vonalbeli terápia mellett, illetve nélküle

Eredmények V. Autológ őssejt átültetés (APSCT) a betegek 70%-ban történt, többségüknél 1. remisszióban. Kondícionálásként a transzplantáltak 65%-a kapott a BEAM protokoll mellé Rituximabot vagy Zevalint. Fenntartó kezelésként a transzplantáció után a betegek felénél Rituximabot alkalmaztunk. Az irodalmi adatokkal összhangban az APSCT-n átesett betegek PFS-e jobb volt a nem transzplantáltakhoz képest (38 vs. 24 hónap). A transzplantáltak OS-e szignifikánsan jobb volt a nem transzplantáltakhoz képest (54,5 vs. 38 hónap, p=0,028)

OS alakulása hónapokban Tx-en átesett és nem transzplantált betegekben

Eredmények VI. A betegek közül 11-en (24%) haltak meg, közülük 9-en nem, vagy csak második vonalban kaptak anti-CD20 kezelést. Halálokok: szeptikus szövődmény vagy az alapbetegség progressziója.

Megbeszélés I. Saját eredményeinket és az irodalmi adatokat összevetve elmondhatjuk, hogy minden esetben első vonalbeli, anti-CD20-t is tartalmazó kemo-immuno terápiára kell törekedni. Kezelési stratégiaként jó állapotú, fiatalabb betegeknél klinikai tanulmány, vagy R-Hyper-CVAD, idősebbeknél R-CHOP/R-CVP protokoll ajánlott, bár az R-Hyper-CVAD jelentős toxicitása miatt megoszlanak a vélemények az alkalmazásával kapcsolatosan. Eredményes lehet az R-CHOP-R-DHAP alternáló kezelés. Egyes szerzők R-Bendamustin kezelést preferálják első vonalban is. Akinél lehetséges, 1. remisszióban autológ őssejt átültetést kell végezni. Az APSCT-re nem alkalmas betegeknél az indukciós kemoterápia után Rituximab fenntartó kezelés javasolt a progresszióig. Rituximab fenntaró kezelés APSCT után is szóba jön, különösen, ha kétséges a remisszió minősége.

Megbeszélés II. Relabált vagy terápia refrakter betegek esetén elsősorban Rituximabbal kombinált Bendamustin, Bortezomib, Lenalidomid, Ibrutinib, Cladribin, Fludarabin, Temsirolimus alapú protokollok ajánlottak. Ha elérhető, klinikai tanulmányba kell bevonni a betegeket. Ha lehetséges APSCT vagy non-myeloablatív allogén SCT is szóba jön. Radioterápia palliatív kezelésre alkalmazható.